C. chol

Fig. 4. — Vésicule biliaire et canal cystique.

taine étendue, le canal cyslique el le canal hépatique, étroitement accolés, semblent réunis tout en gardant leur individualité. Cette disposition comporterait des conséquences cliniques intéressantes, et permettrait d'expliquer pourquoi la vésicule biliaire est dilatée au cours du cancer de la tête du pancréas, tandis qu'elle est rétractée dans le cas de lithiase biliaire. Nous reviendrons d'ailleurs ultérieurement sur ces discussions pathogéniques.

Le calibre normal du cholédoque est celui d'une plume d'oie, mais il va en diminuant jusqu'à l'embouchure intestinale, où il présente un rétrécissement notable. Il y a un autre rétrécissement, plus apparent que réel, au point où le canal aborde le tissu inextensible du pancréas. A l'état pathologique, le calibre du cholédoque peut énormément augmenter. On l'a trouvé de plus de 2 centimètres, à la suite de rétention biliaire prolongée. D'ailleurs, dans ces cas de distension énorme, le <îanal hépatique et ses branches présentent la même déformation, et,

dans les opérations, ces canaux ont pu quelquefois être pris au premier abord pour une veine porte. La vésicule et son canal parti- ■cipent aussi, dans <îes cas, à la dilatation.

Le cholédoque se termine kV ampoule de Voler ou caroncula major de Santorini.

Cette ampoule est située dans la •deuxième p ortion ,

ou portion verti- pig. g. Coupe verticale de rampoule de Vater, d'après cale, du duodé- Cl. liernanl.

num. Le canal

s'ouvre à l'intérieur d'une petite cavité où arrive également le canal de Wirsung, canal excréteur du pancréas. Quelquefois, comme l'ont montré Lotulle et Nattan-Larrier, le cholédoque et le canal de Wirsung traversent parallèlement l'ampoule de Vater sans perdre leur autonomie, ou bien se jettent l'un dans l'autre.

Si l'on ouvre le cholédoque, on trouve sa surface jaune, lisse,

sans valvules, criblée de lacunes comme un urètre, et présentant, prés de son extrémité inférieure, une très riche plicature de sa muqueuse. D'après Letulle, seul le dernier centimètre serait lisse, La surface interne de l'ampoule de Vater est blanc nacré. Elle est entourée d'un sphincter musculaire, composé en majeure partie défibres circulaires qui ferment l'orifice, et pour une légère portion de fibres longitudinales qui rétractent la papille : gc sphincter joue un rôle très important, car il assure l'excrétion intermittente de la bile.

Rapports du foie.

Médian et symétrique chez l'embryon, le foie est, dès la naissance, plus développé à droite, et cette disposition s'exagère à mesure que l'organisme croit. Chez l'adulte, il occupe la partie la plus élevée de la cavité abdominale, c'est-à-dire la presque totalité de l'hypocondre droit, une partie de l'épigastre et de l'hypocondre gauche. Les trois quarts de la masse du foie occupent la moitié droite du corps.

1° Face supérieure. — Elle est en rapport directement avec le diaphragme et la paroi abdominale, indirectement avec le cœur et les poumons, la plèvre et la paroi costale. La surface convexe du foie se loge exactement dans la concavité du muscle, et l'adaptation est si parfaite qu'elle a été comparée par Luschka à une articulation du genou. Elle permet des mouvements de rotation de l'organe, à moins que des adhérences celluleuses pathologiques ne s'y opposent. C'est delà concavité de la voûte diaphragmatique, ainsi que de la paroi abdominale, que se détache le ligament suspenseur ou ligament triangulaire (fixé par un autre de ses côtés sur la face supérieure du foie qu'il divise en deux lobes) et dont le troisième côté est fibre et tranchant. Ce ligament contient la veine ombilicale ou ses vestiges, avec des artérioles, des lymphatiques et des filets nerveux qui abordent le foie par cette voie accessoire.

A) A DROITE DU LIGAMENT SUSPENSEUR, la faco Supérieure du foie répond à la base du poumon droit et, plus en dehors, au sinus pleural costo-diaphragmatique dans lequel le bord inférieur du poumon s'insmue plus ou moins, suivant les phases de la respiration.

Par l'intermédiaire du diaphragme, du cul-de sac pleural et du bord mférieur du poumon, la face supérieure du foie répond aux sept dernières côtes et à leurs cartilages qui forment la paroi thoracique. On voit donc que les plaies pénétrantes de la paroi thoracique, même situées en un point relativement élevé, peuvent atteindre le foie. Le plan de projection du foie sur la paroi thoracique atteint, sur la ligne

ANÂTOMIE DESCRIPTIVE DU l-OIE ET DES VOIES DILIAIRES. 15

axillaire, la sixième côte ou le cinquième espace intercostal. Cette donnée nous sera précieuse lorsque nous étudierons l'exploration du foie par percussion.

B) A GAUCHE DU LIGAMENT susPENSEUR, la faco Supérieure du foie correspond au péricarde et au cœur, dont on peut constater l'empreinte. C'est sans doute par le foie, et non par l'estomaG, que se transmettent à l'ôpigastre les battements cardiaques. Enfin, à gauche encore, le foie répond à une petite région de la base du poumon, mais les rapports

Cul-desac " pleural

Diaphv.--

Poumon

Cul-desac pleural

— L. coron.

Hein droit

Côlon Iransv.

Fig. G. — Coupe antéro-postérieure du foie (Poirier et Ciiarpy). La coupe passe

par rhypocondre droit.

avec le poumon gauche sont infiniment moins étendus qu'avec le droit.

Les connexions du foie avec le diaphragme expliquent une série de faits cliniques que le médecin doit bien connaître :

Ce sont d'abord les mouvements du foie au cours de la respiration ; la glande suit les mouvements alternatifs d'ascension et de descente qu'exécute la coupole musculo-tendineuse. Cette notion est importante à retenir, car on peut, dans certains cas, affirmer qu'une tumeur est d'origine hépatique, en se basant sur ce fait qu'elle suit les mouvements de la respiration.

D autre part, c'est à cause des rapports intimes du foie et du diaphragme, que certaines affections hépatiques provoquent des

symptômes de névralgie phrénique et des douleurs de l'épaule dror signes susceptibles d'acquérir quelque valeur séméiologique da les cas de diagnostic difficile.

