I. — INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES GÉNÉRALES AU COURS DES CIRRHOSES

Elles comportent l'étuue du régime, de l'hygiène, et celle des médications stimulantes de la cellule hépatique et de l'organisme en général.

1° Hygiène et régime des cirrhotiques. — Dans les soins que l'on donne à un malade atteint de cirrhose, il faut partir de ce principe que son tube digestif tout entier a souffert : d'une part, c'est à son niveau que le poison nocif est entré ; d'autre part, la gêne de la circulation veineuse intra-hépatique retentit sur l'intestin et trouble l'absorption des substances alimentaires.

La première prescription qu'on doit faire aux malades sera donc de n'introduire dans leur tube digestif aucune substance irritante, et dans ce groupe nous rangerons non seulement le vin et l'alcool sous toutes ses formes, mais encore les condiments (poivre, moutarde, cornichons, pickles, etc.), dont certains malades ont eu tendance à faire abus, surtout depuis qu'on a essayé chez eux le régime déchloruré.

LE RÉGEME LACTÉ EST-IL INDIQUÉ? — C'cst UU poiut qui a SOUlcvé

bien des controverses, et les deux opinions extrêmes à ce sujet sont représentées, d'un côté, par Lancereaux, qui, en prescrivant le régime lacté absolu longtemps prolongé, aurait obtenu des succès thérapeutiques; de l'autre côté, par Albert Robin, qui déclare ce régime mauvais pour la cellule hépatique.

Notre pratique se trouve à égale distance de ces deux opinions autorisées, mais si opposées. Le conseil que nous donnons, est le suivant: lorsqu'un cirrhotique vient, pour la première fois, se soumettre à notre direction, nous commençons toujours par lui imposer le repos absolu au lit et au régime intégral du lait écrémé donné par petite quantité chaque fois, de telle sorte que le malade en absorbe 2 litres et demi dans les vingt-quatre heures. C'est un régime de désintoxication qui s'oppose aussi aux infections d'origine intestinale, si fréquentes chez de tels malades, et qui favorise, en même temps, leur élimination rénale habituellement si précaire.

Après deux ou trois semaines d'un tel régime, nous croyons qu'il n'y a pas intérêt à laisser le malade au lait absolu, et nous conseillons de lui donner une ahmentation substantielle dont la base sera constituée par du lait, des laitages, des légumes en purée, et aussi de la viande râpée dans du bouillon fraîchement préparé. Les fruits bien mûrs, cuits ou crus, les confitures, compléteront le menu, qui ainsi sera suffisamment varié.

Ce que nous croyons important surtout, c'est de faire des repas petits, mais nombreux (cinq ou six par jour), de façon à ne pas encombrer l'intestin dont le fonctionnement est précaire. De même, nous conseillons les aliments liquides ou demi-liquides, en raison de la difficulté avec laquelle se fait l'absorption dans l'intestin lésé des cirrhotiques.

En dehors de ces prescriptions ahmentaires, on conseillera au malade, au point de vue hygiénique, une vie aussi calme et reposante que possible, au grand air de préférence; on lui fera soir et matin des frictions sur tout le corps au gant de crin imbibé d'eau de Cologne, et on lui fera inhaler tous les jours plusieurs ballons d'oxygène dans le but de suppléer à l'oxydation insuffisante de ses tissus.

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2° Les médications destinées à stimuler la cellule hépatique sont utiles à employer dans toutes les formes et à toutes les périodes de la cirrhose, puisque c'est de la résistance de la cellule que dépend le pronostic de la maladie.

L'opoTHÉRAPiE HÉPATIQUE a été employée dans ce but ; les résultats obtenus ont soulevé l'enthousiasme des uns, le scepticisme des autres. En réalité, il ne faut pas demander à ce traitement plus qu'il ne peut donner : c'est, comme l'ont montré Gilbert et Carnot, dans les cas d'insuffisance hépatique légère que cette médication agit. Il ne faudra donc pas compter sur elle dans les cas de cirrhoses à évolution maligne.

Quant à son mode d'emploi, il est nécessaire de savoir que le foie de porc, tel que nous le livrent les abattoirs, contient assez fréquemment des bacilles de Koch. C'est un point sur lequel Debove a insisté à juste titre. Il y a donc intérêt à donner des préparations bien faites, en avertissant les chimistes qui s'occupent de cette question des dangers que nous ferions courir à nos malades en leur faisant ingérer des foies bacillifères.

