DES FISTULES

Opération de la fistule lacrymale.

Procédé de J. L. Petit modifié. Un bistouri droit à lame étroite , mais solide , un stylet d’argent flexible , une sonde cannelée ordinaire, un fil solide et non ciré, un séton, ou plutôt un cordon formé de plusieurs fils de coton dont on doit augmenter progressivement le volume , telles sont les pièces d’appareil que le chirurgien doit avoir à sa disposition.

, Tout étant préparé , le malade est assis en face d’une croisée , la tête appuyée contre la poitrine d’un aide. Supposons l’opération du côté gauche. Le chirurgien , placé en face du malade , porte le doigt indicateur de la main gauche sur l’angle interne de l’orbite , et le pouce sur l’angle externe pour tendre les paupières , et rendre plus saillant le tcudon du muscle orbiculaire. Il promène ensuite l’extrémité du doigt indicateur de la

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main droite de dehors en dedans sur le bord inférieur de l’orbite , jusqu’à ce qu’il soit arrête' par la saillie que fait l’os maxillaire vers l’angle interne de l’œil : c’est là que se trouve l’orifice supérieur du canal nasal. M. Lisfranc fait observer, dans ses cours, avec beaucoup de justesse, que le tendon du muscle orbiculaire ne peut pas servir de guide, dans tous les cas, pour trouver ce conduit , quoique ce moyen soit indique par la plupart des auteurs. En effet, chez les sujets dont la base du nez est fort large, l’angle interne des paupières empiète sur l’apophyse montante maxillaire, et le tendon est, par conse'quent, reçu tout entier sur cet os ; il serait donc inutile de chercher dans ce cas le conduit du sac nasal imme'diatement audessous de lui ; il se trouve alors placé plus extérieurement. Si , au contraire , la racine du nez est très étroite , le tendon du muscle orbiculaire dépasse ordinairement de beaucoup la saillie de l’apophyse dont nous venons de parler, et le conduit nasal se trouve alors fort en dedans de l’extrémité du tendon. C’est donc un guide peu sûr , et le moyen

DES OPÉRATIONS CUIRüRGICALES. 26 1

indiqué par M. Lisfranc nous paraît mériter la préférence. Le lieu de l’incision étant trouvé, et les doigts de la main gauche restant dans la position que nous avons indiquée , le chirurgien saisit de la main droite :m bistouri , qu’il tient en première position ; il en présente la pointe aux parties , le iios de la lame tourné du côté du nez; cellc- :û doit être enfoncée presque perpendiculairement à la surface de la peau , jusqu’à ce qu’il soit averti , par le défaut de résistance , qu’elle est parvenue dans le canal nasal. Il relève alors le manche de l’instrument , le •approche de l’extrémité interne du sourcil, ■ ;t fait pénétrer sa pointe jusque dans le anal. Ce mouvement sera suffisant pour for- 11 ner une incision d’environ trois lignes, dont a direction sera oblique en bas et en dehors.

I nclinant alors légèrement la lame en dehors, nn fait glisser le long de son dos un petit tylet cannelé et boutonné, pour désobstruer e canal ; on retire le bistouri , on force ’obstacle avec le stylet, jusqu’à ce qu’il arrive dans le méat inférieur des fosses na- • iales , ce dont on est averti par un chatouil-

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Iernent plus ou moins vif, ou par l’écoulement de quelques gouttes de sang. Ce stylet, ou plutôt cette sonde , peut servir de conducteur à un second stylet d’argent mince et flexible , à l’extre'mite' supe'rieure duquel est engage un fil non cire. On retire la sonde lorsque ce stylet est parvenu dans la narine. Une sonde cannele'e ordinaire , place'e sous le cornet inférieur, servira de conducteur à l’extre'mite inférieure du stylet qui , se recourbant en venant butter contre cet obstacle , est facilement saisi avec une pince , et amené en dehors de la narine , ainsi que le fil qu’il entraîne avec lui. Tel est le moyen proposé par lés ingénieux éditeurs de la Médecine opératoire de Sabatier.

Cela fait , on attache à l’extrémité inférieure du fil une mèche de charpie ou de coton. On retire cette mèche de bas en haut, jusqu’à ce que son extrémité supérieure soit engagée dans le sac lacrymal, mais sans s’engager entre les lèvres de la plaie. On a attaché un autre fil à l’extrémité inférieure de la mèche ; il sert à la retirer lorsqu’on veut la renouveler. L’opération étant terminée, on

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entortille le lîl supérieur autour d’une épingle attachée au bonnet du malade; le fil inférieur sera coupé au niveau de l’orifice antérieur des fosses nasales. On met sur la plaie une petite boulette de charpie fine , que l’on assujettit au moyen d’un emplâtre agglutinatif , si le sang empêchait le taffetas de se coller. Le volume du séton , d’abord composé de quelques brins de charpie ou de coton seulement, sera augmenté graduellement, pour agrandir insensiblement le canal. Ce traitement doit être continué pendant plusieurs mois , et même pendant des années entières. On ne supprime la mèche que quand elle entre et sort librement , quoiqu’elle ait presque acquis le volume d’une plume à écrire. Après la suppression du séton, on fera bien de conserver encore le fil pendant quelques jours, afin de pouvoir placer une nouvelle mèche, si les larmes ne reprenaient pas leur cours.

