II. — Étude histologique

L'examen microscopique d'un foie cirrhosé doit toujours être pratiqué d'abord à un faible grossissement, sur des coupes colorées au picro-carmin , ce qui donne une coloration rosée au tissu scléreux, tandis que les cellules hépatiques prennent une teinte jaunâtre : c'est le meilleur moyen pour constater la topographie de la cirrhose; ensuite, pour préciser l'histologie fine, on étudie les lésions à un fort grossissement avec des colorations variées, et on passe en revue les différents tissus qui constituent le foie cirrhosé.

1° Topographie générale de la cirrhose. — Sur les coupes colorées au picro-carmin et regardées à la loupe, l'aspect est tout à fait caractéristique ; il justifie immédiatement le premier qualificatif domié à cette cirrhose pai' Charcot et Gombault : elle est annulaire. En effet, on constate que si le tissu scléreux — facilement reconnaissable, puisqu'il est fortement rosé — se présente par places sous forme de plaques ou de bandes, il forme, dans l'ensemble, vme série d'anneaux qui limitent des Ilots cellulaires de dimension variable, ce

Fig. 96. — Aspect d'une Cirrhose à petites granulations (d'après une photographie ° de Géraudel).

qui avait fait dire à Charcot et Gombault que cette cirrhose est monolohulaire ou multilobulaire; nous préférons, pour notre part, employer l'expression de cirrhoses à petites granih^ations à la place de monolobulaires, ou à grosses granulations à la place de multilobulaires, car ces dénominations ne préjugent pas la pathogénie des lésions.

Charcot et Gombault disaient, de plus, que cette cirrhose est veineuse et extra-lobulaire. Elle est veineuse, nous nous sommes expliqués déjà sur la signification de ce terme ; mais quant à l'autre qualificatif, si l'on entend par là que les anneaux fibreux entourent, sans les dissocier, des lobules hépatiques tels que les comprenaient

IIÉPA

TITES SCLÉItEUSIiS. —

LES CIHKIIOSES VEINEUSES.

— Â^iiorL d'une Cirrhose ii grotsics graiiulalioii» ^d ajji cs une photographie

do Géraudel).

Kiernan et Charcot, avec veine sus-hépatique au centre et espaces portes à la périphérie, le terme est inexact; en eiïet, Sabourin a bien

Fig. W. — Disposition du lissu fibreux dans une cirrhose à grosses granulaUons

(d'après Saliourin).

montré que le tissu fibreux dissocie les lobules du foie, pour cette raison que les travées fibreuses partent non seulement des veinules

portes, mais aussi des veinules sus-hépatiques. Que l'on regarde d'ailleurs, à un faible grossissement, un foie atteint de cirrhose à petites gi-anulations, on ne voit pas de veinule sushépatique au centre des Ilots, tandis que, dans les anneaux fibreux, on retrouve très facilement non seulement les espaces portes, mais encore des veines isolées qui répondent aux veinules sus-hépatiques.

Sans doute cette systématisation est surtout typique dans les cirrhoses a petites granulations, où l'on ne voit pas de veines au

Fig. 100. — Disposition du lissu fibreux dans une cirrhose à petites granulations (d'après Sabourin).

