IV. - SÉMÉIOLOGIE PHYSIQUE DU FOIE

L'examen du foie, pratiqué de façon méthodique, donne un grand nombre de renseignements, très importants pour le diagnostic des maladies du foie. C'est principalement par la palpation et la percussion que sont fournis ces constatations, qui renseignent sur une grande quantité de points, dont voici les principaux :

1° Bord inférieur (niveau, état, mobilité);

2° Surface hépatique débordant les fausses côtes (consistance, sensibilité, régularité) ;

3° Situation du foie (foies ascendants, foies descendants) ;

40 Volume du foie (foies atrophiques, foies hypertrophiques, en totalité ou en partie).

1° Bord inférieur {niveau, état, mobilité).

a. Le NIVEAU de ce bord est toujours important à préciser, car il peut être plus ou moins abaissé. Il faut d'ailleurs savoir que son abaissement peut correspondre à deux états bien distincts, qui seront étudiés plus loin iVhépaioptose et Vhépatomégalie, c'est-à-dire que lo bord peut être abaissé soit parce que le foie est descendu dans l'en* semble, soit parce qu'il est hypertrophié.

b. L'ÉTAT du bord inférieur doit aussi être noté. On y retrouve d'ordinaire les deux encoches, et parfois, dans Tencoche externe, on constate la présence de la vésicule bihaire dilatée (hydropisie, empyème, lithiase, tumeur).

Sur le reste de son étendue, le bord inférieur peut rester uni et tranchant, comme à l'état normal, ou devenir au contraire épais, arrondi et mousse.

c. La MOBILITÉ du bord inférieur, rythmée par la respiration, est un fait important à constater dans tout examen. Lorsqu'il reste un doute, sur le point de savoir si une surface résistante, vaguement perçue dans la profondeur, est ou non le foie, ce signe

AN.VTUMIE DlîlSClUPTlVK llU FOIE ET DHi VOIES blLlAlRES.

prend une grosse importance. Toutefois, il faut savoir que les tumeurs en rapport avec le foie, les kystes hydatiqucs de la face inférieure, les vésicules hydropiquos prolabées, présentent aussi ce caractère.

Dans certains cas, on ne sent plus sous la main les mouvements d'ascension et de descente du bord inférieur. Le foie paraît immobile: c'est qu'une péritonite périhépatique l'a immobilisé. Quand se constitue ce symptôme, on perçoit quelquefois à l'auscultation des frottements périhépatiques très nets et rappelant un peu ceux qui prennent naissance dans la plèvre, et ces frottements peuvent parfois donner à la main une sensation toute spéciale.

Lorsque l'immobilisation du foie est devenue complète, elle constitue un symptôme qui plaide en faveur du cancer hépatique, et l'on a comparé très justement l'immobilisation du foie cancéreux à celle de l'utérus pareillement atteint, et qui se fixe par infiltration des ligaments larges.

cl. Dans certaines circonstances, le foie présente des mouvements PULSATiLEs très différents des mouvements respiratoires. Ces mouvements peuvent résulter de ce que les baUemenls aorliques ou cardiaques se transmeUenl directement cm foie qui les propage, en quelque sorte. D'autres fois, ces battements résultent d'un véritable pouls hépatique. Ce pouls se produit dans l'insuffisance tricuspidienne, et résulte de ce qu^, cette valvule ne fermant plus le ventricule droit lors de la systole, l'impulsion fournie par le ventricule se transmet dans tout le système veineux cave, supérieur et inférieur, et en particulier dans le foie qui en forme un diverticule important. Le foie élastique se distend comme une artère à chaque pulsation cardiaque. Le pouls veineux hépatique s'accompagne en général de pouls veineux jugulaire qui reconnaît la même cause. Il y a même une sorte de relation entre les deux pouls, et celui de la jugulaire est plus marqué lorsqu'on vient à comprimer le foie. C'est le signe connu sous le nom de re^ux hépato-jugulaire. Il peut être difficile de faire le diagnostic de ce pouls hépatique, avec les simples battements que transmet le foie chez certains névropathes à cœur très excitable. Le meilleur moyen, d'après les classiques, consiste à examiner s'il s'agit de battements simples ou de véritable expansion. En réalité, cette distinction est loin d'être facile à faire, et un moyen bien meilleur consiste à chercher d'une part si le foie est douloureux à la pression, ce que l'on constate toujours lorsqu'il s'agit d'un foie pulsatile, et d'autre part à rechercher avec soin d'autres troubles de la circulation, en particulier le pouls jugulaire, quoique cependant le pouls hépatique puisse ê'rc le seul signe de l'insuffisance tricuspid-onno.