Autre méthode pour introduire le séton.

Après avoir désobstrué le canal nasal , au moyen du stylet boulonné , ce même stylet sert de conducteur pour introduire une canule

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de plomb ou d’argent, longue d’environ dixhuit lignes, et d’une grosseur proportionnel à l’âge du malade. Cette canule est légèrement courbée pour s’accommoder à la direction du canal nasal. On introduit dans la canule un stylet élastique fait avec un ressort de montre , terminé en bas par un petit bouton d’or ou d’argent , et percé supérieurement par une ouverture semblable à celle d’une aiguille. Le ressort arrive dans les fosses nasales , se déploie , et le bouton sort par la narine ; on le saisit , et l’on introduit par son moyen un long fil de chanvre , dont on a eu soin de garnir l’ouverture supérieure; on retire ensuite le stylet, puis la canule, et l’on se conduit comme dans le cas précédent, pour placer le séton au moyen du fil, dont un bout est resté pendant au dehors des narines.

Il est des chirurgiens qui placent une tente de plomb, ou un morceau de corde à boyau dans le canal nasal, au lieu du séton que nous venons d’indiquer ; mais cette pratique n’est pas suivie par le plus grand nombre.

Procédé de M. Dupuytren. Le malade étant

dispose comme pour l’operation qui vient d’être de’crite , et le sac lacrymal e'tant ouvert d’après le même procédé , l’operateur : tient de la main gauche ou droite , suivant : le côté où il opère , le manche d’un mandrin, dont la tige est enfilée dans une canule d’or, de la forme et de la longueur du conduit lacrvmal. Pour introduire cette canule

.avec le mandrin, il soulève légèrement la ilame du bistouri encore engagée dans le sac, et glisse au-devant d’elle la pointe du man- ■ drin. Pour maintenir la canule sur le mandrin , l’opérateur a soin d’appuyer le bout i du doigt indicateur contre l’espèce de pavil- I Ion dont elle est surmontée. Il retire ensuite Ile bistouri , et il enfonce le mandrin dans le i canal nasal que la canule doit occuper tout (entier, de manière que son pavillon , caché r dans le sac lacrymal , puisse être recouvert (entièrement par les lèvres de la plaie extérieure. On retire ensuite le mandrin, en apjpuyant légèrement le doigt indicateur d’une main sur le pavillon de la canule, qui doit : rester à demeure dans le canal. On fait faire au malade une forte expiration , la bouche

et les narines fermées, et le sang qui jaillit en écume par l’orifice supérieur de la plaie, annonce que l’instrument est convenablement placé, et que la communication est rétablie entre les fosses nasales et le sac lacrymal. La petite plaie doit être recouverte par une mouche de talFetas gommé, et la cicatrisation ne tarde pas d’avoir lieu.

Ce procédé l’emporte évidemment sur tous ceux connus jusqu’à présent; car le pis aller, dans cette opération, serait l’irritation que poun-ait produire la présence continuelle de la canule : eh bien! dans ce cas extrêmement rare , elle aura fait fonction de séton, de tente de plomb ou de corde à boyau , et l’on en sera quitte pour la retirer, au moyen d’une petite incision pratiquée vers son pavillon, et d’une tige métallique que l’on introduit dans la canule pour l’extraire.

Méthode de Scarpa. Lorsque la fistule lacrymale ne peut pas être guérie au moyen de la dilatation du canal nasal, Scarpa conseille d’ouvrir aux larmes une route artificielle , en perforant l’os unguis de la manière suivante :

Le malade étant assis sur une chaise en face d’une croise'e , et appuyé' contre la poitrine d’un aide , l’opérateur, armé d’un bistouri ordinaire , pratique une incision transversale, longue de quelques lignes, sur la paroi antérieure du sac lacrymal ; il remplit de charpie la solution de continuité pendant 4 o à 48 heures. Ensuite il retire la charpie ; puis, faisant reprendre au malade la position préce'dente , il porte une canule d’argent à travers l’ouverture jusque sur l’os unguis, et, quand elle y est appliquée, il introduit , par la canule, un cautère en roseau rougi à blanc jusque sur l’os , qu’il perfore d’outre en outre , ainsi que les membranes qui recouvrent ses faces. Onétablit par ce moyen une véritable fistule interne substituée à la fistule externe , et les larmes s’écouleront d’autant plus facilement par cette ouverture artificielle , qu’elle doit être pratiquée obliquement de haut en bas , et vers la partie la plus déclive du sac.

Toute brillante que paraisse cette m éthode, elle n’a pas les avantages qu’on lui a supposés d’abord ; car rien n’est plus commun

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que la récidive de la maladie, après la pratique de cette operation.

