SYPHILIS HÉPATIQUE HÉRÉDITAIRE PRÉCOCE

Étiologie et pathogénie.

Les lésions hépatiques de la syphilis héréditaire précoce, comptent parmi les plus importantes et les plus constantes. Comme nous l'avons vu, on range dans cette catégorie les lésions hépatiques constatées entre la naissance et la troisième année. La production de ces lésions reste d'ailleurs soumise à certaines lois étiologiques : c'est ainsi que, plus la syphilis des générateurs est intense et récente, et plus la syphilis hépatique du fœtus doit être considérée comme probable; de plus, c'est surtout la syphilis maternelle qui crée un danger grave pour l'enfant, et à plus forte raison la syphilis simultanée des deux générateurs. Enfln, ainsi que l'a fait remarquer Fouquet, il faut tenir un grand compte des autres tares des parents, telles que tuberculose ou alcoolisme. Elles ont à elles seules une influence dystrophiante qui prive le foie d'une partie de ses moyens de défense contre l'infection syphilitique.

Au point de vue pathogénique, le rôle du tréponème pâle semble, à l'heure actuelle, primordial.

Il paraît probable que, dans certains cas, le sperme ou l'ovule sont initialement infectés. Dans ce cas le foie peut être lésé, au même titre que les autres viscères, comme dans la syphilis acquise.

Dans l'immense majorité des cas, l'infection ne se fait pas ainsi; l'embryon, puis le foetus, reçoivent pendant toute leur vie intrautérine un sang maternel plus ou moins riche en tréponèmes. Les nombreuses recherches positives du parasite faites dans le placenta des femmes syphilitiques ne laissent pas de doute à ce sujet (Nattan-Larrier, Brindeau, Ménétrier et Duval, Ritter, Mohn, Stanziale). Soit que le parasite passe directement à travers la barrière placen-

taire, soit qu'il ne puisse franchir celle-ci que porté par les leucocytes ou à la faveur d'une rupture vasculaire (Nattan-Larrier et Brindeau), dans l'un et l'autre cas il se trouve passer dans la veine ombilicale et par elle directement amené au foie. En effet, une partie du sang de la veine ombilicale pénètre dans le foie, tandis que l'autre passe à sa face inférieure par le canal veineux d'Aranzius, et se jette dans la veine cave inférieure, pénétrant ainsi directement dans la grande circulation.

Le virus syphilitique peut donc arriver au foie par d'autres voies que la voie veineuse. Il existe dans le sang circulant. Les travaux de Négris, Wolters, Noggerath et StœkUn, de Ravaut et Ponselle, de Heubner et Langstein, ont mis en évidence le tréponème dans le sang d'hérédo-syphilitiques vivants

D'ailleurs, que le parasite arrive au foie par voie veineuse ou artérielle, de toutes façons il s'y fixe et probablement s'y développe, car les recherches de Volpino et de Fontana ont montré que le nombre des parasites augmente dans un fragment de viscère, après quelques jours de séjour à l'étuve.

La fixation et le développement dans le foie sont encore favorisés par ce fait que cet organe est, au moment de la dernière partie de la vie intra-utérine, en pleine activité, comme le prouvent ses grandes dimensions et le rôle hématopoiétique important qui lui est dévolu. Or, on sait à quel point la suractivité fonctionnelle d'une glande, constitue une cause d'appel pour les germes et microbes en circulation dans le sang.

Au hasard des multiples ramifications veineuses, ils diffusent dans le viscère, mais, comme l'a observé Levaditi, ils ne restent pas dans la lumière du vaisseau. Au contraire, ils traversent la paroi vasculaire où il est facile de les trouver en grand nombre encerclant la lumière du vaisseau. De là, ils pénètrent entre les cellules hépatiques ou même dans leur intérieur, mais on comprend que les premières lésions soient principalement vasculaires.

Le spirochète, arrivé dans le tissu hépatique, se comporte comme beaucoup de microbes, c'est-à-dire qu'il provoque une série de phénomènes réactionnels de défense qui sont :

lo La congestion hépatique ;

2° La transsudation vasculaire et la diapédèse leucocytaire

3° L'organisation ultérieure de ces formations inflammatoires.