Enfin, comme entre les organes sus-diaphragmatiques, cœur poumon d'une part, et le foie d'autre part, il n'existe que l'épaisse' : du muscle et de deux feuillets péritonéaux, on conçoit combien fa lement ces différents organes peuvent être lésés par une même pL . pénétrante. On comprend aussi que les abcès ou kystes hydatiqi du foie viennent s'ouvrir dans la plèvre ou dans les bronches, et s'explique pourquoi les collections liquides ou gazeuses de la plè"\ - droite repoussent le foie en bas.

Enfin il est facile de voir qu'entre la convexité du foie et la c( • cavité du diaphragme, existe un espace partiellement clos par le lij ment suspenseur à droite et par d'autres ligaments en arrière et gauche (Ugament coronaire, ligament triangulaire). De^iis cet espt peuvent se collecter des abcès sous-diaphragmatiques mais si hépatiques, et un de leurs caractères séméiologiques les plus n tiendra à ce fait que, situés sous le diaphragme, ils sont r^^thmiqi ment comprimés par lui, mais que ces compressions sont inverde celles que subit une collection pleurale et par conséquent s diaphragmatique.

C'est encore sur ces rapports des collections sus-hépatiques le diaphragme, que M. Achard a pu édifier un procédé ingénieux ' diagnostic, applicable aux abcès de la face supérieure du foi après évacuation de la collection purulente par ponction, il injerii: dans la cavité pathologique une certaine quantité d'air stérilisé, pi:i-. il soumet ces malades à l'examen radioscopique : s'il s'agit d ; abcès du foie, la zone claire correspondant au gaz injecté est surmon^ d'une bandelette d'ombre uniforme qui représente le diaphragme qui la sépare de l'image claire du poumon.

2° Face postéro-inférieure. — Sur un foie normalement orier elle regarde en bas, en arrière et à gauche.

A) La RÉGION LATÉRALE DROITE apparaît revêtue de péritoine, lorsqu'on soulève le foie, on voit qu'elle est en rapport avec les diffère; viscères qui y laissent les empreintes que nous avons décrites. G' d'abord le côlon transverse et son angle droit : les rapports foie et du côlon sont assez étendus et, suivant que le côlon . plus ou moins distendu, il soulève plus ou moins le foie. C' ensuite le rein droit qui, par la partie supérieure de sa face an: rieure, entre avec le foie en contact plus ou moins intime suivant les c toujours c'est un contact direct, car le péritoine passe directement la face inférieure du foie sur la face aiitérieure du rein, et dans ce p sage forme quelquefois un ou deux petits replis appelés ligame

ANATOMIE DESCItlPTIVIi DU FOIIî ET DES VOIES BILIAIRES. 17

hépato-rénaux. Le rein n'est, malgré tout, qu'assez lâchement relié au foie, ce qui n'empêche que celui-ci l'entraîne dans ses abaissements ou dans sa rétroversion. En arrière du contact rénal, la glande surrénale entre en rapport intime avec le foie, et ces organes sont tellement adhérents que souvent un fragment de la surrénale est enlevé avec le foie au cours des autopsies. Enfin, tout à fait en arrière et en dedans de l'empreinte rénale, le foie touche immédiatement au premier coude que fait le duodénum. ■

B) La RÉGION LATÉRALE GAUCHE est également revêtue de péritoineet répond principalement à la grosse tubérosité de l'estomac qu'elle sépare du cœur. Suivant que le lobe gauche du foie est plus ou moins développé, et que l'estomac est plein ou vide, l'étendue des rapports gastro-hépatiques est susceptible de larges variations. En tout cas, ces rapports sont assez intimes pour qu'on ait vu le foie remplacer la paroi gastrique, dans certains ulcères d'estomac, et pour que beaucoup de cancers d'estomac se propagent directement au foie par inoculation de voisinage.

Dans sa partie située le plus à gauche, cette région de la face inférieure du foie peut encore entrer en contact avec la rate, tandis, qu'en dedans de l'empreinte gastrique on voit la saillie du tubercule épiploïque de His descendu au-devant du petit épiploon, qui la sépare d'une autre saillie pancréatique analogue, quoique inversement orientée.

G) DANS SA RÉGION MOYENNE, la face inférieure du foie a des rapports qui sont très importants.

a. Toute la région située en avant du hile, lobe carré, vésicule biliaireet ligament rond, répond à la grande cavité du péritoine, et entre en contact plus ou moins intime avec le pylore et les parties voisines de l'estomac ou du duodénum. Aussi ces parties apparaissentelles souvent teintées en jaune sur le cadavre, grâce à l'imprégnation subie par la bile qui filtre à travers les parois de la vésicule, après la mort. La vésicule déborde même cette région, et entre en contact, avec le côlon transverse. Ces rapports expliquent que, dans certains cas, des calculs biliaires enfermés dans une vésicule enflammée,, après avoir érodé et détruit progressivement les parois du réservoir de la bile, puissent être éliminés soit par l'intestin (fistule cysticocolique), soit par l'estomac (fistule cystico-pylorique), soit par la paroi abdominale dont nous étudierons tout à l'heure les rapports intimes avec la vésicule.

J^-En arrière de cette première zone, la région moyenne du foie présentel'insertion du petit épiploon dont le feuillet antérieur est constitué par la réflexion du péritoine, passant de la région moyenne de la face inférieure du foie, sur le paquet vasculo-nerveux qui s'enfonce dans le

Deuovi!, Achard et GAsrAKiNE. — Tube cligesUf. IH. 2

hile. A ce niveau, les rapports sont assez complexes. On trouve par dissection, en allant d'avant en arrière, le canal hépatique et sa branche de division : le canal est dirigé en bas, en arrière et à gauche, et se trouve longé, sur une certaine étendue, par le canal cystique. En arrière et à gauche du canal hépatique, monte l'aitère hépatique. Elle se divise avant d'arriver au hile, et sa branche de bifurcation droite croise par derrière le canal hépatique, puis pénètre dans le sillon transverse derrière la branche do bifurcation droite que ce canal fournit lui-même, après sa division. Tout à fait à la partie postérieure, se trouvent les deux branches de bifurcation de la veine porte qui s'appuient en arrière contre la partie antérieure, bifide, du lobe de Spiegel. L'artère hépatique et ses branches sont fortement engainées dans un abondant tissu cellulaire et dans de riches plexus nerveux. On trouve encore, à ce niveau, de nombreux ganglions lymphatiques toujours nets, quoique petits à l'état normal, mais qui peuvent être fort augmentés de volume au cours des infections hépatiques. On doit toujours les examiner dans une autopsie. Ces ganghons renseignent sur l'état des lymphatiques du foie, qui souvent à l'état normal sont difficiles à distinguer de filets nerveux. Il faut une injection expérimentale pour les rendre manifestes.