Fistule de la glande parotide.

La fistule dont ilest question dans cet article résulte constamment de la perforation du canal de Sténon, soit dans le cas d’abcès , ou de gangrène ou de plaie des joues. Le but du traitement doit donc être de rétablir le passage de la salive dans l’intérieur de la bouche , soit en désobstruant l’ouverture naturelle , soit en en pratiquant une artificielle par le moyen d’un séton, ou bien encore en exerçant la compression, pendant plusieurs jours, sur le conduit de Sténon, entre la fistule et la glande , ou bien sur cette dernière , pour l’atrophier , et empêcher ainsi la sécrétion de la salive.

Veut -on établir un séton? Le malade étant assis sur une chaise, la tête fixée contre la poitrine d’un aide , le chirurgien porte, dans la fistule, un petit troisquarts à hydrocèle, qu’il dirige obliquement, en bas et en dedans , dans la direction du ca-

naJ salivaire. On relire la tige du trois-quarts, et l’on introduit dans la bouche , à travers la canule, un fil de chanvre ou de lin. On attache à ce fil un petit se'ton de charpie ou de < coton , après quoi on retire la canule, et l’on amène le séton dans la nouvelle ouverture , de manière cependant qu’il ne s’engage point dans les lèvres de la plaie extérieure, que le ifil seul doit traverser; on fixe celui-ci sur la i joue au moyen d’une petite bandelette agglut tinative. Chaque jour, on renouvelle le séton , que l’on grossit par l’addiLion de quelques 1 brins de charpie. La plaie doit être pansée avec de la charpie , que l’on soutient au i moyen d’une compresse , d’une bande roulée, tou de simples bandelettes agglutinatives.

1 Lorsque , après quelques semaines , le séton 1 entre et sort librement, sans causer de dou- I leur , on le supprime ; au bout de quatre ou teinq jours , on supprime aussi le fil : la plaie •externe se cicatrise , et la salive coule libre- ' ment dans la bouche. Pendant tout le temps que dure le traitement, les mâchoires doivent rester dans une immobilité presque parfaite.

Procédé parla cautérisation. On touche la

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plaie extérieure avec le nitrate d’argent fondu, pour produire une escarre, sur laquelle on applique une mouche de taffetas très agglulinative. La salive ne pouvant plus avoir issue à l’exte'rieur, e'tant retenue par l’escarre, se forme un passage et tombe dans la bouche. Pour empêcher que l’escarre ne se dessèche trop tôt , on doit avoir soin de la baigner de temps en temps par des applications de compresses imbibe'es d’une liqueur émolliente. Ce moyen, préconisé et employé avec succès par Louis , est sujet à l’inconvénient grave d’exposer à la récidive après la chute de l’escarre , et de laisser une cicatrice large et difforme era- ! preinte au milieu de la joue.

Les deux moyens que nous venons de décrire sont néanmoins préférables à Pemploi d’une sonde temporaire , pour servir de conduit à la salive , comme le proposent quelques chirurgiens; aussi nous croyons pouvoir nous abstenir de décrire le procédé opératoire.

Opération de la grenouille Lte .

On appelle grcnouillette une tumeur forme'e au-dessous de la langue, par la salive épaissie et amasse'e dans un des canaux salivaires de Warthon. Ouvrir celte tumeur, et empêcher qu’elle ne se forme de nouveau, tel est le but qu’on doit se proposer pour la guérison de cette affection.

« M. Dupuytren a imagine' , depuis un assez grand nombre d’anne'es , de maintenir ouverte la plaie faite aux parois de la tumeur salivaire , en plaçant , entre les lèvres de cette plaie , un corps qui pût y demeurer constamment. L’instrument qu’il fit construire , afin de remplir cette indication, consiste en une tige arrondie , d’argent, d’or ou de platine , longue de huit millimètres, large de quatre environ, portant à chacune de ses extrémités une plaque ovoïde légèrement convexe sur sa face libre, et concave sur la face opposée. L’une de ces petites plaques doit se trouver dans l’intérieur de la poche , et l’autre en dehors, c’est-à-dire dans la cavité de la bouche.

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Au lieu de cet instrument , M. Dupuytren s’était d’abord servi d’une canule à double tête ; mais il remarqua bientôt que les alimens s’engageaient dans le canal qu’elle présentait, et que le liquide pouvait très bien passer à l’extérieur entre la tige et les lèvres de la plaie.

» L’ouverture de la poche étant faite , soit par ponction, si elle est peu considérable , soit par l’excision d’une partie de ses parois, si elle est très volumineuse , ou que les membranes qui la forment, aient acquis une épaisseur plus ou moins grande; cette ouverture, disons-nous , étant faite, M. Dupuytren laisse s’écouler le liquide, et attend, pour placer l’instrument que nous venons de décrire , que la plaie, revenue sur elle-même , ne présente plus qu’un petit orifice , assez grand pour recevoir l’instrument qui doit s’opposer à sa complète occlusion. Cette méthode de traitement a constamment été suivie de succès ; elle est aussi simple que facile à employer, et jamais les malades n’ont été gênés par l’instrument , lorsqu’après quelques jours de sa présence , ils s’étaient accoutumés à le

porter.» (Sabatier, Médecine opératoire , édition Sanson et Bégin, )

Des fistules à l’anus.

