MANDE

ne peut que produire une irritation inutile et dangereuse. On place une mèche de charpie dans l’angle inferieur de la solution de continuité', et on recouvre Je tout d’une compresse molle et le'gère.

M. Maunoir le cadet, célèbre chirurgien de Genève , voulant éviter l’ablation du testicule dans le cas de sarcocèle , a imaginé d’atrophier cette glande , en faisant la ligature des artères spermatiques. Yoici le procédé.

Le malade étant disposé comme pour l’o- j pération ordinaire du sarcocèle , le chirurgien fait avec un bistouri convexe une incision perpendiculaire d’environ un pouce sur le cordon testiculaire , immédiatement audevant de l’anneau , après avoir formé le pli transversal dont nous avons parlé ; il dissèque le cordon, etlie isolément chaque artère, au moyen d’une petite aiguille courbe. Cette opération est assez longue , et n’est pas moins douloureuse que l’extirpation du testicule. Je ne l’ai vu pratiquer qu’une seule fois par M. Maunoir lui-même. Elle ne fut point couronnée de succès, car quelque temps après

malade lut oblige de subir une seconde ération pour l’ablation définitive de l’orne.

Excision du col de V utérus.

(.Cette opération, très dangereuse , ne doit mais être tentée que dans les cas entière- ;nt désespérés. On cite néanmoins pluurs exemples de succès. L’affection canrreuse, la dégénérescence calleuse , cartiçineuse du col de l’utérus sont les affections Le l’on a intention de détruire au moyen de Lte opération.

La malade est couchée en supination sur bord du lit ou d’une table garnie d’un itelas, comme pour l'opération de la taille; ; jambes sont écartées et les pieds prentnt leur point d’appui sur deux chaises ( îcées de chaque côté, à moins que des les ne soutiennent les cuisses. L’opérateur, ■. îcé entre les cuisses de la femme, écarte les andes lèvres, et entr’ouvre l’orifice du va- 1 avec le pouce, l’indicateur et le médius la main gauche. U tient avec la main

id.

MANUEL

droite un spéculum uteri convenablement échauffé dans de l’eau tiède et enduit de mucilage ou d’un corps gras, et l’introduit mol- ; lement dans le vagin, jusque vers le manche. : Le col de l’utérus se présente au fond du spéculum , ordinairement un peu incliné vers le ; sacrum ; dans ce cas, le chirurgien le ramène j à la position directe, en le soulevant avec l’ex- i trémité d’une sonde ou de quelque autre instrument mousse. La main gauche saisit alorsic manche du spéculum, tandis qu’avec la droite j l’opérateur porte une airigne double jusque , sur le col de l’utérus, le saisit fortement, eu faisant en sorte que la pointe des crochets ne ' sorte pas des chairs, de crainte de blesser le vagin ; ensuite il retire le spéculum ; puis il amène doucement la matrice à l’orifice du vagin en tirant peu à peu sur le manche de l’airigne; il incise alors toute la partie malade avec un bistouri tenu en troisième position. On peut aussi amener la matrice en dehors, en lui faisant suivre le spéculum à mesure qu’on retire celui-ci.

Si l’on veut opérer sans faire usage du spéculum, on porte l’indicateur de la main

DES Ol'ÉRATIO.NS CUIKUIIUICALES. 1 D 1

gauche dans le vagin jusque sur le col de , l’utérus : s’il n’est pas dans la position directe , on l’y ramène avec le bout du doigt; esnsuite on introduit l’airigne avec la main droite le long de la face palmaire de ce doigt, avec la pre'caution de faire glisser les crochets ?sur le doigt et non sur les parois du vagin, de crainte de les intéresser. On saisit le col avec l’airigne, dont on dirige les crochets avec | Ile bout du doigt indicateur placé dans le vaikgin, puis on l’excise à l’orifice du vagin, comme dans le cas précédent. On peut encore, si on le veut, faire l’excision avec de ; forts ciseaux courbés sur le plat. On fait quelques injections astringentes pour arrêter l’hénnorrhagie , et l’on tamponne ensuite avec de lia charpie, que l’on maintient par un bandage en huit, faitautour du bassin et des cuisses.

I. Excision des végétations vénériennes , placées à la marge de l’anus , de la vulve et de l’intérieur du vagin.

Le malade est couché en supination sur i le bord d’un lit ou d’une table, comme pour

manuel

l'opération de la taille. Deux aides placés en dehors , l’un à droite et l’autre à gauche , tiennent les cuisses écartées et fléchies sui le bassin. L’aide placé à droite passe la main droite sous la cuisse du même côté, et va saisir le bras du malade vers le poignet ; l’autre main est fixée sur le haut du bras : l’aide placé à gauche en fait autant avec la main gauche ; de cette manière le malade ne peut pas exercer de mouvemens qui gênent l’opérateur. Celui-ci se place entre ses cuisses , le genou droit en terre , écarte les fesses avec le pouce et l’indicateur de la main gauche , pour faire tendre la peau du pourtour de l’anus , et . tenant de la main droite des ciseaux courbés sur leur plat , il incise les excroissances vénériennes le plus prés possible de la surface de la peau dont il emporte même une partie ; si elles sont disposées par groupes, il peut emporter un de ces groupes tout entier et d’un seul coup ; autrement , il excisera chaque excroissance séparément.

Lorsqu’on opère sur une femme , et que les végétations siègent en dehors et en de-*

ans des grandes lèvres , on excise d’abord l’extérieur ; puis on écarte les grandes lèves avec le pouce et l’indicateur de la main niche, et on incise jusqu’à la base des ex- -oissances , y compris même une partie de membrane muqueuse. Si l’on ne pouvait iciser en faisant tendre la peau , on ferait q pli avec cette même peau , alors l’excroismee devenue saillante serait emporte'e avec eeaucoup plus de facilite'. Il arrive quelquens qu’aprés avoir emporte' des choux-fleurs ai formaient une masse conside'rable , il : développe une hémorrhagie très aboninte. Il serait dangereux alors de porter le austique sur une surface aussi étendue; c’est uurquoi l’on ari’ête l’hémorrhagie, en appliquant sur la plaie des boulettes de charpie , upoudrées de colophane. J’ai cependant i l M. Cullerier arrêter une hémorrhagie » londante, en touchant, avec un plumasseau •e charpie imprégné d’acide hydro - chloque étendu d’eau, la surface d’une large aie résultant de l’excision de plusieurs îoux-flcurs d’un volume énorme, placés sur s grandes lèvres.

MA.Nl KL

On place une compresse par-dessus la charpie , et l’on soutient le tout en comprimant avec force , au moyen d’un bandage approprie.

Excision du clitoris.

Comme cet organe est le siège principal de la volupté chez les femmes , l'habitude de la masturbation, chez celles qui sont très libidineuses , lui fait souvent acquérir des dimensions telles, qu’il excède les grandes lèvres. On a propose’ de guérir la nymphomanie par l’ablation de l’organe dans lequel réside principalement la sensation. Des boutons cancéreux, des fongosités de même nature , qui se forment sur le clitoris , sont encore une des causes qui en nécessitent le retranchement. Voici le procédé opératoire.

La femme est couchée en supination : des aides l'assujettissent de la meme manière que pour l’excision des végétations vénériennes, si l’on craint qu’elle ne fasse trop de monvemens; ces précautions sont inutiles si la femme est docile. Les grandes lèvres étant

cariées avec le pouce et l’indicateur de la nain gauche , l’opérateur saisit l’extrémité u clitoris avec une airigne simple, et le souève ; il prend alors le manche de l’airigne vcc la main gauche, puis tenant de la droite e forts ciseaux courbes sur leur plat, il emorte d’un seul coup le clitoris. Si l’hc'morhagie est abondante, on lie les artères; sion, on tamponne simplement avec de la : ! harpie, ou bien on saupoudre celle-ci de j| olophane. Une compresse , un bandage en il uit, assujettissent le tout convenablement.

Excision des petites lèvres.

Lorsque la grandeur démesure'e des nymhes dépend d’un vice de conformation, il ’y a pas d’autres moyens de corriger cette ifformité que l’excision de ces parties. On procède de la manière suivante :

La femme est couchée en supination , les uisses écartées. L’opérateur écarte les granes lèvres avec le pouce et l’indicateur de la îain gauche. De la droite armée de ciseaux ourbéssur leur plat , il excise les deux nym-

plies l’une après l’autre. On arrête l’hémorrhagie par une simple affusion d’eau froide ou d’une liqueur astringente. On tamponne avec de la charpie , que l’on maintient au moyen d’une compresse et d’une bande.

Excision d’une partie du muscle sternocléido-mastoïdien , dans le cas de torticolis.

Quand cette difformité est l’effet de la contraction spasmodique , ou de la paralysie de l’un des muscles sterno-cle'ido-mastoïdiens , on peut quelquefois la corriger par le moyen d’une opération. Dans le premier cas, ou divise quelques unes des fibres du muscle malade ; dans le second , au contraire , on coupe une partie de celui qui est sain, pour établir l’équilibre entre les deux muscles antagonistes.

L’histoire du cas que nous allons rapporter peut servir de guide dans la pratique de cette opéi’ation , comme une preuve qu’on peut la tenter avec succès.

Une jeune fille , âgée d’environ dix ans , était atteinte du torticolis depuis près de

ois ans, par suite d’une contraction spasodique continuelle du muscle sterno-masïdien droit ; elle entra à FHôtel-Dieu de iris dans le mois de janvier 1822. Vers le ize du même mois , M. Dupuytren prati-- 1a l’opération suivante :

La malade étant assise en face d’une croi- ) , la tête inclinée à gauche contre la poi- :ne d’un aide, la pointe d’un bistouri droit étroit fut plongée à travers la peau , exacnent au-devant du côté interne de l’extré- ; té sternale du muscle contracté. On baissa suite le manche du bistouri pour faire glis- ; à plat la lame sous le muscle, jusqu’à ce ’elle sortît au côté externe de son bord cla- :ulaire. On tourna alors le tranchant en int, et l’on coupa en sciant une suffisante antité de fibres musculaires , pour rendre a tête sa position naturelle.

3ar ce moyen les léguméns ne furent point isés, et on évita en conséquence la difforé d’une cicatrice; but d’autant plus cléside que le sujet de l’opération était une une.

}n maintint dans l’écartement les fibres

manuel

divisées , en abaissant la clavicule , et en faisant pencher la tête du côté gauche. Pour cela , on fixa fortement la main droite sur le pied , au moyen d’une bande roulée , en faisant fléchir la jambe à peu près comme pour l’opération de la taille , et l’on passa sur la tête une autre bande roulée qui venait se rendre sous l’aisselle.

La malade fut portée dans son lit. Au bout de treize jours la plaie fut complètement guérie ; les mouvemens du cou étaient libres, quoique le visage fût un peu tourné à gauche , à cause de la longue position qu’il avaiti fallu garder. On réappliqua les bandagesi jusqu’au vingt-un février , époque à laquelle) on les enleva définitivement. Les mouvemens du cou étaient parfaitement libres dans tous les sens , et la tête ne resta que légèrement penchée du côté droit.

Si l’on opérait sur un homme , on divise! rait les fibres par leur surface antérieure après avoir pratiqué une incision transver' sale sur les tégumens. Pour maintenir le» libres incisées dans un écartement conver nable , on remplit la plaie de charpie, et l’oif

DES OPÉRATIONS CUIUURGICALES. 1 5f)

plique sur la tête un bandage roulé qui jnt se rendre sous l’aisselle du côté op- *sé.

On n’oubliera pas que , lorsqu’il s’agit du ticolis produit par la paralysie, c’est le : iscle sain lui-même qu’il faut inciser plus : moins profondément dans tous les cas , i opère du côté que la tête se penche.

■rcfrzbftj pour détruire V imperforation de \\ différentes ouvertures , telles que l'anus x I le vagin , la bouche , les lèvres , les nari- Ynes , l’oreille externe, l’utérus, F urètre, etc.

Jj(Ce vice de conformation est ordinairement ! à une membrane plus ou moins épaisse, i ferme ces orifices.

î’S’agit-il d’inciser cette membrane placée ’orifice de l’anus et du vagin , des nazies, du pavillon de l’oreille ? On fait une cision cruciale pour la diviser; etl’onpeut ciser les lambeaux, pour empêcher leur union, s’ils offrent une épaisseur un p u nsidérable. On introduit ensuite une mèche charpie dans la solution de continuité, afin

Go

d'empêcher Ja réunion qui pourrait avoir lieu , surtout à l’anus, sans cette précaution.

Inipei foration clés lèvres. Soit qu’elle dépende d’une membrane, soit qu’elle dépende de l’agglutination des bords libres des lèvres entre eux, on opère de la manière suivante. L’enfant étant assis, ou couché en supination, on détruit l’adhérence , en incisant le moyen qui l’établit. On se sert pour cela d’un bistouri ou de ciseaux, que l’on conduit sur une sonde. Si l’imperforation n’est pas complète, on introduit la sonde enduite de graisse, par l’ouverture qui existe ; si elle est complète, on fait une légère incision vers un des angles de la bouche, pour introduire la sonde que l’on dirige exactement le long du sillon qui existe vers le contact des deux lèvres. II n’y a point de pansemens à faire après cette opération. Les cris de l’enfant et la succion suffisent pour empêcher la réunion.

Imperforation cle V utérus. L’orifice de l’utérus peut être oblitéré par l’agglutination des lèvres du museau de tanche : dans ce cas , la femme étant couchée en supination ,

DES OPÉRATIONS CHIRURGICALES. lGl

i cuisses écartées et légèrement fléchies rie bassin, l’opérateur porte dans le vagin i spéculum uteri , pour mettre, à découvert col de l’utérus j il porte ensuite un long stouri droit au fond du vagin , et incise msversalement d’un angle, à l’autre de la mire du museau de tanche. On maintient lèvres écartées au moyen d’une mèche charpie enduite de cérat.

