AMPUTATION , EXCISION , SECTION , EXTIRPATION DES PARTIES MOLLES

Amputation du sein.

Ou lit clans l’histoire des principales opérations de chirurgie que Léonidas d’Alexan- Irie fut le premier qui pratiqua cette opération pour les cas de cancer au sein. Sa méthode était la suivante : la malade e'tant ouche'e en supination, il faisait une première incision sur la tumeur à travers les e'gumens, puis il appliquait imme'diatement e cautère actuel pour arrêter l’hémorrhagie; 1 faisait une seconde incision plus profonde , : t appliquait de nouveau le cautère , ainsi lli J.e suite , jusqu’à ce que le sein fût entiéreipaent de'truit. Il terminait enfin l’opération rjr n cautérisant, toute la surface de la plaie, ftoour de'truire tous les points cancéreux qui : uraient pu rester. Ce procédé barbare et ruel doit être rejeté, comme il l’est en effet.

Dans les cas qui exigent l’extirpation du Il ein, il ne faut pas oublier que la peau qui

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est adhérente à la tumeur , et le tissu cellulaire qui l’environne , doivent être emportés avec elle dans l’étendue au moins d’un demipouce dans les parties saines. On ne doit point espérer de guérison , si ces précautions sont négligées.

La malade est assise sur une chaise , la tête appuyée contre la poitrine d’un aide ; un autre aide élève le bras du côté malade, pour faire tendre le muscle pectoral. Le chirurgien se place au-devant de la malade , mais un peu de côté , et , disposant les doigts de la main gauche sur la même ligne , pour tendre la peau en dehors , il fait avec un bistouri convexe une incision semi-lunaire oblique de bas en haut , sur le côté externe de la tumeur. Il fait ensuite sur le côté interne une seconde incision , qui commence et finit au même point que la première ; les te'gumens sont alors tendus vers le sternum avec le bord radial de la main gauche. L’axe de l’ellipse qui résulte de ces deux incisions doit former avec l’axe du corps un angle d’environ 45° , dont le sommet est tourné en bas et la base en haut, p.oqr fa-

DES OPÉRATIONS CHIRURGICALES. 1 ig

aliter l’écoulement du pus. M. Lisfranc onseille de disséquer ensuite de bas en aut , en commençant par le côté externe t dans la direction des fibres du grand ectoral, de manière à ne pas détacher le ord inférieur de ce muscle , ce qui mettrait •:s côtes à nu. Si l’on commençait la disiction par la partie supérieure, le sang iendrait masquer les parties sur lesquelles oit marcher le tranchant du bistouri ; inmvénient qui n’a pas lieu en disséquant de t manière que nous venons de le dire." Des aides arrêtent l’hémorrhagie , en plaant les doigts sur l’orifice des vaisseaux qui ournissent le sang.

Lorsqu’il existe une traînée de glandes ancéreuses depuis le sein malade jusqu’à aisselle , on circonscrit le sein et les glandes ar une même incision ; mais s’il y a in- 1 irruption entre les glandes et le sein , on es extirpe , en faisant une incision séparée ée la première. Lorsque la glande malade st mise à découvert, on la saisit avec une irigne double, on la soulève pour pouvoir a disséquer, et ménageries vaisseaux; on

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iie les vaisseaux à mesure qu’on les ouvre de peur qu’ils ne se rétractent trop et qu’on ne puisse les lier ensuite ; et s’ils étaient d’un volume un peu considérable , on ferait la ligature avant de les couper.

Il peut arriver que les côtes participent de l’affection cance'reuse : dans ce cas , on les met à de'couvert, et l’on applique le cautère actuel sur les endroits malades.

On lie les vaisseaux, puis on re'unit par première intention, après une heure ou deux d’intervalle depuis l’opération ; on place les chefs des ligatures dans l’angle inferieur de la solution de continuité. De longues bandelettes agglutinatives maintiennent la réunion : des plumasseaux de charpie, des compresses , un bandage de corps soutenu par le moyen d’un scapulaire, servent à achever le pansement.