Ainsi s'expliquent : 1° le foie syphilitique congestif ;

2° La gomme qui reconnaît pour cause, d'une part, l'afflux leucocytaire autour des tréponèmes et, d'autre part, sans doute aussi la nécrobiose des tissus. Cette nécrobiose paraît être due à l'oblitération artérielle que détermine soit directement une embolie de

HÉPATITES SPÉCIFIQUES

SYPHILIS DU VOm.

tréponèmes, soit indirectement ces mêmes germes par l'endartérite oblitérante qu'ils suscitent. En somme, les nodules gommeux et l'infiltration interstitielle ne présentent rien d'absolument spécifique à leur début.

3° La cirrhose : les globules blancs qui se sont infiltrés par diapédèse et forment une infiltration diffuse provoquent dans les cellules hépatiques des lésions irritatives avec multiplication des noyaux. Eux-mêmes deviennent fusiformes, et font place à un tissu de sclérose de plus en plus résistant et épais. Ainsi se développe la cirrhose le long des vaisseaux, puis entre les travées.

Ce mécanisme pathogénique des lésions permet d'ailleurs de comprendre comment et pourquoi, dans la syphilis hépatique, différents processus lésionnels se combinent : ce sont surtout la congestion, les gommes, la cirrhose.

Anatomie pathologique

A l'autopsie d'un nouveau-né hérédo-syphilitique, on peut observer des lésions viscérales marquées, parmi lesquelles celles du foie tiennent habituellement une place importante. . .

Il peut présenter différents aspects. Tantôt il est mou, flasque, ridé, friable, de couleur feuille-morte. C'est un foie macéré résultant du séjour prolongé du foetus mort dans le liquide amniotique.

D'autres fois, l'organe paraît normal comme volume, consistance et couleur, mais l'examen liistologique révèle des lésions variées. Le plus souvent l'aspect extérieur montre, dès l'abord, des modifications pathologiques. La glande est augmentée de volume et de poids (150 à 180 au lieu de 105 grammes à la naissance). Elle présente quelquefois extérieurement une surface dépolie qui est l'ébauche de la péri-hépatite qu'on retrouve chez des sujets plus âgés. Sous la capsule on aperçoit des petites arborisations vasculaires rougeâtres, ou des épanchements sanguins, ou enfin des modifications diverses : épaississements, cicatrices, adhérences en rapport avec des gommes souscapsulaires.

Si on vient à sectionner ce foie malade, il présente des aspects divers, qui ont suscité, de la part des auteurs, un grand nombre de classifications anatomiques, mais qui au fond se réduisent à deux types, l'un correspondant au stade de préparation du processus pathologique, c'est la forme congestive, l'autre correspondant à la lésion constituée, c'est la forme scléro-gommeuse.

1° Dans la forme congestive, le foie saigne abondamment à la coupe. Il présente une surface rouge et violacée, sans lésions visibles à l'œil nu. Des coupes d'un tel foie, examinées à un faible grossissement,

montrent les travées hépatiques normales séparées par des traînées de globules rouges très apparentes, qui témoignent de la congestion. On aperçoit d'ailleurs parmi ces globules rouges, quelques cellules rondes prenant les colorants basiques : ce sont les éléments cellulaires de l'inflammation qui commencent à affluer

Souvent d'ailleurs les lésions sont plus avancées ; outre la congestion généralisée, on aperçoit des amas de cellules rondes au voisinage des espaces portes : c'est le début de la sclérose. Enfm on peut déjà observer une sclérose plus nettement constituée, sous forme de bandes ou d'îlots qui paraissent le plus souvent en rapport avec des petits espaces portes agrandis. Que la sclérose soit plus ou moins avancée, les capillaires sont toujours distendus et gorgés de sang. Les travées hépatiques sont aplaties, souvent même dissociées, et à un fort grossissement on voit, entre les cellules qui restent à peu près normales, des cellules rondes ou un début de formation conjonctive.

2° Hépatites simples et scléro-gommeuses. — Le type le plus habituel des lésions du foie hérédo-syphilitique, résulte en général de la coexistence de lésions scléreuses et de lésions gommeuses.

A. Aspect macroscopique. — Suivant que les gommes sont petites, moyennes ou grosses, on en a décrit trois variétés : l'hépatite gommeuse miliaire, l'hépatite gommeuse nodulaire, l'hépatite avec tumeurs gommeuses. Les deux dernières sont rares et' la forme commune est l'hépatite gommeuse miliaire.