Imperforation de V urètre. S’il n’existe l ’une membrane à l’orifice de l’urètre, il t:8it d’une légère incision pratiquée avec l e lancette dans la direction naturelle de : :te ouverture. Le passage des urines sufapour empêcher la réunion. Lorsque l’irn- ’foration occupe toute l’étendue du gland, l perce depuis son sommet jusqu’à sa base ;c un petit trois-quarts, ou avec une lan- . î te, si l’on est très exercé : on place ensuite e canule dans la solution de continuité Ladant quelques jours, il rmperforalion des paupières. Ce vice de iformation, que l’on appelle ankiloblépha- 1 1 1 , a lieu quand il existe une adhérence lire nature, complète ou incomplète, du

MANUEL

jGa

bord libre des paupières. Il est congénial, ou l’effet de la petite vérole, ou d’une autre inflammation. Voici le procédé opératoire.

Le malade étant assis ou couché en supination, si l’oblitération est complète, on fait une petite incision vers l’angle externe de l’œil ; on introduit par cette ouverture artificielle une petite sonde cannelée enduite de graisse, la cannelure étant exactement dirigée du côté de la rainure interceptée par les deux tarses : si la convexité de l’oeil empêche qu’on ne puissse pousser la sonde ; jusqu’à l’angle interne , on incise entre lesii deux paupières sur la cannelure, depuis 1er! point par où la sonde a été introduite; après. quoi elle arrive aisément jusqu’à l’angle interne, et l’on achève alors d’inciser : s’il n’y a pas d’inconvénient à faire glisser de prime I abord la sonde d’un angle à l’autre , i’opé- t ration sera plus promptement achevée. Lorsque l’occlusion est incomplète , la sondej j doit être introduite par l’ouverture qui existai naturellement. Pour empêcher la réunion .. li on fera de temps en temps des injectionaH mucilagincuses , et l’on enduira de quel- :

DES OPÉRATIONS CHIRURGICALES. l65

ijues corps gras les bords libres des paupières .

Imperforation de l’iris. ( Yoy. Pupille artificielle.)

OPÉRATIONS DONT LE DUT EST l’ïXTRACTION DES CORPS ÉTRANGERS.

Des polypes.

Les moyens le plus gc'néraïement employe's pour la destruction des polypes sont i l’extirpation et la ligature ; nous allons décrire successivement ces divers moyens usités dans les cas les plus ordinaires.

Extirpation des poly pes des fosses nasales.

Le malade est assis en face d’une croisée , la tête fortement inclinée en arrière , et api puyée au besoin contre la poitrine d’un aide. L’opérateur est debout vis-à-vis de lui , la main droite armée d’une pince à polype dont les mors et les branches doivent être plus étroits qu’ils ne sont ordinairement, pour

MANUEL

lG4

qu’on puisse les faire agir librement dans les cavile's nasales; il fait ouvrir la bouche au malade , porte son doigt indicateur gauche en supination jusque derrière le voile du palais , et place le bout de ce doigt contre l’ouverture postérieure de la narine qui contient le polype ; ensuite il introduit fermée la pince dans la narine, qu’il dirige d’abord dans le sens de l’ouverture externe; mais bientôt il élève la main pour la faire marcher parallèlement au plancher des fosses nasales, si le polype est situé près des narines postérieures : dans le cas contraire , il dirige la pince vers le polype , tantôt en haut , tantôt latéralement , etc.

Arrivé sur le polype , il écarte les mors de la pince et le saisit exactement, le plus près possible du lieu où iJ est implanté; le doigt indicateur , placé dans l’arrière-bouche , est ici d’une grande utilité pour diriger les mors , si le polype est fort en arrière; alors il imprime à la pince un mouvement de torsion , et, la tirant en dehors , il entraîne le polype. S’il ne peut y parvenir du premier coup, ou si le polype 11'cst

•taché que par fragmens , et qu’il conserve uçore des adhérences avec la membrane pii taire , s’il existe plusieurs polypes, le chirgien reporte la pince à plusieurs reprises * l est nécessaire , et cherche à rompre le dicule, en continuant les mouvemens coinnés de traction et de torsion. On éprouve elquefois de grandes difficultés pour amer au-dehors la tumeur polypeuse , après voir détachée : dans ce cas , il faut tâcher l’amener par fragmens , ou de l’extraire moyen de la pince désarticulée de Richter, nt on introduit les branches l'iine après utre, pour les réunir ensuite , absolument mine on le fait pour le forceps. On pourra corepousser lepolype dans l’arrière-gorge, l’extraire par la bouche , s’d est situé ès de la partie postérieure des fosses naes.

Pour s’assurer si l’excroissance polypeuse . entièrement extirpée , l’opérateur applie le doigt sur la narine saine, et commande malade de souffler fortement par l’autre rine , la bouche fermée. Si l’air , si les initions passent très librement, si l’œil et la

MANUEL

main armée de la pince ne découvrent plus aucun vestige de polype , nul doute que l’operation ne soit couronnée de succès.

Quelques injections d’eau froide , oud’uu liquide un peu astringent, suffisent pour arrêter l’hémorrhagie. Mais si elle était opiniâtre, abondante, et que tous ces moyens fussent insuffisans pour l’arrêter , il faudrait avoir recours au tamponnement. ( Voy . Tamponnement des fosses nasales.)

Il est des cas où il suffit de pousser alternativement et en sens opposé la tumeur , pour la détacher et la faire sortir par l’ouverture la plus proche. Pour cela , on porte un doigt indicateur d’une main dans l’arrière-bouche , l’on introduit le petit doigt de l’autre dans la narine , et l’on exerce les mouvemens que nous venons d’indiquer. Les mors fermés de la pince peuvent encore remplacer le petit doigt, si celui-ci ne pouvait pas être introduit.

La méthode par extirpation est préférable à toutes les autres , lorsqu’on peut la pratiquer.

Ligature des polypes des fosses nasales.

C’est surtout contre les polypes placés dans •s narines postérieures que cette méthode ■ 5 1 employée, quoique la précédente puisse ; doive très souvent lui être préférée, même ans ces cas.

Procédé de Brasdor. Les instrumens nécessaires pour exécuter cette opération sont : 0 une sonde de Bellocq , un fil métallique rdinairement d’argent, long de i/\. à i5poues , plié à anse à son milieu , et formant un < etit crochet à chacune de ses extrémités, our recevoir un fil de chanvre de la lonueur de deux ou trois pouces , et dont les outs sont noués ensemble , de manière à : lettre en contact les extrémités du fil médlique ; 2° un cordonnet formé de plusieurs rins de fil de chanvre cirés , passé dans anse du fil de métal, et dont les deux bouts ienncnt se réunir sans être noués ; 3° un oublc cylindre destiné à recevoir les deux outs du fil métallique.

Tout étant préparé, et le malade assis sur

iG8

MANUEL

une chaise , en face d’une croisée , la tête inclinée contre la poitrine d’un aide , le chirurgien porte la sonde de Bellocq dans la narine , et la fait filer le long du plancher des fosses nasales jusqu’à ce qu’elle arrive au-delà de leur ouverture postérieure, derrière le voile du palais. Il pousse alors le stylet, qui vient se détendre, pour arriver dans la bouche jusqu’au niveau des dents de la mâchoire supérieure. Il attache à l’extrémité boutonnée de ce stylet le fil de chanvre qui unit les extrémités du fil métallique , retire ensuite le stylet dans la canule, tire la sonde au-dehors du nez pour entraîner l’anse que forme le fil d’argent , et qu’il accompagne avec le bout de l’indicateur de la main gauche pour la diriger sur le polype,, que cette anse doit embrasser exactement et le plus près possible de son pédicule. Le doigt indicateur est-il insuffisant pour diriger cette anse , à cause de la hauteur ou de la distance à laquelle se trouve la tumeur; il y supplée en tirant sur le cordonnet de chanvre , que nous avons dit être reçu dans l’anse du fil d’argent. Ce cordonnet sert eu-

à ramener l’anse d’argent en arrière , que celle-ci a pris une mauvaise clirec- . Lorsque le polype est parfaitement saisi, ue l’on reconnaît en tirant sur les deux èniités du fil métallique , on ôte le coraet engagé dans l’anse, en tirant sur l’un

i bouts seulement; on détache les deux

limités du fil d’argent, pour les introduire une dans le double cylindre ; on les fixe , es anneaux qui portent ce cylindre à son kl imité supérieure, pour les tordre et ser" Ice polype; il suffit, pour cela, de faire l ier l’instrument sur lui-même. On serre I les jours un peu plus la ligature avec I lindre qu’on laisse à demeure en dehors îarines et assujetti par un fil au bonnet 1 alade. Huit, dix , quinze ou vingt jours i | ent ordinairement pour faire tomber le [ I >e ; au reste, le temps requis pour arrii 1 ce but est proportionné au volume et u •ésistance de la tumeur.

1 peut substituer à l’anse d’argent un > e cordonnet de fil de chanvre ciré dont !)| it également une anse, et que l’on fixe H 1 bouton du stylet; mais il est difficile

MANUEL

que cette anse reste ouverte; il vaut mieux» alors employer le procédé suivant.

On fait glisser la sonde de Bellocq entra le pédicule du polype et la paroi externe ou interne de la fosse nasale; on pousse dan* la bouche le ressort, auquel on attache uij seul des bouts de fil de chanvre , qu:o$ ramène par les fosses nasales au-dehors de| narines. On reporte la sonde entre la cloisoi opposée à la précédente et le polype , et K ressort étant de nouveau déployé dans 1* bouche , on y attache l’autre extrémité dj fil , que l’on ramène de la même manièr La tumeur se trouve alors saisie , et 1’ serre comme précédemment pour opérer gra duellement la section de son pédicule.

Au lieu du cylindre double , beaucoup a chirurgiens préfèrent employer le serr noeud de Rodei’ick. On engage les deux dans l’anneau inférieur du serre-nœud, q l’on fait glisser sur le plancher des fos: nasales jusqu’au pédicule du polype qui <* étranglé avec plus ou moins de force. J constriction sera d’abord modérée; on l’aiwj mente tous les deux ou trois jours en pou '

■ at le serre-nœud , en même temps que l’on e sur les fils, dont on fixe les bouts sur j xtrémité supérieure de la tige. L’instrumt reste à demeure dans les fosses nasales, îqu’à la chute du polype.

w: traction des polypes du sinus maxillaire.

( Quels que soient le volume et l’espèce de ■s tumeurs , on les attaquera, dès qu’on en iî ra connu l’existence, en les extirpant avec œ pince à polype, ou par l’ouverture fistulisé, qu’on agrandit, s’il y en aune, ou r une ouverture qu’on fait ou que l’on randit lorsque le polype se présente vers i lvéole d’une ou de plusieurs dents tombées 1 1 arrachées , ou enfin en perforant le sinus axillaire au-dessous de l’éminence maraaire , ou dans la fosse canine.

Veut-on arriver sur le sinus par la brèche ite aux gencives par la chute naturelle ou ! tificielle de la troisième et quatrième moires , qui correspondent précisément au ilieu du point le plus déclive du sinus ; on oie des parties voisines les gencives qui cou-

MANUEL

vrent le bord alvéolaire, en circonscrivan une portion de celui-ci par quatre incisions dont deux longitudinales , l’une en dehors et l’autre en dedans, deux transversales, une antérieure et l’autre postérieure , qui coupent les deux premières à angle droit. Ou ! emporte cette portion d’alvéole ainsi circonscrite et isolée avec des pinces dont les mors sont forts et garnis d’aspérités. Cette opération n’a absolument rien de douloureux.

Après cela , on perce le bord alvéolaire avec un perforalif pointu , monté sur un manche taillé à pans, et que l’on fait agir en tournant. Ce premier instrument est destiné à préparer la voie à un autre perforatif, dont la pointe est tronquée et ai’rondie, et qui sert à agrandir la première ouverture , sans, courir le risque d’intéresser la paroi supérieure du sinus. On doit donner à l’ouverture assez d’étendue pour qu’elle puisse livrer passage , non seulement aux mors des pinces , mais encore au polype saisi entre ces mors. Après avoir ouvert le sinus dans i une étendue convenable, on porte fermée, ! dans son intérieur, une pince à polype; mais

ia tumeur se présente directement à l’ourlure, les mors de la pince doivent être troduits dans l’écartement. On saisit le pooe , on imprime à la pince un léger mouillent de torsion pour détacher la tumeur, on l’entraîne au-deliors. On retourne à isieurs reprises avec les pinces dans le us , si l’on n’avait pas réussi à emporter ite la tumeur du premier coup ou s’il en stait plusieurs. On porte ensuite le doigt as l’ouverture , pour reconnaître si la tu- 1 ur a été extraite en totalité , et pour s’assu- • de l’endroit où elle était implantée. Lors- ’il ne reste plus que la racine du polype, faut la détruire au moyen du caustique, mieux encore avec le cautère actuel de Férentes formes , porté sur des tiges droites courbes, suivant le cas. La cautérisation indispensable, si l’on ne veut pas voir •ulluler l’excroissance polypeuse.

Si les parois du sinus maxillaire distencs conservaient néanmoins leur intégrité, si que les dents, il faudrait pratiquer la j b ration à l’endroit où les os sont à la fois is minces et plus distendus.

MANUEL

Si au contraire les parois du sinus ont prête d’une manière égale dans tous les points , e» que toutes les dents soient saines , on perfora l’os dans la fosse canine , au-dessous du trou orbitaire inférieur.

A cet effet , on commence par mettre l’oj à nu , en incisant les tégumens crucialement pour le percer ensuite d’après les principe.' indiqués plus haut, c’est-à-dire avec le perfol ratif pointu, puis avec un autre perforati mousse et tronqué; on aura en outre ur instrument recourbé en forme de serpette destiné à inciser les bords de l’os percé pour détruire les aspérités que le trépar pourrait avoir produites. On extirpe le polype comme quand on a ouvert le sinus par le bord alvéolaire.

L’opération étant faite avec soin , Iç fondj du sinus se couvre de bourgeons vermeils l les parois osseuses se rapprochent, et repren» f nent peu à peu leur état naturel; mais hlS guérison Complète se fait quelquefois atten) dre plusieurs mois, et même plusieurs an-j nées. S’il s’accumulait du pus ou d’autre» matières dans le sinus pendant le cours de ht

guérison, on le netoierait, en faisant de temps 1 1 autre quelques injections émollientes par la j olaie externe, si elle 11’étaitpas encore fermée.

B SSy"1

Extirpation des polypes de V utérus.