On pratique la même ope'ration quand il s’agit d’extirper une tumeur volumineuse , ou un kyste un peu considérable : mais il est des cas où l’on donnera la préférence à l’incision cruciale ; c’est lorsqu’on n’est pas obligé de sacrifier une partie de la peau , à

îoins que l’on ne vît d’avance qu’après l’oeration il en resterait plus que suffisamient pour obtenir la réunion; c’est ce qui priverait à l’égard des grosses tumeurs à édicules , si , au lieu de circonscrire le péicule par une incision elliptique, on faisait ne incision cruciale qui conserverait inudement toute la peau de la tumeur.

Extirpation des jeux.

La dégénérescence cancéreuse du globe l’œil exige impérieusement cette opéram, dont Bartisch, chirurgien oculiste allemd, a parlé le premier. Pour la pratiquer, t faisait usage d’un instrument recourbé à • uble tranchant qu’il introduisait jusqu’au nd de l’orbite dessous la paupière supé-

f ure, et il emportait le globe de l’œil, après oir incisé circulairement ses adhérences. Si l’on ne veut extirper que l’œil , sans paupières , on se conduira de la manière vivante :

,^e malade est couché en supination , la e un peu élevée au moyen d’un oreiller, bien il est assis sur une chaise , la tête

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inclinée en arrière contre la poitrine d’un aide. Le chirurgien se place au-devant de lui , s’il est assis , ou du côté de l’œil sur lequel il doit opérer , si le malade est couché. Il tend les tégumens en dehors en plaçant le pouce et l’indicateur de la main gauche sur l’angle externe des paupières; de la main droite, il introduit à plat et horizontalement la pointe d’un bistouri droit tenu en quatrième position sous cet angle , et le pousse de dedans en dehors , pour le faire filer sous les tégumens ; et lorsque l’instrument a parcouru l’espace d’environ un demi-pouce , il en tourne le tranchant en avant ou bien en haut , si le malade est couché , fait saillir la pointe à travers la peau , et incise tout ce qui se trouve compris entre cette pointe et le talon II saisit ensuite le globe de l’œil avec une airigne simple dont il enfonce avec la main droite le crocheta travers la cornée transparente ; puis , prenant le manche de l’airigne avec la main gauche , il attire un peu le globe de l’œil en avant. Il prend alors le bistouri en première position avec la main droite, et le plonge entre le globe de

DES OPÉRATIONS CIIIRüRÜICALES. I 23

l’œil et les parois de l’orbite perpendiculairement à l’axe du globe , vers l’angle interne et au-dessous de la paupière supérieure; il le fait marcher de dedans en dehors , en faisant une incision circulaire autour du .globe de l'œil; et tenant constamment le bistouri dans la même position , il vient achever où il avait commence'.. Un aide e'iève la paupière supe’rieure et de'prime alternativement l’inférieure y à mesure que l’instrument marche sous l’une ou l’autre. Par ce moyen les muscles propres du globe de l’œil se trouvent coupe's , et il n’a plus d’autres adhérences avec l’orbite que le nerf optique et le tissu cellulaire , dont l’opérateur fait la section au moyen de ciseaux courbés sur . le plat , sans cesser de tirer sur le globe de ; l’œil avec l’airigne. On porte ensuite le doigt indicateur de la main gauche dans le coté i externe et supérieur de l’orbite, pour y chercher la glande lacrymale ; on la saisit avec l’airigne, et on l’entraîne autant que possible en dehors , pour en faire la section avec les ciseaux courbes. On emporte exactement toutes les parties molles placées dans l’intérieur

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de l’orbite qui seraient atteintes de l’affection cance'reuse , autrement on ne tarderait pas à voir la maladie repulluler et continuer de faire ses ravages. 11 est inutile d’avertir que l’ope'rateur doit porter la pointe du bistouri avec pre'caution dans la cavité' orbitaire , de peur de l’enfoncer dans les os qui en forment les parois.

Lorsque les paupières sont atteintes de l’affection qui ne'cessite l’extirpation de l’œil, on les emporte avec cet organe par une seule et meme operation. A cet effet , on engage le crochet de l’airigne , de haut en bas , dans le bord libre de la paupière supérieure , puis dans celui de l’inférieure , de manière à saisir en meme temps une partie du globe de l’œil. On soulève le tout ensemble , et l’on plonge le bistouri au-dessus de la paupière supérieure , entre les parois de l’orbite et le globe de l’œil , perpendiculairement à son axe. On achève l’incision comme dans le cas précédent, et en prenant les mêmes précautions à l’égard de la glande lacrymale et du tissu cellulaire graisseux que renferme l’orbite.