C'est celle qu'on rencontre à l'autopsie de la plupart des petits hérédosyphilitiques, et presque toujours elle coexiste avec d'autres lésions : le foie présente un aspect spécial qui a été qualifié par Gubler de foie silex, en raison de la coloration brune de la glande, et d'une certaine transparence analogue à celle de la pierre à fusil.

L'aspect est d'ailleurs différent, suivant que les lésions sont généralisées ou partielles. Dans le premier cas, la surface de section présente, de façon uniforme, une teinte cuir neuf ou cannelle claire. Elle est lisse, résistante, un peu élastique cependant, et laisse écouler une sérosité albumineuse jaunâtre dans laquelle on peut facilement, avec un frottis coloré au Giemsa, mettre en évidence les tréponèmes. Quand les lésions sont seulement partielles, on voit alterner des territoires brun rouge, constitués par du parenchyme sain, et des îlots malades de coloration jaune-silex tranchant par leur aspect clair. Les zones saines et les zones malades alternent de façon irrégulière et donnent dans l'ensemble un aspect marbré qui, d'après Hutinel, serait particulièrement fréquent chez les petits syphilitiques

Sur ce fond uniforme ou marbré, on distingue habituellement un semis plus ou moins clair de grains blancs, opaques, qui rappellent

ceux de la semoule. Ils sont de dimensions variables, les uns visibles à l'œil nu, les autres seulement à la loupe ou au microscope. Ces grains ne font pas saillie, mais se continuent directement avec le parenchyme environnant. Ce ne sont pas des vestiges de la substance propre du foie, comme Ta écrit Gubler dans sa description originale, mais bien des gommes miliaires comme l'a montré Virchow, ou encore, si l'on veut, des syphilomes miliaires, suivant l'expression de Wagner.

B. Étude histologiqae. — Elle a été particulièrement bien précisée par Hutinel et Hudelo et récemment reprise par Bosc. Il y a lieu d'envisager séparément l'hépatite diffuse et les lésions gommeuses.

HÉPATITE SIMPLE. — Il existc unc congestion marquée des capillaires sanguins, et surtout une infiltration embryonnaire diffuse; les éléments leucocytaires séparent les cellules, segmentent les travées, forment des amas~plus ou moins volumineux, soit dans les espaces portes, soit au sein des lobules. On comprend aisément que, suivant les cas, les lésions seront tout à fait jeunes et répondront au type que nous venons de décrire, ou déjà seront plus avancées, mieux organisées, et l'on aura des néoformations conjonctives qui finiront par dissocier les travées presque cellule à cellule. Cette diffusion extrême des lésions, explique les différents noms appliqués par les auteurs à cette forme que tous ont constatée : infiltration fibroplastique (Gubler), syphilome infiltré ou diffus (Wagner), cirrhose monocellulaire (Charcot). En tout cas, il est intéressant de constater, comme l'avait déjà fait Gubler, que cet aspect histologique rappelle tout à fait celui des autres lésions viscérales de l'hérédo-syphilis, en particulier celles du testicule.

La cirrhose diffuse se précise d'ailleurs à la périphérie des lobules ; on voit nettement à ce niveau les espaces portes agrandis, encerclés dans du tissu scléreux, et l'on peut constater que la veine porte, les artères hépatiques et même les canalicules biliaires, sont nettement enflammés.

Les cellules hépatiques sont les unes saines, les autres atrophiées. Quelques-unes même, augmentées de volume, possèdent plusieurs noyaux orientés en couronne, comme dans une cellule géante. D'après Ménétrier et Rubens-Duval, les cellules hypertrophiées extrêmement riches en glycogène seraient, par conséquent, en état d'hyperactivité.

D'après Bosc, ces cellules hypertrophiées peuvent former, par places, comme des noyaux adénomateux.

