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touri d’Astley-Cooper , dont le tranchant termine' par un bouton ovalaire est mousse depuis le talon jusqu’à sa pointe , excepté une entaille angulaire de la largeur de trois à quatre lignes , pratiquée à un pouce environ de l’extrémité de la lame. Cet instrument est facile à insinuer entre l’intestin et l’anerle su-

périeur de l’ouverture. On ne court point le risque , en l’employant , de blesser l’intestin , et on n’a pas besoin des mains d’un aide pour empêcher qu’il ne se présente au tranchant du bistouri. En incisant directement en haut , comme nous l’avons dit , il faut bien se garder de couper en sciant, parceque l’artère ne fuirait pas; mais on coupera en pressant directement en haut, et alors il n’y a que les parties qui offrent de la résistance qui restent sous le tranchant du bistouri, tandis que le cordon testiculaire et les artères fuient et glissent à coté.

L’anneau débridé, on tire au dehors la portion d’épiploon ou d’intestin qui était immédiatement au dedans de l’étranglement, afin d’examiner si la gangrène ne s’est point emparée de la partie étranglée , ou s’d n’est

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point survenu de rétrécissement capable de s’opposer au passage des matières fécales.

Dans les cas où l’intestin ou l’épiploon se trouve sain , on procède à la réduction de la t tumeur, avec les doigts enduits d’huile, en suivant les principes indiqués dans l’article

• précédent. Si , au contraire, le point étranglé était frappé de gangrène, ce que l’on reconnaît à sa couleur gris-ardoise, si l’intestin test trop rétréci , on pratique , vers ce point, lia section totale du conduit intestinal, pour (établir un anus artificiel , comme dans le cas

• de plaies pénétrantes du bas-ventre ; dans i certains cas, on se contente de fendre l’esi carre et de nettoyer la plaie des matières féi cales; et l’on voit souvent cette plaie se rétrécir graduellement et la guérison avoir lieu.

1 Le pansement consiste à couvrir la plaie d’une

• compresse fine fcnêtrée ; de la charpie molle , entassée en assez grande quantité, soutenue par plusieurs compresses , un bandage en T et un bandage inguinal maintiennent le tout en position. Le malade reste couché en supination pendant toute la cure , en suivant

régime antiphlogistique jusqu’à la gué-

un

rison, après laquelle 11 devra porter, pendant quelque temps, un brayer jusqu’à parfaite consolidation de la cicatrice.

Il est impossible d’entrer ici dans aucun detail relativement à la marche à suivre dans les cas où l’adhérence des parties herniées , soit entre elles , soit avec le sac herniaire , ou bien leur volume excessif s’oppose à leur rentrée dans l’abdomen. Dans le premier cas , si l’union n’est établie qu’au moyen d’une lymphe albumineuse , on se contentera de la détruire avec le bout des doigts ; mais si l’adhérence est formée au moyen de membranes celluleuses et vasculaires, beaucoup de praticiens conseillent de ne pas la détruire en disséquant ces parties , pareeque l’inflammation s’en emparerait, et de nouvelles adhérences ne tarderaient pas à se former. On se contentera donc de débrider l’anneau , et de soutenir la tumeur avec un suspensoir. De cette manière , on pourra espérer sa rentrée graduelle , ou du moins une diminution de volume. Dans le dernier cas , après avoir incisé l’anneau , on essaiera de réduire une partie de la tumeur;

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oti couvrira ce qui reste au-dehors de com- ; presses fines, trempées dans une décoction émolliente , soutenues par un bandage inguinal; on soumettra le malade à un traitement antiphlogistique , et au bout de quelques jours, on tentera de nouveau la réduction .graduelle , et enfin totale , s’il est possible de l’obtenir.