Pour arrêter l’he'morrliagie, on se gardera ien de faire usage du feu , ainsi que le pra- }uent certains chirurgiens; on se bornera tamponner avec de la charpie; et, si elle J suffisait pas seule , on la saupoudrerait • colophane. On applique par-dessus cette îarpie une compresse molle que l’on assuttit par un bandage approprie'.

OEil artificiel.

Le volume du globe de l’œil doit être diinue' au moins d’un tiers pour qu’il» puisse cevoir un œil d’email destiné à pallier la fformité qui résulte de la perte de l’œil iturel. Si on adapte cet œil , après avoir dé le globe de l’œil , ou pratiqué quelque ititre opération, ce ne sera qu’après la cicasation complète du moignon et des parties isincs. Voici le procédé :

On prend l’œil d’émail par ses deux exémités, avec le pouce et l’indicateur de la un droite, la cornée tournée en avant; on le

?mpe dans l’eau fraîche et on l’engage sous paupière supérieure , soulevée avec les

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doigts de la main gauche ; cette paupière est abandonne'e et l’infe'rieure abaissée , jusqu’à ce que le bord de l’émail soit engage' sous celle-ci. Les paupières se rapprochent, et maintiennent l’œil en position. On aura soin de l’ôter chaque soir et de le mettre dans un verre d’eau. C’est le moyen de pre'venir l’ulce'ration des paupières et de conserver plus long-temps à l’e'mail son poli.

Pour l’enlever, on abaisse Ja paupière inférieure , et on insinue entre elle et le contour de l’œil, une tête d’épingle très polie , avec laquelle on le pousse en avant.

Si le globe de l’œil n’a pas été emporté complètement, et qu’il reste un moignon, celui-ci communique à l’œil artificiel des mouvemens tellement en harmonie avec ceux de l’œil sain , que l’illusion est parfaite.

Les personnes qui font usage d’yeux artificiels feront bien d’en avoir plusieurs à leur disposition.

Excision du plérygion.

Les auteurs conseillent de passer un fil

sous cette pellicule ne'buleuse, connue sous le nom de pte'rygion , et qui s’étend ordinairement entre la corne'e et la caron- :ule,et de l’exciser; d’autres conseillent de e détruire avec le nitrate d’argent ou un uitre caustique. Au lieu de le traverser avec me aiguille et un fil pour le soulever et l’exnser ensuite , Scarpa conseille de saisir le jaquet variqueux avec une pince , et de 'exciser avec des ciseaux courbe's sur le >lat. M. Lisfranc , suivant en partie le proe'de de Scarpa , propose de faire l’excision lu ptérygion de la manière suivante :

Le malade e'tant assis sur une chaise , en ace d’une croisée , la tête appuyée contre la toitrine d’un aide, qui retire en même temps 1 paupière supérieure avec le bout du doigt liadicateur, le chirurgien saisit le ptérygion vec des pinces très fines , et le tire en avant [vec la main gauche ; un aide le saisit sur un utre point et le tire également en dehors ; le cette manière, il est comme détaché du lobe de l’œil , et s’il ne l’était pas assez , un utre aide le soulèverait, en le saisissant encre avec une troisième pince. Alors l’opé-

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rateur ayant la main droite armée de ciseaux extrêmement déliés et courbés sur leur plat , incise tout le paquet variqueux ainsi soulevé. Pendant l’opération l’œil regardera en dehors pour plus de facilité On lave avec de l’eau fraîche, et tout est fini. Cette opération est brillante et simple , et peu douloureuse. i

Excision des lèvres.

Lorsqu’une partie , plus ou moins étendue de la lèvre inférieure ou supérieure , mais beaucoup plus souvent de l’inférieure , est affectée de dégénérescence cancéreuse , on est en usage de détruire la partie malade par l’application réitérée du cautère actuel : M. Dupuytren pratique dans ces cas l’excision de la partie affectée , en coupant dans le vif.