Les fistules à l’anus peuvent se diviser en !: istules que l’on ne doit jamais guérir, en Il istules que l’on doit guérir , et en fistules que l’on peut gue'rir ou ne pas guérir, sans inconvénient. Les premières sont celles qui 1 iccompagnent les plilegmasies chroniques de 'abdomen ou de la poitrine; les secondes » ont celles qui sont calleuses , qui fournissent natière à un e'coulement conside'rable qui mourrait à la longue e'puiser les forces du malade et mettre sa vie en danger; enfin 1 es autres sont celles qui fournissent un e'coukement peu considérable et qui ne sont point : :alleuses.

Pour être ope'ré, le malade est couché sur le 1 /entre ou sur le côte'. La fistule est-elle com- I >lètc , c’est-à-dire ouverte des deux côte's ? on introduit une sonde cannelée par l’orifice 1 oxterne jusque dans l’anus, et on la fait sorl; ir par l’anus même , si l’orifice interne de

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la fistule n’est pas situe profondément dans le rectum ; on porte ensuite la pointe d’un bistouri fort et droit sur la cannelure delà sonde , et l’on incise de dehors en dedans,'; en soulevant le manche de l’instrument, la pointe servant alors de point d’appui sur la cannelure de la sonde. Mais si l’orifice interne de la fistule est situe' profondément, il. n’est plus possible de faire sortir la sonde par l’anus; dans ce cas, on a un gorger et de buis ou d’ébène , que l’on introduit dans le rectum , après l’avoir chauffé et enduit de graisse ou de mucilage. La concavité de cet instrument doit être tournée vers l’orifice de la fistule. On introduit ensuite par l’orifice externe une sonde cannelée, sans cul-de-sac, et on la fait pénétrer jusqu’à ce que son extrémité inférieure se trouve en contact immédiat avec la face concave du gorgeret. On incise alors sur la sonde , de dehors en dedans, jusque sur le gorgeret, et l’on s’assure que tout est coupé, en retirant en même temps les deux instrumens, qui font ensemble un angle plus ou moins ouvert.

■ li

DES OPÉRATIONS chirurgicales. 27 5

Quand on a affaire à une fistule borgne interne, c’est-à-dire qui ne s’ouvre qu’à l’intérieur du rectum, on porte le doigt indi- ;ateur gauche, enduit de mucilage, dans l’inérieur du rectum jusqu’à l’orifice de la fis- 1 ule. On porte ensuite , avec la main droite , me sonde le long de ce doigt , dont on introduit l’extrémité par l’orifice de la fistule , et on pousse cette sonde jusqu’à ce qu’elle soulève la peau à l’extérieur ; on incise transversalement sur cette saillie, pour mettre à diu le bout de la sonde , et convertir ainsi la lilstule borgne en une fistule complète. On opère ensuite , avec le gorgerct , comme dans 1 le cas pre'ce'dent.

L’opération étant achevée , on panse , en i introduisant d’abord une mèclie de charpie eentre les lèvres de la plaie, ou simplement 1 jne bandelette de toile ; au bout de quelques j |Ours, on panse avec des plumasseaux mainte inus par des compresses et un bandage en T. IH est des chirurgiens qui opèrent la réunion immédiate par le moyen de bandelettes agglutinatives. Si l’hémorrhagie est abondante, on tamponne avec la charpie. L’ouverture de

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la fistule avec l’instrument tranchant est bien préférable à l’ope'ration qui consiste à passer un fil de plomb dans le trajet listuleux, pour venir ensuite lier à l’extérieur les deux bouts de fil, que l’on serre graduellement pendant l’espace d’une vingtaine de jours, afin d’ope'rer une section lente de dedans en dehors. Ce n’est que dans le cas où le malade ne voudrait pas se soumettre à l’incision avec le bistouri, qu’on mettrait en usage la liga ture , qui d’ailleurs est un moyen très sûr , lorsqu’il est dirige' avec précaution.

S’il existe des clapiers du côte' du coccyx ou de la fesse , on les ouvre avec le bistouri.

Fistule recto-vaginale.