Les LÉSIONS GOMMEUSES sont surtout localisées au niveau des espaces portes, ou dans les zones intermédiaires à la veine porte et à

la veine sus-hépatique. Elles forment des îlots arrondis, se continuant progressivement à la périphérie avec le tissu voisin, sans ligne de démarcation, et paraissent constituées par un groupe plus ou moins riche de cellules rondes. Dans les vaisseaux voisins de la gomme ou inclus dans son épaisseur, on voit les cellules endothéUales gonflées, parfois contenant plusieurs noyaux, parfois même si grosses qu'elles

Fig. 148. — Tréponèmes dans les cellules hépatiques (Levaditi et Roché).

obstruent complètement la lumière vasculaire. C'est de ces éléments que semblent dériver les cellules géantes.

Dans certains cas, lorsque les gommes sont petites et peu abondantes, elles peuvent donner l'impression de follicules tuberculeux épithélioïdes, que l'on trouve parfois dans ces gommes (Bosc). Rapidement, d'ailleurs, le centre de ces gommes subit des modifications régressives, caractérisées par la dégénérescence vacuolaire du protoplasma et la vésiculation du noyau. Ce processus fiboutit tôt ou tard à l'aspect macroscopique de la fonte gommeuse.

HÉPATITE GOMBtEusE NODULAiRE. — C'cst uue Variété intermédiaire entre l'hépatite gommeuse miliaire et l'hépatite avec tumeurs gommeuses. Elle suppose un processus plus avancé. Aussi se rencontre-t-elle assez rarement chez le nouveau-né. Il en existe pour-

tant des observations certaines (Babès et Mironcscu). On l'observe plutôt chez des jeunes enfants ayant vécu quelques semaines ou quelques mois, et elle doit être considérée souvent comme une manifestation de l'hérédo-syphilis tardive. Dans des cas très rares, comme celui de Darier et Feulard, les gommes existaient seules et il n'y avait pas de sclérose. Le volume des gommes varie d'un pois à une noisette. Elles sont superficielles ou profondes. Leur forme est arrondie, leur coloration blanc jaunâtre, leur consisfance variable.

L'étude histologique des cas d'hépatite gommeuse nodulaire montre que les gommes sont arrondies ou polycycliques et, dans ce dernier cas, le polycyclisme indique que la lésion observée représente la coalescence de plusieurs gommes miHaires initialement séparées. Le centre de la gomme apparaît constitué par un amas de noyaux ovalaires bien colorés, lorsqu'il est encore en pleine vitalité. Il ne présente aucune structure lorsqu'il est dégénéré, caséeux ou gommeux. Autour de la gomme existe le tissu hépatique envahi par les lésions de cirrhose monocellulaire.

HÉPATITE AVEC TUMEURS GOMMEusEs. — Elle est eucorc plus rare que la forme précédente et, comme elle, marque un stade d''évolution avancé, elle appartient encore plus que la dernièi'e à l'hérédo-syphilis tardive, encore qu'elle puisse s'observer plus tôt. Le volume des gommes peut atteindre et dépasser celui d'un œuf. Les tumeurs sont d'ailleurs d'autant plus rares qu'elles sont plus volumineuses. Elles ont une forme arrondie, un contour net et souvent même une enveloppe. Leur centre est plus ou moins ramolli suivant les cas. En somme, c'est, au volume près, le même aspect et la même disposition que l'hépatite nodulaire et miliaire. Les caractères histologiques sont tout à fait identiques.

Avant de terminer cette étude anatomique, rappelons enfin que Erdmann a trouvé, dans quelques cas de syphilis congénitale du foie, une déformation rappelant celle que nous décrirons chez l'adulte sous le nom de foie ficelé, et cela est intéressant, puisqu'on voit que le tréponème peut réagir sur le foie fœtal comme sur le foie adulte.

Les LÉSIONS DES GROS VAISSEAUX DU FOIE sout rarcs. Cependant on a signalé quelques cas de phlébite siégeant soit sur le tronc, soit sur les grosses branches de la veine porte (Schuppel, Beck). Cette phlébite était dans tous les cas presque complètement oblitérante.

Quelques observations ont été publiées aussi sur des cas de rétraction de la veine cave ou des veines sus-hépatiques englobées dans des cicatrices fibreuses résultant de gommes (Beck, Barth).

Les LÉSIONS DES GROS CANAUX BILIAIRES coexistent, en général, avec celles des vaisseaux sanguins. Cependant quelques auteurs ont observé des cas d'obstruction congénitale des voies biliaires d'origine syphilitique (Neumann, Fouquet).