Le malade est assis sur une chaise , la tête fixée contre la poitrine d’un aide. L’opérateur saisit la lèvre malade avec le pouce et l’indicateur de la main gauche , la tire en avant , tandis qu’avec la main droite, armée

DES opérations chirurgicales. 129

uu bistouri droit tenu en troisième posim , il coupe hardiment derrière la partie dade , et emporte tout ce qui est cancéux et meme une partie saine de la lèvre. II t ensuite la ligature des artères. On met solution de continuité' à l’abri du contact J l’air , en la recouvrant d’une compresse [Lrère et d’un peu de charpie : le tout sounu par un bandage approprie'.

:L’expe'rience prouve que le tissu des lèvres ! : reproduit dans une assez grande e'tenepour recouvrir encore les dents. M. Lis- >.nc cite dans ses cours un cas où M. Duuytren ayant emporte’ toute la lèvre inféure , et même une grande partie de la tau qui recouvre le menton, les bords de solution de continuité' s’élevèrent jusqu’au ' SS us du collet des dents, de telle façon que difformité' n’était pas très considérable.

Excision clés amygdales.

’endant long-temps on a détruit lesamyges par le feu ou par un autre caustique , H îs le cas où leur extirpation était ne'ces-

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saii’e : aujourd’hui on a recours à l’excision.

Le malade est assis sur une chaise, en face d’une croise’e, la tête incline'e en arrière contre la poitrine d’un aide. Le chirurgien, place' en face, lui fait ouvrir largement la bouche; et , si le malade est indocile , on place un morceau de lie'ge dans chaque angle de la mâchoire : un aide les assujettit avec les doigts , de crainte d’accident ; la langue est de'prime'e avec une spatule. Si l’on doit emporter les deux amygdales , on commencera par celle du côte' de gauche. Le chirurgien la saisit avec une airigne double, un peu d’arrière en avant; et tenant à sa main droite un bistouri boutonne' comme une plume à e'crire, il le porte dans l’arrière-bouche, et incise de bas en haut, de droite à gauche, en ramenant insensiblement la main de la supination en demi-pronation, faisant ainsi décrire à l’instrument un arc de cercle. Quand on excise l’amygdale droite , on porte au contraire la main en pronation , et on la ramène insensiblement entre la pronation et la supination, en incisant de bas en haut et de gauche à droite. Il n’y a pas d’inconvénient à laisser

DES opérations chirurgicales.

igner pendant quelque temps. On faitprcn-

e des gargarismes acidulés ou e'molliens ;

ILa procidence de la luette , son état squirceux et carcinomateux, sont les cas qui en cessitent l’excision. M. Lisfranc observe, ms un me'moire sur les fonctions de cet ;gane, que l’on ne'glige trop cette operation :ns les cas de phthisie, et qu’en détruisant luette, il a souvent guéri cette affection con- ; laquelle tous les moyens connus avaient houé. Il pense que c’est encore un très n moyen pour guérir certaines gastrites; rceque , dit -il, le chatouillement de la rge , produit par l’extrémité libre et fl otite de la luette , entretient souvent les dations de l’estomac et du canal aérien, conseille d’emporter la luette en entier, ne résulte de cette opération , d’après ce .èbre chirurgien , que le léger inconvéent de permettre aux mucosités nasales de

| si l’hémorrhagie est opiniâtre , on a re- . urs aux astringens.

Excision de la luette .

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tomber plus facilement dans le larynx; or cet inconvénient ne peut pas être mis en balance avec ceux qui résultent d’une seconde excision.