IIKPATITES SCLEHIiUSES. — LES CIRRHOSES VEINEUSES. 291

centre des ilôts de tissu liépatiquo encerclés par le tissu scléreux; mais si, dans la cirrhose à grosses granulations, les grands territoires circonscrits par le tissu fibreux montrent, dans leur étendue, un ou plusieurs espaces portes, et aussi une série de veines sus-hépatiques non scléreuses, on n'en constate pas moins que les anneaux de tissu scléreux formés autour des veines portes et des veines sushépatiques, sont également d'origine bi-veineusc, et ont forcément remanié, pour cette raison, l'architecture du foie. Le lobule hépatique tel que le comprenait Charcot est donc certainement dissocié, et c'est pour cela que nous ne croyons pas devoir conserver les expressions naguère classiques de mono-lobulaire, ou multi-lobulaire, car on pourrait croire qu'on veut entendre par là des lobules non dissociés ; c'est pour la même raison que nous ne pouvons pas nous servir de l'expression de cirrhose extra-lobulaire qui représentait une notion pourtant exacte, à savoir que le tissu scléreux se contente d'encercler un îlot remanié de tissu hépatique, et ne pénètre pas à son intérieur. Nous ne pouvons pas conserver cependant ce terme d'extra-lobulaire, puisqu'il est évident que le lobule tel qu'on le comprend schématiquement est dissocié ; mais nous pourrons représenter l'idée exprimée par Charcot et Gombault, en disant que la cirrhose n'est PAS PÉRI-CAPILLAIRE, puisquc c'cst Seulement dans les cas où le tissu fibreux suit les petits vaisseaux, qu'elle arrive à dissocier les travées hépatiques jusque dans leur intimité cellulaire.

Si donc on voulait, à l'heure actuelle, donner une formule concise qui schématise la topographie de la cirrhose de Laennec, on devrait dire : qu'elle est annulaire, bi veineuse, mais non péri- capillaire.

DISSOCIANT les ANCIENS LOBULES POUR FORMER DE GROSSES OU DE PETITES GRANULATIONS.

2° Histologie détaillée du foie cirrhotique. — Maintenant que nous connaissons la topographie des lésions cirrhotiques, nous pouvons en étudier les détails, grâce à des grossissements plus forts et à des colorants appropriés.

A. TISSU coNJONCTiF. — La caractéristique de la cirrhose étant l'hyperplasie du tissu conjonctif du foie, c'est par son examen que doit être commencée l'étude de l'histologie fine de la cirrhose.

Si l'évolution a été rapide, ou si l'on examine un cas au début (le sujet étant mort d'une maladie intercurrente), on constate que le tissu conjonctif est fibrillaire, plus ou moins riche en cellules rondes ou fusif ormes. Plus tard il passe à l'état de tissu fibreux adulte, résistant, presque hyalin, riche en fibres élastiques. Au milieu de ces travées fibreuses, on ne trouve plus que quelques cellules plates du tissu conjonctif, et çà et là quelques cellules hépatiques isolées, infiltrées par des pigments ou de la graisse.

292 MALADIliS DU FOIE ET IJES VOIES BILIAIRES.

Cornil et Ranvier ont étudié les végétations de la capsule de Glisson et du péritoine, en faisant des coupes intéressant la périphérie de l'organe ; ils ont vu ainsi que ces productions sont également composées de faisceaux do tissu conjonctif, séparés par des cellules plates. La plupart des végétations volumineuses contiennent des vaisseaux, dans lesquels pénètrent les liquides injectés dans la veine porte : il semble donc que les adhérences qu'elles contractent avec les organes voisins, favorisent le retour du sang de la veine porte au cœur, paides voies collatérales.

B. VEINULES PORTES. — Dans les cas peu anciens, ainsi que dans ceux qui ont eu une évolution rapide, les veinules

Fig. 101. — Cirrhose annulaire très intense, avec production abondante de néocanalicules biliaires rudimenlaires et réduction du tissu glandulaire à de petits lolmles irréguliers paraissant disséminés dans le tissu de nouvelle formation (Tripier). — i. g., îlots ou lobules glandulaires; p. s., plaques scléreuses; e. p., espaces portes encore reconnaissables; c. b. r., néo-canalicules biliaires rudimenlaires.

portes sont entourées d'un manchon de cellules embryonnaires. Mais, dans les cas à évolution lente, qui constituent les faits les plus habituels, les parois veineuses épaissies sont privées de leurs fibres musculaires normales et sont complètement fibreuses, faisant corps avec le tissu scléreux avoisinant. En revanche, on peut constater, en plein tissu cirrhosé, un lacis vasculaire très riche, sous forme de canaux assez volumineux, qui sont en quelque sorte sculptés en plein tissu conjonctif, et qui n'ont pour toute paroi qu'un

HÉPATITES SCLÉREUSIÎS. — LES CIRRlIOSliS VEINEUSES. 293

revêtement endothélial, de telle sorte qu'il peut exister dans certains cas — comme Cornil l'a montré — des systèmes caverneux et lacunaires, comparables à des tumeurs érectiles.

