Agir sm‘ les surfaces les plus larges possibles

3. ® Rendre l’action des puissances pai'allèle à l’axe de l’os fiacturé.

4. ® L’extension doit, autant que possible, etre lente, graduée, et s’opérer d’une manière presque insensible.

DES OPÉRATIOSS CHIRURGICALES. 1 o3

5.“ Gaiantir les parties sur lesquelles les puissances agissent, et rendre égalé la compression cxcrcee par les pièces du bandage.

Lorsque la fracture est tout-à-fait simple, on imbibe le bandage avec une liqueiu résolutive , ou simplement avec de l’eau froide, et on visite de temps à autre l’appareil, allu de s’assurer s’il n’est ni trop serré, ni trop lâche, et si le membre a conservé la position et la direction qu’on lui a données.

Si les pai’ties molles ont été violemment contuses, on fait pratiquer une saignée copieuse, répétée seloir l’indication , on couATe le membre d’un large cataplasme émollient qu’on renouvelle toutes les vingt-quatre heures , et on ne serre que très-peu l’appareil contentif.

Si dans vme fracture fort oblique l’un des fragmens déchire les cliairs et les tégumens, et vient s’avancer à travers xuie plaie étroite qui met obstacle à la réduction, il faut agrandir la plaie vers son angle supérieur aA'ec le bistouri , et si , malgré ce débrîdement , on ne parAÛent à opérer la réduction , il devient nécessaire de faire la résection du fragment avec une scie à lame étroite.

Lorsque les os d’un membre sont réduits en esquilles nombreuses, que les tégumens, les muscles, les aponévroses sont tellement déchirés et détruits que la gangrène doive infailliblement en être la suite , il faut pratiquer sur le champ l’amputation du membre.

Fractures des os propres du nez

Une fracture du nez, simple et sans déplacement, pp fournit aucune indication particulière. Mais si la fracture

MANUEL

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est comminutive, et que les fragmcns sont enfonces vers les fosses nasales, on introduit dans la narine une sonde de femme ou une pince à anneaux, et on pi-esse légèrement de bas en haut et de demère en devant, en même temps qu’avec le doigt indicatem’ de la main gauche, placé sur le dos du nez, on rétablit les fragmens dans leur situation naturelle. Si les fragmens, après leur réduction, retombent du côté des fosses nasales, on introduit par les narines une canule de gomme élastique, le long du plancher de ces fosses , puis on les rempbt de chaque côté avec des bomdonuets de charpie.

Fractures de la mâchoire inférieure.

Les fractures de la mâchoire inférieure peuvent arriver i.° sur l’un des côtés du coi-ps de l’os.j 2.° au niveau des branches; 3.° au col qui supporte le condyle; 4*° ^ l’apophyse coronoïde.

Pour réduire une fracture du corps de l’os , on pousse le fragment déplacé en haut et un peu en avant, on rapproche la mâchoire inféricme de la supérieure, et on met en contact les deux arcades dentaires. La réduction étant opérée, on assme l’immobilité des fragmens par l’appareil suivant : le bonnet du malade étant assujéti pai’ quelques circulaires de bande, on prend mie compresse longuette épaisse , large de trois travers de doigt , et trempée dans ime liqueur résolutive ; on en porte le milieu sous le menton, et on conduit verticalement ses deux chefs jusqu’au sommet de la tête, où on les assujetit avec des épingles. On place ensuite le miheu d’une seconde compresse sur la face antérieure de la mâchoire ^ et on ramène

SCS deux extrémités à l’occiput, où on les assujctit de la meme manière. Cela fait, on applique le bandage appelé fronde ou inentoimière j le milieu correspond au menton , les deux chefs postcriem'S sont ramenés et attachés sur le sommet de la tête, et les deux chefs antériem’s fixés vers la région occipitale. •

Lorsque les branches de l’os sont fracturées, le déplacement est peu considérahle, par la raison que les muscles masséter et ptérygoïdien inteme s’insèrent à la fois aux deux fi-agmens et maintiennent ceux-ci en rapport. Une simple mentonnière sullit pom' procurei' une consolidation exempte dedilTormité.

