A. — PÉRIODE D'ÉTAT

1° Habitus général. — On est frappé habituellement par l'opposition qui existe entre le ventre de ces malades, qui est volumineux, et leur faciès ainsi que leurs membres qui sont amaigris.

L'aspect particulier de leur face doit aussi retenir l'attention ; ce n'est pas suffisant de dire qu'ils sont amaigris. Leur teint est en général très coloré; ils ont constamment des varicosités artérielles, et il est rare que l'on ne constate pas un ou plusieurs nœvi artériels de date récente ; on en trouvera d'ailleurs habituellement d'autres sur la peau des mains ou des membres.

2" Abdomen. — A la simple inspection, on peut déjà soupçonner

Fig. 113. — Ventre de batracien. Malade; atteinte de cirrhose de Laennec vue dans le décubitus dorsal (Gastaiyne).

Vascite et on voit toujours une circulation veineuse collatérale plus ou moins importante ; ce sont deux symptômes primordiaux de la cirrhose veineuse; ils méritent de retenir longuement notre attention.

A. Ascite. — Elle est de règle dans la forme de cirrhose que nous étudions ; et, comme il s'agit d'ascite libre, on ne saurait la méconnaître.

INSPECTION. — Le volume du ventre est souvent considérable, et

MALADIES DU KOIH ET DES VOIES ItlLlAlHES.

alors dans ces cas il arrivera de constater que l'ombilic est retourné en doigt de gant. En général, quand le malade est couché, le ventre est aplati vers la partie médiane, et fait saillie au niveau des flancs ; c'est cet aspect que l'on dénomme en clinique par l'expression courante de « ventre de batracien ». Si l'on fait lever le malade, le liquide ne reste plus dans les parties latérales, il a tendance à descendre dans les parties déclives, le ventre paraît tombant pour cette raison : c'est le « ventre en besace ».

Enfin à ces renseignements fournis par l'inspection, s'ajoute la constatation, à la partie inférieure du ventre, de gros cordonnets noueux anastomosés entre eux ; Hanot croyait qu'il s'agissait là de varices lymphatiques ; nous pensons que, le plus souvent, il s'agit de vergetures par surdistension de la paroi avec infiltration œdémateuse prédominant à leur niveau.

La PALPATiON permet de constater la fluctuation transmise : le

malade étant dans le décubitus dorsal, on met une main à plat sur l'un des flancs pendant que sur l'autre on fait de légères percussions digitales, en ayant soin de faire placer sur la ligne médiane du ventre la main d'un assistant appliquée par son bord cubital ; on évitera ainsi la cause d'erreur la plus fréquente, qui consiste à prendre une ondulation musculaire pour la fluctuation du liquide. D'ailleurs on ne doit pas compter sur ce signe ; il manque

souvent, ce qui tient sans doute à une tension, trop faible ou au contraire trop forte, du liquide ; et en revanche, on peut le trouver dans les péritonites enkystées et même dans les kystes de l'ovaire.

La PERCUSSION achèvera de renseigner : le malade étant dans le décubitus dorsal, on constate une zone mate dont les limites

Fig. 114. — Ventre en besace. Malade atleinle de cirrhose atropbique dans la position verticale (Castaigne).

IlÉPATITliS SCLÉHEUSES. — LIS CIRRHOSES VEINEUSES. 321

n'atteignent pas l'ombilic sur la partie médiane, mais se relèvent au niveau des flancs, de telle sorte que, dans son ensemble, la ligne de raatité forme une concavité ouverte vers le haut : matité en oméga. Il suffira ensuite de faire mettre le malade dans le décubitus latéral, pour voir que la zone de matité se déplace vers les parties déclives, C'est là un symptôme capital en l'espèce, qui permettra d'une part de difi'érencier cette ascite cirrhotique de la péritonite tuberculeuse et du kyste de l'ovaire, d'autre part de faire une série de constatations utiles pour le diagnostic.

AUSCULTATION. — On peut quelquefois percevoir un souffle abdominal, qui n'a aucune valeur pour le diagnostic.

ÉTUDE DU LIQUIDE. — Nous dirons, au moment où nous étudierons la thérapeutique, comment doit être faite la paracentèse ; pour le moment, nous signalerons simplement ceux des résultats donnés par la ponction qui peuvent être utiles pour porter un diagnostic ou établir un pronostic.

L'étude de la tension du liquide n'est pas une recherche courante ; il faut savoir néanmoins que des constatations très intéressantes ont été faites sur ce point par Gilbert et Weil, qui ont montré que la tension peut s'élever jusqu'à des chiffres atteignant et même' dépassant 30 centimètres de mercure.