Cette fistule se reconnaît au passage des fe'cès du rectum dans le vagin ; il est rare qu’on puisse en obtenir la gue'rison; cependant M. Dupuytren a obtenu des succès de la méthode suivante :

La malade est couchée en supination au bord de son lit, ayant les cuisses écartées et fléchies sur le bassin. L’opérateur, placé entre

es cuisses delamalade, introduit, avecla main roi te , dans le vagin ou dans le rectum , un .peculum uteri ou un spéculum ani fenêtre' ,

• e manière à rendre visible l’un des orifices 'Stuleux : il prend alors le manche du speulum avec la main gauche, et porte avec 1 droite le cautère ( nitrate chargent ) sur le oDurtour de l’orifice de la fistule : une esurre se forme et tombe; l’inflammation qui inrvient tend à rapprocher les bords de la vlution de continuité', et la cicatrisation a taelquefois été obtenue par ce moyen. Le uutèredoit être porte à plusieurs reprises ,

; 1 ne suffit pas d’une seule fois.

fistule vésico-vaginale et urétro-vaginale .

Cette dernière a quelquefois été guérie i ir l’usage des sondes ; mais il vaudrait peutr -e mieux cautériser , pour guérir ces deux jpèces de fistules, suivant le procédé que 1 us venons de décrire.

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Fistule urinaire.

( Méthode de M. Ducamp. )

On pense généralement en France , dit M. Ducamp, qu’on ne peut guérir une fis- | tule urinaire qu’en laissant dans le canal une I sonde qui , en donnant issue aux urines , les | empêche de passer par le trajet fistuleux. IL conseille donc , s’il y a un rétrécissement audevant de la fistule, qui empêche l’émission de l’urine , et la force de passer à travei-s la crevasse , de détruire l’obstacle par le moyen que nous allons indiquer en parlant des rétrécissemens de l’urètre.

La sonde à demeure , observe encore cet ingénieux auteur , s’oppose à la cicatrisation de la fistule, i° parcequ’elle irrite et enflamme le canal et la plaie qu’il présente: dans un de ses points ; 2° elle détermine une sécrétion abondante de mucosités qui baignent continuellement la plaie , et y entretiennent cette humidité superflue si nuisible* à sa guérison ; 3° eufin , la sonde est pourf plaie du canal ce qu’un pois est pouil

une

DES OPÉRATIONS CHIRURGICALES. Ijg

celle d’un cautère. Ou obvie à ces inconvéniens en ne laissant pas la sonde à demeure ; et l’on obtient l’effet désiré , savoir que l’urine ne passe point par le trajet fistuleux, en introduisant une sonde de gomme élastique toutes’ les fois que le malade a envie ! d’uriner.

Arrive-t-il que l’urine passe librement pailla crevasse , et qu’elle cesse de couler par le nnaéat urinaire? Dans ce cas, la plaie que présente la partie antérieure du canal se cica- Jt irise, et il existe une oblitération complète iode l’urètre. Au lieu de détruire cet obstacle i ivec un trois-quarts introduit dans l’urètre , « comme le conseillent quelques uns , ou d’infjUroduire dans le canal une sonde et d’inciser Hfîur son bec les parties qui forment l’oblité- ■rration , pour pousser ensuite la sonde jusque N« dans la vessie, M. Ducamp pense qu’on pourflrrait arriver plus sûrement au but à l’aide de | lia bougie armée de Hunter. C’est une bougie H' em plastique dans l’une des extrémités de laijfjquclle on a enchâssé un morceau de nitrate [ d’argent, de manière que la face antérieure fpscule de cette substance soit à découvert. Pour

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s’en servir, on introduit dans l’urètre une bougie einplastique simple du même volume que la bougie armée; arrive' sur l’obstacle, on fait , avec l’ongle , une entaille sur la bougie , auprès du me'at urinaire; on retire cette bougie, on la rapproche de l’autre , sur laquelle on fait une pareille entaille , pour marquer la distance que l’instrument doit parcourir pour arriver à l’obstacle. On introduit la bougie armée, enduite d’huile , dans le canal de l’urètre, et, lorsque la résistance qu’on éprouve et la situation de la marque indiquent qu’on est arrivé sur l’obstacle , on maintient l’instrument en place pendant vingt ou trente secondes , en exerçant une pression modérée ; on retire ensuite l’instrument. Cette opération doit être répétée tous les deux ou trois jours , jusqu’à ce que l’obstacle soit entièrement détruit. On met ensuite une grosse bougie pendant quelques jours, après quoi le diamètre du canal est rétabli , les urines cessent de couler par la crevasse, et, en se conduisant alors d’après les principes établis plus haut pour la cure de la fistule dans les cas ordinaires , la cicatrisation ne tardera pas

DES OPÉRATIONS CHIRURGICALES. 28 1 l'être obtenue. L’emploi de la bougie armée ;st dangereux , et l’on ne doit y avoir recours que dans un cas très urgent.

Traitement des rétrécis s emens du canal de V urètre .

(Méthode de M. Ducamp. )

Détruire la disposition morbide des partes qui forment le rétrécissement, et les mettre de niveau avec le reste du canal, tel ■st le double problème résolu par M. Du- : amp , dont nous allons exposer brièvement a méthode.

Le nitrate d’argent fondu est l’agent dont .1 fait choix pour remplir la première partie :1e l’indication, mais il ne l’emploie pas comme on l’a fait jusqu’à ce jour.

