HÉPATIQUES

Lorsque Claude Bernard eut fait connaître ses admirables recherches sur la glycogenèse hépatique, on pensa tout naturellement que le foie joue un rôle dans la production du diabète, et l'on vit qu'il était possible do faire à ce sujet deux hypothèses : ou bien que le glycoso est produit en trop grande quantité, ou bien qu'il n'est pas suffisamment utilisé. C'est à la première conception que se rattachait Claude Bernard, tout en faisant remarquer que la « cause du diabète est plus profonde que les causes de la glycémie qui n'est que l'expression d'une tendance physiologique salutaire. Le véritable élément étiologique du mal est la cause — inconnue pour le moment — qui amène l'affaiblissement organique primitif».

Pavj^, puis Seegen, tinrent compte du rôle du foie dans la production du diabète. Mais plus tard, on conseilla de « sortir de l'ornière hépatique», et les travaux de Bouchard, en particulier, amenèrent à considérer le diabète comme une maladie de la nutrition. Pour prouver que le fo^e n'intervenait pas, on invoquait, dit Mongour, trois ordres principaux d'arguments, à savoir que : lo les lésions les plus étendues et les plus graves du foie, ne déterminent pas le diabète ; 20 le foie est le plus souvent normal à l'autopsie des diabétiques ; 30 lorsque, par exception, on le trouve malade, il s'agit d'ordinaire de lésions telles que le cancer, la tuberculose, la syphilis, qui ne peuvent éveiller l'idée d'aucun rapport pathogénique avec le diabète.

Neanmoms, le mémoire de Hanot et Chauffard sur le diabète bronzé les travaux de Glénard, ceux de Gilbert et de ses élèves, montrèrent que les désordres fonctionnels ou anatomiques du foie jouent certainement un rôle dans quelques formes de diabète.

Sur ce sujet, à l'heure actuelle, on a d'une part accumulé un certain nombre de constatations précises, anatomiques et cliniques; d'autre part, on a fait toute une série d'hypothèses pour expliquer que le diabète est d'ongme hépatique. Nous essaierons d'exposer d'abord les faits anatomo-cliniques, puis ensuite de grouper tout ce qui a trait à la physiologie pathologique.

Les faits anatomo-cliniques.

Leur étude a mis en relief la fréquence des modifications hépatiques au cours du diabète. Sans doute, il y a des diabétiques dont le oie est normal, sans cirrhose et même sans modification notable de voiume.Mais l'examen attentif du foie au lit du malade, ou sur la table a autopsie, fait constater des lésions chez beaucoup de diabétiques •

c'est l'opinion de Seegen, Durand-Fardel, Lecorché, Hanot, Gilbert, 4

Glénard, Frémont, Le Gendre, etc. . I

Le professeur Dieulafoy, dans l'étude qu'il a consacrée récemment aux ascites sucrées, a eu le mérite d'insister sur ce fait que « le gros foie des diabétiques a une étiologie complexe «. Ce qu il faut du-e surtout, à notre avis, c'est que le type clinique de la modification hépatique peut être très variable, et à ce point de vue on peut adopter

la division suivante : . ^ 4. - <• -4. a.

10 I a CIRRHOSE BRONZÉE doit tout d'abord être mise tout a fait a part Nous lui consacrerons une étude spéciale ; aussi nous contenterons-nous de dire ici que l'existence, chez un même malade, de mélanodermie et d'une cirrhose hypertrophique veineuse avec ascite, constitue un type clinique tout à fait spécial au cours du diabète sucré, quelle que soit la pathogénie invoquée pour expliquer des

cas semblables. j:„-ua 20 La CIRRHOSE VEINEUSE SIMPLE cst fréquente chez les diabétiques. Elle est due, souvent, à une cause surajoutée : ce peut être le paludisme, la syphilis, peut-être la dyspepsie ; à coup sur, c est beaucoup plus fréquemment l'alcoolisme.

Mais, en se plaçant sur le terrain de la clinique pure, ce que 1 on doit surtout signaler c'est que la cirrhose veineuse simple des diabétiques est en géLral hypertrophique. C'est un fait bien mis en lumie e dans un travail de Triboulet, et que l'on a fréquemment 1 occa-

sion de constater. , ^ i,- „

Mais ce n'est pas assez, de dire que la cirrhose est hypertrophique, il faut ajouter qu'elle ne se traduit souvent par aucun>utre symtôme que l'augmentation de volume et la dureté du foie. Nous.avons été frappés personnellement, au cours des ^observations anatomocliniques que nous avons recueillies, de constater un pourcentage assez élevé de cas dans lesquels la cirrhose ne s accompagnait m d'ictère, ni d'ascite, ni de circulation veineuse collatérale.