A droite de ce paquet vasculo-nerveux, se trouve le col de la vésicule dans la partie la plus extrême du petit épiploon. Par rapport à la vésicule, le col est infléchi à angle aigu et, comme le canal cystique est à son tour infléchi de façon inverse sur le col, il s'ensuit que les trois portions forment une ■Sitahque à branches très rapprochées. Dans l'angle rentrant que fait le corps avec le col, se trouve un gangUon lymphatique, le ganglion du col, dont l'induration peut, au cours d'une exploration opératoire, donner au doigt la sensation de calcul. Il reçoit des lymphatiques 'de la vésicule et de la région hépatique voisine.

c. En arrière de la région du hile, par conséquent derrière l'insertion du petit épiploon, et à la partie supérieure de l'aiTière-cavité des épiploons qu'il limite, on trouve le lobe de Spiegel qui est en contact en arrière avec le pilier droit du diaphragme et en porte la trace. Il se prolonge vers la droite, en formant le tubercule caudé qui répond à la première courbure duodénale. Du côté droit, le lobe de Spiegel est en rapport avec la veine cave inférieure qu'il contourne plus ou moins ; du côté gauche il répond à l'œsophage. En bas, il se met en rapport avec la région cœliaque de Luschka (tronc cœliaque, ganglions et plexus solaire) sur laquelle il retombe comme un couvercle. Il touche aussi à ce niveau la petite courbure de l'estomac, qui semble l'entourer.

ANATOMIE DESCKIPTIVlî DU l'OiE ET DES VOIES HILIAIRES. 10

3° Extrémité droite. — Elle repose sur le ligament phrénicocolique droit, qui va du diaphragme à l'angle du côlon. Cette extrémité reçoit l'insertion d'un petit ligament parti de la paroi, le liganaent triangulaire droit.

4° Extrémité gauche. — Elle recouvre l'estomac sans atteindre la coupole diaphragmatique, et peut arriver au contact de la rate ou iiu delà, soit do façon permanente, soit de façon temporaire, quand l'estomac est vide. On voit s'insérer sur elle un ligament analogue à celui de droite, mais beaucoup mieux marqué : c'est le ligament triangulaire gauche. Bien développé, il présente trois bords, l'un •attaché au diaphragme, l'autre au foie, le troisième libre, et il est orienté horizontalement. Dans l'épaisseur de ce ligament courent des veines portes accessoires et un ou deux troncs lymphatiques. On y peut encore trouver du tissu hépatique atrophié et des vasa aberrant a.

5° Bord postérieur du foie. — Il répond à la partie descendante <lu diaphragme, qui le sépare du sinus costo-diaphragmatique et du bord inférieur du poumon droit.

Le bord postérieur du foie reçoit l'insertion du ligament coronaire, constitué par la réflexion des feuillets péritonéaux qui, après <ivoir revêtu la face supérieure et inférieure du foie, passent sur la paroi abdominale postérieure. Les deux feuillets ne sont pas au contact, et entre eux s'étend une surface sur laquelle il n'existe pas de péritoine. Cette surface a 8 ou 10 centimètres transversalement, 3 à 6 verticalement. Elle est directement en contact avec le diaphragme, rattachée à lui par du tissu conjonctif, et il arrive parfois qu'en enlevant le foie, à l'autopsie, on arrache avec lui un lambeau de muscle.

C'est à ce niveau également que le foie entre en rapport intime avec la colonne vertébrale, flanquée de l'œsophage et des deux pneumogastriques, de l'aorte et de la veine cave inférieure; cette dernière, qui est, nous l'avons montré, profondément encastrée dans le foie, lui adhère intimement et reçoit à ce niveau les veines sus-hépatiques principales et accessoires.

Le hgament coronaire est un ligament très court et, comme tel, il •assure une très grande fixité au bord postérieur du foie. Le foie peut basculer autour de ce ligament, comme autour d'une charnière, mais le niveau du bord se modifie peu. C'est là une notion anatomique très importante, car elle comporte une déduction clinique sur laquelle M. Ghaufl"ard a beaucoup insisté. Il a montré que, lorsque le foie augmente de volume, c'est surtout vers la cavité abdominale qu'il .se développe, mais que son bord supérieur ne s'élève pas. Lors donc •que l'exploration clinique montre une élévation de la limite supérieure-

du foie, on est en droit de conclure qu'il n'y a pas hypertrophie simple ou sclércuse, mais que le viscère est le siège d'un kyste ou d'un abcès à marche ascendante. Ce signe est précieux, en particulier pour le diagnostic des kystes hydatiques de la face postéro-supérieure. Nous verrons, en étudiant l'exploration du foie, les rapports exacts de ce bord avec la paroi.

6° Bord antéro-inférieur. — Au point de vue de l'exploration clinique, c'est la partie de beaucoup la plus importante, car il est accessible à la palpation pendant sa traversée épigastrique, à moins que l'estomac ou le côlon transverse dilatés ne se substituent à lui, dans cette région. Nous verrons comment on peut en préciser les limites, par la percussion et la palpation.