On attaque ces polypes par l’excision, l’ex-

Iirpation et par la ligature. L’excision est un uauvais moyen, difficile à exécuter sans inté- I cesser le col de la matrice , à moins qu’on ne i '( entraîne à l’orifice du vagin avec une airigne;

e qui est plus dangereux encore , puisqu’on i te peut le faire qu’en enfonçant les crochets le l’airigne dans la substance même de l’or- 1 I ane. Il reste donc à décrire l’extirpation et la 1 i. gature.

L’extirpation du polype n’est praticable - ue lorsque son pédicule est mince; dans le as contraire , cette opération donnerait lieu à ne déchirure considérable, qui pourrait être uivie d’une hémorrhagie dangereuse. Voici omraent on doit se conduire pour la pratiuer.

La malade est couchée en supination, de lanière que le bassin dépasse un peu les

MANUEL

bords du lit j ses pieds portent chacun sur une chaise , les cuisses étant écartées l’une de l’autre. Le chirurgien, placé entre les cuisses de la malade, le genou droit fixé en terre, porte le doigt indicateur de la main gauche dans le vagin jusque sur le polype; de la main droite , il introduit une pince à polype à mors un peu larges, qu’il fait glisser le long de son doigt jusqu’à ce qu’il en atteigne l’extrémité. Alors il ouvre la pince pour saisir le polype , il lui imprime ensuite un le'ger mouvement de torsion , le détache et l’entraîne, en retirant en même temps le doigt et la pince.

Il n’est pas absolument nécessaire de donner à la malade la position que nous venons d’indiquer ; on pourrait également opérer en la faisant tenir debout, et même couchée comme à l’ordinaire , les cuisses étant écartées et un peu fléchies sur le bassin.

Si l’opérateur veut agir avec plus de précision , rien n’empêche de faire usage du spéculum uteri.

On arrête l’hémorrhagie par des injections d’eau froide ; si elle est abondante , et si ce moyen ne suffit pas , on rendra le liquide

DES OPÉRATIONS UllUlJIKUCALES. 177

’S injections légèrement styplique par l’adtion de quelques substances astringentes , j lies que les roses de Provins, le sulfate 1 alumine, celui de zinc , etc.

Ligature des polypes de V utérus.

iCe moyen est le plus sûr de tous , et le plus néralement usité.

Procédé de Desault . Nous nous dispensons faire ici la description de l’instrument .«renté par Desault pour lier les polypes de matrice , désigné sous le nom de portemd , pareequ’il est connu de toutes les rsonnes de l’art. Deux canules , séparées 1 ne de l’autre , recevant chacune une tige •bile d’acier, portant un anneau élastique ; ii s’ouvre et se ferme à volonté, un serreud de Roderick, un fil ciré, non tordu,

I. g de deux ou trois pieds , et reçu dans anneaux élastiques, voilà tout l’appareil, a malade étant disposée comme dans le cas cèdent , le chirurgien introduit les deux te-noeuds parallèlement l’un à l’autre , ars 3 de la ligature dont les boùts sont fixés

MANUEL

aux anneaux de la canule , entre la tumeur et les parois du vagin , du côté où se rencontre le moins de résistance , et les fait glisser par de légers mouvemens jusqu’à la partie supérieure et antérieure du pédicule ; il détache les chefs de la ligature fixés comme nous venons de le dire, prend à chacune de ses mains une des canules , et les faisant marcher à la

rencontre l’une de l’autre , en leur faisant dé-

crire la circonférence de la tumeur, il forme une anse autour du pédicule avec la partie moyenne du fil qu’il lâche peu à peu, à mesure qu’il est employé à cerner la tumeur.

Lorsque les deux extrémités des canules se rencontrent en arrivant en sens opposés , il les fait croiser pour mieux embrasser le polype. On peut aussi tenir immobile avec la main gauche l’une des canules, tandis que de la droite on fait parcourir toute la circonfé rence de la tumeur à l’autre. Cela fait, 1 chirurgien retire un peu en bas la canule d porte -nœud dont les branches s’écartent l’anneau s’ouvre , laisse échapper le fil qu’i retenait, et permet ainsi de retirer l’instrument devenu inutile. Le porte-nœud étant d'

DES OPÉRATIONS CUIRURGICALES.

» ragé, on introduit les deux chefs de la liga- .ure par l’anneau d’un serre-nœud dont la ongueur doit être proportionnée à la hauteur du polype. On pousse en haut cet instrument :n même temps qu’on tire à soi les deux :hefs de la ligature , et lorsque l’anse est sufi isaminent serrée, on fixe les deux chefs à l’échancrure du serre-nœud , qui reste dans le r/agin , jusqu’à la chute de la tumeur. On |l errera ensuite tous les deux ou trois jours >u même tous les jours la ligature, après avoir létaché les chefs fixés à l’échancrure , et en irantsur les fils en meme temps qu’on pousse ecn haut l’instrument.

Laryngotomie.

Cette opération se divise en laryngée et en trachéale. Si on, incise le larynx, elle prend l e nom de laryngotomie , et celui d’œsophagoomie, si c’est la trachée. On pratique surtout 'a première pour donner passage à l’air dans les voies aériennes, et la seconde pour faire '.'extraction de corps étrangers tombes dans H l’œsophage.

MANUEL

Lorsqu’il y a danger imminent de suffocation, soit à l’occasion d’une maladie, telle que le croup ou une autre irritation , soit à cause de la présence d’un corps étranger dans les voies aériennes, c’est alors qu’il devient urgent de pratiquer l’une ou l’autre de ces opérations. On y a eu recours aussi dans quelques cas d’asphyxie , lorsqu’on n’avait pas sous la main d’autre moyen pour insuffler de l’air dans les poumons. Nous allons décrire successivement les deux opérations.

Laryngotomie . Le malade est couché en supination ou assis sur une chaise, la tète inclinée en arrière autant qu’il est possible de le faire sans danger. L’opérateur, placé à sou côté droit, cherche l’espace qui existe entre les cartilages thyroïde et cricoïde , puis il fait une incision perpendiculaire, de haut en bas, sur la partie moyenne de cet espace, depuis le bord inférieur du thyroïde jusqu’au bord supérieur du cricoïde. Cette première incision ne doit intéresser que l’épaisseur de la peau. On place ensuite le doigt indicateur de la main gauche sur le ligament qui sépare les deux cartilages dont nous venons de par-

| pour diriger la lame' du bistouri dans teneur du tube aérien , en faisant une très

ite incision de bas en haut ou de haut

peut aussi faire cette incision transversa- ! ent, en écartant les bords de la solution f ccontinuité.

i cette ouverture n’était pas suffisante pour ut qu’on se propose, il faudrait l’agrandir prolongeant l’incision jusqu’au bord infétr du cartilage cricoïde qui se trouve ainsi usé. On place ordinairement une sonde s le canal aérien , dont on recouvre le paon avec une gaze, pour s’opposer à l’introtion des corps étrangers ; mais cette sonde nconvénient d’irriter la membrane muuse : il vaut mieux laisser l’ouverture 2, et placer la gaze par-dessus, si on uge convenable.

’ rachéotomie . Le malade étant disposé me pour la laryngotomie , l’opérateur e le doigt indicateur sur le cartilage thye, fait une incision perpendiculaire de i en bas , d’un pouce ou d’un pouce et i , au-devant de la partie moyenne de la

i bas, dans le même sens que la première.

jG

MANUEL

trachée, en commençant vers le bord inférieur du cartilage cricoïde. Cette incision met à nu les anneaux de la trachée. On suspend l’opération jusqu’à ce que le sang ait cessé de couler. On éponge, puis on ouvre la trachée de bas en haut jusqu’au cartilage où la première incision avait commencé. En suivant ces principes, on ne s’expose jamais à l’inconvénient de laisser couler le sang dans l’intérieur de la trachée j ce qui arriverait indubitablement si l’on faisait la seconde incision immédiatement après avoir fait la première. Il faut avoir soin de ne pas intéresser la branche thyroïdienne supérieure , ni la glande thyroïde. Si l’air chassé par les poumons n’est pas suffisant pour expulser le corps étranger, on va le chercher avec une pince à anneaux. On réunit ensuite les bords de la solution de continuité par première intention, au moyen de bandelettes agglutinatives, et le malade garde le repos.

OEsophago tomie .

Lorsqu’il existe dans l’œsophage un corps ; t étranger que l’on ne peut ni extraire avec ■ : les doigts ou avec les pinces , ni faire des- : . cendre dans l’estomac au moyen d’une sonde j de gomme élastique ou d’une baleine, lors- ; que ce corps e'tranger s’oppose à la dégluti- : tion , et qu’en pressant sur la partie posté- : rieure du larynx ou de la trachée , il expose ! le malade au danger d’être suffoqué , il faut i pratiquer l’œsophagotomie que M. Lisfranc i recommande de faire comme il suit.

Le malade est assis sur une chaise , ayant i la tête inclinée en arrière sur la poitrine d’un a aide : l’opérateur , placé en face , et tenant s son bistouri en première position, commence 1 1 une incision sur le bord interne du muscle s sterno-cléido-mastoïdien du côté gauche , à i la hauteur du bord supérieur du cartilage : thyroïde , et il la continue jusque vers le 1 bord inférieur du cricoïde. Si le corps étran . ger faisait saillie du côté droit seulement , K c’est de ce côté que l’opération devrait être

pratiquée. Un aide porte l’artère carotide sur j le côte' gauche de la solution de continuité , de crainte qu’elle ne soit intéressée par le ; tranchant de l’instrument, tandis que l’opérateur , divisant avec précaution le tissu cellulaire , met l’œsophage à découvert , à l’endroit où il déborde le côté gauche de la trachée artère. Une sonde à dard, assez semblable à une sonde de femme, excepté qu’elle est beaucoup plus longue et qu’elle renferme un stylet mobile qui porte une cannelure sur sa courbure , est introduite par la bouche dans l’œsophage, l’extrémité inférieure étant dirigée vers le côté gauche, pour faire saillie dans la solution de continuité. Alors on pousse le stylet pour percer les membranes de l’œsophage; l’opérateur promène le bout du doigt indicateur sur son côté concave , pour s’assurer s’il n’existe point de branches artérielles ou nerveuses un peu considérables sur le trajet qu’il doit inciser ; et lorsqu’il a pris ces précauions , il introduit la pointe du bistouri dans la cannelure du stylet, il fait filer le tranchant ,

tourné en haut, le long de cette cannelure >

pour ouvrir l’œsophage dans une étendue proportionnée au volume présumé du corps qui doit être extrait. Après s’être assuré de la situation de ce dernier, on va le chercher avec une pince à anneaux.

Pendant cette opération, un aide intelligent doit éponger après chaque coup de bis • touri ; et, si l’on venait à couper une artère, il faudrait la lier immédiatement, quelque peu considérable que fût l’hémorrhagie; autrement le sang rendrait plus difficile à pratiquer le reste de l’opération.

En faisant usage de la sonde à dard de la manière que nous venons de le dire , il arrive souvent que le bout de la sonde glisse à travers l’incision que fait le bistouri sur la cannelure du stylet , aussitôt que cette incision est commencée ; ce qui peut empêcher de lui donner l’étendue nécessaire sans intéresser la paroi postérieure de l’œsophage. Pour obvier à cet inconvénient , M. Yacca Berlinghieri, professeur de chirurgie à Pise, a imaginé une sonde qui porte un stylet à ressort terminé par une olive , au lieu de 1 être par une pointe. La cannelure de la sonde

MANUEL

n’a pas plus de deux pouces d’étendue pour donner issue au stylet. Après avoir introduit cet instrument à la manière ordinaire , jusqu’à ce que le bout de la sonde soulève l’œsophage , on pousse le stylet, qui s’écarte de l’extrémité de la sonde , à cause de son élasticité , et soulève l’œsophage sans le traverser. On introduit alors le bistouri dans la cannelure de la sonde, pour inciser la portion d’œsophage comprise enti'e elle et le bout du stylet.

On réunit les bords de la solution de continuité par première intention , en appliquant ensuite un léger bandage. Le malade doit garder le repos : on le nourrira pendant quelques jours au moyen d’une sonde de gomme élastique, ou mieux encore avec des clystéres chargés de substances alibiles.

De la gastrotomie.

Lorsqu’un corps étranger a pénétré jusque •dans l’estomac , et que les jours du malade se trouvent en danger , sans qu’il soit possible d’obtenir l’expulsion de ce corps, il n'y

a pas à balancer , il faut pi’atiquer l’opération suivante :

Le malade étant couché en supination , le chirurgien , armé d’un bistouri à lame convexe , qu’il tient en troisième position , fait une incision d’environ trois pouces sur la ligne blanche , à la région épigastrique et dans la direction des muscles , ou sur le point où le corps étranger fait saillie. tJn aide écarte une des lèvres de la plaie avec le bout du doigt indicateur ; puis , après avoir divisé les tégumens, le tissu cellulaire et les aponévroses , l’opérateur pénètre avec précaution jusque dans l’estomac , en continuant d’inciser dans la même direction.

De crainte de traverser le viscère d’outre en outre, ne vaudrait-il pas mieux pratiquer d’abord une très petite ouverture sur la paroi antérieure de l’estomac, capable de recevoir une sonde cannelée, sur laquelle on achèverait l’incision ? En pratiquant cette opéra-, tion , on doit surtout éviter d’intéresser les artères qui parcourent la grande et la petite courbure de l’estomac.

Si le corps étranger se présente à l’ouver-

MANUEL

ture, on l’extrait avec les doigts ; sinon, on va le chercher avec une pince à anneaux, ou Lien avec une tenette.

On réunit par première intention avec des bandelettes agglutinatives, ou par le moyen de la suture enchevillée, comme dans le cas de plaie de l’estomac.

Il est encore un grand nombre de cas qui exigent des ouvertures artificielles pour extraire les corps e'trangers engagés dans l’abdomen , dans les intestins , dans la cavité thoracique , dans l’anus , le vagin , le canal de l’urètre, etc. ; mais, comme ces accidens sont si variables , il serait impossible de décrire dans ce recueil le genre d’opération qu’il convient de pratiquer pour chacun d’eux.

Opération pour évacuer le pus renfermé dans la tumeur produite par l’angine œdémateuse.