Yoici le procédé opératoire :

Le malade est assis sur une chaise en face d’une croisée, la tête inclinée en arrière contre la poitrine d’un aide. Le chirurgien , placé en face , lui fait ouvrir largement la bouche ; et si le malade est timide ou indocile , on la maintient ouverte en plaçant un morceau de liège dans chacun des angles de la mâchoire. Un aide les assujettit avec ses doigts , de peur que le malade ne venant à faire quelque mouvement brusque, ils ne s’échappent, et ne l’exposent à quelque accident grave. On assujettit également la langue avec une spatule, s’il est nécessaire. Alors le chirurgien porte une pince à polype fenétrée dans l’arrière-bouche avec la main gauche , saisit la luette avec assez de force pour qu’elle ne s’échappe pas, la porte en avant et vers le côté droit de la bouche; puis, ayant la main droite armée de ciseaux boutonnés et courbés sur le plat , il les porte presque

DES OPÉRATIONS CIHRURGICALES. l55

• nsversalement dans cette cavité; la partie oérieure de la luette est engagée entre leurs anches jusqu’à leur articulation , et est 'isée en entier. M. Lisfranc assure que ce ice'dé lui a constamment réussi.

>ii l’inflammation est considérable, il n’y a d’inconvénient à laisser saigner pendant dque temps ; l’hémorrhagie s’arrêtera ente d’elle même; et, si cela n’arrivait pas, ferait prendre quelques gargarismes as- .gens ou*émolliens , suivant le cas.

xxcision des tumeurs cancéreuses de la langue ou d'une partie de cet organe.

jes maladies qui ne'cessitent cette ope'rai sont les tumeurs cance'reuses qui se dérppent sur la langue : mais il faut bien se der de confondre ces tumeurs avec celles sont produites par l’affection vene'rienne: ces dernières cèdent ordinairement à un tement antisyphilitique convenablement .igé.

i la tumeur est adhe’rente à la langue au J| ;en d’un pédicule , voici le procédé qu’il ? j| . suivre pour l’emporter :

MANCEL

Le malade est assis en face d’une croisée , la tête appuyee contre la poitrine d’un aide. On lui fait ouvrir la bouche , et , s’il est nécessaire , on place un morceau de lie'ge dans l’angle des mâchoires. L’opérateur , placé en face du malade, saisit la tumeur avec une double airigne , la porte en avant, et la tient dans cette position avec la main gauche. Alors il porte avec la main droite des ciseaux courbes sur le plat vers la base de la tumeur, et incise le plus près possible de ; la surface de la langue.

Pour arrêter l’hémorrhagie , et détruire le mal radicalement , on applique le cautère t actuel rougi à blanc sur la plaie. Si la tumeur occupe la pointe de la langue dans unei certaine étendue , au lieu de couper transversalement derrière la partie malade, comme le conseille Louis, M. Boyer conseille de| tailler la pointe de la langue en forme de V,| l’ouverture étant tournée du côté de son» bord libre.

Le malade est disposé comme dans le cast précédent. L’opérateur lui fait tirer la langue , et, pour la fixer , il la saisit avec une»

igné simple dans sa partie malade. Il saisit meme temps le bord droit de cet organe eec le pouce et l’indicateur de la main gaue , et confie le manche de l’airigne à un le. Alors il prend de la main droite de forts eaux droits , et incise d’un seul coup d’a- : nt en arrière jusqu’au-delà de la maladie , tre ses doigts et la tumeur. Il pince de uveau avec la main gauche la langue dans partie malade , et fait une seconde incin semblable à la première , entre la tu- :ur et la partie saine du côté gauche de | rgane. Ces deux incisions se réunissent r un angle plus ou moins ouvert , suivant volume de la tumeur que l’on emporte.

Pour opérer la réunion des bords de la t lution de continuité, on traverse avec une r tite aiguille armée d’un fil de lin ou de 1 anvre , de dehors en dedans , d’abord le I »rd gauche, et, de dedans en dehors, le oit, à environ une ligne et demie du bord )re de la langue , et à une égale distance s lèvres de la plaie. On réunit les deux juts de fil ; on les confie à un aide qui > porte en avant sans presque exercer de

MANUEL

traction. On fait un second point de suture de la meme manière , vers Je milieu de la plaie; on met alors les bords exactement en contact; l’on noue ensemble par deux nœuds simples, d’abord les deux bouts dulil qui a été passe' le premier , puis ceux du suivant; si les lèvres de la plaie ne se trouvaient pas rapproche'es suffisamment du cote' de la surface inferieure, un seul point de suture pratique' de ce côté suffirait pour détruire cette espèce de bâillement.

Le simple contact des lèvres de la plaie suffit ordinairement pour arrêter l’hémorrhagie.