Le caustique , pour être appliqué le plus 1 vantageusement qu’il est possible , ne doit t oucher que le rétrécissement , et n’intéresser .que la partie qui forme obstacle au cours de ’urine. Ainsi , avant de faire l’application lu caustique, il faudrait savoir quelle est la ■ .ituation de l’ouverture de l’obstacle, et quelle

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est J’etcndue de ce dernier. Pour cela, on prend , avec un instrument que l’auteur nomme sonde exploratrice , l’empreinte du re'trecissement. « Je me sers , pour cet effet , dit-il, d’une bougie creuse de gomme e'Iastique , n° 6, sur laquelle j’ai fait tracer les divisions du pied ; en introduisant cette bougie , je vois toujours de combien elle a pe'nétre' dans l’urètre; et, quand elle s’arrête sur un re'trecissement , je reconnais au premier coup d’œil que ce re'lre'cissement est à tant de pouces et tant de lignes du me'at urinaire , et j’en prends note.

» Ayant acquis cette donnée, j’en recherche imme'diatement une autre , c’est la situation

de l’ouverture du re'tre'cissement Pour

cela , j’ai des sondes, n° 8, 9, 10, ouvertes des deux bouts , sur lesquelles la division du pied est trace'e; l’ouverture anterieure de ces sondes doit être de moitié moins grande que l’autre ; je prends un morceau de soie plate à tapisserie , j’y fais plusieurs nœuds que je trempe dans la cire fondue , et j’arrondis cette cire. Je passe , au moyen d’un cordonnet, cette soie dans la sonde, en la faisant

entrer par l’ouverture la plus large ; arrive à l’autre ouverture , le bourrelet forme' par les nœuds charges de cire est retenu, tandis que la soie passe et forme à l’extre'mite' de la sonde un pinceau de duvet très fin et très fort.... Je trempe ce pinceau dans un mélange fait avec parties e'gales de cire jaune , de diachylum , de poix de cordonnier et de résine ; j’en mets une quantité' suffisante , pour que, e'tant arrondie, elle égale le volume de la sonde; je laisse refroidir cette cire à mouler, je la malaxe entre mes doigts , puis je la roule sur un corps poli. Je coupe cette espèce de bougie ajoutée à la canule de gomme élastique, à deux lignes de l’extrémité de cette dernière , et j’arrondis la cire comme le bout

d’une sonde Je porte dans l’urètre une de

ces sondes; arrivé sur le rétrécissement, je laisse l’instrument en place pendant quelques instans , afin que la cire ait le temps de se réchauffer et de se ramollir , après quoi je pousse la sonde ; la cire se trouvant alors pressée entre la sonde et le rétrécissement , remplit toutes les anfractuosités de <e dernier, pénètre dans son ouverture, et

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sc moule sur les formes qu’il présente.... Si la tige de cire qui est entrée dans le rétrécissement est au centre du bloc de la même matière qui termine la sonde, je sais que les parties saillantes qui forment l’obstacle sont également réparties autour de l’ouverture , et qu’il faut cautériser toute la circonférence de cette dernière. Si la tige est à la partie supérieure , le bourrelet qu’il faut détruire est à la partie inférieure; si la tige est au contraire à la partie inférieure , il faut diriger le caustique sur la partie supérieure, et de même pour les côtés. On peut se servir plusieurs fois de la même cire, en lui donnant la forme convenable. »

Ayant sur l’épaisseur du rétrécissement les connaissances nécessaires, il s’agit encore de connaître sa longueur. Pour cela , on prend quelques brins de soie plate , que l’on trempe dans la cire à mouler fondue ; on tourne cette soie , ainsi chargée de cire , autour de la bougie , et l’on roule cette dernière entre deux corps polis. On introduit une bougie ainsi préparée dans le canal , on l’y laisse séjourner quelques instans, et,

quand on la retire , elle porte une rainure dont l’étendue indique celle du rétrécissement. Cette manière de Connaître la longueur d’un rétrécissement n’est applicable que dans le cas où l’on peut passer une bou- .gie à travers l’obstacle.

Pour introduire la bougie dans les cas difficiles qui désespèrent si souvent les chirurgiens , on fait usage d’un instrument nommé

■ conducteur; c’est une sonde de gomme élastique percée des deux bouts, et qui, comme

tous les instrumens dont l’auteur fait usage , j porte une échelle de proportion qui indique de combien l’instrument a pénétré ; on introduit cet instrument jusque sur l’obstacle , set quand l’ouverture de ce dernier est au (centre , elle se trouve en rapport avec celle

■ du conducteur. Quand elle est en haut, en ibas , ou sur le côté, on se sert d’un autre

■ conducteur muni d’une éminence près de son extrémité ; cette éminence étant tournée (en bas, quand l’obstacle est en haut , et réciproquement, élève l’ouverture du conducteur, et la met en rapport avec celle de

l’obstacle, de telle manière qu’une bougie

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introduite dans le conducteur passe dans l’ouverture de l’obstacle, dès qu’elle franchit celle du conducteur ; de la sorte , on dirige à volonté' la pointe de la bougie en haut , en bas, sur les côtes et au centre de l’obstacle , et l’introduction des bougies devient très facile par ce proce'de'.