■ ( Méthode de M. Lisfranc. )

L’angine œdémateuse marche quelquefois avec tant de rapidité que le malade meurt

DES OPÉRATIONS CIIIRUIIGICALES. 189

étouffé , si l’on n’évacue promptement le pus qui s’accumule dans les parois du larynx. « Convaincu , dit M. Lisfranc, en faisant des autopsies , que des scarifications pratiquées sur le larynx évacuaient la sérosité ouïe pus, sans meme qu’on eût besoin de recourir ordinairement à la pression, je pensai que l’on pourrait, sur le vivant , scarifier la tumeur: j’ai employé ce moyen, il a été couronné d’un plein succès.» Voici la manœuvre opératoire telle que l’a décrite l’auteur.

L’on se sert d’un bistouri un peu courbe , à lame étroite , longue et fixée sur son manche ; on a soin de la garnir de linge jusqu’à une ligne- de sa pointe. Le malade met ses mâchoires dans le plus grand degré d’écartement possible ; elles peuvent être maintenues dans cette position avec un morceau de liège placé profondément entre les arcades dentaires , et dont une des extrémités sera soutenue par un aide. L’opérateur , placé devant le malade , dont la tête repose sur un oreiller, ou contre la poitrine d’un aide, porte ses doigts indicateur et médius de la maingauche dansla bouche, franchit l’isthme

MANUEL

du gosier, arrive sur le bourrelet formé par l’esquinancie; alors le bistouri, tenu par son manche comme une plume à écrire , est glissé à plat sur les deux conducteurs que nous venons d’indiquer : parvenu sur le larynx , le tranchant est dirigé en avant ou en haut; le manche en est élevé , puis abaissé, à mesure que l’on pi’esse légèrement sur la pointe ; ainsi la tumeur ne peut manquer d’être ou • verte. Peut-être que des angles longs ettranchans pourraient ouvrir la tumeur. Il faut d’abord faire peu de mouchetures ; car, à l’aide de la compression , souvent deux ou trois petites incisions suffisent ; on les multiplierait, si besoin était; l’on tâchera de les faire à la plus grande distance possible les unes des autres, pour éviter les résultats des inflammations.

Ces scarifications produisent l’écoulement de la matière infiltrée , et quelquefois un léger suintement sanguin qui opère un dé gorgement salutaire.

j Du cathétérisme .

Avant de décrire l’opération de la taille , nous allons parler des différentes manières de sonder la vessie , opération à laquelle on a donné le nom de cathétérisme, et qui précède toujours la première. Quelque simple que paraisse cette operation , l’on rencontre à chaque instant des accidens fâcheux qui résultent de l’impéritie de l’opérateur.

Procédé ordinaire. Cathétérisme chez l’homme. Le malade est couché en supination sur son lit , les cuisses légèrement fléchies sur le bassin, ou bien sur une table , si on doit faire l’opération de la taille. Supposons le chirurgien placé à son côté gauche. Il saisit le milieu de la verge , entre le médius et le doigt annulaire de la main gauche , le pouce et l’indicateur de la même main s’appliquent sur le gland pour refouler le prépuce et présenter le canal de l’urètre au bec de la sonde ou du cathéter. La verge étant ainsi saisie , il la tient inclinée en bas , de manière à faire avec l’axe du tronc un angle d’environ 45°.

1Q2 MANUEL

Tl saisit alors le cathéter de la main droite , en appliquant le pouce sur le côté de la plaque qui correspond à sa convexité , le pouce et l’indicateur sur le côté opposé. Il introduit ensuite l’extrémité de la sonde dans le canal de l’urètre, en tenant la main droite en demi-supination : de la gauche il ramène la verge sur la sonde en la portant vers l’abdomen , de manière que la verge et la sonde décrivent deux arcs de cercle qui rentrent l’un dans l’autre , en marchant en sens opposé. Lorsque le bout de la sonde est arrivé sous l’arcade du pubis , le chirurgien la ramène perpendiculairement à l’axe du corps, sans exercer la moindre pression. II soulève légèrement l’instrument, pour éviter les plis qui se forment sur la membrane muqueuse de l’urètre, au-devant de son extrémité; en même temps il pousse, pour le faire glisser sous l’arcade du pubis , et pénétrer dans la vessie. La sonde abandonnant alors la perpendiculaire, il l’incline du côté des cuisses en faisant exécuter à la main qui la conduit un fort mouvement de pronation. Lorsque l’opérateur est situé au côté droit

PES OPÉRATIONS CntRURGICALES. 190

du malade , il saisit la verge avec la main droite et la sonde avec la gauche , et se conduit comme précédemment. Existe-t-il des fausses routes à travers lesquelles le bout de la sonde puisse s’engager ; ou bien l’introduction de cet instrument devient-elle difficile pour quelque autre cause placée près du col de la vessie, qui tendrait à le faire dévier ; on porte le doigt indicateur enduit d’un corps gras dans le rectum , pour diriger la sonde sur ce doigt et l’engager à travers la portion membraneuse de l’urètre., et à travers celle qui est embrassée parla prostate.

Procédé suivant le coup de maître. Le malade étant disposé comme dans le cas pi'écédent, on introduitla sonde jusqu’à la racine de la verge, en dirigeant le pavillon ou la l plaque vers les cuisses , sa convexité étant ; tournée du côté de l’abdomen. On fait alors 1 exécuter un demi -tour à l’instrument, en ; ramenant la main qui le conduit au-devant de l’abdomen , et on achève l’introduction comme dans le procédé ordinaire.

Procédé d' Abernethy. Le malade est couché eu travers sur son lit ou sur le bord d’une

MANUEL

table , comme si on voulait le tailler. Leg membres inferieurs sont pendans et suffisamment e'cartës pour permettre à l’opérateur de se placer entre eux. Le chirurgien saisit alors la verge entre le médius et l’annulaire de la main gauche, découvre le gland} avec la pouce et l’indicateur de la même main , en les plaçant à quelques lignes de l’orifice de l’urètre. Il abaisse la verge sur les bourses , et tenant la plaque du cathéter ou le pavillon de la sonde avec la main, droite , le pouce sur le coté correspondant à la convexité , l’indicateur et le médius sur le côté opposé , il l’introduit de manière que la concavité de l’instrument corresponde exactement en bas suivant la* direction du raphé. Il élève la sonde et la verge jusqu’à ce que la pointe de l’instrument rencontre la symphise du pubis. Alors* il abaisse de nouveau le manche de la sonde entre les cuisses , à angle droit avec l’axe du corps , la fait pénétrer dans la vessie suivant cette direction , en la faisant glisser sous le pubis ; il donne alors le coup de maître pour' la mettre dans la position ordinaire. Ces dif-

DES OPÉRATIONS CHIRURGICALES. 1 q5

férens temps s’exécutent en un clin d’œil.

Procédé de M. Amusât. Il consiste dans l’emploi d’une sonde droite que l’on introduit dans la vessie en suivant constamment la même direction dans le sens du canal de son col. L’auteur de ce procédé pense qu’il pourra devenir utile pour scier le calcul dans la vessie, en permettant l’introduction d’une scie et d’un instrument qui saisirait la pierre.

La sonde éprouve souvent des obstacles d’abord invincibles qui dépendent du rétrécissement de l’urètre. M. Dupuytren conseille, dans ces cas, d’exercer pendant quelque temps la compression contre ces obstacles avec l’extrémité de la sonde, et souvent il arrive que par ce moyen l’obstacle est franchi. Pour cela , on fixe la sonde de la manière suivante : on a à sa disposition un petit cercle de fil de fer garni de toile , dont la circonférence excède un peu celle de la verge ; on engage celle-ci, ainsi que la sonde, dans le cercle. Quatre rubans de fil fixés sur son bord supérieur, à une égale distance les uns des autres , s’attachent en haut au pavillon ou sur la tige de la sonde ; quatre

J q(> manuel

autres rubans sont fixés sur le bord inférieur du cercle, dont deux, passant au-dessous de chaque cuisse, viennent s’arrêter au-devant de l’abdomen , avec des épingles à un bandage de corps , ou mieux encore , à un suspensoir ; les deux autres rubans vont directement au-devant du pubis , et sont fixés de la même manière que les précédens. On emploiera le même moyen pour maintenir la sonde à demeure dans la vessie ; on adapte un bouchon de liège à son orifice supérieur.

Cathétérisme chez la femme . La malade est couchée en supination , les cuisses écartées et légèrement fléchies sur lebassin. Onécarte ensuite les grandes elles petites lèvres, pour découvrir le méat urinaire avec le pouce et l’indicateur de la main droite ou gauche , suivant la situation respective du chirurgien. La sonde étant tenue comme pour les hommes , on en introduit l’extrémité inférieure par le canal de l’urètre , et l’on pousse jusqu’à ce qu’elle entre dans la vessie. Rien n’est plus facile que celte opération.

Lithotomie .

L’opération qui consiste à extraire un ou plusieurs calculs de la vessie peut être pratiquée d’après différentes méthodes qui ont chacune un nom particulier.

Si on pénètre dans la vessie à travers le périnée, cette méthode s’appelle appareil latéral ; au-dessous du pubis, Je haut appareil; par le rectum , méthode recto-vésicale. Chez la femme, on incise entre les deux branches du pubis.

Opération latérale avec le lithotome caché.

Le malade étant placé sur le bord d’une table , le dos appuyé contre un matelas , ses cuisses écartées et fléchies sur l’abdomen ,

> et tenant la plante de ses pieds saisie avec la ; paume de ses mains , on place un premier , jet de bande sur le dos de chaque pied, et on ' la passe en différens sens , pour assujettir < celui-ci avec la main. On peut encore passer une bande sous chaque genou , laquelle se

rendant sur les épaules , serait ensuite liée derrière le cou. Au lieu de tout cet appareil , deux aides, placés chacun d’un côté et en dehors des cuisses, peuvent les tenir écartées dans la flexion convenable. On rase ensuite les poils du périnée.

Alors le chirurgien , saisissant un cathéter enduit d’huile entre le pouce et les deux premiers doigts de la main droite , l’introduit dans la vessie de la manière que nous l’avons indiqué dans le précédent article ; puis il s’assure encore une fois de l’existence du calcul , en promenant le cathéter en divers sens, s’il ne pouvait y parvenir d’abord. Il le confie ensuite à un aide placé au côté gauche du malade , qui le tient par la plaque dans une position perpendiculaire à l'axe du tronc, la cannelure regardant néanmoins un peu à gauche. Un autre aide relève les bourses. II se place ensuite entre les cuisses du malade, le genou droit fixé en terre, puis , saisissant un bistouri à lame droite, qu’il tient en première position , il fait une incision sur les tégumens et le tissu graisseux , en commençant douze ou treize lignes au-devant du

DES OPÉRATIONS CHIRURGICALES. 19g

bord anterieur de l’anus , immédiatement sur le raphé; il continue son incision en bas et en dehors, dans la direction d’une ligne qui , en supposant l’espace compris entre l’anus et la tubérosité de l’ischion divisé en troisparties égales, passerait par la réunion du tiers moyen avec le tiers externe , et s’arrête sur une autre ligne droite qui se rendrait de la tubérosité de l’ischion au centre de l’anus. Il baisse le poignet en achevant l’incision. Il porte de nouveau le bistouri dans l’épaisseur du périnée , pour inciser de la même manière les muscles bulbo et ischiocaverneux, le transverse, ainsi que les fibres antérieures du releveur de l’anus, en abaissant plus encore le poignet que dans le premier cas.

Il porte ensuite le doigt indicateur de la main gauche dans l’angle supérieur de la plaie , en dirigeant en bas son bord radial , pour placer l’ongle dans la cannelure du cathéter. Il conduit la pointe du bistouri , toujours tenu en première position le long de cet angle , jusqu’à ce qu’elle arrive dans la cannelure, ce dont il s’assure en faisant frot-

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ter le fer contre le fer ; il fend alors l’urètre de haut en bas, dans l’étendue de cinq ou six lignes, en élevant le poignet. L’ongle restant toujours dans le canal du cathéter, pour servir de conducteur au lithotome caché qu’il y place fermé , sa concavité étant tournée en haut. Quand il s’est assuré que la pointe de cet instrument est engagée dans la cannelure par le bruit du frottement , il saisit le manche du cathéter avec la main gauche , et à mesure qu’il l’abaisse , en lui faisant décrire une ligne circulaire, il pousse le lithotome dans la vessie le long de la cannelure , jusqu’à ce qu’il aille heurter contre son cul-de-sac ; puis il retire le cathéter. Alors il place le lithotome de manière que la lame corresponde à la direction de l’incision externe , il l’ouvre en pressant de la main droite sur la bascule, après avoir placé sous elle celui des numéros gravés sur le manche de l’instrument qu’il aura jugé convenable ; il le retire ensuite dans le sens de l’incision externe, en appuyant la gaîne assez fortementen haut et en dedans de la solution de continuité, pour éviter la lésion des vais-

seaux honteux. Il introduit de nouveau l’indicateur de la main gauche , pour servir de conducteur aux tenettes , à moins qu’il ne préfère employer le gorgeret. Dans ce cas, M. Lisfranc conseille de l’introduire, la concavité’ e’tant tourne'e en haut , le long de la face palmaire de l’indicateur de la main gauche , place' dans l’angle supe'rieur de la solution de continuité' , au lieu de l’introduire la concavité' en bas , et de le retourner ensuite en haut, ce qui double le temps et la douleur. On introduit ensuite les tenettes sur la concavité' de cet instrument , en ayant soin que l’un des mors soit à droite et l’autre à gauche , de manière à embrasser l’arête du gorgeret; on retire ce dernier instrument dans le même sens qu’il avait e'té introduit. On cherche ensuite le calcul avec les cuillers fcrme'es des tenettes ; quand on l’a rencontré , on les ouvre pour l’engager entre les mors, dans le sens de son plus petit diamètre , s’il est possible ; quand le calcul est chargé , on fait exécuter aux tenettes quelques inouvemens de rotation, pour s’assurer si l’on n’a point saisi les parois de la vessie ;

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alors on procède à l’extraction , en exerçant des mouvemens de latéralité.

Au lieu de faire usage du lithotome , on peut introduire la lame du bistouri dans la vessie avec les mêmes précautions, puis l’ouvrir dans la direction de l’incision, en abaissant fortement le poignet, pour éviter les vaisseaux honteux. Ce procédé demande une main beaucoup plus exercée que lorsqu’on se sert du lithotome caché.

Opération latérale avec un couteau à amputation.