20 État de la partie du foie qui déborde le bord inférieur du thorax {consistance, sensibilité, régularité).

\ Consistance. — On peut étudier, en opposition avec le foie normal ferme et souple, les foies pathologiques dont la consistance est souvent augmentée et rarement diminuée. Ceux-ci présentent divers types :

a Les FOIES mous qui, selon la comparaison de Frericlis, ont la consistance du chiffon, sont difficiles à palper, car, malgré leur hypertrophie, on arrive à peine à les sentir : c'est le cas des foies qui sont gras sans être scléreux ;

b. Les FOIES RÉNiTENTS donnent uuc sensation comparable à celle du muscle contracté ; leur induration est uniforme : c'est ce qui se passe dans les cas de foies cardiaques ou de cancer massif du foie;

c. Les FOIES DURS ont une consistance qui rappelle celle de l'os ; souvent ils sont légèrement irréguliers, et leurs bords paraissent épaissis, durs et irréguliers : c'est le cas des cirrhoses veineuses d'ancienne date, des foies scléreux syphilitiques.

d. L'existence d une collection liqulde dans le foie se traduit, en général, par une rénitence plus marquée ; c'est le cas tout au moins des kystes hydatiques, qui ne sont pas fluctuants. ^

Les grands abcès du foie peuvent cependant donner lieu à de la fluctuation, mais à une époque très tardive de leur évolution.

e. Dans certains cas, enfin, la région hépatique et sous-hépatique donne la sensation d'un empâtement profond et diffus. Cette sensation correspond souvent à de la péritonite périhépatique ou péncholécystique, surtout lorsqu'elle comcide avec un état de douleur vague mais persistante dans cette région. Certaines formes de cholécystite chronique d'origine lithiasique n'ont pas d'autres symptômes, et la péricholécystite persiste ainsi, pendant des mois et des années, tandis que la vésicule se sclérose et se rétracte.

B. Sensibilité du foie. — Elle est nulle à l'état normal ; tout foie sensible est un foie malade, mais tout foie malade n'est pas forcément sensible.

La DOULEUR, quand elle existe, peut être due à une irritation du parenchyme glandulaire. C'est alors une douleur profonde, sourde, gravative. On la rencontre ainsi dans l'ictère grave, dans le foie cardiaque, dans le cancer primitif du foie. Au cours de l'abcès, elle peut être si aiguë et si localisée, qu'on l'a décrite sous le nom de point de côté hépatique. En matière de douleurs hépatiques spontanées, il faut savoir que souvent les malades donnent au médecin de fausses indications. Très fréquemment, les douleurs précoces du foie cardiaque ou de la lithiase bihaire sont qualifiées de douleurs ou de pesanteur d'estomac. Souvent, quand il existe des douleurs au cours des affections hépatiques, c'est par suite de l'existence d'une péri-

hépatite : on constate alors une sensibilité superficielle souvent très vive, survenant par poussées, et pouvant s'étendre à tout Fahdomen.

Dans d'autres cas, la douleur est localisée dans la région que nous avons signalée comme répondant à la vésicule biliaire. Cette douleur cystiquo est l'indice d'une crise de cholélithiaso, ou tout au moins de l'existence d'un certain degré de cholécystite.