Dans les fractures du col du cpndyle, on place une compresse épaisse et gi'aduée derrière l’angle de la mâchoire, et on applique par-dessus le bandage nommé chevestre simple. Par ce moyen, on pousse en devant le fragment inférieur, et on l’amène à la rencontre du fragment supéricm- qui est tiié en avant par le ptérygoïdien externe.

La consolidation s’opère du trente-cinquième au quarantième jom-. Durant cet intervalle de temps le malade doit éviter de parler et d’imprimer aucun mouvement à sa mâchoiie. D ne prendra , pendant les vingt-cinq premiers jours, que du bouillon qui pénètre entre les arcades maxillaires légèrement écartées; ensuite ou lui permettra des substances plus solides.

Fractures des vertèbres.

Dans CCS fractm’es toute tentative de réduction pourrait avoir les plus fâcheuses conséquences. On doit se borner à prévenir et à combattre les aecideus ejui en sont la

MANUEL

suite, par des saignées gcntTalcs et locales, plus ou moins copieuses suivant l’agc et la constitution des'sujcts. On place le malade dans le repos le plus parfait; on s’oppose à l’accumulation d’une quantité trop considérable d’minc dans la vessie , au moyen du cathétérisme répété ; on évacue les matières fécales par le moyen de lavemens purgatifs; enfin, on fait des frictions avec la teinture de cantharides sur le traj'ct des nerfs qui se rendent aux organes paralysés.

Fractures du sternum.

Dans une fracture simple du sternum, on couvre la partie malade de compresses épaisses, trempées dans une liqueur résolutive , et on les maintient avec un bandage de corps assez serré pour forcer le blessé à respirer par les seuls mouvemens du diaphragme. Le malade en outre doit garder le repos le plus parfait; il sera couché sur le dos , la tête et le bassin relevés , et les cuisses fléchies , afin de tenir relâchés les muscles qui s’attachent aux fragmens.

Quand la fracture est comminutive et avec enfoncement des fragmens, on incise les parties molles extérieures pour relever' les esquilles; quelquefois l’application du trépan devient nécessaire, pour relever les pièces d’os, et pour donner issue au sang ou au pus épanchés dans le médiirstin antérieur.

Fractures des côtes.

Lorsque la fractm’e est simple, on applique sur l’endroit malade quelques compresses imbibées de liqueurs résolutives, et on entoure la poitrine avec un bandage de

DES OPLllATIOXS CllIRVRGfCALES I O'J

corps soutenu avec un scapulaire, et assez serré pour lorcer le malade de respirer principalement par l’abaissemciit du diaplnagmc.

Loi-sc£uc les l'ragraens sont enfoncés vers la poitrine , on place des compresses épaisses sur les extrémités antérieure et postérieüxc de la côte, afin de les porter en dehors.

FracUu'es des os du hassin.

1. ° Fracture des os coxaux. — Elle arrive dans divers endroits et s’effectue dans tous les sens. Quelquefois les fragmens conservent leurs rapports j d’autrefois Us sont déplacés et irritent les parties molles voisines. Si une esquille du pubis ou de l’ischion est enfoncée dans la vessie et donne heu à des accldens, on cherche à la relever, en introduisant le doigt indicateur dans le rectum ou le vagin. Si cette manœuvre est insuffisante, on incise les parties molles pom’ mettre cette esquille à découvert, et on l’en’lève, si on le juge convenable.

Le malade soumis au traitement antiphlogistique le plus actif, doit garder im repos absolu. On le place dans une situation qui favorise le relâchement de tous les muscles qui s’insèrent au bassin j on a recours aux appheations topiques émoUientes , et on entome le bassin d’un bandage de corps serré, que l’on fixe par le moyen <!’ un scapulaire et de deux sous-cuisses.