( Procédé de M. Lisfranc. )

Le malade étant disposé comme précédemment , le cathéter confié à la main d’un aide, et la cannelure légèrement tournée à droite ou à gauche , suivant le côté sur lequel on veut inciser, car ce choix est indifférent , quoique M. Lisfranc donne la préférence au côté droit; alors le chirurgien, armé d’un couteau étroit et de longueur médiocre, plonge la pointe de cet instrument

DES OPÉRATIONS CUIRURGICALES. 20Ô

à travers le périnée, à la meme hauteur que nous avons dit précédemment , c’est-à-dire douze à treize lignes au-devant du bord antérieur de l’anus , chez un adulte , et un peu plus bas chez un enfant, jusqu’à ce qu’il rencontre le canal du cathéter, ce dont il s’assure par le frottement des métaux; saisissant ensuite le manche du cathéter avec la main gauche , il l’abaisse pour introduire le couteau dans la vessie , de la même manière que nous l’avons décrit pour l’introduction du lithotome caché : il dégage le cathéter et le retire ; alors il abaisse le poignet pour faire une incision dans la meme direction et de la même longueur que celle que l’on pratique avec le bistouri sur la peau , lorsqu’on opère avec le lithotome caché, la seule différence est qu’on entre dans la vessie du premier coup. Le reste de l’opération ne diffère en rien de ce que nous avons dit dans l’article précédent.

Nous avons vu pratiquer cette opération par M. Lisfranc avec une dextérité et une promptitude étonnante. Pour se décider à employer ce procédé , il faut avoir bien pré-

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sente à l’esprit la disposition des differentes parties que J on doit ménager ; il faut en outre une main des plus exercées.

Opération latérale avec le gorgeret.

La prostate étant incisée avec la pointe du bistouri , et l’ongle restant toujours dans la cannelure du cathéter , comme au moment où l’on doit introduire le lithotome caché , l’opérateur prend le gorgeret de la main droite, son bord tranchant étant dirigéobliquementen dehors et en bas; il en introduit la pointe dans la cannelure du cathéter , ce dont il s’assure en faisant frotter légèrement les deux métaux l’un contre l’autre. Il saisit alors le manche du cathéter avec la main gauche, l’abaisse en même temps qu’il pousse le gorgeret dans la vessie , jusqu’à ce qu’il frappe contre le cul-de-sac de la cannelure , et incise la v-essie en entrant ; il dégage le cathéter et le retire. Prenant ensuite le manche du gorgeret avec la main gauche, il prend les tenetles avec la droite, pour les introduire dans la vessie , en faisant servir cet instru-

ment de conducteur, connue nous l’avons déjà dit à l’occasion de l’emploi du lithplome caché; les tenettes étant introduites et le gorgeret retiré, on achève comme à l’ordinaire.

L’opération terminée, on transporte le malade dans son lit, et l’on rapproche les cuisses., qui doivent être légèrement fléchies sur le bassin : le meilleur pansement est de n’en faire aucun , à moins qu’il n’y ait hémorrhagie par suite de la lésion de quelque artère. Dans ce cas, on tamponne d’après les moyens connus.

Opération de la taille par le haut appareil.

Si le volume du calcul est trop considérable pour être extrait par le périnée, on pénétre dans la vessie en incisant au-dessus du pubis.

Le malade est couché sur le dos , ayant les cuisses légèrement fléchies sur le bassin ; on rase les poils qui ombragent le pubis. L’opérateur, armé d’un bistouri qu’il tient en troisième position , fait sur la ligne blanche une

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incision qui s’étend, chez l’adulte, depuis environ deux pouces au-dessus de la symphise du pubis jusque près de l’angle qua l'orme la peau en montant sur le pénis. Cette première incision n’intéresse que la peau j une seconde plus profonde attaque le fascia externe, et l’on sépare, autant que l’on peut, les ventres des muscles pyramidaux. On dé-j truit l’insertion de quelques fibres de ces muscles à l’arcade du pubis, ainsi que le fascia que l’on rencontre derrière elles , en faisant le long de cet os une incision transversale qui coupe la première à l’angle droit. On commence une nouvelle incision partant de la dernière , dans la direction de la première; on y introduit le doigt indicateur de la main gauche entre le péritoine et le dernier fascia dont il vient d’être fait mention, et qui le recouvre immédiatement, et on les divise aussi haut qu’il est nécessaire. Par ce moyen , la vessie est à découvert , si elle est fortement distendue par le liquide; et, si elle ne l’est pas, la main du chirurgien écarte le tissu cellulaire extrêmement lâche qui la recouvre. Alors on introduit dans la vessie

une sonde à dard plus recourbée que ne le sont les sondes ordinaires , jusqu’à ce que l’on aperçoive son extrémité à travers les membranes de la vessie , puis on pousse le stylet qui traverse ces membranes au point où elles correspondent à l’incision externe. La vessie est poussée en haut , et vers le nombril autant qu’il estpossible, par le moyen de la sonde et du stylet qui la traversent. Alors l’opérateur l’ouvre de haut en bas avec un bistouri dont il dirige la pointe le long de la cannelure située sur la concavité du stylet ; puis il introduit incontinent le doigt indicateur dans la vessie , pour tenir soulevés les bords de l’incision : il retire la sonde , et saisit de la main droite les tenettes pour faire l’extraction du calcul , ce qui est ordinairement de la plus grande facilité.

On place à demeure une sonde dégommé élastique dans la vessie , à travers l’urètre ; et , si l’ion avait fait l’opération par le haut appareil, après avoir tenté inutilement l’opération latérale , c’est dans l’incision faite au périnée qu’il serait indispensable de placer la sonde , que l’on ne retire définitivement.

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dans l’un et l’autre cas , qu’après la cicatrisation de la plaie.

Opération de la taille par le rectum , ou taille recto-vésicale.

(Méthode de M. Sanson , modifiée par le professeur Vacca Berlingbieri. )

Le malade est disposé comme pour la méthode latérale ; le cathéter est tenu perpendiculairement par un aide , la cannelure n’étant tournée ni à droite ni à gauche. Le chirurgien introduit l’indicateur de la main gauche dans le rectum , glisse à plat sur la face^ palmaire de ce doigt la lame d’un bistouri droit ; et, après avoir tourné son tranchant en haut, il incise d’un seul coup, d’arrière en avant et dans la direction du raphé. Cette première incision embrasse une étendue d’un pouce sur l’intestin, et d’un pouce également sur le raphé. La face inférieure delà prostate se trouvant ainsi à découvert , le doigt sent facilement, à travers l’épaisseur peu considérable des parties qui fermaient le rectum et le bas-fond de la vessie adossés,

le cathéter, que l’aide doit toujours maintenir dans la même position.

L’opérateur plonge alors la pointe du bistouri derrière la prostate, qu’il dirige de nou- \ veau d’arrière en avant pour faire une inci- • sion sur la prostate, l’urètre et le col de la v vessie , en évitant avec soin d’intéresser son ■ bas-fond. Par ce moyen, l’incision de l’intest tin se trouve près d’un pouce plus bas que i l’angle supérieur de l’incision faite sur le : col de la vessie, et les parois du rectum for- ' ment une valvule qui s’oppose à l’entrée des : matières fécales dans la vessie.

On procède ensuite à l’extraction du cal- 1 cul suivant la manière ordinaire.

On n’introduit ni charpie ni compresse dans la solution de continuité ; et lorsque ' l’inflammation est abattue , on ravive les I bords de la solution avec le nitrate d’argent,

[ pour hâter la cicatrisation.

Opération de la taille chez la femme.

1 Méthode de M. Lisfranc. )

Tous les procédés qui consistent à ouvrir

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le canal de l’urètre, dans quelque direction que ce soit, sont le plus souvent suivis d’une incontinence d’urine. Sans donc nous arrêter à décrire ces diffërens procédés , nous allons passer à la me'thode de M. Lisfranc , qui a l’avantage de mettre les malades à l’abri de cet inconve'nient. Voici comment cette ope'ration est de'crite par l’auteur.

La femme e'tant situe'e comme dans les au- j très méthodes , pour pratiquer la taille souspubienne , deux aides écartent légèrement les grandes et les petites lèvres; l’opérateur, placé entre les cuisses de la malade , porte dans la vessie un cathéter ordinaire. Lorsqu’il est parvenu dans ce viscère , sa convexité dirigée en haut , la plaque est confiée à un aide qui , pressant légèrement de haut en bas sur elle,, déprime l’urètre et le vagin. Le chirurgien, qui va opérer entre l’urètre et la symphise, explore avec le doigt indicateur la position des branches du pubis et du clitoris ; tenant alors de la main droite, comme une plume à écrire , un bistouri ordinaire , il pratique une incision semi-lunaire à convexité antérieure ou supérieure ,

tandis qu’avec sa main gauche il soutient les tissus , et marque avec ses doigts indicateur et médius les lieux où la solution de continuité' doit commencer et finir. Elle commence au niveau de la face latérale du méat urinaire , longe les branches et la symphise du pubis, dont elle est distante d’une ligne, et vient se rendre au côté diamétralement opposé. Il faut que le manche du bistouri soit moins élevé que la pointe. On pourrait, en un seul temps , à la rigueur , pénétrer jusqu’à la vessie, et même jusque dans cet organe ; mais cette manœuvre serait imprudente : il vaut mieux couper , couche par couche, les tissus résistans, et écarter le tissu cellulaire avec le doigt indicateur, le long duquel l’instrument est porté pour plus de sûreté. Il est extrêmement important de ne pas exercer sur la face antérieure de la vessie mise à nu des pressions capables de la détacher du corps du pubis.

L’opérateur , parvenu sur la face antérieure et inférieure de la vessie , peut l’inciser transversalement, après y avoir plongé son bistouri ; mais si le pouce et l’indicateur

de la main gauche étaient introduits , le pre- i mier dans le vagin , le second dans la plaie , en saisissant le tissu placé entre eux, la vessie serait tendue , ramenée un peu en avant, et alors l’incision longitudinale ou transversale deviendrait plus sûre et plus facile.

Si l’on craint d’inciser de cette manière , on divise la vessie sur la convexité du ca théter , ou bien on remplace cet instrument par la sonde à dard, et l’on incise sur la cannelure du stylet.

L’incision longitudinale est parallèle à l’axe des fibres musculaires de la vessie, mais son angle supérieur siège à quinze lignes du péritoine.

L’incision transversale estperpendiculaire à l’axe des fibres musculaires , mais elle est située à une distance beaucoup plus grande du péritoine ; elle semble devoir être préférée.

On extrait ensuite le calcul comme dans les méthodes latérales chez l’homme.

Extraction des corps étrangers dans les articulations .

Souvent il se forme dans les articulations des concrétions de nature telle, qu’aucun moyen connu ne peut les dissoudre. Lorsque ces concrétions irritent la partie au point de gêner considérablement les mouvemens , et de faire craindre une inflammation souvent grave , il faut les extraire. Nous allons décrire le procédé opératoire pour extraire une concrétion formée dans l’articulation tibiofémorale. Gela suffira pour donner une idée de la manière dont on doit se conduire dans les autres cas.

Le malade est couché en supination sur un lit ou une table , le membre étant placé dans l’extension , pour obtenir le relâchement de la capsule articulaire. L’opérateur fait glisser le corps étranger au côté interne de l’articulation , s’il est possible , en le saisissant entre le pouce et le doigt indicateur de la main gauche. Il fait tendre fortement la peau par un aide vers la rotule , afin que

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les tégumens reprenant leur place après l’incision, l’air ne puisse pas pénétrer dans l’articulation. Après avoir ainsi disposé les parties , l’incision est pratiquée longitudinalement sur le corps étranger avec un bistouri droit, dans une étendue proportionnée au volume de ce corps. On extrait ensuite la concrétion avec les pinces , et s’il en existe plusieurs, on y retourne à plusieurs reprises pour débarrasser entièrement l’articulation. On réunit les lèvres de la plaie par première intention , au moyen de bandelettes agglutinatives et d’un bandage roulé. Le membre doit être ensuite maintenu dans l’extension.

Opération du trépan.

Cette opération se pratique pour extraire des esquilles d’os et d’autres coi’ps étrangers enfoncés dans le crâne , ou pour donner issue à du pus ou autre liquide épanché entre la dure-mère et les os , et même dans la substance du cerveau, pourvu toutefois que ce soit sur un point accessible aux instrumens. Il est des cas où il faut pratiquer plu-

sieurs ouvertures : par exemple , lorsque la fêlure de l’os traverse une suture ; parceque la dure-mère restant adhérente le long de cette suture , répanchement se fait des deux côtés de cette membrane , et il faut absolument pratiquer deux ouvertures , pour leur donner issue.

Le trépan peut être appliqué sur tous les points du crâne , à l’exception de la partie moyenne et inférieure de la région frontale , des angles antérieurs et inférieurs des pariétaux et du trajet des sutures.

Le lieu d’élection étant déterminé, le malade assis sur une chaise basse , et la tête étant tenue aussi fixe que possible par les mains d’un ou même de deux aides , on procède à l’opération de la manière suivante :

Le chirurgien , armé d’un bistouri à lame droite ou convexe , tenu en troisième position , fait une incision cruciale , ou une incision en Y sur le cuir chevelu jusqu’au pe'ricrâne. 11 dissèque les lambeaux, les fait relever, et détruit le pe'ricrâne avec une rugine. On couvre ensuite les lambeaux relevés avec des compresses fines , pour les

mettre à l’abri de l’action de l’instrument. Gela fait , on visse à rebours à l’arbre du t répan un perfora tif d’acier. Le trépan ainsi monté , le perforatif est posé sur le centre de la partie qu’on veut emporter. On l’y fixe de la main droite, tandis qu’on porte la main gauche à l’extrémité supérieure de l’arbre , les deux premiers doigts de*cette main étant placés de manière à formel- une espèce de godet autour de la pomme destinée à recevoir le bout du menton avec lequel on appuie sur le trépan. On tourne ensuite doucement de droite à gauche , à l’inverse des artisans ; la pointe du perforatif s’engage dans la substance. ded’osy et lorsqu’il l’a creusé dans l’épaisseur d’environ une demi-ligne, on le dévisse avec une clef; puis on fixe la couronne à l’arbre , après avoir remplacé le perforatif par une pyramide. On engage la pointe de cette pyramide dans le trou pratiqué avec le perforatif; on tourne comme on l’avait fait d’abord, en tenant le trépan de la même manière.