Ce bord peut se déplacer dans certaines conditions physiologiques qui facilitent son exploration. On admet en chnique qu'il s'abaisse de 1 centimètre dans une inspiration ordinaire, de 2 centimètres dans une inspiration forcée ; Hasse, dans des expériences cadavériques, a trouvé, comme maximum, un abaissement de 5 miUimètres sur la' ligne axillaire, de 20 millimètres sur la ligne mamelonnaire, de 7 millimètres sur la ligne médiane. Les recherches radioscopiques sur le vivant confirment celles de Hasse. L'influence de l'attitude verticale est moins bien établie. Malgré les expériences cadavériques de Winslow, de Cruveilhier, de Faure, qui ont montré que sur le sujet debout le foie est abaissé de plusieurs centimètres, beaucoup d'auteurs se refusent à admettre le même phénomène sur le ^àvant. i Dans les cas pathologiques, l'abaissement du bord antérieur peut être réalisé dans de plus larges Umites; mais comme, en même temps qu'il s'abaisse, ce bord tend à se porter en arrière, il n'est pas rare de voir les anses intestinales, le côlon transverse surtout,' s'interposer entre la face antérieure du foie et la paroi abdominale, et rendre ainsi presque impossible l'exploration de l'organe à la palpation ou à la percussion.

Rapports de la vésicule biliaire.

Un des points importants des rapports du bord antérieur est le contact qui s'établit entre la paroi abdominale et le fond de la vésicule biliaire, débordant son échancrure. Il est indispensable de préciser la situation de ce point de contact, si l'on veut être en mesure d'explorer cliniqucment l'état de la vésicule. D'après les auteurs classiques, le fond de la vésicule répond au bord externe du muscle droit de l'abdomen du côté droit.

Le point vésiculaire est à 1 ou 2 centimètres du bord musculaire, à 10 ou 12 centim.ctros delà ligne médiane. Sur la vortic! le, il se

A.NATOMIE DESCRIPTIVE DU l-ÛIE ET DES VOIES BILIAIRES. 21

localise immédiatement au-dessous du rebord costal, répondant à peu près à l'extrémité antérieure, cartilagineuse, de la dixième côte. Pratiquement, on localise ce point à l'intersection du bord externe du muscle droit avec le rebord costal.

Il est évident que ces rapports normaux se modifient, lorsque le bord antéro-inférieur du foie se déplace, soit que le foie augmente ou diminue de volume, soit qu'il s'abaisse en totalité. La vésicule, faisant corps avec lui, participe à ses déplacements. D'autre part, si la vésicule se distend, si elle déborde plus qu'à l'ordinaire le bord antérieur du foie, elle touche plus largement la paroi, et ceci nous explique que, à l'état pathologique tout au moins, l'exploration physique puisse fournir de précieux renseignements et même perjncttre le diagnostic de calculs biliaires.

Nous pouvons aussi comprendre par là, que certaines cholécystites ou péricholécystites suppurées puissent s'ouvrir à l'extérieur par une communication directe avec la paroi, et cette issue, que réalise quelquefois spontanément la nature, est imitée dans certaines interventions chirurgicales.

Rapports du cholédoque.

Le cholédoque descend de son origine en s'orientant en bas, à droite et en avant suivant les uns, en bas et à gauche suivant les autres. Dans ce trajet, il passe dans l'épaisseur du petit épiploon (segment sus-duodénal), puis derrière le duodénum qu'il englobe dans une légère courbure à concavité antérieure (segment rétro-duodénal) ; enfin il s'engage dans la partie postérieure de la tête pancréatique (segment rétro-pancréatique), où il décrit une autre courbure légère à concavité droite.

1° Segment sus-duodénal. — L'ensemble des voies biliaires et des différents vaisseaux satellites, ou, en d'autres termes, le pédicule hépatique, se trouve logé à ce niveau dans le petit épiploon, près de son bord droit qui est libre et que longe directement le cholédoque. Le canal s'éloigne pourtant du bord, lorsque le petit épiploon se prolonge anormalement vers la droite, sous le nom de ligament cystico-colique. En introduisant l'index dans l'hiatus de Winslow, on a donc sur le dos du doigt la veine cave recouverte du péritoine pariétal, et sur la face palmaire on charge les divers organes du pédicule hépatique enfermés dans la pars condensa du petit épiploon. En rabattant le pouce sur l'index ainsi placé, on peut explorer une partie des voies biliaires extra-hépatiques, mais l'exploration ne peut se prolonger plus bas, car l'index est arrêté par le repli péritonéal que ferme en bas l'hiatus de Winslow, pli qui est soulevé par l'artère

hépatique allant du tronc cœliaque au pédicule du foie. D'autre part, en haut, l'index est encore arrêté par le lobe de Spiegel et son prolongement.

En outre de l'artère, de la veine et du canal biliaire, il existe à

Fig. 7. — Vue générale du cholédoque dans sa portion sus-pancréatique. Sa situation latérale par rapport à la veine porte. On voit aussi les gros vaisseaux artériels et veineux qui sont au devant de la tète du pancréas (Wiart).

ce niveau des ganglions lymphatiques importants, qu'ont étudiés Quenu, LetuUe et Nattan-Larrier : on en trouve un au niveau de l'origine du cholédoque, deux ou trois entre lui et l'artère hépatique, un au niveau du bord interne du cholédoque. Ces ganglions augmentent de volume au cours des infections hépatiques. Leur état renseigne sur celui des vaisseaux lymphatiques du foie, ceux-ci restant toujours peu nets à l'œil nu, et difliciles à diiïérencier des nerfs. Ces nerfs forment un riche plexus qui entoure la veine porte et l'artère hépatique; il s'en détache quelques filets qui longent le cholédoque.

On voit que, dans cette première partie, le cholédoque est parfaitement accessible et facile à explorer. En prenant des précautions suffisantes pour sauvegarder les organes voisins, le chirurgien peut intervenir directement en ce point. Mais plus bas le cholédoque devient profond, la difficulté sera plus grande, et pourtant on ne peut toujours se contenter d'atteindre la première partie.

2° Segment rétro-duodénal. — Le cholédoque est en rapport à ce niveau, en avant, avec la face postérieure de la première portion du duodénum. A gauche est l'artère gastro-duodénale, branche de l'hépatique qui émet à ce niveau l'artère pancréatico-duodénale, laquelle passe tantôt en avant, tantôt en arrière du canal; enfin, ici encore, existe le tronc porte, séparé du canal par une petite languette glandulaire. En arrière le cholédoque peut se trouver soit directement en rapport avec la veine cave inférieure dont le séparent un ou plusieurs ganglions lymphatiques, soit séparé d'elle par la partie inférieure de l'hiatus de Winslow; ceci dépend du point où se fait la réflexion du feuillet péritonéal allant de la paroi abdominale postérieure à la face profonde du petit épiploon, pour fermer en bas l'hiatus de Winslow.