2. ° Fracture du sacrum, • — Lorsque la fracture a lieu vers la partie inférieure de l’os, le fragment infériem- peut être tiré en avant, vers l’intestin rectum, par l’action des muscles fessier et ischio-coccygicn. On introduit alors l’indicateur dans le rectum, et on ramène, s’il est possible,

MAXCEI,

ce fragment dans sa situation naturelle. Du reste, le traitement est le meme que dans la fracture des os coxaux.

3.° Fracture du coccyx. — On fait garder au malade un repos parfait , on applique des résolutifs , on entoure le bassin d’un bandage de corps, enfin, on prévient les accidens mflainmatoires par des saignées générales et locales.

Fractures de l'omoplate.

EUes peuvent arriver i.° au corps de l’os; 2.® à l’apophyse acromion ; 3.® à l’angle inférieur de l’o!noplatc.

1. ® Fracture du corps de l’omoplate. — Quand cet os est fracturé en long ou en travers , on assujétit le bras sm le côté du tronc par des circulaires qui s’étendent depuis l’épaule jusqu’au coude : après (juoi on fixe sur l’omoplate des compresses imbibées de liqueurs résolutives , par quelques tours de bande qui montent du coude à l’épaule malade. Avant d’appliquer cet appareil, on place quelques compresses entre le bras et le tronc, pour absorber l’humidité de la transpiration.

2. ® Fracture de V acromion. — On élève le hras, afin que la tête de l’humérus repousse de bas en haut l’apophyse acromion, tandis qu’un aide presse en sens contraire sur le scapulum, pour l’abaisser et obtenir une réduction exacte. Pour contehir les fragméns, on enveloppe le bras et le tronc de doloires qui s’étendent de l’cpaiile jusqu’au coude. On fait cbsuite plusiéiu’s j'éts ascendans et descendans du coude à l’épaule malade, sur laquelle on a placé des compresses îrnbmées de fiqueure résolutives.

3. ® Fracture de l'angle inférieur de l’os. — On abaisse l’épaule en portant le bras en dfedans et en avant, on met

l’avant-bras dans la dcmi-flcxioii, après quoi on assujctit le bras contre le tronc avec une longue bande, et on soutient ravant-bras avec une ècbaiiîc nouée sui' l’èpaule saine.

On cite des fractures de l’apophyse coracoïde, et même du col de l’omoplate ; mais dans ces cas rares , on a moins à s’occuper de la solution de eontinuité de l’os , que de l’écrasement des pai ties molles qui l’accompagne.

Fraetwes de la clavicule.

Pour la réduction et le traitement des fractures de la clavicule, la méthode la plus généralement suivie est la suivante : le bras du côté malade étant tenu horizontalement pai’ un aide, on place dans le creux de l’aisselle un coussin de laine piquée, fait en forme de coin, de manière que sa base corresponde en haut 3 on l’assujétit par le moyen de deux liens attachés à chaque extrémité de sa base, et qui, passant obliquement, l’un devant et l’autre derrière la poitrine, sont noués sur l’épaule du côté opposé. Le coussin étant placé, le chirurgien saisit le coude du côté malade dont l’avant-bras est demi-fléchi; il le ramène en devant, en haut et en dedans, et l’applique avec force contre la poitrine : par cette manoeuvre, l’épaule est portée en dehors, en haut et en arrière, et la clavicule reprend sa longueur et sa direction naturelles. La réduction étant opérée, on assujétit solidement le bras dans cette position. Pour cela, on fait avec une longue bande des doloires ascendans qui comprennent la poitrine et toute la longueur du bras, depuis le coude jusqu’auprès de l’épaule. On applique ensuite une autre bande qui, partant de dessous l’aisselle du côté sain, monte

MANt'EL

obliquement sm- l’épaule malade, descend derrilTC le bras, sous le coude , sous la partie supérieure de l’avant-bras j de là elle remonte obliquement sous l’aisselle du côté sain, derrière la poiliine, sur l’épaiüe du côté malade, puis elle redescend devant le bras , sous le coude du même côté, pour remonter obliquement derrière la poitrine , sous l’aissellc saine, sm’ l’épaule malade; on contmue à parcourir les mêmes circuits jusqu’à trois fois, et on finit par de nouveaux circulaires qui assujétissent le tout. Enfin on soutient la main par le moyen d’une petite écharpe, et on fixe les tours de bande avec des épingles.