Lorsque la couronne a fait une rainure assez profonde pour s’y maintenir, sans le se-

cours de la pyramide , ori de'visse celle-ci , dans- la crainte que la pointe qui dépassé le niveau de la couronne ne déchire les membranes du cerveau avant que la section du crâne ne soit achevée. On replace de nouveau la couronne , et l’on continue de tour- : ner , sans trop appuyer , de peur que l’os venant à être scié , l’instrument ne pénétre brusquement dans la cavité crânienne. On interrompt de temps en temps l’opération ,

: pour nettoyer la rainure pratiquée sur l’os ,

. ainsi que les dents de la couronne, avec une petite brosse faite en forme de pinceau. On tourne ensuite avec d’autant plus de lenteur qu’on est plus près de terminer. On incline la couronne du côté où la section est moins * avancée , de manière qu’elle soit terminée en même temps sur toute la circonférence. Quand on juge que l’opération va être achevée, on essaie de détacher la pièdé osseuse; au moyen d’un tire!-,fqft^uë l’-pil visse dans le trou fait par la pyrâÇçi icteft* quelquefois on réussit à h enlever £âr ^éVswI- hipÿeij ; mais lorsque la pièce" est mobile'', comme elle n’offre plus assez de résistance pour rcce-

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voir le tire-fond, sans être enfoncée, oui achève de l’ébranler et de la soulever avec t deselevatoires. Une espèce de spatule, donl on se sert à la manière d’un lévier du pre mier genre, est l’instrument le plus commodd < dont on puisse se servir pour cette fin. La . pièce d’os enlevée , on coupe avec un cou- ï teau lenticulaire les aspérités qui peuvent : exister à la circonférence de l’ouverture.

S’il y a des esquilles enfoncées dans la substance du cerveau , on les extrait avec une pince. S’il existe une collection purulente ou d’une autre nature , entre les os et la dure-mère, le mouvement du cerveau suf-j fit pour en procurer l’issue ; mais si la col-, lection se trouve sous les membranes ou dans le parenchyme même de l’organe , on enfonce avec précaution la pointe d’un bistouri droit, jusqu’à ce qu’elle arrive dans la tumeur, et si cette simple’ponction ne suffit pas pour donner issue à la matière , on pratique une incision cruciale pour agrandir l’ouverture. De nombreuses expériences , faites de nos jours sur le cerveau , ne permettent pas de douter qu’une grande partie

DES opérations chirurgicales. 319

,• de cet organe puisse être intéressée, sans que {a vie des individus soit mise en danger. Nous sommes loin cependant de vouloir engager les praticiens à être téméraires, surtout lorsque l’on a à faire à des parties si délicates.

Au lieu d’employer le perforatif comme uous l’avons indiqué , il est des chirurgiens qui appliquent directement et de primeabord la couronne armée de sa pyramide , et se conduisent d’ailleurs pour le reste de ; l’opération comme nous venons de le dire.

Le pansement consiste à placer une pièce de toile fine appelée sindonsur l’ouverture, sans l’engager entre la dure-mère et les os du crâne , ce qui occasionerait une irritation inutile et dangereuse. On place par dessus le sindon de la charpie fine; une compresse légère et un bandage approprié , peu serré , servent à terminer le pansement. On place ensuite le malade dans son lit , de manière que les humeurs puissent avoir un écoulement facile.

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Opération de la cataracte.

Enlever le cristallin , dont l’opacité s’oppose au passage des rayons lumineux , tel est le but qu’on se propose dans cette opération. Deux méthodes y conduisent : celle de l’abaissement et celle de l’extraction.

Opération par abaissement du cristallin.

Pour exécuter cette opération, il n’est besoin d’aucun autre instrument que de l’aiguille désignée sous le nom d’aiguille à cataracte. Cette aiguille est une tige d’acier dont la pointe , légèrement recourbée , doit être aplatie et tranchante sur ses bords , de manière que, coupant à la fois en sciant et en pressant , elle pénètre avec facilité dans le globe de l’œil , en divisant la sclérotique. Cette tige d’acier est montée sur un manche d’ivoire ou d’ébène, taillé en polygone, portant un point noir ou blanc sur celle des faces qui correspond à la convexité de l’aiguille.

DES OPÉRATIONS CHIllORGICALES. 22 1

Supposons que l’on opère sur l’œil du côte' gauche. Le malade est assis sur une chaise basse , en face d’une croisée bien éclairée , de manière cependant que le jour ne tombe que latéralement sur l’œil qui doit être opéré. L’autre œil est couvert d’un linge, pour que la vue des objets environnans ne détermine pas des mouvemens qui en causeraient d’analogues de l’œil opposé.

L’aide, jdacé derrière le malade, est chargé de relever la paupière supérieure , avec la pulpe du doigt indicateur de la main droite, qu’il applique sur le bord libre de la paupière , vers sa partie moyenne , de manière qu’il presse légèrement entre la paupière et le globe de l’œil, en même temps qu’il exerce un mouvement d’élévation. Le chirurgien est assis en face et un peu au côté gauche du malade , sur une chaise élevée , de manière que sa bouche se trouve à peu près au niveau de l’œil qu’il se dispose à opérer. Il place son pied droit sur un tabouret , afin d’élever le genou, qui doit servir de point d’appui à son coude droit, pour que les mouvemens de la main soient plus surs et

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plus précis. Il déprime ensuite la paupière inférieure , en appliquant le bout du doigt médius de la main gauche, légèrement fléchi sur le milieu de son bord libre; l’indicateur reste ouvert et étendu parallèlement à ce doigt , près de l’angle externe de l’œil , son bord interne étant destiné à servir de point d’appui à la tige de l’aiguille, au moment de son introduction ; le doigt annulaire et le petit doigt sont appliqués sur la joue du coté opposé, de telle façon que le nez se trouve placé entre le médius et l’anneau. On commande au malade de tourner l’œil un peu en dedans.

Alors l’aiguille étant tenue par le manche comme une plume à écrire, avec le pouce et les deux doigts suivans de la main droite, le point étant tourné en avant , l’opérateur enfonce perpendiculairement sa pointe dans la sclérotique , à une ligne et demie ou deux lignes au plus, de son union avec la cornée, suivant le volume de l’œil , vers l’angle externe , et sur le plan d’une ligne qui diviserait transversalement le globe de l’œil en deux parties égales. La sclérotique étant tra-

DES OPÉRATIONS CUIRURGICALES. 225

versée d’un coup sec , on élève le manche de l’instrument , sans exercer la moindre pression, pour le porter horizontalement dans la direction de la ligne que nous venons d’indiquer. Le point noir étant tourné en avant, on pénètre, en suivant cette direction, dans la chambre postérieure de l’œil , derrière l’iris , et, lorsqu’on aperçoit la convexité de la pointe de l’aiguille, par l’ouverture de la pupille , on fait exécuter à l’aiguille quelques mouvemens de demi-rotation pour déchirer la membrane du cristallin. On tourne ensuite le point noir en haut , on abaisse le manche, et l’on pousse avec adresse jusqu’à ce que la concavité de l’aiguille arrive sur la partie supérieure du cristallin. On élève alors le manche , sans changer la position du point noir, et, par un mouvement de bascule , qui doit être dirigé de manière que la pointe de l’aiguille soit abaissée un peu d’arrière en avant, on déprime le cristallin , et on l’enfonce au-dessous du corps vitré. On le tient assujetti pendant sept à huit secondes dans cette position. Pendant ce dernier mouvement, on commande au

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malade de regarder en iiaut sans remuer la tête ; on fait ensuite exécuter à l’aiguille un loger mouvement de rotation pour la dégager ; on ramène le manche à l’horizon , et. s’il reste encore quelques de'bris de la membrane du cristallin dans la chambre postérieure , on les balaie avec la pointe de l’aiguille , et on les fait passer dans la chambre antérieure. On retire ensuite celle-ci d’abord horizontalement, jusqu’à ce quele tranchant atteigne la sclérotique , Je point noir e'tant tourne' en avant; alors en abaisse le manche , etd’on sort dans le même sens que l’on était entré. Les mouvemens, pour exécuter cette opération, se réduisent donc aux treize temps suivans :

i° Travex’ser la sclérotique d’un coup sec, le manche baissé : point noir en avant.

2° Porter le manche à l’horizon, sans presser : point noir en avant.

5° Pénétrer jusque dans la chambre postérieure : point noir en avant.

4° Léger mouvement de rotation, pour déchirer la membrane du cristallin : point noir en avant.

5° Abaisser le manche de l’aiguille : point noir en haut.

6° Pousser l’aiguille sur la partie supérieure du cristallin : point noir en haut.

y0 Mouvement de bascule , en élevant le manche et en le portant un peu en avant , pour de'primer le cristallin : point noir en haut et un peu en avant.

8° Léger mouvement de rotation pour dégager l’aiguille : point noir en avant.

9° Ramener le manche à l’horizon : point noir en avant.

io° Balayer les débris de la capsule du cristallin , et les jeter dans la chambre antérieure.

1 1° Retirer l’aiguille horizontalement jusqu’à la sclérotique : point noir en avant.

12° Baisser le manche : point noir en avant.

i3° Extraire l’aiguille.

Quand on opère sur l’œil droit, on tient l’aiguille de la main gauche , et l’on se conduit en tout de la même manière que pour le gauche.

Le malade doit être mis à l’instant à l’abri

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des rayons lumineux , pour éviter l’inflammation de l’œil.

Lorsque cette inflammation survient , ce qui est très rare , on la traite comme une ophtalmie ordinaire.

Si les deux yeux sont malades , on fera bien de mettre un intervalle entre l’opération faite à chaque œil.

11 suffit , pour tout pansement , de couvrir l'œil opéré d’un bandeau très léger. Les rideaux du lit sont exactement tirés, pour rendre la couche du malade plus obscure.

Ce n’est qu’au bout de dix ou douze jours qu’on lève le bandeau , et que l’on permet au malade de voir la lumière , avec la précaution de ne l’y accoutumer que par degrés.

Cette méthode l’emporte sur celle par extraction , non seulement parcequ’eile est d’une exécution plus facile, mais encore parcequ’on peut toujours tenter la dernière, en cas que la première ne fût pas couronnée d’un heureux succès.

DES OPÉRATIONS chirurgicales. 227 Opération par extraction du cristallin.

Le malade et le chirurgien e'tant places et dispose's comme dans le cas pre'ce'dent , la paupière supérieure relevée , et l’inférieure abaissée , on procède à l’opération.

Prenons encore l’œil gauche pour servir d’explication.

Pour reconnaître le point d’élection où l’on doit plonger le couteau , il faut supposer une ligne verticale qui, passant par le centre de la pupille, diviserait le globe de l’œil en deux parties égales, l’une à droite et l’autre à gauche ; une seconde ligne, tirée transversalement d’un angle de l’œil à l’autre , couperait la première à angle droit; c’est sur la partie moyenne de l’angle droit externe et supérieur que l’on doit enfoncer l’instrument. Ce point trouvé , le chirurgien , la main armée d’un couteau de Wenzel , tenu comme une plume à écrire , et le tranchant tourné vers la paume de la main , le coude appuyé sur le genou , comme pour l’opération par abaissement , porte perpendiculai-

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rement la pointe de l’instrument sur la cornée , à une ou demi-ligne environ de son union avec la sclérotique , et sur la ligne que nous venons d’indiquer. Aussitôt que la cornée est traversée , on relève doucement le manche du couteau pour le porter en arrière , et l’on fait glisser obliquement sa lame entre l’iris et la cornée, que l’on vient percer inférieurement au point diamétralement opposé à celui par où l’on est entré, et à la même distance de la sclérotique. On tourne alors le tranchant du couteau légèrement en avant , et , en continuant à pousser dans la

même direction, on achève de diviser la cor-

nee.

Quelquefois il arrive qu’on est gêné dans l’exécution de ces mouvemens, pareeque l’œil se dirige souvent en dedans au moment où l’on perce la cornée : dans ce cas , il faut commander au malade de regarder en dehors, et l’on profite de ce moment pour plonger la pointe du couteau.

La cornée incisée , on prend le couteau de la main gauche , dont on applique le dos de la lame sur le bord libre du lambeau , que

DES OPÉRATIONS CHIRURGICALES. 22g

l’on relève. De la main droite, on introduit à travers la pupille un kystitome , ou une aiguille à cataracte , pour aller de'cliirer avec précaution la capsule du cristallin. Cela fait, on presse doucement le globe de l’œil entre le pouce et l’indicateur de la main droite , et l’on détermine ainsi la sortie du cristallin. Si la pression était trop forte ou trop brusque , ou pourrait faire sortir le corps vitré en tout ou en partie , ce qui peut nuire au succès de l’opération , et même l’empêcher complètement.

Les oculistes qui veulent passer pour experts, embrochent le cristallin à mesure qu’il sort avec la pointe du couteau de Wenzel , dont ils tiennent le manche à leur bouche. Mais ce tour d’adresse n’est d’aucune utilité, et ne sert qu’à jeter de la poussière aux yeux des assistans.

Comme l’opération se pratique rarement sur un seul œif, et que l’on doit attendre qu’ils soient tous deux affectés avant de l’entreprendre , il est rigoureusement prescrit de ne point l’achever d’un côté, avant de passer à l’œil opposé. Lors donc que la cornée

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a été incisée, on suspend cette première opération; ensuite on fait entièrement celle de j l’autre œil, puis on achève celle par laquelle on avait commencé.

On couvre les yeux avec des compresses fines, qu’on assujettit au moyen d’une Lande peu serrée, puis on place le malade en supination dans son lit , pour empêcher la sortie de l’humeur vitrée. La chambre doit être , autant que possible , dans l’obscurité. On bassine tous les jours les paupières avec de l’eau tiède , et s’il survient de l’inflammation , on la traite par les moyens ordinaires. Ce n’est qu’aubout dedixà douze jours qu’on permet au malade de voir la lumière , à laquelle il ne doit être accoutumé que par degrés.

Opération de la pupille artificielle.