3° Segment rétro-pancréatique. — Il est long de 25 à 30 millimètres, et répond à gauche à la veine mésentérique supérieure qui va constituer un peu plus haut la veine porte. Sur sa droite, il longe de plus ou moins près la face interne de la portion descendante du duodénum.

En arrière, il est en contact immédiat avec deux ou trois ganglions lymphatiques, avec l'artère et la veine pancréatico-duodénale supérieure (partie droite).

Le rapport le plus important de ce segment est celui qu'il affecte avec le pancréas. Le cholédoque se trouve profondément incrusté dans la glande qui lui forme tantôt une gouttière, tantôt, mais assez rarement, un véritable canal, surtout à la partie inférieure. Il y adhère assez peu d'ailleurs, et on l'en sépare facilement à coups de sonde cannelée.

Le pancréas s'amincissant de haut en bas, le cholédoque devient de moins en moins profond, à mesure qu'il descend. Il se rapproche du canal accessoire de Santorini, puis du canal de Wirsung, qui sont les canaux excréteurs du pancréas, et se trouvent orientés transversalement. D'ailleurs, le canal de Wirsung reste toujours en bas et à droite du cholédoque, si bien que l'on n'a point à redouter de le léser, si l'on tente d'atteindre directement le cholédoque en passant au travers du pancréas.

Les rapports si intimes qu'aiïectent le cholédoque et le pancréas comportent d'autres conséquences également importantes. Ils nous

expliquent que l'un des symptômes importants du cancer de la tête pancréatique soit l'ictère par rétention, qui détermine xm obstacle au cours de la bile. En effet, le pancréas canc-éreux se rétracte plus ou moins, et enserre le cholédoque au point de l'oblitérer.

Nous pouvons aussi comprendre qu'inversement les affections des voies biliaires puissent retentir sur l'état anatomique du pancréas. Lorsque ces voies sont distendues et chroniquement enflammées, comme dans le cas d'obstruction cholédocique par calcul biliaire, •elles peuvent laisser fuser leur inflammation vers les régions voisines du pancréas, d'où la formation de ces noyaux de pancréatite chronique que les chirurgiens ont parfois tant de mal à distinguer d'avec les nodules cancéreux, même s'ils les ont directement sous le doigt. Pour en finir avec ces considérations cliniques, rappelons encore que dans certains cas de calculs enclavés très bas dans le cholédoque, ou même dans l'ampoule de Vater, le canal de Wirsung se trouve oblitéré en même temps que le canal biliaire. Cette oblitération provoque la rétention du suc pancréatique comme celle du •cholédoque provoque la rétention biliaire. Elle a deux conséquences graves : la première qui est de priver l'intestin des ferments digestifs si puissants que lui fournit le pancréas, d'où la dénutrition profonde et rapide chez de tels malades; la seconde, qui est la rupture des voies pancréatiques trop distendues, permet de comprendre le terrible accident de pancréatite aiguë hémorragique et de dégénérescence aiguë des cellules graisseuses du pancréas par lesquelles se termine parfois si dramatiquement la rétention biliaire due à la lithiase cholédocique ; ces accidents sont dus à l'auto-digestion du pancréas, par ses propres ferments diffusés dans son parenchyme.

4° Segment pariétal. — Le canal perfore très obliquement, et sur une longueur de 15 millimètres, la tunique de l'intestin, avant de se terminer dans l'ampoule de Vater. La longueur du trajet cliolédocique dans la paroi intestinale est à retenir, ainsi que sa continuation par l'ampoule de Vater, car elles rendent très difficile l'exploration et l'extraction des calculs dans ce dernier segment. C'est pour parer à cette difficulté que les chirurgiens, dans de tels cas, ont pris le parti d'ouvrir le duodénum au niveau de sa seconde portion, et de chercher l'ampoule de Vater ou la saillie que fait sous la muqueuse intestinale le c-alcul enclavé. Cette opération, la cholédoco'omie iransduodénale, jointe à la cholédocotomie rétro-duodénale et. rétro-pancréatique, permet d'atteindre, dans les régions les plus profondes, le canal excréteur de la bile.

Il est intéressant de noter aussi que l'orifice intestinal du cholédoque se trouve à environ 12 centimètres du pylore. On voit donc que les rétrécissements sous-pjdoriques doivent être assez bas situés

pour déterminer leur symptôme pathognomonique, c'est-à-dire la présence constante de bile dans les vomissements. Rappelons aussi qu'immédiatement au-dessus de l'ampoule de Vater, l'intestin présente une large valvule connivente, qui, quelquefois au cours des autopsies, couvre et cache l'orifice du cholédoque.

La présence de cette valvule, et la disposition oblique de l'ampoule, font que les aUments, lors de leur passage dans le duodénum, ne peuvent, même en cas de forte distension, refluer dans le cholédoque. Les expériences de Cruveilhicr ont démontré que l'injection d'air ou de liquide dans un duodénum hé ne permettait pas ce reflux, mais, si les substances inertes ne peuvent réaliser cette ascension biliaire, il n'en est pas de même des êtres vivants. C'est ainsi que les vers intestinaux, lombrics et autres vers, et surtout les microbes, peuvent envahir les voies biliaires.

III. — TECHNIQUE DE L'EXPLORATION PHYSIQUE DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES A L'ÉTAT NORMAL ET PATHOLOGIQUE

Par ce que nous avons déjà exposé, il est aisé de comprendre pourquoi le foie, à l'état normal, n'est accessible ni à l'inspection, ni à la palpation. La glande est en effet à peu près complètement masquée par les fausses côtes, et si le bord inférieur de l'organe n'est pas abaissé, la percussion reste, le seul mode d'exploration qu'il soit possible d'employer.

Inspection.

; Elle ne permet d'apprécier le relief du foie normal que chez les enfants.