C. ARTÈRE HÉPATiauE. — Los artéHolcs qui existent au niveau des espaces portes, sont le plus souvent atteintes d'endo et de péri-artérite, et se contiouent également avec le tissu fibreux. Il semble que leurs lésions soient secondaires à celles des veines, et l'on a voulu leur faire jouer un rôle dans le développement du réseau lacunaire que nous venons de décrire. C'est l'opinion émise par Chauffard : d'après cet

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Fig. J02. — Espace porte sclérosé el lésions dégénérativcs cIl's cellules hépatiques (Tripier). — e. p. s., espace porte sclérosé; e. p. a., espace porte sclérosé et allongé; p., veine porte à pai-ois irréguliéres ; c. b., canaux biliaires avec hyperplasie cellulaire et jiaroi hyaline épaissie; a. o., artères oblitérées; V. n., vaisseaux nouveaux ; t. c, traînées cellulaires ; s. g., surcharge graisseuse des éléments glandulaires ; s. h., veine sus-hépatique saine.

auteur, si l'on cherche à injecter les branches de la veine porte, on voit que la masse à injection pénètre mal et incomplètement, tandis que, par l'artère hépatique, elle remplit très facilement tous les réseaux capillaires. Il semble donc se produire, ainsi, dans le domaine de l'artère hépatique, une véritable circulation de suppléance, destinée à compenser l'apport insuffisant de la veine porte.

D. VEINES SUS-HÉPATIQUES. — Elles présentent toutes les lésions de la péri-phlébite et de l'endo-phlébite oblitérante, et sont transformées finalement en un tissu fibreux résistant, comme tendineux, qui est assez caractéristique pour qu'on puisse, à son seul aspect, reconnaître les veines sus-hépatiques.

E. VOIE BILIAIRES iNTRA-HÉPATiQUES. — L'intégrité (It'S voics biliaires au cours des cirrhoses vasculaires sanguines, est une constatation de la plus haute innportance. On peut voir, en effet, que ces canaux contenus en plein tissu fibreux ont leur lumière centrale libre, et que l'épithéliuna qui la limite ne présente aucune altération, pas plus d'ailleurs que la paroi elle-même.

En revanche, on constate, en plein tissu scléreux, des néo cana- LicuLEs BILIAIRES, c'est-à-dire des réseaux sinueux anastomosés entre eux, formés par une mince membrane hyaline recouverte d'un épithélium cylindrique plus ou moins élevé, remplissant complètement les petits canalicules, mais laissant une lumière au niveau de ceux qui

Fig. 103. — Cirrhose avec envahissemenl diffus des lobules glandulaires surchargés de graisse (Tripier). — e. p. s., espaces portes sclérosés d'où iiartent de fins tractus se répandant dans le tissu glandulaire et formant un rétlcull^l^ irrégulier; s. g., surcharge graisseuse des cellules hépatiques.

sont plus volumineux, et que l'on voit très nettement se continuer avec les .canaux biliaires de l'espace porte.