La pupille , fermée par une membrane pendant les premiers mois de la vie, peut rester ainsi bouchée , de manière que l’enfant vienne au monde privé de la vue. On détruit ce vice de conformation , en prati-

DES OPÉRATIONS ÉI1IUÜRGIC AILES. 25 I

quant une incision cruciale sur la membrane qui bouche la pupille. Pour cela , on incise d’abord la cornée , comme dans l’ope'ralion delà cataracte par extraction, puis on va inciser la membrane avec une aiguille tranchante introduite dans la chambre antérieure. Mais, lorsqu’à l’occasion d’une maladie , ou de l’ope'ration de la cataracte , la pupille s’est effacée , on propose d’e'tablir une pupille artificielle. Différens procédés ont été imagines pour arriver à ce but.

Procédé de M. Maunoir. Après avoir fait coucher le malade , et lui avoir fait e'earter les paupières , l’opérateur incise la cornée du côté de l’angle externe de l’œil , avec un des instrumens ordinaires dans l’opération de la cataracte, à deux millimètres de la sclérotique, et dans une étendue de six millimètres environ. Des ciseaux très minces , courbés suivant leur longueur, dont les lame s n’ont que quinze à dix-huit millimètres , et dont l’une est fort aiguë , et l’autre terminée par un bouton en forme d’olive , sont introduits à plat dans cette ouverture. Lorsqu’ils sont parvenus entre la face antérieure de

manuel

l’iris et la face voisine de la cornde , on les retourne de manière que leurs lames deviennent perpendiculaires à la cornde et à l’iris, et , ces lames ecartees, celle qui est pointue traverse i’epaisseur de cette dernière membrane, à laquelle on fait une ouverture telle qu’on se l’était propose.

Procédé de Scarpa. On fait asseoir le malade, et on le fixe, comme s’il devait être opéré de la cataracte ; puis, avec une aiguille à cataracte très delie'e , on perce la sclérotique dans l’angle externe de l'oeil, à une ou deux lignes environ de l’union de cette membrane avec la cornde, et l’on fait avancer la pointe jusqu’en haut et en dedans du bord interne de l’iris. On va très près du ligament ciliaire; on perfore en haut le bord interne de l’iris, jusqu’à ce que la pointe paraisse à peine dans la chambre anterieure de l’humeur aqueuse. Aussitôt que l’aiguille est aperçue dans la chambre anterieure , on presse avec elle sur l’iris de haut en bas , de l’angle interne vers l’externe , comme pour la porter parallèlement à la face anterieure de l’iris , afin qu’il se détaché une portion de son

bord, du ligament ciliaire. Ce de'collement obtenu, on abaisse la pointe de l’aiguille , pour l’appuyer sur l’angle inférieur du principe de la fente, que l’on prolonge à volonté', en portant l’iris vers la tempe , et en retirant l’aiguille d’avant en arrière , dans une direction parallèle à la face ante'rieure de . cette membrane.

Si , après i’ope'ration , il se présente quelques flocons opaques , on les re'duit en pièces . avec la pointe de l’aiguille, pour les pousser à travers la nouvelle pupille dans la chambre antérieure , où ils seront peu à peu dissous par l’humeur aqueuse.

Le sang qui se répand nécessairement à la -suite de cette opération, dans l’intérieur de l’œil , trouble la transparence de l’humeur aqueuse; mais cet accident ne doit pas effrayer , puisqu’il est certain que ce sang ne tarde pas à être absorbé , et que l’œil reprend son premier brillant.

Si la cornée était opaque sur une grande partie de son étendue , et qu’elle ne conservât sa transparence que sur un point , c’est sur la partie de l’iris correspondante à ce

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point, que la pupille artificielle devrait être pratiquée.

L’ope'ration achevée , on panse avec de lai charpie molle et une légère compresse maintenue par un bandeau peu serre'. L’inflammation, si elle survient, doit être traitée par la méthode antiphlogistique , comme dans le cas d’ophtalmie aiguë.

DE LA PARACENTÈSE.

Paracentèse de V abdomen.

Lorsqu’il s’est accumule une grande quantité' de sérosité' entre les parois du péritoine, et que les ressources de la médecine ont échoue' pour en obtenir l’absorption, il faut avoir recours à la paracentèse de l’abdomen.

Quelque simple que paraisse cette ope'ra~ tion , elle n’est pas entièrement exempte de dangers, puisqu’on cite des cas où l’artère épigastrique ayant été blessée , les malades ont succombé par suite d’hémorrhagie.

Le malade est couché au bord de son lit , un peu sur le côté où la ponction doit .être faite. Si l’abdomen n’est pas fortement distendu par le liquide , on passe une serviette autour de la partie supérieure de l’abdomen, dont l’effet est de faire tendre les tégumens , en refoulant la sérosité vers les parties inférieures. Mais sur quel point la ponction doitelle être faite? Les auteurs donnent pour pré-

256 MANUEL

cepte de çboisir la partie moyenne de l’espace compris entre l’ombilic et la crête antérieure et supérieure de l’os des îles ; mais , en suivant cette règle , on n’est pas toujours certain d’éviter l’artère épigastrique, parce que la situation respective de l’ombilic est loin d’être constamin eut la même chez tous les individus. En conséquence, M. Lisfranc conseille de faire partir une ligne de l’extrémité inférieure de l’apophyse xiphoïde jusqu’à la symphise du pubis. A deux tiers de pouce environ au - dessous de la partie moyenne de cette ligne , on en tire une seconde qui va se rendre à la crête antérieure et supérieure de l’os des îles; c’est sur la partie moyenne de cette seconde ligne que l’on pratique la ponction.

Il est à peu prés indifférent d’opérer à droite ou à gauche , cependant on opérera plutôt à droite qu’à gauche , dans la plupart des cas , pareeque le grand épiploon descendant plus bas à gauche qu’à droite, et les intestins grêles flottant aussi en plus grande quantité à gauche . on évitera de les intéresser en opérant à droite,

L’opérateur saisit un trois-quarts droit, ou même courbe s’il n’en a pas d’autre , avec ; ia main droite, te 'doigt indicateur étant placé sur la canule pour la diriger et pour : limiter la profondeur de la ponction. Il tend la peau entre son pouce et les doigts de la : main gauche , et , lorsqu’il a bien miré le i point où il veut entrer , il plonge tout d’un coup l’instrument à travers les parois dé : l’abdomen , et s’arrête lorsque le défaut de résistance avertit qu’il a pénétré dans la cavité. Il retire alors le trois-quarts, et laisse I la canule, pour faire écouler la sérosité, que l’on reçoit dans un vase approprié. Afin de

■ vider complètement l’abdomen , on fait asseoir le malade, on élève tantôt un des côtés

• du bassin , tantôt l’autre; en un mot , on lui donne toutes les positions nécessaires pour

■ que le liquide se porte vers l’ouverture de la canule. On exerce aussi la compression graduellement , au moyen de la serviette roulée autour du corps , si on en fait usage.

Si l’orifice de la canule est obstrué par quelque morceau d’épiploon , on introduit un stylet boutonné dans son canal, pour re-

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pousser les matières étrangères qui s’opposent à l’écoulement du liquide. Lorsque ce-J lui-ci est entièrement évacué , l’opérateur saisit la canule entre Je pouce , l’indicateur et le doigt médius de la main droite et la retire lentement, tandis qu’avec les mêmes doigts de la main gauche il presse sur les bords de la solution de continuité.

On place une compresse molle sur l’ouverture, et l’on roule autour de l’abdomen une large bande de flanelle , ou de linge , si les moyens du malade ne lui permettent pas d’employer la flanelle.

On peut encore pratiquer la ponction de la manière suivante :

Le malade étant assis sur une chaise élevée , une serviette roulée autour du corps , entre l’ombilic et le diaphragme, on pratique la ponction sur la ligne blanche , à un pouce et demi environ au-dessous de l’ombilic. On évacue le liquide en exerçant des compressions graduelles , au moyen de la serviette. Le reste se passe comme dans le cas précédent.

Cette dernière méthode, qui est celle em-

DES OPÉRATIONS CHIRURGICALES. 23g

ployée le plus ordinairement par les Anglais, expose à de graves inconve'niens. Car, si ou a l’avantage d’éviter sûrement les artères .épigastriques, on peut inte'resser de gros troncs artériels, qui rampent quelquefois sur cette ligne. On peut traverser la Vessie à sa • paroi ante'rieure , dans les cas assez nombreux où elle s’étend jusque vers l’ombilic ; d’ailleurs, on la rencontre quelquefois adhérente à la face postérieure de la paroi antérieure de l’abdomen. Il faudrait donc , avant d’opérer ainsi , sonder chaque fois la vessie pour explorer jusqu’à quelle hauteur elle s’élève. Toutes ces considérations ne militent donc pas en faveur de la ponction sur la ligne blanche , et on ne la pratiquera que dans les cas où la tuméfaction du foie et de la rate empêcherait qu’on ne la pratiquât sur le point que nous venons d’indiquer.

Opération de Vempyème.

Les praticiens ayant eu l’occasion d’observer plusieurs fois que les plaies pénétrantes de la poitrine n’e'taientpas constamment sui-

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vies d’aceidens mortels, et que l’on en obte- , naît au contraire la guérison radicale dans > un grand nombre de circonstances , ont essayé de pratiquer une ponction à travers les parois de la poitrine , pour évacuer les liquides contenus dans sa cavité.

Il ne serait pas prudent néanmoins de tenter cette opération dans tous les cas d’hydrothorax. Si cette affection résulte d’une inflammation aiguë, telle qu’une pleurésie , une pneumonie , ou de la suppression de quelque évacuation habituelle; si le malade est jeune , robuste et sain sous tous les autres rapports , c’est le cas de pratiquer la paracentèse.

L’ouverture doit être faite sur la face externe et postérieure de la poitrine , entre la troisième et la quatrième côte , pour le côté gauche, et entre la quatrième et la cinquième pour le droit , en comptant depuis la dernière côte inférieure, et à un pouce et demi au-devant de l’anole des côtes. Si une tu-

meur remplie de sérosité faisait saillie à travers les côtes, c’est sur elle qu’on pratiquerait la ponction. On rejette l’usage du trois-

DES OrÉR ATIOiVS CHIRURGICALES. 2 '\ 1

quarts, qui expose à blesser le diaphragme du les poumons, et l’on se sert d’un simple ùstouri à lame droite et e'troite.

Procédé opératoire . Le malade e'tant assis » ;ur son lit ou sur une chaise, l’operateur fait,

; ivec le secours d’un aide , sur l’endroit que mous avons indique', un pli perpendiculaire 1 1 l’axe de l’espace inter-costal, pour soulever a peau , le tissu cellulaire et le muscle grand-

I lorsal, s’il est possible ; puis il fait sur ce pli une incision de deux pouces, parallèle à l’axe :nter-costal. Cette première incision faite ,

II prend le bistouri en première position, et oupe doucement, couches par couches, les

muscles inter-costaux externes et internes; il ! iorte ensuite l’extrémité de l’indicateur de la main gauche sous le bord inferieur de la côte i upe'rieure, où l’ouverture doit être faite, pour IJ’viter l’artère intercostale, qui rampe ordi- Ih airement le long du bord inférieur de chajlpue côte, sauf quelques anomalies où cette IL: rtèreest divisée en deux branches dont l’une LLiarcourt le bord inférieur et l’autre le supéjrieur. Alors, il pénétre à travers la plèvre jlostale, qu’il incise dans l’étendue de deux

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ou trois lignes, avec la pointe de l’instrumentj en ayant soin de ne pas aller trop avant , di peur d’inte'resser les viscères contenus danj la poitrine. En plongeant le bistouri à traverj l’espace inter-costal, l’operateur ne doit pa raser trop près le bord supérieur de la côt< inferieure , de peur d’ouvrir l’artère , si l*a| nomalie dont nous avons parle' venait à s| rencontrer. Il retire la pointe du bistouri! et applique exactement les lambeaux ou li doigt sur l’ouverture, puis il introduit uni canule avec pre'caution , sans permettre i l’air de pe'ne'trer dans la cavité' de la plèvrd

Si la cavité thoracique contenait une grand|i quantité' de liquide, on n’en e'vacuerait d’aj bord qu’une partie , et l’on placerait uni compresse sur la solution de conLinuite' jus^ qu’au lendemain, où l’on évacuerait le restj de la même manière.

Par ce moyen , les poumons affaissés re tournent par degré à leur état naturel, et l’oi évite plus facilement l’entrée de l’air danl la poitrine.

Si la collection existe dans les deux plèvres , on pratique l’opération sur les deu :

i côtés séparément, mais à différentes époques; autrement, le malade pourrait être suffoqué par l’introduction de l’air par les deux côtés en même temps.

On place sur la solution de continuité une compresse fine , carrée , puis des bourdonnets de charpie que l’on engage dans les lèvres de la plaie ; on applique par-dessus des compresses graduées , puis un bandage de corps , ou bien un corset. On lève l’appareil chaque fois que l’on veut évacuer une partie du liquide, et l’on panse tous les jours, plusieurs fois, si on le juge nécessaire. En plaçant la charpie comme il vient d’être dit , on évite qu’elle ne tombe dans la poitrine ainsi que cela arrive souvent quand on bourre la plaie de bourdonnets sans les envelopper dans une compresse.

Ponction du péricarde.

Dans son Traité des maladies chirurgicales, M. Boyer observe que, quand la prudence permet de tenter cette opération , la méthode recommandée par M. Skielderup, professeur

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d’anatomie à l’universite' de Christiania, doit être préférée à toute autre, comme offrant moins de dangers. Elle consiste à faire une incision cruciale au-devant du sternum , d’emporter une partie du sternum au moyen du trépan, et de percer le péricarde. Cette opération doit être faite immédiatement au-des- , sous du point où les cartilages des cinquièmes côtes viennent s’unir au sternum. Là, les deux plèvres laissent entre elles un espace triangulaire qui constitue la partie antérieure du médiastin, située un peu plus à gauche qu’à j droite , et qui est rempli par du tissu cellulaire. La sommité de ce triangle s’élève jusqu’à la cinquième côte, et sa base arrive jusqu’au diaphragme. Après avoir donc trépané le sternum sur le point indiqué , on peut pénétrer dans le péricarde , sans intéresser la plèvre. La couronne du trépan dont on se sert doit être d’une dimension suffisante pour pratiquer une ouverture qui permette l’introduction du doigt indicateur gauche , qui doit servir de guide à la lame du bistouri, pour percer le péricarde. La pièce osseuse est fortement fixée intérieurement par les

ligamens internes, en sorte que pour la détacher, après avoir employé' le trépan, on est oblige' d’avoir recours au bistouri.