Un corpsétranger est-il contenu dans l’anse id’intestin qui forme la hernie , de manière àà empêcher le passage des matières fécales, < et à enflammer l’organe ? on incisera l’intesttin dans le sens de sa longueur, pour extraire ce corps, et l’on traversera le rnéssentère avec un fil au moyen d’une aiguille , afin de retenir l’intestin dans la plaie extérieure , jusqu’à ce que la cicatrisation des lièvres de cette incision soit obtenue.

De la réduction de la hernie crurale.

Pour procéder à cette opération, il faut ' également avoir une connaissance exacte de lia direction du canal crural. Il suit une I ligne qui , partant du centre de son orifice

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inférieur , situé à un pouce de l’épine du pubis, irait passer à un pouce et demi ou deux pouces en dedans de l’épine antérieure et supérieure de l’os des îles du côté opposé. Cette ligne coupe presque à angle droit celle que suit le canal inguinal.

Cette direction bien connue , on procédera à la réduction de la tumeur , en concentrant les mouvemens de réduction dans ce sens, après avoir fait coucher le malade en supination , les cuisses légèrement fléchies sur le bassin , et en se conduisant d’ailleurs en tout d’après les principes indiqués pour la réduction de la hernie inguinale.

Débridement de la hernie crurale.

Après avoir incisé les tégumens et le sac herniaire avec les précautions indiquées pour le débridement de la hernie inguinale, on demande dans quelle direction il faut débrider l’anneau.

Presque tous les praticiens sont aujourd’hui d’accord à dire que l’on doit débrider en dedans, dans la direction de la branche

îorizontale du pubis, sur le ligament de Gimîernat. Mais , en débridant de cette manière , m s’expose à couper, une fois sur vingt, ’artère obturatrice qui, par anomalie, se rouve fournie à peu près dans cette proi oortion par l’artère épigastrique , et passe dors derrière le ligament de Gimbernat pour arrivera sa destination. Il n’est pas rare aussi qju’une artère de communication entre l’obt uratrice et l’épigastrique passe derrière ce i même ligament.

Débridera-t-on directement en haut? Mais an court risque de couper le cordon testicu' liaire, malgré que M. Bouchet de Lyon l’ait fait plusieurs fois sans accident.

Il vaut mieux , comme le pratique M. Duf puytren, débrider suivant la direction d’une l igne qui , partant du centre du canal crural,

I rait passer à un pouce et demi en dedans i de l’épine antérieure et supérieure de l’os des i îles du même côté , en ayant toujours présent fi l’esprit le précepte qui consiste à débrider

■ ?n pressant avec le bistouri plutôt qu’en sciant, parceque si l’artère épigastrique

■ était rencontrée, comme elle le serait obli-

qucmcnt, elle fuirait devant l’instrument dirigé de cette manière. M. Lisfranc pense qu’on pourrait aussi débrider en partie sur le ligament de Gimbernat , de bas en haut, et de dehors en dedans.

Il est inutile de répéter ici les principes à suivre pour introduire et diriger le bistouri : mais nous insistons sur la préférence à donner au bistouri à entaille d’Astley Coopèr , dans tous les débridemens où l’on a à craindre que l’intestin ne se présente au tranchant de l’instrument. Voyez , pour le reste , l’article Débride me rit de la hernie inguinale.

Chez la femme, on débridera de la même manière que chez l’homme , malgré l’avis contraire de certains praticiens qui conseillent de débrider en haut, sous prétexte que le ligament rond peut être coupé sans inconvénient ; avis que nous ne partageons pas , outre que ce ligament est assez souvent accompagné d’une branche artérielle d’un certain calibre , et que l’on doit éviter de couper.

-Jduclion et débridement des autres hernies abdominales.

Le taxis, pour ope'rer la réduction des heres ombilicales, ventrales, etc. , doit se pra- , [uer d’après les mêmes principes que nous ons établis en parlant de la réduction de hernie inguinale. Le point essentiel est lajours de connaître la direction du canal irr lequel s’échappe le pédicule de la tucîur, de concentrer les efforts de réduction, :ns le sens de cette direction, et de faire uatrer les premières les parties qui sont le ! us près de l’ouverture qui leur a donné i.'ssage.