Toutes ces données étant acquises, sur la forme et l’étendue du rétrécissement, M. Ducamp y porte le caustique avec assurance et avec toute la précision désirable, au moyen d’un instrument qu’il nomme porte - caustique.

Cet instrument se compose d’une canule de gomme élastique très flexible, n° 7 ou 8, de huit pouces de longueur, et d’une douille de platine de onze lignes de longueur , et de même grosseur que ‘le tube de gomme élastique. Cette douille porte extérieurement , dans quatre lignes d’étendue, un pas de vis, au moyen duquel elle peut s’adapter au tube de gomme élastique, et faire corps avec lui ; àson autre extrémité se trouve une autre vis de deux lignes et demie d’étendue, sur laquelle vient se fixer une petite capsule ar-

rondie à son extrémité antérieure, et percée tà son centre, pour laisser passer la tige centrale de l’instrument. L’intérieur de la ■ douille présente , dans la moitié de sa circonférence, deux arêtes saillantes, qui se [prolongent jusqu’à son extrémité , en laissant entre elles, de chaque coté , et sur deux [points diamétralement opposés , une partie wide qui forme de bas en haut une coulisse, lün cylindre de platine, de dix lignes de lon- .gueur et d’une ligne de diamètre , supporté ipar une bougie de gomme élastique , de huit ipouces et demi de longueur, qui lui sert de manche, complété l’instrument. Ce cylindre de platine porte , à cinq lignes de son extréimilé antérieure, une goupille qui le dépasse d’un quart de ligne de droite et de gauche. A une demi-ligne au-dessous de cette goupille , il porte , dans trois lignes d’étendue , une rainure profonde ayant à peu prés trois quarts de ligne de largeur. Si l’on pousse la tige introduite dans la canule de gomme élastique , le petit cylindre de platine sort de la douille, alors la rainure destinée à recevoir le caustique paraît au dehors, son extrémité

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supérieure se trouvant de niveau et même un peu recouverte par la douille de platine qui termine le tube de gomme élastique. La capsule de platine ayant trois lignes de diamètre , ne peut pe’ne'trer dans le re'tre'cissement , et reste appuye'e contre sa face anterieure , tandis que le petit cylindre de platine entre dans l’ouverture de ce même rétrécissement , et y porte trois lignes de caustique, que l’on dirige à volonté en haut , en bas ou sur les côtés, et au moyen desquelles on peut cautériser un seul point de la circonférence , une plus ou moins grande étendue , ou la totalité de cette circonférence , en faisant décrire des mouvemens plus ou moins grands à l’instrument.

En prenant une empreinte, après la chute de chaque escarre , on voit très bien le point qui fait saillie, et où il faut de nouveau porter le caustique. Par ce procédé , le lieu rétréci est touché d’avant en arrière dans toute son étendue, et on le détruit dans le sens le plus favorable à l’élargissement de son calibre , c’est-à-dire , de dedans en dehors. Quelquefois deux applications suffisent ; sou-

ent il est necessaire d’en faire une troisième près la chute de l’escarre ; mais il est très are qu’il en faille une quatrième , quoique ill. Ducamp n’emploie , pour chaque opéraion , qu’un demi-grain environ de nitrate ! 'argent. Chaque application du caustique î oit être faite à trois jours d’intervalle l’une te l’autre. L’application doit durer environ 1 ne minute. Il ne faut jamais appliquer le austique dans un e'tat inflammatoire. Il ne i mt jamais employer la force pour faire pélélrer le caustique dans l’obstacle.

L’obstacle détruit, il s’agit maintenant i ’obtenir une cicatrice aussi large que le anal dans l’état sain , c’est-à-dire de quatre gnes de diamètre environ. M. Ducamp salisfait à cette indication au moyen de deux mstrumens, dont l’un porte le nom de clilaaleur , et l’autre celui de bougie à ventre.

Il y a des dilatateurs de trois espèces. Le •remieret le second se font avec l’appendice ermiculaire du cæcum, et le troisième avec in morceau de boyau de chat. Ces appendies étant convenablement préparées par un > joyaudier, on coiffe une petite verge d’argent,

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terminée par une tête arrondie avec un morceau d’appendice de la longueur d’environ vingt lignes. Le cul-de-sac de cette appendice e’tant bien étendu sur la tête de la tige d’argent, on la fixe avec un fil de soie, audessous de cette tête , par un double nœud. On passe alors la petite verge d’argent dans une canule de même métal , de huit à neuf pouces de longueur , portant à son extrémité antérieure une rainure profonde , sur laquelle on fixe fortement l’extrémité libre de l’appendice avec de la soie cirée. La canule d’argent porte à son extrémité un pavillon muni d’un pas de vis. La tige d'argent doit dépasser un peu ce pavillon , et ne point remplir exactement la cavité de la canule , et , en poussant son extrémité garnie du dilatateur , l’autre doit aussitôt faire saillie hors du pavillon. Ou a de cette manière un instrument qui , dans dix-huit lignes de longueur , n’est pas plus volumineux qu’une bougie n° 2 , lorsqu’il est vide, et qui acquiert trois lignes de diamètre lorsqu’il est plein. Le troisième dilatateur, fait avec un boyau de chat, de quatre lignes et

emie de diamètre , se prépare de même ; on en sert de la manière suivante :