Le point discuté, consiste à savoir quelle est la signification anatomique de ce réseau biliaire de nouvelle formation. On pensa tout d'abord qu'il s'agissait de canaux intra-lobulaires, rendus plus apparents par l'atrophie des cellules hépatiques. Cette théorie ne peut plus

HÉPATITES SCLÉREUSIiS. — LES. CIRRHOSES VEINEUSES. 29.';

être admise à rheiire actuollo : on sait en od'et qu'il n'existe pas, à l'otat normal, de cellule de revêtement dans les voies biliaires intralobulaires, tandis qu'on en trouve au niveau des néo-canalicules. Aussi Charcot et Zieglcr avaient-ils admis que ces néo-canalicules étaient dus à un processus de génération comparable à celui que l'on constate dans le foie foetal, c'est-à-dire un bourgeonnement ramifié des canaux biliaires interlobulaires préexistants. Mais, à l'heure actuelle, il semble que l'opinion de Kiener et de Sabourin soit plus vraisemblable, à savoir que ces néo-canalicules sont dus à un processus de régression , les cellules hépatiques qui entourent les canaux biliaires intra-lobulaires perdant leurs caractères histologiques spécifiques, pour revenir à l'état embryonnaire. Cette opinion paraît corroborée par ce fait que, sur certaines coupes, on peut voir les néo-canalicules se continuer avec la trabécule hépatique.

F. CELLULE HÉPATiauE. — Sos lésious sont variables, selon que le malade est mort d'ictère grave secondaire, ou de maladie intercurrente; et encore les lésions ne sont-elles pas les mêmes s'il s'agit d'une infection surajoutée, ou si le malade est mort d'hémorragie brusque.

a. Dans les cas d'ictère grave ou d'infection surajoutée, on trouve toujours de la dégénérescence graisseuse plus ou moins généralisée. L'efTondrement cellulaire peut être tel, dans ces cirrhoses terminées par ictère grave, que l'induration de l'organe peut disparaître et qu'on a pu parler de cirrhoses flaccides.

b. Si l'évolution de la cirrhose a été interrompue par une complication non infectieuse, on peut constater l'intégrité de la plupart des cellules, qui ont conservé leur volume et leurs réactions colorantes, à l'exception de quelques-unes qui sont diminuées de volume, aplaties, déformées, et infiltrées de pigment (atrophie pigmentaire).

La recherche du glycogène dans les cellules hépatiques des foies cirrhosés a été faite par Brault, dont les constatations sont très intéressantes à enregistrer. Elles établissent que, dans les cirrhoses en évolution, un très grand nombre de cellules hépatiques, même parmi celles qui sont isolées au milieu des bandes scléreuses, conservent leurs réserves glycogéniques intactes et les renouvellent.

Ce phénomène permet de comprendre le mécanisme habituel de la destruction du foie, au cours des cirrhoses. Les cellules sont en effet désagrégées d'une façon très irrégulière, et par petits groupes. Le processus de destruction ne se produit pas simultanément, dans toutes les régions du foie où existent des bandes scléreuses, ou même des infiltrats de cellules lymphatiques ; et l'on peut montrer, par la topographie des zones où le glycogène est conservé, que si les celluleç hépatiques sont détruites, ce n'est pas parce que les bandes scléreuses voisines les étouffent : car c'est souvent au contact de ces bandes

OU dans leur épaisseur, que Ton voit les cellules conserver . le mieux leurs propriétés histochimiques normales, et surtout une activité glycogéniquc évidente.

Classification anatomique des cirrhoses vasculaires sanguines.

Tels sont les caractères anatomiques essentiels de la cirrhose de Laennec ; on peut les résumer, en disant qu'il s'agit de lésions à évolution lente, aboutissant à rendre le foie petit, dur et granuleux, par suite du développement de tissu scléreux sous forme d'anneaux, enserrant des îlots de cellules hépatiques qui restent relativement indemnes.

Fn parlant de ces notions acquises sur la cirrhose de Laennec, il est facile d'établir une classification anatomique des cirrhose vasculaires sanguines

Un premier élément pourra être tiré du volume du foie, d'où la division en cirrhoses atrophiques et hypertrophiques; mais un qualificatif de ce genre n'est pas suffisant s'il est seul, aussi faut -il faire appel en même temps aux caractères tirés de l'histologie.