Au bout de quatre jours au plus, on enlève les fils, et la cicatrisation a ordinairementlieu.

S’il n’est pas possible de conserver les deux côtés de la langue, on emporte cet organe en amputant dans le vif avec un bistouri ou de forts ciseaux droits. Dans ce cas , on saisit la langue avec une airigne double, on la tire fortement en dehors de la bouche , et l’on excise hardiment en dirigeant l’instrument de droite à gauche. On cautérise avec le fer rougi à blanc pour arrêter l’hémorrha-

DES OPERATIONS CHIRURGICALES. l5 7

ie. Quand les deux côtés de la langue sont itéressés, et que le milieu est sain , on em- 3rte chacun des côtés séparément, en incint avec les ciseaux et obliquement de de- \ns en dehors , et en faisant en sorte de illcrainsi une langue artificielle. On cauirise ensuite pour arrêter l’hémorrhagie.

De V excision du frein de la langue.

:I1 arrive souvent que les nourrices appor-

tât leurs enfans auprès du chirurgien pour i faire pratiquer l’excision du frein de la ngue,parceque la succion ne peutpas avoir ;u , ou bien elle n’a lieu que très difficiirnent.

iLe chirurgien fait tenir l’enfant en face Line croisée , lui fait ouvrir la bouche, et l ne peut y parvenir , il lui pince légère- 'nt le nez. Pendant que l’enfant crie , il alève la langue avec la plaque d’une sonde nelée qu’il tient par sa pointe avec la main juche, en engageant le frein dans la rai- 1 re pratiquée dans le milieu de cette pla- || e , puis il incise d’un seul coup de ci-

1 38 MANUEL

seau le frein dans une étendue convenable.

Mais il arrive aussi qu’on amène ces enfans sans qu’ils éprouvent le defaut de conformation que l’on allègue; cependant, pour satisfaire l’imagination de la mère ou de la nourrice, on fait semblant de couper le frein, en donnant un large coup de ciseaux dans l’atmosphère ; et dès lors la nourrice trouve que l’enfant tette à merveille.

Il est rare que cette ope'ration donne lieu à une hémorrhagie dangereuse : cependant, si le sang coulait fortement , on y porterait le cautère actuel pour l’arrêter.

Amputation du pénis.

Le malade est couche sur le dos , tandis que l’ope'rateur , place' à son côte' gauche, saisit avecle pouce etles deux premiers doigts de la main gauche le pénis vers l’endroit où il veut l’amputer. Un aide le soutient derrière ce même endroit. La peau ne doit être tire'e ni en avant ni en arrière : si on la retirait en avant, le moignon du pénis se trouverait dénudédans une étendue plus ou moins

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j tonsidérable. Si on la retirait en arrière , il •n resterait plus que suffisamment pour reouvrir le moignon : ne'anmoins cet incone’nient est moindre que le premier. Tout I tant ainsi dispose', le chirurgien, arme' d’un outeau à amputation , ou d’un bistouri ong , coupe directement, de bas en haut t d’un seul coup, le pénis , à un demi-pouce i u-delà de l’endroit malade.

On lie les artères , mais comme elles sont iresque toutes accompagne'es d’un filet nereux, qu’il est difficile de ne pas comprendre Hans la ligature , ne vaudrait-il pas mieux aute'riser avec le fer rougi à blanc ? On inroduit ensuite une sonde de gomme élastique , qu’on laisse à demeure dans la vessie , t l’on couvre la plaie avec de la charpie nolle , que l’on assujettit par un bandage «convenable.

Lorsque le pe'nis doit être ampute' très prés I lu pubis, il vaut beaucoup mieux introduire a sonde avant l’opération, parceque le sang pii coulerait ensuite pourrait en rendre l’inroduction difficile, en masquant le canal de ’urètre. Dans ce cas , on circonscrit la base

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du pénis par deux incisions latérales, qui se rencontrent par un angle supérieur et inférieur , on dissèque la peau comprise dans les deux incisions , et l’on emporte le pe'nis avec cette peau , en se conduisant d’ailleurs comme il a e'te' dit plus haut. Le pansement ne diffère pas non plus de l’autre.