Chez l'adulte, l'inspection de la région hépatique ne peut donner •de renseignements que lorsqu'il existe un état pathologique. Dans les •cas de gros foies, on observe assez souvent une voussure plus ou moins forte, dans la partie supérieure droite de l'abdomen. Quand •cette voussure est très marquée, elle déjette en dehors les dernières côtes, déterminant un évasement de la partie inférieure du thorax, que l'on pourrait être tenté d'attribuer à une pleurésie, d'autant que cette aiïection, en abaissant le foie, pourrait faire croire qu'il est hypertrophié. Mais, en cas de pleurésie, les espaces intercostaux sont effacés par distension, tandis que dans les cas de gros foie ils sont liabituellement marqués, par de profondes dépressions en rapport avec l'amaigrissement du malade. L'aspect général du ventre est surtout caractéristique lorsque l'évasement thoracique inférieur et la voussure du foie contrastent avec l'amaigrissement des parties supérieures du tronc et l'aspect normal du bas-ventre.

25 MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAlHEà.

Quand on examine cette voussure, on peut quelquefois apprécier si elle suit ou non les mouvements respiratoires du diaphragme, et on en peut déduire, en cas de fixité, l'existence d'une péritonite plastique périhépatique qui maintient fortement le foie.

Dans des cas exceptionnels, enfin, la voussure est telle que l'on peut nettement apprécier le bord inférieur du foie. Beaucoup plus souvent, elle se trouve en partie masquée par du météorisme et de l'ascite : elle ne saurait alors apparaître qu'après ponction évacuatricc.

Enfin, il est rare également que la vésicule biliaire fasse une saillie assez prononcée pour être appréciable à la simple inspection, et, lorsqu'on constate dans la région de la vésicule une saillie bien limitée, il faut, avant de croire à l'hydropisie du cholécyste, penser aux kystes du pancréas, qui, plus que celle-ci, tendent à proéminer. Dans un seul cas, l'inspection de la région vésiculaire peut donner des renseignements précieux : c'est lorsque se constitue un phlegmon biliaire, par lequel la vésicule infectée s'ouvrira à la peau. Alors on constate, dans cette région^ une rougeur difl'use et persistante, qu'il ne faut pas confondre avec celle que produisent les applications de glace à demeure. On y peut découvrir aussi des veines superficielles anormalement développées. Plus tard, l'inspection montrera, sur le même point, une fistule plus ou moins ouverte, par laquelle s'écoule presque constamment une bile d'épaisseur variable.

Quand on inspecte le ventre d'un sujet atteint de maladie du foie, il faut toujours tenir compte de l'état des A^eines superficielles, dans toute l'étendue de la paroi abdominale. vSuivant qu'elles sont plus ou moins développées, ou que leur développement anormal prédomine dans la région sus- ou sous-ombilicale, on pourra conclure à telle ou telle modification de la circulation portale. Ces faits seront étudiés avec le syndrome de l'hypertension portale cirrhotique.

Percussion.

Elle doit être pratiquée suivant des règles fixes, si l'on veut obtenir des renseignements précis.

1° BORD SUPÉRIEUR. — La percussiou sera forte et profonde, car la présence de la languette pulmonaire, descendant dans le sillon costodiaphragmatique, masquerait la matité hépatique si l'on percutait légèrement et superficiellement. De plus, la percussion sera faite de haut en bas, c'est-à-dire en allant de la sonorité pulmonaire franche vers la première submatité, et c'est en ce point que l'on doit marquer la limite supérieure du foie. Normalement, cette ligne se confond à gauche avec la matité cardiaque et on la prolonge idéalement jusqu'audessous de la pointe du cœur. Au niveau de la base de l'appendice

ANAÏOMIE DESCRIPTIVE DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES. 27 xiphoïde du sternum, on la trouve nettement. De là elle peut êlre

Fif,'. 8. — Percussion anlérieui'e. Per- Fig. 9. — Percussion antérieure, cussion profonde, de liaut en bas l'ercussion légère, de bas en haut (Letulle, Presse médicale, 1906). (Letulle).

suivie vers la droite le long du cinquième espace intercostal jusqu'au

Fig. 10. — Percussion latérale du lobe Fig. 11 — Percussion dorso-lombaire du droit du foie (Letulle) . bord postérieur du foie (Letulle).

niveau de la ligne mammaire, puis à partir de ce point elle cesse

d'être parallèle aux arcs costaux qui remontent en arrière, et croise successivement la sixième côte, le septième espace et enfin la septième côte au niveau de la ligne axillaire. En arrière, sur la ligne scapulairo droite, elle se trouve au niveau de la neuvième côte. Près du rachis, elle descend jusqu'au dixième espace intercostal.

2° BORD INFÉRIEUR. — La pcrcussion doit être, au contraire de la précédente, douce et superficielle, et dans ce but il est bon de percuter avec l'extrémité de l'index ou du médius droit sur le plat de l'ongle de l'index gauclie. Au niveau du bord inférieur, en elTet, le foie est très aminci et l'ecouvre directement l'intestin et l'estomac. Une percussion forte ferait apparaître une sonorité profonde. De plus, il faut percuter de bas en haut, partant de la sonorité intestinale pour s'arrêter à la première matité. En ce point, on marque la limite inférieure du foie.

Si on suit d'arrière en avant cette ligne de matité inférieure, on constate qu'elle se confond d'abord aA'-ec la matité rénale, puis qu'elle longe la onzième côte aux points où elle croise les lignes scapulaire et axillaire. Ensuite elle remonte en haut et à gauche derrière le bord inférieur des fausses côtes, et rencontre à ce niveau la ligne mammaire. Enfin elle dépasse de plus en plus le bord inférieur de la cage thoracique, à mesure qu'elle s'avance t^ers la ligne médiane en traversant l'épigastre. A ce niveau, elle se trouve à peu près à égale distance de l'ombihc et de la base de l'appendice xiphoïde. A gauche de cette ligne, elle se porte vers le point de jonction des septième et huitième cartilages costaux et se perd définitivement.