Enfin, l'iRRADiATioN DES DOULEURS achèvo de caractériser leur origine hépatique : elles se propagent vers le creux épigastrique, vers le moignon de l'épaule droite, et parfois sur tout le trajet du phréniquc droit.

C. La régularité de la surface hépatique est encore un caractère important. Lisse à l'état normal, cette surface peut devenir irrégulière et bosselée. Si les saillies sont petites, couvrant inégalement toute la surface du foie, il s'agit probablement de cirrhoses veineuses alcooliques ; si elles sont grosses ou très grosses, et si elles se localisent en une région de la surface hépatique, on peut être en présence de nodules cancéreux secondaires, de kystes hydatiques, de gommes syphilitiques, qui font sailUe à la surface. Si, par contre, les saillies sont peu marquées, mais si l'on trouve entre elles des dépressions profondés se continuant parfois jusqu'au bord antérieur, il y a lieu de penser au foie syphilitique. On peut aussi percevoir un sillon transversal moins profond, mais pourtant fort net, dans les cas do foies déformés par le corset.

Il est indispensable d'apprécier la consistance des saillies ANORMALES dans les cas de foies à surface irrégulière, mais il ne faut pas en déduire trop tôt la nature de la saillie anormale. Certaines saillies peuvent être molles et même fluctuantes, telles que celles provoquées par lei kystes hydatiques et les abcès. Cependant, il arrive que des kystes hydatiques multiloculaires aient une dureté cartilagineuse, et que, d'autre part, certaines nodosités cancéreuses prennent une consistance molle pseudo-fluctuante, comme l'a signalé Hanot.

D'autres fois, et dans des cas d'ailleurs fort rares, en palpant ces bosselures, on perçoit, immédiatement après, une percussion pratiquée par l'intermédiaire du doigt qui palpe, une sensation très spéciale de choc en retour plusieurs fois répété. Cette sensation assez dilficile à définir, mais très facile à reconnaître quand une fois on l'a perçue, porte le nom de frémissement hydatioue. On l'a crue longtemps pathognomonique des kystes d'origine échinococcique. En réalité, on sait maintenant qu'elle peut se retrouver dans d'autres tumeurs liquides, telles que des kystes de l'ovaire, et qu'elle ne doit pas faire immédiatement conclure à un kyste hydatique du foie ou de lout autre organe.

3S MALADIES DU l'OlE ET DES VOIES BILIAIRES.

3° Situation du foie {foies ascendants, foies descendants). — L'étude de la situation du foie permet de distinguer des foies ascendants et des foies abaissés.

A. Les foies ascendants sont presque toujours des foies dans lesquels s'est développée une collection liquide (kyste hydatiquc, abcès). Tous les autres foies ont leur limite supérieure normale, ou abaissée. C'est dans de tels cas que le diagnostic devient délicat avec une affection pleuro -pulmonaire, d'autant que les états pathologiques de la face supérieure du foie provoquent souvent des lésions de voisinage dans la base des poumons et des plèvres. Lorsque ces cas sont particulièrement difficiles, on peut s'aider de la radioscopie qui, en montrant une ombre à ligne supérieure nettement convexe, pourra permettre de conclure, de façon ferme, à l'origine hépatique du processus.

B. Les foies descendants sont infiniment plus fréquents : ils constituent souvent ime affection spéciale et méritent d'être étudiés dans un chapitre d'ensemble, celui de l'hépatoptose (Voir p. 43 et suivantes).

4° Volume du foie (atrophies, hypertrophies hépatiques). — Le volume du foie ne doit être considéré comme pathologique, que s'il existe véritablement une différence très notable avec les dimensions normales. C'est ainsi qu'un foie peut être dit atrophié, si la surface de projection sur la paroi abdominale n'atteint que 9 centimètres de hauteur sur la ligne mamelonnaire. Par contre, si cette surface dépasse 14 centimètres, on dira que le foie est hypertrophie. Comme on le voit, le volume du foie n'est bien fixé que par la combinaison de la percussion limitant le bord supérieur, avec la palpation qui fixe le bord inférieur.