Circoncision.

Le prépuce peut être fort long, et pour cela même incommode ; il peut être si e'troit que sa re'traction en arrière est impossible : dans ce cas on en fait l’excision. Cette ope'ration est encore une pratique religieuse chez certains peuples.

On a coutume , pour pratiquer l’excision d’une partie du prépuce, de tirer en avant la peau de la verge avec la main , et de couper ensuite toute la partie des tégumens que l’on a amenés au-devant du gland; mais cette manœuvre prive la verge de sa peau dans une étendue considérable , dei’rière la base du gland. Pour obvier à cet inconvénient , M. Lisfranc conseille de faire saisir le pré-

DES OPÉRATIONS CHIRURGICALES. lZjl

• Duce par son extrémité libre , avec plulieurs pinces qui embrassent la peau dans e sens de son épaisseur. On porte alors cette jean libre en avant , tandis que l’opérateur ’embrasse transversalement avec les mords l’une pince à anneaux , entre les pinces que iennent les aides et le bout du gland : il inise tout ce qu’il veut emporter dJun seul oup de ciseaux. S’il y a hémorrhagie un K>eu abondante , on peut l’arrêter avec de i charpie saupoudrée de colophane.

Excision du prépuce dans le cas de phimosis.

Quand l’inflammation qui donne lieu au himosis est arrivée au point de faire crain- ;re la gangrène , il n’y a pas à balancer , il . tut faire l’opération. Dans ce cas , M. Cul- ; rier n’incise que la membrane muqueuse u prépuce pour en agrandir l’ouverture , if a commençant par son bord libre. Mais ce j îoyen ne suffit pas toujours : on conseille il onc de porter à plat la lame d’un bistouri il roit, dont la pointe est armée d’une boulette j e cire , entre le prépuce, jusqu’à la base du

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gland. On tourne alors le tranchant en haut, on fait saillir la pointe de l’instrument à travers la peau , puis on incise hardiment jusqu’au bord libre et d’arriéi'e en avant, en abaissant la main qui tient le bistouri. Maintenant, doit-on laisser subsister ce lambeau qui rc'sulte de l’incision que l’on vient de faire? Dans ce cas, il formera comme une seconde tête à côte' du gland ; pour éviter cet inconvénient, on saisira cet appendice avec la main gauche, et on l’emportera en entier, en l’incisant vers sa base. L’inconve'nient de porter une verge dépourvue de son prépuce n’est pas aussi grand que celui de porter une verge à double tête.

De. la réduction du paraphiniosis.

Nous ne pouvons nous dispenser de parler ici de la réduction du prépuce quand il est retiré derrière , après avoir parlé de la disposition contraire.

On comprime fortement le gland dans la paume de la main pour en diminuer le volume : cette compression peut être exercée

DES OPÉRATIONS CUIRüRGICALES. 1^5

.endantl’espacede 5, io et même 1 5 minutes ; nsuite on cherche à ramener le pre'puce sur > gland, en comprimant celui-ci vers sa hase vec le bout des doigts indicateurs et annulires , tandis qu’avec le me’dius on ramène 3 pre'puce en avant. En se comportant ainsi, n n’e'largit pas la base du gland , comme ela arrive indubitablement lorsqu’on cherhe à réduire en comprimant avec les pouces e la pointe à la base , comme le pratiquent n grand nombre de personnes , ce qui rend i réduction souvent impossible. M. Lisfranc, ui enseigne ce procédé dans ses cours , asure qu’il n’a jamais été embarrassé par un -areil cas.

Extirpation du testicule.

Quand on doit faire cette opération , et u’il reste néanmoins des doutes sur la naare dé la maladie, il faut, avant de la •ratiquer , faire une légère ponction sur la unique vaginale , à travers le scrotum. Cette précaution est nécessaire pour prévenir un ccident extrêmement fâcheux arrivé à quelles chirurgiens qui , après avoir commencé

MANUEL

l’opération, se sont aperçus, par l’écoulement de l’eau ou du sang de la tunique vaginale, qu’ils s’e'taient mépris sur la nature de la maladie , et qu’ils avaient affaire à une hydrocèle ou à une hématocéle. Voici le procédé opératoire.