Le professeur Pitres a repris et amplifié ces recherches ; il a constaté que la pression initiale n'est pas directement proportionnelle à la quantité de liquide contenu dans le péritoine, et que la valeur totale de la décompression — c'est-à-dire la différence entre la pression du début et celle de la fin — n'est jamais notable ; elle oscille entre 5 et 15 millimètres de mercure ; cela explique pourquoi la paracentèse abdominale est moins dangereuse que la ponction de pleurésie

L'examen du liquide donne habituellement les résultats suivants : On retire en général une dizaine de litres d'un liquide séreux, clair, citrin ; sa densité est basse (au-dessous de 1015) et il se coagule peu ou pas.

Dans certains cas, surtout quand il y a une péritonite surajoutée, le liquide peut être séro-fibrineux (alors sa couleur est plus jaune, sa densité plus élevée et il coagule spontanément) ; il peut alors être teinté de sang et même hémorragique.

Quelquefois l'ascite est bilieuse, et cela surtout dans les cas où l'ictère est venu se surajouter comme complication de la cirrhose veineuse.

Enfin on pourra constater, dans certains cas beaucoup plus rares, que le liquide a une teinte blanchâtre homogène, ressemblant à du petit-lait ou à du chyle : ce sont les ascites chylif ormes dont la pathogénie a été récemment fort bien étudiée par André Jousset.

Malgré ces diversités d'aspect, c'est Vasciie séreuse qui est caracté- Debove, AcHAiiD et Castaigne. — Tube digestif. III. 21

MALADIES DU FOm ET DES VOIES BILIAIRES.

ristique de la cirrhose veineuse. La composition chimique est loin d'être toujours la même. On peut constater, en effet, des différences considérables dans la proportion des substances. Cela tient à ce que, si l'ascite est mécanique le plus souvent et due à l'hypertension portale, elle peut être parfois provoquée ou entretenue par une péritonite surajoutée. On peut, dans ces conditions, avoir tous

les intermédiaires entre le liquide de l'ascite mécanique qui est peu dense, ne se coagule pas, contient environ 20 grammes de matières solides, dont 15 grammes d'albumine, pai* litre; et celui de l'ascite péritonéale qui a une densité élevée, qui se coagule spontanément et qui contient jusqu'à 50 ou 60 grammes de substances albuminoïdes par litre.

L'étude cytologique de Tascite présente également des variations du même or-

Fig. 115. — Type d'ascite mécanique (cirrhose atro- dre; la cause provient, phique alcoolique). — a, grand placard endothé- d'après Widal et Ralial; h. placard; c, lymphocyte (Boidin). vaut, du voisinage de

l'intestin dont les phénomènes nutritifs mettent en œuvre continuelle l'acte phagocytaire, ce qui trouble les réactions pathologiques de la cytologie péritonéale. D'une façon générale, néanmoins, on peut opposer la cytologie des ascites de la cirrhose, à celle des péritonites tuberculeuses. Widal et Ravaut avaient fait remai-quer que, dans la cirrhose, le liquide contient des polynucléaires en assez grand nombre, quelques lymphocytes et quelques cellules endothéliales; Grenet et Vitry avaient insisté sur le grand nombre des placards endothéliaux. Les recherches plus récentes de Gilbert, Lipmann et Villaret ont précisé la formule cytologique, en montrant que l'examen, pour avoir de la valeur, doit être fait avec du liquide provenant de cirrhotiques qui viennent d'être ponctionnés pour la première fois; on cons-

(lÉPAÏlïES SCLÉREUSES.

— LES CIRRHOSES VEINEUSES.

tate alors une grande abondance de placards endothéliaux, et l'on peut opposer cette formule à celle de la péritonite tuberculeuse qui est surtout lymphocytaire. Mais cette formule « mécanique « des ascites cirrhotiques au début, peut se modifier après de nombreuses ponctions, quand le liquide est infecté. Parmi les infections secondaires, une des plus fréquentes est due c

au bacille de Koch; on voit alors une lymphocytose très notable s'ajouter aux placards endothéliaux, et l'on peut se baser sur cette constatation pour soupçonner la tuberculose.

Il vaut mieux, dans ces cas, rechercher le bacille de Koch, soit par l'inoculation au cobaye, soit directement par la méthode inoscopique d'André Jousset.

Nous indiquerons ultérieurement et nous discuterons les résultats obtenus à ce sujet :

contentons -nous de dire que très souvent, dans le liquide péritonéal des cirrhotiques, on trouve du bacille de Koch, et que cette constatation ne permet pas d'affirmer qu'il s'agit d'une péritonite tuberculeuse primitive, puisque très souvent l'nifection bacillaire du péritoine est consécutive aux cirrhoses vemeuses, même à celles qui ne sont pas d'origine tuberculeuse.