Fiaclures de l’humérus.

Ces fractures peuvent avoir lieu, i." vers la partie moyenne de l’ôs; 2." à son extrémité inférieure; 3.° au col chirurgical de l’os.

I ° Fracture de. la partie moyenne de l’humérus. — Pour obtenir la réduction, un aide, place au coté sain du malade, passe scs bras devant et derrière la poitrine, et saisit l’épaule pour faire la contre-extension. Un second aide l'ait l’extension en tirant sur l’avant-bras demi-fléchi, tandis que le chirurgien, placé au côté externe du membre, met les fragmens dans leur situation naturelle. On entoure ensuite la main et l’avant-bras avec un bandage roidé. Parvenu au coude , on met l’avant-bras dans la demiflexion, on remplit avec de la chaipie l’excavation qui se trouve au-dessous de l’angle inférieur du deltoïde, et on recouvre le bras de bas en haut avec de nouveaux tours de bande , en ayant soin de faire trois ou quatre circulaires sur le lieu de la fracture. On place ensuite quatre

DES OPÉRATIO?îS CIIIRTIIGICALES» 1 ï I

attelles garnies de compresses épaisses, aux parties antérieure , postérieure , interne et externe de 1 humérus , ou fait tenir ces attelles par im aide, puis on les assujétit pai de nouveaux toms de bande. Le bras étant rapproché du tronc, on soutient l’avant-bras avec une écharpe. Ou renouvelle l’appareil au bout de six jours, puis tous les huit ou dix jours, et on le supprime vers le c|uarantccinquicme.

2. ° Fracture de V extrémité inféneure de Vos. — On tient l’avant-bras fléchi, on place sur toute sa longueur et sur celle du bras, après les avoir entourés d’un bandage roulé, deux attelles épaisses de carton , mouillées , l’ime du côté de la flexion, l’autre du côté de l’extension, et on les assujétit avec une longue bande. Ces attelles doivent être fendues de côté et d’autre , dans le quart de leur largeur , au niveau du coude , afin qu’elles s’ajrpliquent plus exactement sur le membre.

3. ° Ft acture du col chirurgical de l'humérus. — Après avoir entomé le memlrre d’un bandage roulé, on place dans le creux de l’aisselle un coussin conoïde , aplati , dont la base correspond en haut; on applique ensuite fortement le bras contre le tronc, et on le maintient dans cette position par le moyen d’une gi’ande écharpe qui embrasse à la fois le bras , l’avant-bras et l’épaule.

Fractures des os de V avant^hras.

Elles se divisent, i.° en fracture de l’avant-bras; i.° en fracture du radius; 3." en fracture du cubitus; 4.“ en fracture de l’olécrâne.

i.° Fracture de Vavant-hras. — On procède à la

MAXurrL

réduction de la manière suivante : l’avant-bras du malade étant fléchi et dans la demi-pronation, un aide saisit la main, et fait l’extension, tandis qu’un autre aide, faisant la contre - extension , saisit le bras au-dessus du coude. Le chirurgien, placé en dehors du membre, applique l’extrémité des quatre derniers doigts de chaque maüi sur la face palmaire de l’avaiit-hras, et les pouces sur la face dorsale, et, par des pressions ménagées |, il pousse les chairs' dans l’espace inta’osscux, et ramène les li-agmens dans leur situation naturelle. La fracture étant réduite, on place sur la face antcricuie et sur la face postérieiu’e de l’avant-bras, deux compresses graduées, aussi longues que les os fracturés, et trempées dans une liqueur résolutive. On applique sur chacime de ces compresses mie attelle de bois, garnie de linges, puis on fait, avec mie bande roulée , trois circulaires sur l’endroit de la fracture, on descend par des doloircs jusque sur la main et on remonte ensuite jusqu’à la partie supérieure du membre. On place l’avant-bras dcmi-fléchi dans une position moyenne entre la pronation et la sujiination , et on le soutient avec une échaipe. On renouvelle l’appai’cil tous les huit ou dix jom’s , et on le supprime vers le qualantième jour.