On voit que, pour apprécier convenablement un foie, il faut pratiquer la percussion des deux bords, sur plusieurs lignes verticales qui rencontrent les bords de la glande en une série de points. On marque ces points sur la paroi à l'aide d'un crayon dermographique, et en les unissant ensuite les uns aux autres on obtient une véritable projection de la face antérieure du foie. Les lignes sur lesquelles la percussion doit être pratiquée constituent une série de repères qu'il faut bien connaître, car elles permettent de donner, dans les observations, une description nette des faits constatés, et une mesure précise des déformations. Ce sont les verticales qui passent par la hgne médiane du corps, par le bord du sternum, le mamelon, le point de rencontre de la paroi thoracique et du relief formé par le grand pectoral, le sommet de l'aisselle, le point de rencontre de la paroi thoracique avec le relief formé par le grand dorsal, la pointe de l'omoplate. Elles portent respectivement les noms de ligim médiane, para-sternale, inamillaire, axillaire amérieure, moyenne et postérieure, scapulaire.

Tout en s'entourant des précautions que nous venons d'indiquer, la percussion reste néanmoins, en ce qui concerne le bord inférieur,un procédé d'exploration très défectueux, et bien inférieur à la palpation.

Palpation.

C'est un mode d'exploration beaucoup plus précis, mais qu'on ne peut malheureusement pas toujours employer.

1° Le BORD SUPÉRIEUR, par sa situation profonde, lui échappe presque toujours, et il faut que le foie soit considérablement abaissé pour que son bord supérieur devienne accessible au palper : c'est un fait exceptionnel.

2° Le BORD INFÉRIEUR, à l'état normal, n'est guère plus accessible. Cependant, comme, au niveau de la région épigastrique, il déborde la paroi costale, on peut, dans cette région, percevoir le bord et même une petite étendue de la surface hépatique. D'ordinaire les renseignements fournis par cet examen restent des plus vagues, car la surface d'accès est fort petite et, de plus, se trouve masquée par la partie tendineuse des muscles grands droits.

A l'état pathologique, en revanche, quand le bord inférieur déborde largement le rebord thoracique, soit que le foie augmente de volume, soit qu'il s'abaisse en totalité, la palpation devient le procédé de choix, susceptible de fournir au clinicien des renseignements de première importance. Aussi s'est-on efforcé de la rendre aussi précise que possible.

Quelle que soit la méthode employée pour palper un foie, il faut mettre le malade dans une situation telle que sa paroi abdominale soit complètement relâchée, et ne gêne en rien l'exploration. Dans ce but, on le fait étendre dans son lit, les bras reposant le long du corps, la tête légèrement soulevée. On lui recommande de ne pas se contracter, de respirer calmement et profondément, en gardant la bouche entr'ouverte. Les jambes sont à demi fléchies sur les cuisses et celles-ci sur le bassin, les talons joints, les genoux tombant à droite et à gauche. Le médecin se place à droite du malade et commence doucement la palpation. Il est important de ne pas palper avec des mains froides qui provoquent une contraction de défense. Ces préliminaires posés, il nous reste à décrire les diverses méthodes employées.

A. Le procédé classique consiste à déprimer doucement la paroi abdominale, avec les doigts bien réunis et légèrement fléchis. Gilbert conseille do joindre les doigts des deux mains dos à dos, de façon que ceux de la main droite aient la pulpe tournée vers le bas, ceux de la main gauche vers le haut. Dans cette position, on déplace conjointement les deux mains de bas en haut, partant d'un point suffl-

sammcnt bas pour que, certaine ment, le foie n'y puisse atteindre. On remonte peu à peu, et de point en point la paroi abdominale est déprimée doucement, par petits à-coups, ni trop, ni trop peu, dans une mesure que seule l'expérience peut apprendre. A un moment donné, en procédant ainsi, on perçoit brusquement une modification dans la résistance opposée par les plans profonds. On est arrivé sur le foie, que sa consistance spéciale et sa mobilité respiratoire caractérisent suffisamment. Ce procédé a l'avantage d'être extrêmement sensible.

Fig. 12. — Palpation du foie. La main droite, à plat, parcourt l'hiypocondrc droit (Letulle).

Fig. 13. — La main droite, arc-boulée contre le relief des fausses côtes, accroche du bout des doigts le bord inférieur du foie malade (Letulle).

Quand irest^méthodiquement employé, il ne laisse guère échapper les déplacements du bord inférieur, même avec des ventres ballonnés ou résistants.

B. La méthode de (rlénard, connue encore sous le nom de procédé du pouce,' a^^pour but de combiner l'abaissement spontané du' foie pendant l'inspiration, avec son refoulement en avant provoqué par une manœuvre spéciale. Comme l'a écrit Glénard, on s'efforce de « jaire sauter le bord-j^de l'organe, en passant le pouce sur lui d'arrière en avant et de bas en haut ».

Dans ce but, le malade étant dans le décubitus horizontal avec les jambes complètement étendues, le médecin s'assied à demi sur le rebord droit du lit, de façon à faire face à son patient.

Dans un premier temps, on soulève la région lombaire droite avec

.VNATO.MIt!; DESCRIPTIVE DU FOIE ET DES VOIES bILIAIRES. 31

Ja main gauche en appliquant dans cette région les quatre derniers doigts juxtaposés, mais on laisse le pouce libre en abduction, de façon à pouvoir le ramener sur la paroi abdominale.

Dans un deuxième temps, il faut déprimer l'hypogastre avec la main droite, de manière à refouler sous le foie la masse intestinale sous-jacente.

Au troisième temps on applique le pouce gauche sur la région abdominale, au-dessous du siège supposé du foie.

Enfin au quatrième temps on ordonne au malade de faire ime forte inspiration, pour abaisser le foie dont on sent alors le bord inférieur et dont on peut apprécier la consistance.

Ce procédé est excellent et l'on doit toujours essayer de s'en servir; toutefois, il est passible de deux objections que lui a faites Chauffard : d'une part c'est le pouce seul qui palpe; or Fig. u. — Palpaiion du foie à l'aide on sait que plus la surface cuta- po^^e gauche (Letulle).

née est étendue et plus la pal-

pation est sensible; d'autre part, il est très difficile d'arriver à appliquer cette méthode sur les sujets nerveux hyperesthésiés.