(Quant au débridement, il présente moins difficultés que dans les hernies inguinale crurale ; il suffit de connaître la direction .-s artères et de les éviter.

Procidence du rectum.

I La cause la plus ordinaire de cette affection, l aquelle sont principalement sujets les envis et les vieillards, tient au relâchement

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de la membrane muqueuse du rectum unie par un tissu fort lâche à sa tunique musculaire. Cette membrane forme alors une espèce de bourrelet place' à la marge de l’anus.

M. Dupuytren traite avec beaucoup de; succès cette affection , en incisant avec desl ciseaux courbe's sur leur plat quelques unsdes plis de la membrane muqueuse de la partie du rectum qui s’est échappée au dehors. Ou re'duit ensuite en faisant rentrer les premières les parties les plus proches de l’orifice f de l’anus, le malade e'tant couche sur le ventre ou en supination, les cuisses légèrement fle'chies sur le bassin. L’anus rentre' , on le soutient pendant quelque temps au moyen d’un pessaire et d’un bandage , que l’on ôte chaque fois que le malade doit aller à la selle , et que l’on applique ensuite de nouveau.

Les excisions , telles que les pratique M. Dupuytren , n’ont pas seulement l’avantage dede'gorger l’intestin au moyen du sang qui s’e'coule, et de faciliter ainsi la réduction , mais elles de'terminent l’inflammation des lèvres des petites plaies faites sur la mu-

icusc , et produisent ainsi son adhe’rence ecla tunique musculaire.; ce qui empêche récidive, résultat heureux, très difficile souvent impossible à obtenir en suivant méthode ordinaire, qui consiste simple- >nt à réduire et à appliquer un pessaire , s compresses et un bandage approprié.

Procidence du vagin.

1 Cette affection a beaucoup d’analogie avec précédente : on doit la traiter de la même .anière.

Procidence de la matrice.

La matrice peut descendre jusqu’à l’orifice i li vagin ; elle peut franchir cet orifice et forter une tumeur oblongue , presque cylinrique , entre les cuisses de la femme. L’inlication à remplir est de repousser l’organe sa place naturelle et de l’y maintenir.

Pour obtenir la première partie de l’indiation, on fait coucher la femme à la renerse , au bord du lit, comme si on devait aire l’opération de la taille; ses pieds por-

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tent chacun sur une chaise , les cuisses sonl , e'carte'es et fle'chies sur le bassin. Le chirurgien , ayant les doigts enduits d’huile ou de F mucilage, presse sur la tumeur, d’abord dans le sens de l’axe du de'troit infe'rieur , puis dans celui du supe'rieur. Dans les cas ordinaires, celte re'duction est extrêmement simple, et la femme peut l’effectuer elle-même.

On maintient ensuite la matrice en place ; par le moyen d’un pessaire. Cet instrument, fait en gomme élastique , est une espèce de gimblette ovalaire que l’on introduit de la manière suivante. Après avoir choisi celui dont la grosseur re'pond le mieux à la grandeur du vagin , on le trempe dans l’huile , et on l’enfonce dans ce canal par une des extrémités de l’ovale qu’il représente. Quand il est introduit, on le dispose de manière que l’ovale soit transversal , et que ses extre'mite's gauche et droite correspondent au côte’ interne des tube'rosite's de l’ischion.

Le pessaire doit être nettoye' et retiré tous les cinq ou six jours , et lorsque sa surface a perdu son poli , on doit le renouveler.

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Renversement de la matrice.

(Cet accident n’arrive ordinairement qu’à 'Suite de l’accouchement ; si le renversei ?nt n’est pas complet, il suffit de repousser matrice de bas en haut , pour remonter rgane à sa place. Lorsque le renversement t: complet , la difficulté de la réduction est aucoup plus grande. Après avoir donne' à ffemme la position convenable, comme dans cchute du vagin, on presse avec les doigts duits d’huile sur les côtés de la matrice , on la repousse de bas en haut , en com- •nçant par les parties qui sont le plus prés la vulve , absolument comme on le pra- [ uepour l’opération du taxis.