B. Circulation veineuse collatérale. — Elle est toujours marquée, mais elle peut affecter deux types différents qui viennent d'être étudiés très soigneusement par Gilbert et Villaret.

Au début de la cirrhose, la circulation supplémentaire accuse une gêne dans la seule veine porte : c'est alors par les dilatations du système veineux de l'ombilic que la circulation se rétablit ; on constate que les veines sont dilatées presque exclusivement dans es régions sus-ombihcale et thoracique (comme on peut le voir dans le schéma ci-joint), on note aussi que le sang circule de bas en haut

Fig. 116. — Type d'ascile lyiiiphocyliqiie pure (péritonite tuberculeuse). — a, grand mononucléaire: /), lymphocyte : c, hématie (Boidin).

dans les dilatations veineuses. C'est une notion que nous devons à renseignement du professeur Gilbert, et que nous avons pu pour notre part, vérifier bien des fois, à savoir que, en présence d une circulation péri- et sus-ombilicale localisée principalement a la médiane

xiphoïdienne ou Dien encore aux thoraciques longues et au plexus thoracique antérieur, si l'on constate que le courant se fait de bas en haut, il faut penser à une gêne do la seule circulation

porte.

Mais habituelle ment, lorsque l'ascite s'est développée depuis un certain temps, la circulation de la veine cave inférieure se trouve à son tour entravée, et de nouvelles dilatations veineuses se produisent :

, elles portent sur les

Fig. 117. — Type mixte. — On voit en proportion à yeines honteuses expeu près égale les divers éléments : a, grand pla- ^ jgg té pard endothélial ; b, grand mononucléaire ; c. poly- •'«^ ^

nucléaire ; ti, lymphocyte ; e, hématies (Boidm). gumenteuses abdominales, le siège des

nouvelles dilatations est alors sous-ombihcal et la circulation s'y fait de bas en haut. Dans ces conditions, la circulation vemeuse supplémentaire siège en même temps sur la zone porte et sur la . zone cave inférieure. Il y a très nettement association des deux circulations supplémentaires sus-ombilicale (porte) et sous-ombihcale (cave inférieure), et d'ailleurs la circulation se fait de bas en haut au-dessus de l'ombilic, et au contraire de haut en bas au-dessous

de cette région. . -, x

Malgré l'association de ces deux types circulatou^s, il est souvent facile de se rendre compte que c'est la gêne portale qui domme, car après la ponction d'ascite il arrive de voir disparaître la circulation sousombilicale, tandis que les veines thoraciques et xiphoïdiennes restent d il cit é GS

Nous'avons insisté sur cette disposition de la circulation veineuse

HÉPATITES SCLÉREUSES.

— LES CmilUOSES VEINEUSES.

collatérale telle qu'elle est due à

Fig. 118. — Circulation veineuse collatérale par gène de la circulation portale et telle qu'on la constate dans une cirrhose qui vient d'être ponctionnée. (D"après Gilbert et Villaret.)

Fig. 120. — Gène de la circulation cave chez un malade atteint de thrombose de la veine cave inlérieure.

(D'après Gilbert et Villaret.)

et à Villaret, parce que ces

Fig. 119. — Circulation veineuse collatérale par gêne de la circulation de la veine porte et de la veine cav<! inférieure. (D'après Gilbertcl Villaret.)

Villaret.)

notions ne sont pas encore classiques et cependant leur importance est

grande 1 Dans les cas où l'on pense à porter le diagnostic de cirrhose, la constatation d'une circulation collatérale à type portai pourra permettre d'affirmer une affection hépatique, tandis que la circulation complémentaire exclusivement sous-ombilicale éloignera de ce diagnostic. Sans doute bien souvent l'on constate l'association de ces deux types, mais si la ponction de l'ascite fait disparaître l'un d'eux — ce qui est fréquent — on est encore guidé par la circulation collatérale pour établir un diagnostic.

30 Examen des viscères abdominaux. — L'ascite une fois ponctionnée, il faut se hâter d'examiner les organes de l'abdomen, parce que les parois musculaires sont plus facilement dépressibles aussitôt après la paracentèse ; il ne faut même pas attendre quelques heures pour faire cet examen, car très vite le météorisme se produit qui gêne l'exploration.

A. Le foie tout d'abord retiendra l'attention. Il est diminué de

volume et cependant on arrive, le plus souvent, à le sentir par la palpation, parce qu'il est fréquemment descendu, et aussi parce que la paroi abdominale qui a été distendue par l'ascite se laisse facilement déprimer.