Il y a néanmoins un nombre d'observations assez considerab e, au cours desquelles l'ascite existe. Il était intéressant dans ces conditions, de chercher si le liquide séro-fibrmeux contenu dans P^^itome de. diabétiques contient du sucre, comme les urines et les autres humeurs Lerprofesseur Lépine a observé, dans quelques cas, que le liquide d'ascite contient une proportion de sucre, identique a celle d. l'urine, et il croit que « le sucre est fréquent, à un ^^'^^J; dans l'ascite des diabétiques, et qu'il y disparait quand il disparaît des urines ,>. C'est le professeur Dieulafoy qui a fait le premier une étude d'ensemble des ascites sucrées, et voici quelle est son opmion à ce sujet : « La cirrhose provoque l'ascite et le malade suc.e on ascite s'il est suffisamment diabétique »; de plus le sucre favon-

HÉPATITES SCLÉREUSES. — LES CIRRHOSES VEINEUSES. 375

serait la reproduction rapide et abondante de Tascite, comme il favorise la polyurie ; l'ascite sucrée se reproduirait plus vite et avec plus d'intensité que les ascites non sucrées, et Dieulafoy conclut ainsi : « Ce qui est certain, c'est que, chez un diabétique,, l'ascite sucrée aggrave le pronostic ». Ainsi donc, l'existence de l'ascite est une cause de gravité au cours de la cirrhose des diabétiques, encore plus que dans toutes les autres cirrhoses veineuses.

Toutefois il faut retenir ce fait que la cirrhose hypertrophique desdiabétiques évolue, le plus souvent, sans ascite et sans circulation veineuse collatérale, et que sa constatation, dans de telles conditions, n'entraîne pas un pronostic forcément grave ; les sujets qui en sont atteints ont, en général, une forme de diabète relativement peu accentuée et leur existence n'est mise directement en danger ni par leur cirrhose, ni par leur diabète.

Ajoutons néanmoins que, d'une façon hahituelle, dans les cas de cirrhose hypertrophique et non pigmentaire que nous avons pu examiner chez des diaiétiques, nous avons constaté une certaine insuffisance hépatique, mais restant toujours peu élevée et se traduisant exclusivement par des symptômes urinaires.

Nous avons été surpris, également, de la fréquence avec laquelle ces malades deviennent tiiberculeux, et même meurent de granulie. C'est un fait bien connu que le grand danger pour certains diabétiques est de devenir tuberculeux. Or il semble, d'après nos constatations personnelles, que ceux qui ont une cirrhose hypertrophique A'eineuse sont particulièrement menacés de tuberculose grave. On peut supposer que deux facteurs y prédisposent : le terrain sucré d'une part, l'insuffisance hépatique d'autre part.

3° HÉPATOMÉGALIES MASSIVES GIRRHOTiaOES AU COURS DU DIABÈTE

— En dehors des cas de cirrhoses dont nous venons de signaler l'existence au cours du diabète, il arrive de constater une augmentation de volume massive du foie, c'est-à-dire portant sur les trois lobes, chez des diabétiques qui n'ont aucun symptôme de cirrhose.

Dans ces cas, on peut hésiter à dire cliniquement s'il s'agit d'une hépatomégalie simple, ou d'une de ces formes de cirrhose sans ascite et sans circulation veineuse collatérale, dont nous avons parlé plus haut. Néanmoins, alors que s'il s'agit de cirrhose, le foie est très facile à sentir à la palpation parce qu'il est dur; dans l'hypertrophie simple, il fuit pour ainsi dire sous la main qui le palpe, si bien qu'il faut une certaine habitude pour arriver à repérer les limites d'un tel foie : si on a l'occasion de faire l'autopsie de ces malades, on constate que l'augmentation de volume ne s'accompagne pas de sclérose. Hanot, Tapret, Gilbert, Glénard, ont rapporté des cas de ce genre, que l'on constate d'ailleurs fréquemment, pour peu qu'on les

MALADlIiS DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES.

recherche. Récemment le professeur Dieulafoy a rapporté un fait qui est très typique, car l'observation clinique et les résultats anatomiques ont été consignés avec force détails. Il s'agissait d'un sujet atteint de diabète à marche rapide, dont le foie très volumineux, mais ni douloureux, ni dur, ni déformé, débordait les fausses côtes de trois ou quatre travers de doigt. A l'autopsie, on constata que le foie pesait 2''''',300, et que, sauf cette hypertrophie en masse, il n'existait aucune altération de l'organe; sa consistance et sa coloration étaient normales ; il n'était ni induré, ni graisseux, ni cirrhosé, ni pigmenté; aussi Dieulafoy conclut ainsi : « C'est une hypertrophie simple ; c'est un gros foie diabétique sans cirrhose ».

Dans tout ceci, le fait important est que l'hépatomégalie massive existe assez fréquemment au cours du diabète sans l'adjonction d'aucune autre lésion du foie.