D'autres médicaments peuvent, tout comme l'extrait de foie, exciter la ceUule hépatique; nous conseillons, dains ce but, les préparations ferrugineuses ou à base d'hémoglobine. L'un de nous a montré le rôle du fer comme excitant de la cellule hépatique, et chez les cirrhotiques en particulier la médication ferrugineuse nous a paru donner de bons résultats : elle relève l'état général, sans doute en combattant l'anémie fréquente chez de tels sujets, mais aussi en faisant diminuer ou disparaître les symptômes d'insuffisance hépatique.

n. — traitement de l'ascite.

De tous les symptômes, c'est l'ascite qui est, en général, le plus menaçant. Les ponctions répétées affaiblissent le malade et le conduisent rapidement à la cachexie. On doit donc mettre tout en oeuvre pour tarir l'ascite, car, si l'on y parvient, on aura fait le plus grand pas vers la guérison du malade.

Dans ce but, la paracentèse s'impose ; mais, de plus, il est indispensable, après avoir tari le liquide, de tâcher de s'opposer à sa nouvelle formation.

Évacuation du liquide : paracentèse. — Elle sera faite, avec toutes les précautions indispensables, au point d'élection. Nous verrons tout à l'heure les dangers qu'il peut y avoir à ponctionner au hasard, en n'importe quel point. De même, au sujet de la rapidité d'écoulement du liquide, nous dirons qu'il est nécessaire — comme pour les ponctions pleurales — de ne pas vouloir aller trop vite

en besogne. Il faut donc que le trocart employé soit d'un petit calibre. Enfin, de ce que les péritonites purulentes étaient rares à la suite des ponctions, même à l'époque où les soins aseptiques ou antiseptiques étaient inconnus, il ne faut pas conclure que ces précautions sont inutiles, car, si les germes introduits dans le péritoine ne produisent pas souvent une complication rapidement mortelle, en revanche ils provoquent une irritation péritonéale qui vient s'ajouter à l'hypertension portale pour produire l'ascite.

Il faut donc savoir que la paracentèse n'est pas sans danger, et récemment le Perrin (de Nancy) a décrit, dans un article très documenté, l'ensemble des complications qu'on peut redouter. Les complications que cet auteur envisage comme liées à la ponction peuvent être divisées en deux groupes, car les unes sont lentes: c'est l'anémie séreuse, due évidemment à une ponction unique quelquefois, mais surtout aux ponctions répétées ; c'est l'ictère grave qui peut être causé par les paracentèses répétées qui, en modifiant les conditions de la circulation dansjl'organe, peuvent sidérer complètement des cellules hépatiques déjà insuffisantes.

Mais ce sont là des complications pour ainsi dire indirectes de la ponction de l'ascite, dont la pathogénie peut être discutée, tandis que les accidents immédiats sont nettement dus à la paracentèse et doivent, à ce titre, forcer notre attention.

Retenons donc la division que nous venons d'établir en accidents immédiats qui surviennent aussitôt après la ponction ou dans les heures qui suivent, et complications lentes qui mettent quelques jours à se produire.

1° Les complications immédiates sont surtout de trois ordres : les hémorragies de la paroi, les hémorragies du tube digestif, la dilatation cardiaque brusque.

A. Les HÉMORRAGIES DE LA PAROI sout dues à uue perforation de l'artère épigastrique par le trocart. Tout récemment, M. Boidin, puis M. Lian, ont étudié très complètement cette complication, à la suite de cas qu'ils avaient personnellement observés. Si le sang coulait toujours à l'extérieur avec abondance, le diagnostic de cette complication serait facile à faire, mais il faut savoir que, en général, l'hémorragie pariétale se produit très lentement, infiltrant la paroi, et ne donnant à l'orifice qu'un suintement de sang mélangé à du liquide d'ascite. Dans certains cas même, l'hémorragie s'épanche dans l'abdomen et passe complètement inaperçue ; néanmoins, elle entraine la mort très rapidement.

Ainsi donc, comme règle pratique, il faut se rappeler qu'en cas de dépression très rapide d'un malade qui vient d'être ponctionné, il faut penser à une perforation de l'artère épigastrique, et alors une

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compression méthodique ou une ligature bien faite peuvent sauver la vie du malade.

Il vaut mieux encore connaître la possibilité d'une telle complication, et tâcher de l'éviter : pour cela il suffirait, d'après Lian, de faire la ponction en dehors du point classique, de préférence à la jonction du tiers moyen et du tiers externe de la ligne ombilico-iliaque : on serait sûr ainsi d'éviter tous les vaisseaux.