Lorsque la palpation est possible, on sent que l'organe est dur; son bord inférieur, facile à délimiter, présente souvent des granulations avec de légères dépressions intermédiaires.

Quand on ne peut pas palper le foie, on se contentera de la percussion qui montre que la matité hépatique est moins étendue, mais il s'agit là d'un procédé d'exploration bien illusoire, tout au moins pour délimiter le bord inférieur, et cela est surtout vrai dans les cas où il existe du météorisme qui peut modifier beaucoup les résultats donnéspar lapercussion de l'abdomen.

B . La rate, d ont la percussion est , en général , moins illusoire , est cependant difficile à délimiter au cours de la cirrhose veineuse ; on constate en général qu'elle est augmentée de volume, mais rarement assez pour qu'on puisse la palper. L'auscultation pratiquée à son niveau fera entendre parfois un souffle signalé par Bouchard.

EN SOMME, IL EXISTE TROIS SYMPTOMES CARDINAUX QUI DOIVENT FAIRE PORTER LE DIAGNOSTIC DE CIRRHOSE DE LAENNEC : CEST L AS-

Fis. 122.

Scliéiiia

U une cu'rliose de Laennec. Atrophie hépatique, splénoiuégalie légère.

^Castaigne.)

HÉPATITES SCLÉREUSES. — LES CIHRUOSES VEINEUSES. 327

CaTE, LA CIRCaLATION VEINEUSE COLLATÉRALE ET L'ATROPHIE DU FOIE A LAQUELLE S AJOUTE SOUVENT UNE SPLÉNOMÉGALIE MANIFESTE.

40 Ictère. — Il est d'usage de dire, dans les livres classiques, que l'ictère franc manque toujours, et que l'absence de toute jaunisse peut avoir une valeur au point de vue du diagnostic

L'ictère que l'on observe habituellement est en effet la forme acholurique. Les téguments sont d'un jaune sale, les muqueuses ne sont pas colorées et les urines donnent la réaction de Gubler, mais pas celle de Gmelin.

Si cela est vi'ai pour la majorité des cas de cirrhoses veineuses, il faut, en revanche, se garder de généraliser comme on a eu trop tendance à le faire. On peut, en effet, comme l'un de nous l'a indiqué dans un récent travail, distinguer au moins trois formes différentes de l'ictère au cours des cirrhoses veineuses :

A. La forme acholurique qui est le type habituel;

B. Les poussées passagères d'ictère franc qui sont fréquentes et qui peuvent survenir au début ou dans le décours de la maladie ou

à sa PÉRIODE TERMINALE .

Au début ou dans le cours de la cirrhose, ces poussées d'ictère se traduisent par la coloration jaune des téguments et des muqueuses, la réaction de Gmelin, et la décoloration des matières. Il s'agit en général d'une angiocholite surajoutée. Le pronostic de la maladie n'en est pas aggravé, mais en revanche le diagnostic peut être rendu difficile de ce fait, surtout si le malade est atteint de cirrhose veineuse hypertrophique sans ascite. On a porté fréquemment le diagnostic de cirrhose biliaire, dans les cas de ce genre.

Quant aux poussées d'ictère survenant à la période avancée des cii'rhoses, elles s'accompagnent d'hémorragies gingivales, d'épistaxis, de purpura, de somnolence. Elles ont un pronostic très grave, parce qu'elles annoncent l'ictère grave terminal.

C. Ictère franc permanent au cours de la cirrhose veineuse. Gilbert et LerebouUet ont repris récemment l'étude des cas de ce genre dont quelques exemples avaient été pubhés par Fiessinger, et qui correspondent à la plupart des cas étiquetés par Dieulafoy sous le nom de cirrhose mixte.

L'un de nous a signalé une forme particuhère dans laquelle l'ictère qui est permanent s'accompagne de mélanodermie et peut en imposer pour une maladie d'Addison ou pour une cirrhose pigmentaire. Il s'agit là encore de cas d'ictère permanent, mais plus foncé que les précédents et qui ont entraîné une réaction mélanodermique particulière, que l'on rencontre d'ailleurs parfois aussi au cours de l'icfre par rétention. Tous ces cas, dans lesquels l'ictère permanent accompagne la cirrhose veineuse, ont une évolution rapide et un

pronostic grave. Leur pathogénie est difficile à expliquer, car si, dans certains cas, on a pu constater de l'angiocholite ou de la fragilité globulaire, le plus souvent les lésions du foie furent trouvées identiques à ce qu'elles sont dans la cirrhose veineuse sans ictère franc.