(On prévient ensuite la récidive, en faisant s ;ter la femme pendant plusieurs jours cou- -ée sur le dos, les cuisses appliquées l’une ntre l’autre, et le bassin élevé , puis eu la uimetlant à l’usage du pessaire.

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Procidence de l’iris.

Lorsque l’iris fait hernie à travers une j ouverture de la cornée , on conseille de la faire rentrer, en la repoussant avec un fort stylet boutonné , de faire ensuite coucher le malade en supination sur un plan parfaitement horizontal , et d’exercer sur l’œil une compression légère , au moyen d’un bandage, pour s’opposer à une nouvelle sortie. Si l’on ne peut réussir à faire rentrer la partie herniée , il faut en faire l’excision avec de petits ciseaux courbés sur leur plat, et panser ensuite avec des collyres astringens et résolutifs, pour opérer la cicatrisation de la plaie.

De la chute de la paupière supérieure.

Lorsque cette affection est due à une paralysie incurable du muscle élévateur de la paupière supérieure, il faut pratiquer l’opération suivante.

Le malade étant assis sur une chaise, la tête fixée contre la poitrine d’un aide , ou

f saisit avec une pince la peau de la paupière ers sa partie moyenne, un aide en soulève ne autre partie , de manière à former un Il longitudinal et parallèle au tarse de la aupière. L’opérateur, armé de ciseaux déés , courbés sur leur plat, excise franchej ment ce pli , en conduisant les ciseaux de 1 ehors en dedans. Les lèvres de la plaie se approchent, se cicatrisent, et la paupière se prouve nécessairement élevée. La partie exise’e doit être telle , qu’ après la cicatrisation te bord libre de la paupière ne se trouve qu’à a hauteur suffisante pour ne pas couvrir la ' >upille.

Renversement des paupières en dedans.

Dans la maladie qui nous occupe , Scarpa e:t d’autres auteurs conseillent de pincer la joeau comme dans le cas précédent, et d’cm- | oorter avec les ciseaux un lambeau longitudinal. Cette perte de substance ramène en dehors le bord libre des paupières, au moyen du rapprochement des lèvres de la plaie qui ne tardent pas à se cicatriser. Lorsque ce

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moyen est insuffisant pour rendre à la paupière sa situation naturelle , et que les poils ciliaires tournés vers le globe de l’œil continuent à irriter la conjonctive , il faut les arracher, et mettre en usage le procédé décrit à l’article Avulsion des cils.

Renversement des paupières en dehors.

Pour remédier à cette difformité , il faut retrancher une portion de la conjonctive qui forme le bourrelet rouge que l’on observe sur le bord libre des paupières. On y parviendra au moyen du procédé suivant.

Le malade est assis sur un siège assez élevé, en face d’une croisée bien éclairée , la tête fixée contre la poitrine d’un aide; le chirurgien , placé en face et un peu de côté , jnnce la conjonctive boursouflée avec une airigne fine' ou une pince déliée qu’il tient de la main gauche , et s’il ne peut en soulever une assez grande partie , un aide en fait autant avec une autre pince; alors le chirurgien, tenant de la main droite des ciseaux bien évidés et courbés sur leur plat, incise d’un

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il coup le pli soulevé' de la manière que us venons de le dire. Scarpa conseille, si renversement est considérable, de disséer la conjonctive , depuis le cartilage tarse jque près de l’endroit où elle se réfléchit : r le globe de l’œil , et d’en faire ensuite \xcision avec les ciseaux. L’hémorrhagie t : peu considérable, et il suffit de quelques ions d’eau froide pour l’arrêter.

ILa guérison parfaite s’obtient, en peu de ujrs. S’il survenait de l’inflammation , on : traiterait par les moyens antiphlogistiques tdinaires.

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