Séméiologie des atrophies hépatiques.

L'atrophie hépatique se reconnaît à la diminution de la surface de matité. Toutefois, il ne faut pas toujours conclure immédiatement à l'atrophie, parce que la matité est diminuée. Dans certains cas, le foie est refoulé vers la cage thoracique par du météorismo abdominal ou par une tumeur du ventre; d'autres fois, il bascule en arrière, autour de son axe transversal, et le côlon vient s'insinuer entre lui et la paroi. Le résultat commun de ces divers états est l'atrophie du foie apparente, mais non réelle.

Lorsque le foie paraît bien en place, et que l'atrophie est néanmoins constatée, elle peut tenir à des causes diverses : les unes sont aiguës en quelque sorte, les autres sont chroniques.

A. Atrophies aiguës. — lien est de tout à fait passagères, comme au cours de la colique de plomb. Toutes les maladies s'accompagnan^

de diarrhées ou do vomissements répétés peuvent agir do mémo. Mais, parmi les atrophies aiguës du foie, la plus remarquable est colle que l'on constate dans l'ictère grave protopathiquo, ou provoqué soit par des poisons comme le phosphore, soit par des germes parasites comme celui de la fièvre jaune. En quelques jours, on peut voir tomber la matité hépatique à 6, 5, 4 centimètres, et, fait intéressant, dans les cas rares où les ictères guérissent, on assiste à un retour très rapide de la matité hépatique à Tétat normal.

B. Atrophies chroniques. — Elles sont beaucoup plus fréquentes. Indépendamment de celle qu'on observe dans la vieillesse, on sait qu'on en retrouve dans toutes les cachexies chroniques, en particulier chez les cancéreux, alors qu'il n'y a pas de localisation hépatique, f A part ces cas plutôt rares, l'atrophie hépatique est en général le résultat de lésions scléreuses qui rétractent le parenchyme, et so compliquent ordinairement d'adultérations cellulaires plus ou moins accentuées. C'est le fait des cirrhoses que peuvent déterminer des causes multiples, l'alcool au premier chef et, après lui, le plomb, les poisons digestifs, ou des germes variés (bacilles tuberculeux, tréponème de la syphilis et beaucoup d'autres).

Séméiologie des hépatomégalies totales.

L'hépatomégalie se reconnaît surtout à l'abaissement du bord inférieur, car le bord supérieur change peu. Le gros foie se développe vers le ventre, mais souvent aussi transversalement, si bien que la matité hépatique arrive à se confondre avec celle de la rate.

Il faut savoir distinguer les gros foies d'avec les foies abaissés: celte distinction sera surtout fournie par le niveau du bord supérieur que détermine la percussion. Cette recherche très facile est pourtant négligée trop souvent par les médecins, ce qui cause de nombreuses erreurs de diagnostic. Il est des cas où les choses sont moins simples : c'est ainsi que dans les pleurésies étendues du côté droit, dans la pneumonie du même côté, le foie est toujours abaissé et pourrait passer pour hypertrophié, parce qu'il est impossible de fixer sa limite supérieure, la matité hépatique se confondant alors avec la matité pleurale ou pulmonaire. Mais il suffit de connaître ce détail, pour ne pas se laisser prendre ù cette apparence.

Les gros foies sont assez souvent accompagnés de grosses rates, et l'ensemble de ces deux organes hypertrophiés détermine au maximum la déformation de la partie supérieure de l'abdomen. En tout cas, il est important de préciser, en présence d'un gros foie, dans quelle mesure la rate est développée ; c'est un guide important dans la recherche étiologique.

Les causes des hépatomégalies totales. — A ce point de vue, on peut distinguer les hépatomégalies de l'adulte et celles de l'enfance. Chez l'adulte, les gros foies peuvent s'accompagner d'ictère intense, ou d'ascite développée, ou, au contraire, n'entraîner ni g:'0ss3 ascite, ni ictère vrai.