5° Examen de tous les appareils. — Aux symptômes cardinaux que nous venons de décrire s'ajoutent toujours des troubles plus ou moins accentués de tout l'organisme.

A. Le tube digestif, en particulier, présente un fonctionnement très défectueux : les malades se plaignent de ne pas avoir faim, et ils ont surtout une répulsion marquée pour le lait qui leur provoque souvent des vomissements.

Leur langue est en général lisse, luisante et d'un rouge vif ; la muqueuse buccale est grisâtre et saignante, surtout au niveau du collet des dents.

Les malades se plaignent de coliques, sèches le plus souvent, mais parfois ils ont de la diarrhée plus ou moins abondante, et l'on constate souvent que leurs selles sont décolorées et fétides, ce qui tient à l'acholie pigmentaire.

B. Le syndrome urinaire est toujours caractéristique ; les urines sont rares, très denses, hautes en couleur, car elles sont fortement chargées en urates et en acide urique, qui forment rapidement un dépôt briqueté très épais. L'acidité générale est d'ailleurs très augmentée, ce qui tient non seulement à l'augmentation de l'acide urique, mais encore à la présence d'acides anormaux (lactique, phosphoglycérique, carbonique, et surtout acides gras). Enfm constamment on constate de l'urobiline en quantité notable.

La RECHERCHE DES SIGNES URINAIRES DE L'INSUFFISANCE HÉPATIQUE

donne souvent des résultats positifs : la glycosurie alimentaire est fréquemment positive, mais elle manque dans bien des cas. L'urée est diminuée, mais cela peut tenir à l'alimentation restreinte qu'ont ces malades; aussi serait-il plus important d'être fixé exactement, sur les rapports qui existent dans l'urine entre l'urée et l'azote total. Or ce rapport a, le plus souvent, été trouvé normal. Cependant on trouve de l'ammoniaque en excès, ainsi que de la leucine et de la tyrosine qui paraissent être des résidus de la combustion incomplète des albuminoïdes.

Quelle que soit d'ailleurs la valeur de ces symptômes au point de de l'insuffisance hépatique, il n'est pas douteux que l'examen des urines, au cours de l'évolution des cirrhoses veineuses, a une très grande valeur clinique, comme l'a indiqué Lancereaux depuis longtemps, et l'on peut constater souvent une amélioration de tous les symptômes quand les urines deviennent plus abondantes;

HÉPATITES SCLÉREUSES. — LES CIRRHOSES VEINEUSES. 329

au contraire, si leur taux baisse à un demi-litre et au-dessous, on doit redouter l'ictère grave

C. Les troubles nerveux sont liés à cette dépuration insuffisante. Ils ont été mis en relief par Hanot et étudiés très longuement dans la thèse de Léopold Lévi. Parmi les accidents les plus habituels, il faut citer les modifications du caractère, l'asthénie pouvant aller jusqu'à une somnolence presque continuelle ; dans d'autres cas, au contraire, on constate de l'insomnie et du délire. Dans tous ces cas, d'ailleurs, il est difiîcile de dire ce qui est dû à l'intoxication éthylique, à l'insuflisance hépatique ou à l'urémie

D. L'appareil respiratoire est toujours troublé dans son fonctionnement, de plusieurs façons : tout d'abord mécaniquement, en raison de l'ascite et du météorisme qui repoussent le diaphragme et gênent l'hématose ; mais, de plus, la dyspnée est souvent augmentée par suite des phénomènes toxiques et inflammatoires. La diminution de la diurèse provoque en efi'et souvent de l'urémie hépatique, et les malades peuvent alors présenter tous les degrés de la dyspnée toxique. Enfin et surtout, la périhépatite retentit d'une façon constante sur la plèvre, et l'on peut constater tous les symptômes d'une pleurésie, sèche le plus souvent, mais qui peut s'accompagner parfois d'épanchement séreux ou même hémorragique.

E. Les symptômes cardio-vasculaires sont constants, et depuis longtemps on avait noté que le cœur est affaibli, et se laisse facilement dilater. Gilbert et Garnier ont eu le grand mérite d'insister sur l'abaissement de la pression artérielle au cours des cirrhoses avec ascite. Ils ont noté d'une part que tous les sujets atteints de cirrhose avec ascite présentent une hypotension manifeste, d'autre part que chaque ponction fait encore diminuer momentanément la pression artérielle ; enfin que cette hypotension s'accompagne toujours d'une tachycardie, qui est parfois manifeste, et peut jusqu'à un certain point expliquer l'oligurie.