C. hypertvophique simple

2° Autres poisons ( Plomb .

EXOGÈNES ) Moules

\ C. pigmentaires.

I C. alrophique.

I C. /j2/pe?'Z/'OjD/ugue(Budd,HanotetBoix). I Maladie de Banli.

I C. hyperlrophique simple.

\ C. hyperlrophique simple.

\ C. pigmenlaire.

1 C. alrophique.

i C. hyperlrophique.

5" Infections

Nous étudierons ici les principales causes des cirrhoses, en ayant bien soin de ne pas faire un simple chapitre étiologique, mais en Dedove, Achard et Gastaigne. — Tube digestif. III. 23

cherchant à grouper les notions étiologiques, pathogéniques et chniques, spéciales à chaque cause morbide.

CIRRHOSES ALCOOLIQUES. '

Le rôle de l'alcool, dans la production des cirrhoses vasculaircs sanguines, nous semble indubitable, et nous parait basé sur un ensemble d'observations des plus probantes. Cependant, depuis quelque temps, on cherche à restreindre l'action cirrhogène de l'intoxication éthylique, et au cours de la très intéressante enquête faite récemment par Boix, plusieurs médecins ont protesté contre le rôle qu'on fait jouer à l'alcool dans la production des cirrhoses.

En réalité, il est arrivé, au sujet de cette question, comme au sujet de beaucoup d'autres en médecine, que l'on a confondu le fait avec la théorie.

Le fait c'est que les sujets alcooUques ont, plus que d'autres, tendance à être atteints de maladies du foie ; c'est une constatation contre laquelle les théories ne sauraient prévaloir, et tout le monde est d'accord sur ce point que, pris à certaines doses, l'alcool est un poison de la cellule hépatique.

Sur la théorie pathogénique seule on diffère d'opinion, et, tandis que la plupart des auteurs admettent une action cirrhogène directe de l'alcool, d'autres font intervenir le vin, ou seulement les substances chimiques qui servent à le plâtrer ; d'autres, avec Ramond, avec Boix, pensent que l'alcool paralyse seulement les cellules hépatiques et les rend aptes à subir l'influence des substances cirrhogènes qui lui sont apportées par la veine porte et qui lui viennent de l'intestin ; enfin d'autres admettent que l'alcool produit des lésions de dégénérescence graisseuse, mais ne commande pas la cirrhose.

Nous allons donc avoir à étudier l'action nocive de l'alcool sur le foie, et la pathogénie des lésions ainsi causées.

10 Action nocive de l'alcool sur le foie. — Elle ressort des constatations anatomo-cliniques et des expérimentations.

Expérimentations. — Elles ont donné des résultats un peu discordants selon les auteurs, mais ont toujours montré l'action nocive de l'alcool sur le foie.

Dès 1860, Lallemand, Perrin et Durey avaient montré que, dans l'intoxication éthyUque expérimentale, c'est le foie qui, de tous les organes, retient le plus d'alcool. Un peu plus tard (1869, 1873), Magnan, faisant des expériences dans un tout autre but, montra mcidemment que l'alcool produisait expérimentalement de la dégénérescence graisseuse, mais il ne trouva pas trace de sclérose.