Le malade est couché sur le bord d’un lit ou d’une table , le dos appuyé contre un oreiller; deux aides écartent légèrement les cuisses. On rase les poils. L’opérateur, arme' d’un bistouri à lame convexe qu’il tient en troisième position , commence son incision vers l’anneau inguinal , et la dirige perpendiculairement au - devant du testicule jusqu’à son extrémité inférieure ; mais , avant de commencer l’incision , il soulève la peau de manière à former un pli transversal au devant du cordon, à la hauteur de l’anneau, en la saisissant d’un côté avec les doigts de la main gauche, un aide la soulevant du côté opposé. Si la peau est malade , il doit la circonscrire par une incision elliptique. Lorsque le cordon spermatique est mis à découvert , et que l’on a disséqué le tissu cellulaire qui l’enveloppe, on doit séparer les

UES OPÉRATIONS chirurgicales. up

ères et les veines du canal déférent , vers partie supérieure de l’incision; on passe tour d’elles une ligature au moyen d’une uille courbe , et l’on donne les chefs à ir à un aide, de crainte qu’elles ne soient rainées dans l’anneau , par la rétraction icrémaster, lors de la section du cordon.

; précautions prises, on coupe tranchent le cordon testiculaire à un tiers de ice, ou à un demi-pouce au-dessous de la i.iture. Saisissant alorsle cordou parla parrjjui reste attachée au testicule, on l’entraîne l èrement en avant, on dissèque le tissu ulaire , en ayant soin d’emporter toutes parties malades qui seraient adhérentes au □tum. Après cela, on lie toutes les artères arément, et l’on ôte la première ligature. °'rocëdc de M. Lisfranc. Après la pre- :re incision , qui doit arriver jusqu’à la |t lie inférieure et presque postérieure de umeur , on dissèque de bas en haut , pour pêcher que le sang ne vienne masquer les ties sur lesquelles doit agir l’instrument, qui doit nécessairement avoir lieu lors • l’on dissèque de haut en bas.

max (j ki.

Pour prévenir la retraction du cordon testiculaire au-delà de l’anneau inguinal, un aide le saisit entre son pouce et les deux premiers doigts qu’il tient un peu e'eartes l’un de l’autre , de manière que le pouce pressant sur le cordon entre l’espace que ces deuxdoigts laissent entre eux, le glissement devient impossible. Alors l’operateur coupe le i cordon un peu au-dessous des doigts de ! l’aide , et lie les vaisseaux comme il vient r d’étre dit.

Procédé de Vincent Kcirn. Tout étant dispose comme pour le proce'de' ordinaire, uct aide saisit le cordon testiculaire à travers lest te'gumens , entre son pouce et les deux pre-; miers doigts, au-dessus du point où doit} commencer l’incision. L’operateur saisit le| testicule malade avec la main gauche , l’i-| sole autant que possible de celui qui est sain, puis emporte d’un seul coup , avec un bis-touri droit et long , et le testicule , et le côte f du scrotum qui l’enveloppe , en commençant! l’incision à plein tranchant un peu au-des-t sous des doigts de l’aide , au côte’ externe ei< supérieur du scrotum , pour venir passer en-j;

| les deux testicules , suivant la direction •aphé, à l'extrémité inferieure et externe ; uel se termine l’incision. On peut aussi mencer par l’extre'mité inferieure du raet aller sortir au point de départ de » I usion que nous venons de décrire. Dans • les cas , la solution de continuité repree un segment de cercle, dont la convexité irde le testicule sain. On lie les artères, e procède' est brillant et d’une execution êmement prompte , mais il ne pourrait ii être mis en usage si le testicule malade ait un développement considérable'; car i rrait difficile dans ce cas de ne pas inciser foison qui sépare les deux testicules, forf • ; par l’adossement des dartos.

i ’opération achevée suivant celui des proi és que le cas aura exigé , on panse en prochant légèrement les bords de la soon de continuité, par le moyen de baneltes agglutinatives , sans chercher néanins à procurer la réunion immédiate, elques chirurgiens conseillent de pratirdeux pointsde suture pour rapprocher bords; nous rejetons celte pratique, qui