2.° Fracture du radius. — Le traitement est le meme que dans la fracture de l’avant-bras , à cette légère différence près, que l’aide qui fait l’extension, doit incliner la main sur le côté cubital de l’avant-bras.

Quand la fracture a lieu vers l’extrémité inférieure du radius, les fraginens sont entraînés vers le cubitus parle muscle carré pronatcur, et la main se trouve inclinée du côté de la maladie. Dans ce cas , après avoir appliqué le bandage ordiiiaii'c, ou met sm’ la partie inlériemc du

DES OVÉRATIOÎîS CHIRURGICALES. I I 3

cubitus un petit coussin, et ensuite une attelle en fer, plus longue que l’avant-bras, recoui'bee infe'rieurement, sur laquelle on incline latéralement la main, au moyen de quelques toms de bande.

3. ” Fi'octitre du cubitus. — Le procédé de réduction et l’appareil contentif sont les mêmes que pour la fracture du radius ; seulement , en faisant l’extension , on incline la main sur le bord radial de l’avant-bras. Si l’on juge à propos de se servir de l’attelle en fer , on la place le long du bord externe du radius.

4. ° Fracture de V olécrane. — L’avant-bras étant placé dans l’extension , on couvre de doloires la main et l’avantbras , avec une bande trempée dans une liqueur résolutive. Arrivé au coude, le ebirurgien, avec deux doigts, ramène en bas l’olécrane ; il fait tii er en haut la peau qui recouvre cette éminence, et passe derrière elle le milieu d’une compresse longuette pbée en quatre , dont il croise les extrémités à la partie supérieure et antérieure de l’avant-bras. Il i-eprend ensuite la bande, forme autour de l’articulation jilusieurs circonvolutions en 8 de chiffre , et monte par des dolohes sur le bras j après quoi il remplit de charpie le pli du coude, place au-dévant du bras et de l’avant-bras ime attelle garnie de compresses, et assujétit cette attelle par de nouveaux tours de bande qui l’enveloppent dans toute l’étendue du membre. On pose le membre sur un coussin placé sur le bord du b’t. Vers le trentième jour, on supprime l’appareil pour faire exécuter à 1 articulation de légers raouvemens. La guérison est parfaite le cpiarante-cinquième jour

MAIffEL

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Fractures des os du carpe.

Ces fractures ne pouvant avoir- lieu qu’à la suite d’e'crasement, on doit se borner à combattre les accidens produits par la le'sion des parties molles. Elles nécessitent quelquefois sm-- le -champ l’amputation du poigiret, ou meme celle de l’avant-bras.

Fractures des os du métacarpe

Le plus ordinairement ces fi actures sont directes ; quelquefois on obseiTe la fracture de la partie moyerme du troisième mctacarpierr , à la suite d’ime chirte sur la main, les doigts étant étendus. Voici l’appareil qui conviendrait pom- ce dernier cas : on place le long des par ties antérieure et postérieure de l’os, une petite compresse longuette qui s’éterrd jusqu’à l’extrémité du doigt; par-dessus on met deux altcUes, l’une arrtérieurcment, l’autre postérieurement, s’éterrdarrt également jusqu’à l’extrémité du doigt ; on assujétit le tout par des circirlaires placés d’alrord autoiu- de la main, puis autour des trois doigts du milieu.

Fractures des phalanges.