HÉPATITES SCLÉREUSES. — LES CIRRHOSES VEINEUSES. 335

A. STÉATOSE HÉPATIQUE EXPÉRIMENTALE. — C'eSt la lésion ]o

plus fréquemment trouvée à la suite de l'intoxication éthyliquo expérimentale. Sabourin (1879) constate une stéatose centrale du lobule, avec phlébite péri-sus-hépatique ; Dujardin-Beaumetz et Audigé, qui expérimentèrent sur des porcs, confièrent l'examen histologique à Cornil qui ne constata que de la dégénérescence des cellules hépatiques et une légère infiltration embryonnaire ; Afanasiew (1890), puis Von Kaldcn (1891) notent encore l'existence de la dégénérescence graisseuse sans cirrhose. Il en est de même pour Laffitte qui arrive à cette conclusion que « l'intoxication chronique des animaux par les boissons alcooliques ne produit pas, sur le foie, des lésions comparables à celle de la cirrhose dite alcoolique ». Sans doute le foie alcoolique expérimental est légèrement augmenté de volume et plus ou moins congestionné, mais sa surface est lisse, non granuleuse et le parenchyme n'est pas induré. Quant à la lésion histologique ainsi provoquée, elle est essentiellement cellulaire, sans association de phlébite ni d'artérite ; sans doute on constate, dans certains cas, quelques cellules embryonnaires dans le tissu conjonctif du foie, mais cela serait dû, d'après Laffitte, à la coexistence de lésions profondes de la muqueuse gastrique.

B. CIRRHOSE EXPÉRIMENTALE. — Toutcs Ics expérienccs que nous venons de relater prouvaient que l'alcool est nocif pour le foie, mais ne mettaient pas en relief son rôle cirrhogène. Il n'en est plus de même dans les expériences de Straus et Blocq. Ces auteurs injectaient à des lapins, par voie stomacale, une dose moyenne de 10 grammes d'alcool absolu par jour. La plupart des animaux moururent dans les premiers mois, quelques-uns plus tardivement, et l'un d'entre eux, même, n'a été tué qu'au bout d'un an.

Le foie de ces lapins, qui ont été alcoolisés pendant un certain laps de temps, est ferme, et la structure lobulaire est plus accentuée qu'à l'état normal. Vers les troisième ou quatrième mois, les lésions histologiques se présentent sous forme d'infiltration embryonnaire des espaces portes. Vers le septième mois, certains lobules sont complètement encerclés par un tissu riche en cellules rondes, mais qui n'arrive pas cependant à l'état ^cléreux.

A ces résultats, Laffitte a fait une objection importante : il a soutenu que, si les auteurs constataient une telle réaction du tissu conjonctif, cela était dû aux ulcérations de l'estomac provoquées par le cathétérisme répété des animaux.

Il semble cependant que des expériences plus récentes de Richter montrent bien que l'alcool, selon la dose à laquelle il est employé, peut déterminer des lésions expérimentales dégénératives ou scléreuses. Les fortes doses entraînent la production d'hépatites grais-

seuses, les doses faibles et longtemps prolongées provoquent des lésions cirrhotiques.

Les constatations personnelles que nous avons faites, sur des chiens, nous permettent d'affirmer que l'on peut provoquer expérimentalement, au niveau du foie, des lésions très dissemblables selon la dose d'alcool employée. Sans doute, la dégénérescence graisseuse est la lésion le plus fréquemment constatée, mais si l'on a soin, d'une part, de s'adresser à des chiens jeunes dont les cellules sont très résistantes, et, d'autre part, de n'employer que des doses très faibles d'alcool,''on peut, comme nous l'avons constaté, provoquer des cirrhoses expérimentales tout à fait typiques^

Constatations cliniques. — Elles sont conformes aux résultats expérimentaux que nous venons de rapporter.

Formes aiguës. — Leudet avait déjà montré qu'une intoxication alcoolique aiguë peut produire une congestion hépatique passagère si le malade cesse de boire; ou au contraire, entraîner une véritable HÉPATITE DIFFUSE AIGUË avcc ictèrc grave mortel, si l'intoxication aiguë est continuée. A l'autopsie on trouve une dégénérescence graisseuse de toutes les cellules, comme dans les cas où les expérimentateurs se sont servis de fortes doses d'alcool. Enfin il faut signaler encore I'hépatite graisseuse latente des alcooliques dont Gilbert et LerebouUet ont montré la fréquence, en même temps qu'ils ont signalé la gravité qu'acquiert toute maladie intercurrente survenant chez de tels malades.

Formes chroniques. — Qu&nt à l'intoxication chronique, il n'est pas douteux qu'elle entraine la production de toute une série de formes de cirrhoses vasculaires sanguines : la cirrhose atrophique était déjà signalée par Bright comme due à l'intoxication éthyhque, et si l'on a pu publier, dans ces dernières années, des observations de cirrhose de Laennec pour lesquelles l'éthylisme n'était pas en cause, il n'est pas douteux cependant que, dans presque tous les cas de ce genre, le malade avoue l'alcoolisme ou tout au moins en présente les signes.