LA RATE. — Les altérations du foie sont presque toujours accompagnées de lésions similaires et parallèles de la rate dont le volume est souvent quadruplé. Cette hypertrophie correspondrait, d'après Paris* et Salomon, surtout à l'artérite des artères malpighiennes, avec congestion de toute la pulpe et grande activité de tout le système folliculaire. Quand les lésions sont de date plus ancienne, on trouve même de la cirrhose diffuse de la rate

Les AUTRES VISCÈRES pcuvcnt présenter aussi, mais à titre plus exceptionnel, de lésions dues à la syphihs héréditaire. On les cherchera de préférence au niveau des testicules, des reins, des poumons, etc.

G. Étude bactériologique. — Depuis la découverte du tréponème pâle par Schaudinn et Hoffmann, on s'est beaucoup occupé de rechercher le germe de la syphilis dans les foies des nouveau-nés. Il fut retrouvé, pour la première fois, en même temps par Levaditien France et par Buschke et Fischer en Allemagne. Quelques auteurs, à leur suite, signalèrent son absence dans des cas où cependant il existait dans le liquide des bulles de pemphigus. Mais les nouvelles observations de Salmon et Macé, de Levaditi et Salmon, de Buschke et Hoffmann, de Ménétrier et Duval, de Ravaut et Ponselle, mirent son existence hors de doute et l'on trouvera tous les détails sur ce sujet, dans un mémoire récent de Fouquet qui constitue le document le plus complet sur la syphilis hépatique héréditaire. Daux procédés peuvent être employés pour l'étude du tréponème dans ces cas : les frottis et les coupes.

Les FROTTIS sont faits au moyen de la sérosité qui sort d'une surface de section préalablement essuyée du sang qui l'imbibe. Cette sérosité est étalée sur une lame, séchée, puis colorée par la méthode de Giemsa, de Marino ou de Borrel et Burnet (1). On aperçoit alors un

(1) A. Procédé de Giemsa. Pour ce procédé, qui est une modirication du procédé de Romanowsky, on emploie le colorant suivant :

Azur II, éosine 3 grammes.

Azur II 0^'-'08

Glycérine 2bO granimes.

Alcool méthylique

Cette solution du reste existe toute préparée dans le commerce (Gietnsache Losung fur die Romanowsky Fârbung). Voici la manière de procéder :

l» Fixer l'étalement sec à l'alcool (2 à 3 minutes) ou à l'alcool-éther.

2» Diluer au moment de l'emploi, du colorant dans l'eau distillée chauUte à + 30» ou + 40°, à raison de 1 goutte par centimètre cube.

3° Faire agir sur le frottis de 16 à 30 heures (à l'étuve à 37» de préférence).

40 Laver à l'eau. Sécher. Monter au baume.

HÉPATITES SPÉCIFIQUES

— SYPHILIS DU FOIE

organisme spirale hélicoïdal long de 4 à 10 ji., d'une épaisseur moyenne * de 0,5 [A et ayant de 4 à 12 tours de spire. Il est souvent difficile à apercevoir, car il est très fin, et il faut, poury parvenir, employer un objectif à immersion ou le procédé de l'ultra-microscope.

Les COUPES so préparent d'une autre façon : on pratique l'imprégnation argentique massive d'un fragment d'organe, suivant le procédé de Levaditi (1) ou l'imprégnation partielle de Levaditi- Mànouélian (2), et l'on colore le fond de la coupe, sur lequel les tré-

B. Procédé de Mauino, coloration des protozoaires et observations sur la ncutrophilie de leur noyau {Ann. de l'Insl. Pasteur, 1904, p. 761).

l"» Sur frottis sec, et sans fixation préalable, verser le bleu de Marino :

Bleu d'azur Oer/io

Alcool niéthylique 50 cent, cubes.

Laisser agir 10 minutes.

2» Sans laver, verser sur la préparation la solution aqueuse d'éosine à 1 pour 20000 (1 à 5 minutes).

3» Laver à l'eau. Sécher. Monter au baume.

C. PnocÉDÉ DE BoRREL ET BuRNET (Soc. de biol., 1906, p. 212).

1. Faire agir sur le frottis sec une encre au tanin (5 minutes).

2. Colorer au Ziehl dilué en chaulTant comme pour le bacille de Koch (quelques minutes).