Ou réduit aisément la fracture en tirant légèrement sur üextrémité du doigt fracturé. Pour la corrtenir, on entoirre le doigt avec tme petite barrde roulée , rmbibée d une liqueur résolutive; on place deux petites attelles, lune en avant, l’autre en arrière; on les fixe par de nouveaux

DES OPÉBATIOSS CHIRt^RGICALES. I I 5

circulaires; puis on comprend les deux doigts voisins de celui qui est fractui'é, dans les circulaires qui terminent la Lande.

Fractures de la cuisse.

On les divise, i.° en fracture du corps du fe'mur; 2.° en fracture du col de l’os.

i.° Fracture du corps du fémur. — Avant d’entreprendre la réduction, on préparé l’appareil qui comprend , I.® cinq rubans de fil, dont trois seront places sur la cuisse, deux sur la jambe; i.° un drap porte-attelles de la longueur du membre; 3.® un bandage à bandelettes séparées, de longueur décroissante depuis le haut de la cuisse jusqu’au pied ; 4.° deux compresses longuettes pour envelopper immédiatement le membre à l’endi'oit de la fracture ; 5.® trois attelles, dont deux latérales, ime antérieme; 6.® trois paillassons de balle d’avoine.

Le malade étant placé sur im lit convenablement disposé, des aides soulèvent avec pi'écaution le membre fracturé, afin que le cbirm'gien, après avoir déroulé en partie l’appareü, puisse le placer dessous. On pose alors le membre en droite ligne sur le milieu de l’appareil, et on procède à la réduction. Un aide , placé du côté de la fracture, assujétit le bassin en appuyant fortement sur les épines iliaques antérieures et supérieures; im second aide saisit le pied, et tire lentement, d’une manière graduée, jusqu’à ce cpie le membre ait repris sa forme et^a longueur naturelles. Ici la coaptation est presque complètement inutile. Pendant que les deux aides continuent l’effort réductif, le chirurgien humecte l’appareU avec une

MANUEL

liqueur re'solutive, et place ensuite sui' la cuisse les deux compresses longuettes; après quoi il applique toutes les bandelettes, en commençant par les inférieures. Il roule les attelles latérales dans les côtés du porte-attelles , jusqu’à ce qu’elles soient à deux travere de doigt de chaque côté du membre ; il engage dans cet intervalle les paillassons de balle d’avoine,, et met ensuite au-devant du membre im troisième paillasson et l’ attelle antériexue. L’aide , placé vis-à-vis de l’opérateur, embrasse des deux mains tout l’appareil , pendant que celui-ci serre les bens , en commençant par celui qui correspond au lieu de la fracture. On les assujétit par un nœud à rosette; on passe sous le pied le milieu d’une bandelette dont on croise et fixe les extrémités sur chacune des attelles latérales, et l’on place un cerceau au-dessus du membre.

On visite le malade tous les jom-s, et on resserre les lacs à mesure qu’ils se relâchent. On renouvelle l’appareil tous les sept ou huit jom’S, jusqu’au trentième. Passé ce terme, on ne découvi'e le membre que tous les dix jours jusqu’au cinquantième ou soixantième.

Comme dans les fractures obUques du corps du fémur, les moyens contentifs dont nous venons de parler préviennent difficilement le déplacement des fragmens, on s’oppose au raccourcissement du membre au moyen de l’appareil à extension continuée.

2.° Fracture du col du fémur, — La réduction est le plus souvent facile à opérer. Le malade étant couché sur son lit , un aide fixe le bassin et le rend immobile , en appuyant avec ses deux mains sur les épines iliaques antérieures et supérieures; un second aide saisit le pied, tire d’abord dans le sens du déplacement, et ramène ensuite le membre à sa longueur et à sa direction naturelles, La

coaptation des Iragmcns est tout-à-fait inutile. Pour maintenir la fracture réduite , on a généralement recours aux appareils à extension continuée. Celui deM. Boyer meVite la préférence, pareequ’U remplit mieux qu’aucun autre le but qu’on s’est propose pour maintenir, dans ces fractures, les fragiucns en rapport. Mais cet appareil détermine souvent d’intolérables doidems chez les personnes sensibles, et provoque la gangrène des tégumens dans les endroits où le bandage porte, chez les vieUlai'ds et les individus débilités. De pareils inconvéniens ont déterminé quelques chirurgiens d’un grand mérite, à employer, d’une manière presque exclusive, la position dcmi-fléchie sur un double plan incliné.