La CIRRHOSE hypertrophique veineuse simple (Hanot et Gilbert) était considérée, par ces auteurs, comme étant toujours d'origine alcoolique. Sans doute nous verrons que certains cas sont sous la dépendance d'une intoxication gastro-intestinale (Budd, Bouchard, Hanot et Boix) ; d'autres sont peut-être causés par la tuberculose (Jousset, Triboulet), mais il n'est pas douteux que le type morbide mis en lumière par Hanot et Gilbert, de même que les cirrhoses ATROPHO-HYPERTROPHiQUES de Hauot et Kahn et les cirrhoses mono- LOBAiRES avec emprise prédominante du lobe gauche, sont le plus souvent d'origine alcoolique

HÉPATITES SCLÉREUSES.

— LES CIRRHOSES VEINEUSES.

Les CIRRHOSES DIFFUSES BI- VEINEUSES ET PÉRI-CAPILL AIRES (Gilbert, Garnier, Gastaigne) ont été constatées de même surtout chez Jes alcooliques

Les CIRRHOSES HYPERTROPHIQUES GRAISSEUSES. COmmO l'out

montré les travaux de Lancereaux et de ses élèves, Dupont, Stépovitch, Le^Gall et Gilson, peuvent être dues exclusivement à l'alcoolisme, sans queMa tuberculose intervienn e

Les CIRRHOSES piGMENTAiRES, comme l'ont signalé Letulle, Gilbert et Grenet, Kretz, etc., peuvent également'être signalées chez les alcooliques. ,

Nous n'insistons pas d'ailleurs sur l'allure clinique qu'affectent ces différentes hépatites que l'on trouvera décrites aux chapitres précédents (vo"r l'étude anatomique et clinique de l'hépatite graisseuse et des cirrhoses).

On peut dire, en somme, qu'à l'autopsie des alcooliques on a constaté toutes les foi'mes d'hépatites aiguës et chroniques et en particulier toutes les formes anatomiques ' des^ cirrhoses "vasculaires sanguines telles que nous venons de les décrire ; et comme on ne saurait admettre qu'il s'agit là, dans tous ces cas, d'une simple coïncidence, il semble donc bien que les constatations anatomo-cliniques, beaucoup mieux encore que les expérimentations, prouvent combien l'alcool est nocif pour le foie. Reste à déterminer comment sont provoquées ces lésions, et c'est là le seul point sur lequel on puisse ne pas être d'accord, car, si l'on ne peut nier que les alcooliques présentent des altérations hépatiques, tout au moins peut-on interpréter, de façons très différentes, la cause intime de ces lésions.

2° Comment agit l'alcool pour provoquer la cirrhose? — A ce

sujet, plusieurs opinions ont cours, qu'on peut résumer en deux principales: première opinion : l'alcool a une action directe, il est sclérosant par lui-même, ou par certaines impuretés qu'il contient deuxième opinion : l'alcool a une influence indirecte et ne fait que préparer l'action d'autres poisons qui sont sclérosants.

A. L'alcool a une action sclérosante directe. — Telle est l'opinion qui fut classique jusqu'à ces dernières années, mais on était en droit de se demander sous quelle forme l'alcool est surtout cirrhogène. A ce point de vue, les opinions étaient très différentes, et alors que Potain insistait sur la toxicité particulière des essences, Lancereaux montrait que ce sont surtout les excès de vin qui déterminent la cirrhose de Laennec qu'il proposait, pour cette raison, de nommer « œnolique » et non « éthylique ». Dans ces dernières années même, Lancereaux a cherché à préciser ce rôle du vin, et sa conclusion est qu'il faut accuser, non pas l'alcool lui-même, mais les sels de potasse,

et en particulier les bisulfates qui sont utilisés dans le commerce pour le plâtrage des vins ; on voit donc que même les auteurs qui admettent l'action directement cirrhogène des boissons alcooliques, ne sont pas d'accord sur la substance qui est active (essence, alcool, vins, sels de potasse, etc.)-