B. Les HÉMORRAGIES DU TUBE DIGESTIF peuvent être favorisées par la décompression brusque produite par la ponction. La perte de sang est quelquefois telle, que le malade meurt dans les heures qui suivent la paracentèse. Néanmoins, dans bien des cas, ces hémorragies s'arrêtent ou ne sont pas assez abondantes pour causer la mort du malade. Toutefois, elles l'affaiblissent toujours, et c'est pour éviter de semblables complications que nous avons conseillé de ne retirer le liquide que très lentement, et souvent même d'une façon incomplète, comme nous le dirons tout à l'heure. Il est indispensable aussi, comme le fait très justement remarquer Perrin, de mettre au malade, aussitôt après la ponction, un bandage de corps serré, afin de diminuer les effets nocifs de la décompression.

G. Les COMPLICATIONS CARDIO-PULMONAIRES peuvcut survenir au cours même de la ponction, ou aussitôt après. On constate une dyspnée intense pouvant aller jusqu'à la suffocation ; un état d'hyposystolie se déclare alors, dans lequel dominent les phénomènes pulmonaires, et les malades meurent très rapidement dans le coUapsus.

Ces accidents n'évoluent pas toujours aussi rapidement; ils peuvent même guérir après avoir été très menaçants. Ils donnent bien l'impression d'être sous la dépendance de complications pulmonaires ou cardiaques, mais il est difficile, à notre avis, d'être fixé sur leur pathogénie exacte, car elle est complexe. Nous admettons volontiers, avec Perrin, qu'il s'agit d'une dilatation cardiaque a cacuo : la décompression produite par l'évacuation du liquide ascitique a pour conséquence un abaissement du diaphragme qui était surélevé avant la ponction ; cet abaissement s'accompagne d'une augmentation de volume de la cage thoracique. Chez les malades dont le système vasculaire est relativement intact, l'équilibre circulatoire se maintient ou ne tarde pas à se rétablir ; chez ceux dont le myocarde manque de tonicité, il se produit très rapidement une dilatation du cœur a vacuo, avec stase sanguine dans la petite circulation, entraînant une asystolie suraiguë, et un coUapsus mortel.

Ce mécanisme pathogénique, entraîne comme conséquence, l'obligation de toujours vérifier l'état du cœur avant de faire une paracentèse, et, si le cœur présente quelques symptômes capables de faire soupçonner la possibilité des accidents décrits ci-dessus, on

devra employer préventivement les médicaments toni-cardiaques, qui seront continués après, jusqu'à ce que toute menace d'accidents soit écartée.

2° Les complications lentes, sont l'anémie séreuse et l'ictère grave. Nous nous sommes déjà expliqués sur ces deux accidents, et nous devons ajouter ici que bien souvent il sera difficile de débrouiller lequel de ces deux états morbides est en cause.

Ce qu'il faut savoir, en dehors de toute conception pathogénique, c'est que, après la ponction, dans un certain nombre de cas, le malade — dont le pronostic ne semblait pas fatal à bref délai — décline rapidement et meurt en quelques jours. Ce sont des accidents dont on doit connaître l'existence, sans chercher à les expliquer par un facteur unique : il semble qu'en général il s'agisse de sujets qui ont une cirrhose en évolution depuis longtemps, dont l'organisme est épuisé de ce fait et qui ne peuvent pas faire l'effort nécessaire pour rétablir l'équilibre troublé par la ponction abdominale : on ne peut guère parler, dans ces cas, d'anémie séreuse ou d'insuffisance hépatique à l'état isolé. C'est de l'insuffisance de tout l'organisme, qui est incapable de subir la moindre agression morbide et la moindre modification dans son équilibre qui est éminemment instable.

3° Pour éviter ces complications aiguës ou lentes, on doit mettre en œuvre une série de précautions pratiques : la conduite à tenir varie d'ailleurs selon qu'on a affaire à un malade déjà affaibli, ou qu'il s'agit d'un cirrhotique résistant ayant été peu ou pas ponctionné, dont la cellule hépatique a un fonctionnement qui parait suffisant, et dont le myocarde paraît intact. Envisageons donc successivement les cas de cirrhose avec bon état général, et de cirrhoses avec mauvais état général.

A. DANS TOUS LES CAS, OU prendra toutes les précautions aseptiques nécessaires pour la paroi abdominale du malade, les mains de l'opérateur et l'instrument. On fera la ponction sur la ligne ombilico-iliaque à la jonction du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs. On se servira d'un trocart fin pour que la décompression soit lente. Enfin, après la ponction, on mettra au malade un bandage très large et très serré, pour éviter les accidents possibles de décompression.

B. DANS LE CAS OU L'ÉTAT GÉNÉRAL DU CIRRHOTIQUE EST BON, ceS

précautions seront suffisantes et l'on sera en droit de retirer tout le liquide contenu dans le péritoine, en mettant ensuite en œuvre la thérapeutique dont nous allons parler, pour s'opposer à la formation nouvelle de l'ascite.