Voici l’appareil dont M. Dupuytren fait usage. On place sous le jarret trois ou quatre coussins, de giandeurs décroissantes de bas en haut ; on dispose ensuite d’autres coussins, de manière à former un double plan incline'. La cuisse à denii-fléchie repose sur- le plan qui lui correspond -, la jambe également fléchie appuyé sur l’autre. On maintient le membre dans cette position avec un drap plié en cravate, dont la partie moyenne embrasse le pied, et dont les extrémités sont attachées aux deux côtés du lit. Pendant les quinze à vingt jours qui suivent l’application de l’appareil , on exerce de temps à autre des tractions sur la jambe pour remettre les fragmens en rapport. On lève l’appareil du soixantc-dixième au quatre-vingtdixième jour, et on ne permet au malade de marcher, en s’aidant de béquilles, que vers le milieu du quatrième mois.

Fractures de la rotule.

Pour maintenir les fragraens en rapport , on peut

MAÎÎÜEI,

I lÔ

employer un bandage fort simple et tout aussi efficace qu’aucim autre. Il se compose : i.° de deux bandes rotde'es à un seul globe, larges de deux travers de doigt j 2.° d’une bandelette plus longue cpie le membre et un peu plus large que la rotule; 3.° de deux compresses épaisses et longuettes; 4-° d’un paillasson de baUe d’avoine et d’une attelle de la longueur du membre. Voici comment on applique cet appareil : le malade étant couché sur le dos , un aide saisit le pied et soulève la totalité du membre. Le chirurgien place la bandelette sur toute la longueur de la face antérieure du membre; il l’assujétit par j^lusieurs tours débandé, à la jjartie inféneure de la jambe, en relève l’extrémité correspondante au pied , et fait sur elle dé nouveaux circulaires, puis remonte par des doloircs le long de la jambe jusqu’au-dessous du genou; ü confie alors à un aide le globe de la bande ; il renverse de haut en bas toute la partie de la bandelette étendue sm- la cuisse ; il tend la peau qui couvre la rotule, met les fragmensen contact, place au-dessus du fragment supérieur la partie moyenne d’une des compresses longuettes , et en ramène les chefs obliquement en arrière et en bas du côté du jarret, place de la même manière la seconde compresse longuette au-dessous du fragment inférieur, et en ramène les chefs obliquement de bas en haut et d’avant en arrière. Cela fait, Il étend la bandelette au-dessus du genou et de la cuisse; il reprend la bande roulée, fait avec elle, autour du genou, plusicm's croisés obliques en 8 de chiffi'e, monte par des circulaires jusqu’à la partie supérieure de la cuisse, renverse l’extrémité supériem’c de la bandelette, et descend en faisant sur ce renversé de nouveaux circulaires jusqu’à ce que la bande soit épuisée. On place ensuite le long de la partie postérieure du membxe , depuis le talon jusqu’à

la fesse, un paillasson de balle d’avoine, et par-dessus une forte attelle que l’on assujetit par la seconde bande.

Le membre doit reposer sui' des oreillers disposes de telle sorte qu’Us forment un plan incline du pied vers le tronc. On renouvelle l’appareil de temps à autre et on le maintient de soixante-dix à quatre-vingt-dix jours.

Fractures des os de la jambe.

Elles se divisent, i.° en fraetm'e de la jambe; 2.° en fracture du tibia; 3.° en fracture du péroné.