La DISPOSITION DU TISSU SCLÉREUX foumira, à ce point de vue, un élément très utile; l'origine bi-veineuse de la sclérose, sa disposition exclusivement péri-portale ou péri-sus-hépatique, constituent une donnée topographique intéressante ; mais il est beaucoup plus important de constater si la sclérose est simplement péri-veineuse ou si elle est en même temps péri-capillaire: dans ce dernier cas, le tissu scléreux, au lieu d'être disposé seulement sous forme d'anneaux, envoie des prolongements autour des cellules hépatiques, et forme une logette à chacune d'entre elles.

Enfin, l'ÉTAT DE LA CELLULE HÉPATIQUE, qui peut être normale, infiltrée ou dégénérée, servira encore à spécifier la forme de cirrhose à laquelle on a affaire.

A ces caractères il est absolument indispensable d'en ajouter un autre tiré de I'évolution de la maladie. On sait en effet, depuis les publications de Debove et celles de Hanot, que certaines cirrhoses peuvent avoir une évolution aiguë ; d'ailleurs, les travaux de Lancereaux, Hutinel, Sabourin, Gilbert, etc., ont montré qu'à côté de la cirrhose hypertrophique de Hanot et Gilbert (dont l'évolution est lente), il y a des cirrhoses hypertrophiques à évolution rapide (cirrhoses graisseuses, cirrhoses diffuses, etc.). On conçoit que cette plus ou moins grande rapidité de l'évolution, va de pair avec des différences dans l'aspect anatomique.

C'est d'ailleurs là une loi générale : Brault l'a bien mise en lumière pour le rein, et il a proposé de modifier l'ancienne division anato-

HÉPATITES SCLÉREUSES. — LES CIRRHOSES VEINEUSES. 297

inique des néphrites, et de la remplacer pai- une classification qui tient compte de la durée de l'évolution, qui peut être aiguë, subaiguë ou lente.

Il en est de même pour les hépatites qui peuvent être aiguës (ce sont les dégénérescences aiguës ou les abcès, mais alors il n'y a pas cirrhose), subaiguës ou chroniques (alors il y a cirrhose, mais avec des formes différentes selon la durée et l'intensité de l'action morbide).

Si l'évolution a été longue, on peut avoir affaire à une forme que Gilbert et Surmont ont appelée cirrhose simple, parce que la cellule hépatique a résisté et n'a pas subi de dégénérescence cellulaire, parallèle à l'hyperplasie du tissu conjonctif. De plus, la cirrhose est disposée en îlots ou en anneaux, mais ne dissocie pas l'intimité des trabécules hépatiques. Ce sont donc des cirrhoses simples péri-vasciilaires, mais non péri-capillaires, qui peuvent être atrophiques ou hypertrophiques et qui, d'après l'examen histologique, pourront être divisées en biveineuses, péri-portales et péri-sus-hépatiques.

Si l'évolution a été rapide, le foie est habituellement volumineux, mais ce qui caractérise surtout ces formes, c'est l'un des deux caractères suivants qui sont souvent réunis sur le même foie : ou bien les cellules hépatiques sont dégénérées dans leur ensemble (cirrhoses compliquées de Gilbert et de Surmont) ; ou bien le tissu scléreux pénètre dans l'intimité des trabécules entre les cellules hépatiques elles-mêmes (cirrhoses péri-capillaires). Les cirrhoses à évolution rapide, qui sont en général hypertrophiques, peuvent donc être compliquées oa péri-capillaires et souvent les deux à la fois.

De l'ensemble de ces notions découle la division anatomique suivante que nous proposons d'adopter :

1» Ti/pe de descripliov .

CIRRHOSE DE LAENNEC.

2" Formes anaiomicjuex.

I ' C. atrophique.

I 1 C. hyper/rophique.

riRRHn«i7« V iHrni iTTinivi d'après 1'a.spocl) C monolobaire.

CIRRHOSES A EVOLUTION V .macroscopique C. alropho-lu/perlrophi -