B. L'alcool n'est pas sclérosant par lui-même et ne provoque la cirrhose que d'une façon indirecte. — Quel que soit l'avis qu'on professe sur le rôle de l'alcool lui-même, on ne peut nier qu'il agit aussi indirectement : cette opinion est basée d'abord sur les constatations expérimentales, qui ont montré que la cirrhose par intoxication alcoohque n'est produite que si l'on a provoqué des ulcérations gastro-intestinales ; aussi A. LafTitte avait-il émis l'hypothèse que ce sont les infections gastro-intestinales qui ont une action sclérosante.

Pour Boixjle vin et les alcools déterminent d'abord des lésions de la cellule hépatique, que l'on peut dépister en clinique par la recherche des petits signes de l'insuffisance hépatique. Aussi longtemps que le tube digestif reste indemne, les choses demeurent en état ; mais si l'alcool produit des altérations du tube digestif, il se forme toute une série de produits viciés de la digestion, surtout des acides de fermentation qui, résorbés par la veine porte, vont agir sur un foie déjà mis en état d'infériorité, et produisent facilement la cirrhose.

Ramond croit que l'action de l'alcool et celle des poisons intestinaux, s'additionnent pour provoquer la cirrhose. L'alcool absorbé entrave le pouvoir anti-toxique de la cellule hépatique ; les toxines intestinales, incomplètement modifiées, réagissent à leur tour sur la cellule hépatique qui subit ainsi l'impression de deux éléments nocifs, dont l'action s'additionne.

Sérégé a récemment insisté sur l'importance du rôle des intoxications gastro-intestinales dans la production des cirrhoses alcooliques, mais il interprète difi'éremment la pathogénie des lésions et laisse le rôle primordial à l'alcool. La première lésion en date serait, d'après lui, l'altération de la cellule hépatique, et quant aux lésions gastro-intestinales, dont le rôle intervient secondairement, elles seraient dues non pas à l'action de l'alcool lui-même, mais à la stase porte qui est produite par toutes les lésions cellulaires du foie. Ainsi donc, d'après lui, c'est l'alcool qui provoque une première lésion du foie, entraînant à son tour des altérations gastro-intestinales, par lesquelles de nouveaux poisons peuvent ainsi arriver au foie.

Notre opinion personnelle est que le mécanisme des cirrhoses alcooliques est, en effet, très complexe, et qu'à l'action des substances toxiques absorbées sous le nom d'alcool, viennent s'ajouter les intoxications et même les infections d'origine intestinale. Mais nous croj^ons qu'alors l'alcool est le primum moyens, qu'il constitue le facteur essen-

HÉPATITES SCLÉREUSES.

— LES CHIRIIOSES VEINEUSES.

tiol, nous dirions presque indispensable, pour que les intoxications gastro-intestinales aient une action sclérosante. Le terme do cirrhoses alcooliques mérite donc d'être conservé, et l'on peut affirmer hautement, que l'alcool — par action directe ou indirecte — est un facteur cirrhogène important.

C. Mais si l'alcool provoque des cirrhoses du foie, en revanche on ne peut pas dire qu'il existe des formes anatomo-cliniques qui ne sont provoquées que par l'éthylisme. — Sans doute la cirrhose atrophique se rencontre surtout au cours de cette intoxication, mais, d'une part, elle peut être provoquée par d'autres poisons agissant d'une façon lente et, d'autre part, l'alcoolisme peut provoquer toute une série d'autres formes de cirrhose.

EN SOMME, L'ON PEUT SCHÉMATISER DE LA FAÇON SUIVANTE, LES HÉPATITES DUES A L'ALCOOL :

SI L'INTOXICATION EST SURAIGUË, il y aura simplement dégénérescence graisseuse des cellules sans réaction du tissu conjonctif.