S’il survient une hémorrhagie , on suspend l’opération jusqu’à ce qu’elle ait cessé. Avant de pratiquer la ponction , il faut faire incliner le tronc du malade en avant. Le liquide sort par l’ouverture, et l’on panse ensuite comme dans l’opération de I l’empyème.

Paracentèse ou ponction de la vessie.

Dans les cas de rétention d’urine , où l’on ne peut ni soulager le malade , ni le sonder, la vessie se distend , et si l’on n’évacue pas i le liquide , l’inflammation ne tarde pas d’ar- . river ; la vessie se gangrène et s’ulcère ; les urines s’échappent et se répandent dans la cavité de l’abdomen; une violente péritonite se développe et entraîne ordinairement la mort du malade : la ponction devient donc urgente en pareil cas.

On peut la pratiquer suivant trois métho-

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des differentes; au-dessus du pubis, par le pe'rine'e et par le rectum.

i° Ponction de la vessie au-dessus du pubis. Cette me'thode est la plus usite'e en France.

Le malade est couche' en supination sur le bord du lit, les cuisses étant le'gèrement fléchies sur le bassin. Le chirurgien, placé audevant du malade, ou à son côté droit, peut voir, si le malade est maigre , l’élévation circonscrite formée par la distension de la vessie ; il place le doigt indicateur sur le point où il veut faire la ponction , à un pouce environ au-dessus de la symphise du pubis, sur la ligne blanche. Il saisit un trois-quarts courbe) de la main droite, en plaçant le doigt indicateur sur la canule, pour limiter la profondeur de la ponction, qui doit être de quatre à cinq, pouces , plus ou moins , suivant l’embonpoint et la grosseur du sujet. Après avoir miré le point convenable, il plonge tout d’un, coup le trois-quarts en bas et en avant, en. tenant la convexité tournée du côté du pubis, suivant la direction de l’axe de la vessie. Le défaut de résistance, ainsi que le suintement

d’une petite quantité d’urine annoncent que le trois-quarts a pe'ne'tré dans le viscère. On retire la tige avec la main droite, tandis que l’on retient la canule avec le pouce et les deux premiers doigts de la main gauclie. Le malade se place sur le côte', et s’incline d’une manière convenable , à mesure que l’urine s’écoule. Il est nécessaire d’enfoncer la canule à mesure que la vessie se vide , de peur que son extrémité ne sorte de cet organe et ne donne lieu à un épanchement dans la cavité abdominale. Aussitôt que l’urine s’est entièrement écoulée on bouche la sonde ayec un bouchon de liège : deux bandelettes passées chacune dans un des anneaux qui sont placés vers son pavillon, sont roulées autour du bassin pour fixer la canule dans la vessie. Comme au boutde sept ou huit jours il peut se former des concrétions autour de son extrémité inférieure , on la retire après l’avoir remplacée par une autre de gomme élastique , que l’on introduit par le canal de la première, de la meme manière que l’on introduit un stylet. La principale objection que l’on puisse faire contre cette méthode, c’est que la canule peut

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sortir de la vessie, ce qui donnerait lieu à un épanchement d’urine dans le tissu cellulaire voisin; un autre inconvénient est la présence continuelle de cet instrument dans la vessie.

Pour faire cette opération, M. Abernethy divise les muscles pyramidaux , après avoir fait sur la peau, et vers la ligne qui correspondentre ces muscles, une incision d’environ trois pouces. Par ce moyen l’on aperçoit facilement la vessie, dans laquelle on plonge le trois-quarts , comme auparavant. Le danger d’une infiltration d’urine dans le tissu cellulaire. voisin est moindre, parceque le liquide s’échappe facilement à travers l’ouverture externe.

2° Ponction de la vessie à travers le périnée. Le malade étant disposé comme pour l’opération de la taille latérale , un aide presse sur la vessie, en plaçant la main au-dessus du pubis, pour la refouler en bas. Le chirurgien est placé entre les cuisses du malade , le genou droit en terre, et, tenant de la main droite un bistouri ordinaire en première position, il commence une incision sur le raphé, à la meme hauteur et dans la même direction que

pour i’opération de la taille : cette incision doit avoir environ un pouce et demi de lon- . gueur. Arrive sur le bulbe de l’urètre , il ; porte le doigt indicateur de la main gauche dans l’angle supérieur de la solution de continuité , presse sur ce bulbe , et cherche la ; glande prostate et la saillie produite par la distension de la vessie. Il plonge alors un petit trois-quarts, dont la longueur ne doit pas être moindre de trois pouces et demi, dans la vessie , vers le côte' gauche et vers la base de la glande prostate. Il retire le stylet avec la main droite, retient la canule avec lia gauche, et la vessie se vide. On ôte alors lia canule pour lui substituer une sonde de femme, que l’on fixe par le moyen de rubans t que l’on attache aux anneaux de la sonde ( et que l’on fixe à un bandage de corps.

Cette me'thode est la plus difficile de tou- ! tes ; elle exige beaucoup de pre'cautions, une i connaissance exacte de la disposition des , parties , pour éviter la lésion des conduits défe'rens , des vésicules séminales , de l’ui rètre, de la prostate et du rectum. Sans ces 1 conditions, on pourrait glisser le trois-quarts

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entre la vessie et le rectum , et le retirer sans donner issue à l’urine.

3° Ponction de la vessie par le rectum. Le j malade est encore dispose comme pour Fo- ! pe'ration de la taille latérale, un aide refoule ; la vessie en bas , en pressant de sa main gauche au-dessous du pubis, et relève les j bourses avec la droite. L’opérateur , placé comme dans le cas précédent, porte dans le 1 rectum l’indicateur de la main gauche, enduite de mucilage ou de graisse. Il cherche derrière la prostate l’espace qui existe entre j les vésicules séminales, et quand il l’a trouvé, I il laisse le bout du doigt fixé sur ce point , puis il glisse le long de sa face palmaire un trois-quarts courbé , de la longueur de quatre à cinq pouces ; il le plonge dans la vessie suivant la direction d’une ligne qui s viendrait aboutir à la ligne blanche , entre j l’ombilic et le pubis. Il retire ensuite le doigt, puis le stylet, en retenant la canule en place avec le pouce et les deux premiers doigts de la main, et burine s’écoule. Ou laisse ordinairement la canule un jour ou deux dans la vessie , et l’urine continue ensuite à

coulera travers la solution de continuité', si le passage n’est pas encore ferme'.

On a reproche' à cette me'thode que les vésicules se'minales pouvaient être inte'resse'es , que la présence de la canule dans le rectum et la vessie pouvait déterminer l’inflammation : d’ailleurs les matières fécales peuvent s’introduire dans la vessie , et y former le noyau d’un calcul : outre cela , le passage des urines , à travers la solution de continuité, en irrite les bords, produit des excoriations sur les parties voisines , et peut laisser une fistule recto-vésicale.

Paracentèse du testicule , soit opération de l’hydrocèle.

Le malade étant couché en supination sur le bord d’un lit ou d’une table, deux aides , tenant les cuisses suffisamment écartées , l’opérateur saisit la tumeur malade avec la main gauche , de manière à refouler le testicule en haut et en arrière , en même temps qu’il pousse le liquide vers l’extrémité antérieure et inférieure , pour rendre cette

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partie saillante. Tenant alors un trois-quarts à hydrocèle de sa main droite, le doigt indicateur fixe' sur la canule , pour limiter la profondeur de la ponction qu’il veut pratiquer, il le plonge de bas en haut, et un peu obliquement d’avant en arrière , à travers les parties que la pression rend saillantes. Le defaut de résistance et l’écoulement de quelques gouttes de liquide le long de la rainure pratiquée sur la tige du troisquarts , avertissent que l’instrument a pénétré dans le siège de l’épanchement. On retire alors le trois-quarts- avec la main droite , et la canule, assujettie avec la main gauche, reste en place pour donner issue à la sérosité. On presse légèrement sur le scrotum , pour en faciliter l’écoulement , en évitant de blesser le testicule avec l’extrémité de la canule.

Quand la tumeur est vidée, un aide adapte à la canule du trois-quarts le siphon d’une seringue de la capacité d’une demi-pinte , remplie de gros vin chaud à 34° , et pousse ce liquide dans la tunique vaginale. Il retire la seringue , et l’opérateur applique le pouce

sur l’ouverture de la canule, qu’il soutient avec les autres doigts de la même main, pour maintenir le vin dans la tunique vaginale ,

. pendant l’espace de deux à trois minutes, afin de de'termincr un le'ger degre’ d’irritation sur les parois de cette membrane. Il laisse le vin s’e'couler au bout de ce temps, et l’on fait une seconde injection de la même manière ; ■puis enfin une troisième , après un pareil ilaps de temps. Lorsque la tunique vaginale rest distendue par le vin chaud , le malade -se plaint d’une douleur violente comme si U’on comprimait fortement le testicule ; mais ! le praticien , pre'venu de cette douleur, n’en (Continue pas moins son ope'ration , sans s’é- ! tonner de la défaillance qu’e'prouve quelquei fois le malade, pendant le temps que durent i les injections.

On retire la canule, quand on a exactement • vide' la tunique vaginale, et l’on recouvre les 1 bourses de compresses trempées dans la liqueur de l’injection. Au bout de deux jours, l’inflammation est manifeste : on remplace les compresses imbibe'es de vin par des ca- 1 taplnsmes émoi liens, puis par des compresses

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imbibées d’un liquide émollient , et le tesli-j cule est retourné à son volume naturel dès le vingt - cinquième jour , si l’opération réussit.

Si les deux testicules sont affectés simuita-j nément, on n’opère le second qu’après avoir! obtenu la cure du premier.

Si l’opération par les injections était contre-indiquée , on ouvrirait la tumeur de hau| en bas avec un bistouri , pour faire e'couled la sérosité, et l’on placerait quelques pelote^ de charpie dans la solution de continuité , afin de déterminer l’irritation nécessaire! pour procurer l’adhérence des parties.

Paracentèse du globe de l’œil.

Les circonstances qui exigent cette opération sont l’hydropisie de l’œil , ou un amas» purulent dans la cavité de cet organe , on le staphylôme. On ne doit jamais avoir recours à l’opération que lorsque tout espoir de conserver l’œil est perdu.

Pendant long -temps on a évacué les liquides sécrétés morbidemment dans le globe»

de l’oeil , en pratiquant la paracentèse au moyen d’un petit trois - quarts , que l’on i plongeait à travers la scle'rotique, à deux : lignes de son union avec la corne'e. Ce moyen est mauvais et doit être rejete'; on l’a remi place' par le suivant : dans le but de vider complètement le globe de l’œil, sans craindre la re'cidive de la maladie qui arrive presque : toujours à la suite de la simple ponction , I lorsqu’il s’agit d’une hydropisie simple, on incise la corne'e transparente , comme dans l’ope'ration de la cataracte par extraction (voyez cet article p. 227) ; mais il faut avoir soin d’enlever le lambeau pour pre'venir son recollement . On peut aussi pratiquer sur la corne'e une incision cruciale, avec la pointe d’une lancette.

Scarpa de'crit son proce'dd de la manière suivante :

« Le malade assis , j’ordonne à un aide de lui fixer convenablement la tête ; puis , avec la main arme'e d’un couteau semblable à celui dont on se sert pour l’extraction de la cataracte, je traverse de part en part le staphylôme, à une ligne et demie ou deux du

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centre ou du sommet de la tumeur , dans la direction de l’angle externe à l’interne de l’œil, et en faisant glisser cet instrument dans la direction indiquée pour l’extraction de la cataracte. Je coupe en demi-cercle et en Las la pointe de la tumeur ; je prends ensuite, avec des pinces, ce segment, et, tournant en haut le tranchant de l’instrument, j’achève d’en couper circulairement le sommet, de manière que la portion emporte'e ait trois ou quatre lignes de diamètre , selon la grosseur de la tumeur. »

Ceci doit s’appliquer à l’hydrophthalmie et à l’hypopyon.

L’œil se vide , les membranes s’affaissent, et produisent un moignon mobile , sur lequel on peut adapter un œil artificiel , de la manière indique'e page 125.

Nous pensons qu’il ne faut pas appliquer d’autres topiques que les paupières elles-mêmes ; s’il survient de l’inflammation , on l’apaisera par les sangsues , les cataplasmes e'molliens appliqués par-dessus les paupières.

Paracentèse de la membrane du tympan.

Cette operation a été pratiquée la première fois par Astley Cooper, pour guérir la surdite' produite par l’oblite'ration de la trompe d’Eustache. Elle a e'te' répétée depuis avec succès dans plusieurs autres cas de surdite'.

Le malade étant placé devant une croisée bien éclairée, penche sa tête du côté opposé à celui qu’on doit opérer, et l’appuie contre la poitrine d’un aide , de manière que les rayons du soleil viennent tomber directement jusqu’au fond du conduit auditif externe. L’aide porte une main sur la tempe , et de l’autre il élève le pavillon de l’oreille , pour redresser la courbure de la portion cartilagineuse du conduit. Le chirurgien, armé d’un très petit trois-quarts légèrement recourbé, dont la tige, qui a une ligne de diamètre, ne dépasse la canule que d’environ une ligne et un quart ; il enfonce doucement l’instrument dans l’oreille , avec la précaution d’en tourner la concavité en bas, le long de la paroi inférieure du conduit auditif.

MANUüI.

Dès qu’il touche la membrane du tympan, il saisit la canule avec le pouce et le doigt indicateur de la main gauche et pousse le trois-quarts avec la main droite, pour lui faire traverser la membrane dans sa partie inférieure et anterieure. La perforation, dans cet endroit , pre'vient la le'sion de la corde du tympan et du manche du marteau. Cette opération n’exige aucun pansement , cependant l’on fera bien de placer pendant quelque temps une compresse carrée de talFetas devant le conduit externe de l’oreille, pour que le malade ne soit pas incommodé par le bruit , ce qui arrive quelquefois à la suite d’une surdité qui dure depuis long-temps.

Perforation du sinus maxillaire , pour éva- j cuer le liquide qui s’y est accumulé.

Cette opération est la même que celle que \ nous avons indiquée pour l’extraction des polypes du sinus maxillaire. (Voy. pag. 171.)

DES OPÉRATIONS CI1IRURGICALES. a5g