Après avoir pris l’empreinte du rétrécisiment , on mouille le dilatateur, on le •empe dans l’huile, et on l’introduit comme ;ne sonde , sans employer la force. Alors , n adapte , par le moyen d’une vis , une seingue garnie d’un robinet au pavillon de la mule d’argent, et on pousse doucement le iiston pour introduire de l’air dans le dilauteur , jusqu’à ce qu’on éprouve de la résisunce; on ferme alors, puis on chai’ge laseriniue avec de l’eau , et après avoir replacé cet istrument sur le robinet , on ouvre ce der-

i ier , et l’on pousse de l’eau par-dessus l’air. ) 'e cette manière, on produit une distension >! lus forte que si l’on n’avait employé que de

air seulement. L’instrument peut rester in si gonflé pendant un laps de temps plus

ii u moins long. En ouvrant le robinet au )'Out du temps requis, la distension cesse,

t l’on retire l’instrument avec la plus grande acilité.

Mais il est plus facile de faire concourir cette dilatation une bougie à ventre.

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Le point rétréci de l’urètre étant le seul qu’il soit utile d’élargir , si l’on pouvait y borner la distension , on éviterait des souffrances au malade, enraême temps qu’on hâterait la guérison. Les sondes employées jusqu’aujourd’hui étaient loin de remplir cette indication. M.Ducamp a donc fait faire des bougies en gomme élastique qui présentent,

• près de leur extrémité, un renflement de douze à quinze lignes de longueur , et de deux lignes et demie , trois lignes , trois lignes et demie , et jusqu’à quatre lignes de diamètre , tandis que le reste de la bougie , pour les plus petites, comme pour les plus grosses , n’a que deux lignes de diamètre. Avec ces bougies, on ne distend que le point rétréci, et on le distend exactement dans la proportion qu’on le désire.

Voici maintenant la manière dont on doit se servir des dilatateurs et des bougies à ventre.

«Trois jours après l’application du nitrate d'argent, dit M. Ducamp , j’introduis un dilatateur de trois lignes de diamètre ; je le gonfle avec de l’air, et je ne le laisse en place que pendant cinq minutes; le lendemain j’in-

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roduis le même dilatateur, je le distends , utant que possible , avec de Pair et de l’eau; e le retire au bout de dix minutes, et je le emplace par une bougie à ventre, de deux ignés et demie de diamètre , que le malade , ;arde pendant vingt minutes : cette bougie ■st remise , matin et soir , le jour suivant , rendant un pareil laps de temps. Le lendemain je passe le second dilatateur, ayant près île quatre lignes de diamètre , je le retire au oout de dix minutes , et je le remplace par une bougie à ventre , de trois lignes de diamètre. Cette bougie est remise matin et soir, rendant quinze ou vingt minutes , le jour ; iuivant. Je fais une nouvelle dilatation avec • e même dilatateur, le jour suivant; deux I ours après, j’introduis le troisième dila- Uateur , ayant quatre lignes et demie de diamètre, et je le remplace par une bouffie à ventre, de trois lignes et demie ; lieux jours plus tard, j’introduis derechef lie même dilatateur, et je passe une bougie i ventre , de quatre lignes de diamètre , qui •st remise matin et soir pendant un quart l’heure. Au bout d’une semaine , la bougie

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n’est plus introduite qu’une fois , et gardée pendant quelques minutes seulement ; et quatre ou cinq jours après, le malade la met une fois chaque jour et la retire aussitôt. La cicatrice est alors bien consolide'e, et a quatre lignes de largeur , comme le reste du canal.

Méthode de M. Dupuytren. Ce professeur introduit une bougie de gomme élastique jusqu’à ce que son extrémité soit en contact avec l’obstacle. On la fixe alors suivant le moyen indiqué dans l’article Cathétérisme , pag. 119. Au bout de quelque temps, la présenoe du corps étranger ne tarde pas à déterminer une sécrétion muqueuse; les tissus se ramollissent et la bougie franchitl’obstacle graduellement. La continuité du canal étant rétablie , on passe une sonde qu’on laisse à demeure jusqu’à ce que le canal soit suffisamment dilaté. Une longue expérience a prouvé que l’on peut , dans la plupart des cas, réussir, par l’emploi de cette méthode, à rétablir le cours des urines , à moins qu’il n’y ait urgence de vider la vessie , ce qui doit se pratiquer d’après les principes indiqués dans l’article Paracentèse de la vessie.