C. Procédé de Mathieu. — Le médecin se place derrière la tête du malade si le lit s'y prête, et se penche alors par-dessus son patient pour atteindre la région hépatique, ou bien il se place à hauteur de la tête, à droite du malade, et peut s'asseoir sur le bord du lit ou rester debout. Dans tous les cas il est orienté d'une façon inverse de celle que comporte le procédé de Glénard, car il regarde le pied du lit. Ainsi placé, il enfonce légèrement l'extrémité des deux mains réunies en ligne, index contre index, à quelque distance au-dessous du rebord des fausses côtes. En somme, il a les mains placées comme elles le seraient s'il voulait palper son propre foie. Dans cette position, il déprime la paroi abdominale, dans une mesure suffisante, par petites secousses successives, pratiquées obliquement d'avant en arrière et de bas en haut, et remonte ainsi, en cherchant à accrocher, avec l'extrémité du doigt légèrement infléchie en crochet, toute saillie sous-jacente à la paroi. On arrive, de cette façon, à bien préciser le point où l'on rencontre le foie : c'est la palpaiion par accrochement.

32 MALADIES DU FOIE ET DES VOIliS BILIAIRES.

Elle permettrait, d'après Mathieu, de reconnaître très aisément le bord inférieur du foie non seulement hypertrophique, mais même normal.

Pour pratiquer la palpation respiratoire qui complète la précédente, les mains sont placées comme dans le premier cas, mais, une fois enfoncées dans la paroi, elles restent immobiles : c'est le foie qui se mobilisera par les mouvements respiratoires commandés au malade, et viendra heurter les doigts. La main qui explore se met ainsi « à l'affût ». Si le sujet fait alors des mouvements respiratoires assez amples, sans' raidir la paroi, l'organe vient de lui-même à la rencontre des doigts.

Il est souvent avantageux de combiner ces deux modes d'exploration (palpation par accrochement et palpation respiratoire) et de comparer les renseignements qu'ils fournissent.

D? Le procédé de Chauffard consiste à appliquer au foie le

principe du ballottement, dont Guyon a appris à se servir pour la palpation du rein. Pour constater ce ballottement hépatique, la main gauche est placée transversalement en arrière, entre la dernière côte et la crête iliaque ; par une série de petites secousses faites sans brusquerie, elle soulève le foie.

Ainsi elle l'amène au contact de la main droite qui est placée en avant sur la paroi abdominale, sous le rebord des fausses côtes, et peut saisir, d'une façon très nette, les modifications de consistance de la face antérieure, et surtout le contour et les caractères du bord inférieur.

E. Procédés convenant aux cas exceptionnels. — Il est enfin des cas où la palpation par les procédés déjà décrits est rendue difficile, en particulier en raison d'une ascite concomitante, ou par suite d'une résistance particulière de la paroi abdominale. Il faudra alors savoir employer, pour chaque cas, de petites modifications de technique rendant possible l'examen.

Dans le cas d'ascite, on doit recourir à la palpation saccadée et profonde, la main déprimant brusquement la couche de liquide

Fig. 1». — Palpation bimanuelle. Recherche du balloUement ; évaluation du volume d'un foie pathologique (LetuUe).

ANATOMIE DRSCUII'TIVI' DU FOIK ET DKS VOIKS lilLIAlUKS.

interposée, jusqu'à ce qu'elle bute sui' une surface résistante qui est lo foie cirrhoLiquo. Co procédé ne peut donner do résultats que loreque l'ascite est peu abondante et le ventre peu tendu. Dans le cas contraire, il faut ponctionner lo liquide avant de palper.

Quand la paroi est particiilièremen' résistante, il peut être utile de mettre les malades dans la position déclive que les chirurgiens obtiennent avec le plan incliné de Tiendelenburg. Dans ces conditions, le bord inférieur vient faire saillie en avant et devient beaucoup plus facile à explorer. Cette position rendra aussi beaucoup de services dans les cas de kystes hydatiques du foie plongeant dans la cavité abdominale. D'autre part, dans des cas exceptionnels, il pourra être utile de faire placer le malade dans la position genu-pectorale, ce qui augmente l'étendue des rapports du foie avec la paroi antérieure. On peut aussi, suivant le conseil de Mathieu, faire coucher le sujet à demi sur le côté gauche : le foie tend alors à tomber de ce côté, ce qui rend sa palpation plus facile.

Dans certains cas, et malgré toutes les précautions, il est impossible de palper le foie. Tels sont les cas de paroi très infiltrée de graisse, ou distendue par un météorisme excessif. C'est aussi ce qui se passe pour les sujets sensibles à l'excès, chez lesquels on ne peut obtenir une résolution musculaire complète : toutefois, en palpant avec douceur, on peut souvent triompher de ceux-ci.

Autres méthodes d'exploration.

h' auscultation du foie ne donne de renseignements que dans un nombre très restreint de cas. C'est ainsi que l'on peut constater des frottements ou un souffle.

Les frottements indiquent l'existence d'une péri-hépatite.

Le souffle est en général systolique, doux et profond ; on l'entend surtout au cours de l'évolution du foie cardiaque, mais on a pu le constater chez des malades atteints de lithiase biliaire ou de cirrhoses veineuses.

La phonendoscopie peut présenter un certain intérêt, dans la question de la délimitation hépatique ; néanmoins cette méthode, peut-être trop sensible, n'a pas donné les résultats qu'on en attendait.

La radiographie a permis de diagnostiquer certains cas de lithiase ; nous reviendrons sur ce point, et nous dirons que les calculs formés exclusivement de cholestérine ne donnent pas une image nette et que, dans ces cas, l'interprétation de la radiographie est souvent très discutable.

La radioscopie permet do suivre sur l'écran les déplacements du

Dedove, AfiiiAHi) et Castaigne. — Tuho digeslil'. Il F. 3

foie et du diaphragme. Elle peut rendre des services dans les cas où le bord supérieur du foie est très élevé, ou bien quand il existe un abcès sous-phréniquc, et que l'on hésite cliniquement entre une affection pleurale ou hépatique. De tels renseignements peuvent être précieux au point de vue du diagnostic, mais il est nécessaire de savoir qu'il n'est pas toujours facile d'apprécier si l'épanchement est au-dessus ou au-dessous du diaphragme, et l'un de nous a vu récemment, avec Rathery, un cas dans lequel un radiographe très distingué nous affirma l'existence d'un abcès sous-diaphragmatique, alors qu'il s'agissait d'une pleurésie purulente.