I Fracture de la jambe. — Le malade étant porté sur un lit convenablement disposé, on fait soulever le membre par deux aides. Le chirurgien place dessous un appareil consistant, i .° en un coussinet de balle d’avoine; 2." trois rubans de 111 ; 3.“ une pièce de linge porte-attelles ; 4-° un nombre suflisant de bandelettes pour envelopper la totalité de la jambe ; 5.° deux compresses longuettes ; 6.° trois paUlassons de balle d’avoine et trois attelles dont deux latérales doivent s’étendre, depuis la partie inférieure delà cuisse jusqu’au-delà du pied. Cela fait, on pose le membre sur l’appareil et on procède à la réduction. Un aide saisit et fixe le genou povu faire la contre-extension ; un second aide prend le pied et pratique l’extension, tandis que le chirurgien fait la coaptation. Ensuite on entoure le pied d’une bande roulée, et on applique l’appareil de la manière que nous l’avons exposé pour la fracture du fémur; on place sur la plante du pied le milieu d’une bandelette dont les extrémités vont se fixer aux deux attelles ; on resserre les liens à mesure qu’ils se relâchent; on renouvelle l’appaieil de huit en huit jours; enfin on l’enlève vers le quarante-cinquième jour.

MAMTEL

2. ° Fracture du tibia, — Oii réduit aisément la fracture , lorsqu’elle est accompagnée de déplacement. On maintient les fragmens en r.apport au moyen de l’appareil ordinaire des fractiues de la jambe.

3. *^ Fracture du péroné. — Lorsque la fracture a lieu à plus de trois pouces du sommet de la malléole externe , le déplacement est peu considérable, l’extension et la contre-extension sont pour ainsi dire inutiles, et on se borne à appliquer l’appareil usité dans les ûaetures de la jambe. Mais lorsque cet os a été brisé à deux pouces ou deux pouces et demi du sommet de la malléole , le plus souvent l’extrémité supérieure du fragment inférieur est portée vers le tibia , le pied se trouve fortement renversé en dehors, ou bien ce déplacement arrive au moindre mouvement que fait le malade. Dans ce cas , après avoir renversé le pied en dedans , on doit le maintenir dans cette situation pendant tout le temps nécessaire à la consolidation. Le bandage de M. Dupuytren remplit parfaitement cette indication. Il consiste à placer au côté interne du membre, depuis le condyle interne du tibia jusqu’au niveau de la malléole correspondante, un coussm de balle d’avoine, de forme conique, dont la base est dirigée en bas. On applique sur la longueur de ce coussin une attelle solide qui le dépasse inférieurement de cinq ou six pouces, et on assujétit ces deux pièces d’appaieil avec une bande autour’ de la partie supérieure de la jambe. Une seconde bande étant ensuite fixée autour- de l’extrémité irrlérieiu’e de l’attelle, on la dirige de ce poirjt ■\ers le coude-pied et le talon alternativement, de manière à former des croisés en 8 de chiffre sur 1 attelle.

Vers le quarantième jom- on remplace cet appareil par un bandage roulé , et on permet au malade de marcher en s’aidant de béquilles.

DES OPÉRATIOîIS ClIIKURGICALES.

Fractures du calcanéum.

Pour réduire celte fractiuc on met le pied dans l’extension, la jambe dans un léger état de flexion, et on pousse en bas le fragment supérieur. Les pai’ties doivent être maintenues dans cette position pendant tout le temps fjuc la nature employé à la consolidation. A cet effet, on place transversalement au-dessus du fragment postérieur la partie moyeimc d’une compresse longuette j on en croise les extrémités sur le dos du pied pour les ramener vers sa plante, et on l’assujétit en faisant autom- du talon, avec une petite bande roidée, plusieurs circom'olu lions en B de cliiffre. On prend ensuite une longrre bandelette, on la couche sur le dos du pied , puis on la renverse sous sa plante, et on la fixe par des circulaires autour de cette partie. On étend le pied , on couche la bandelette le long de la partie postérieure de la jambe jusqu’au jarret, on l’assujétit par de nouveaux circulaires j puis on la renverse avec force en bas, et on la fixe ainsi renversée en achevant l’application de la bande. On applique ensuite le long de la partie antérieure de la jambe et du dos du pied, un paillasson de balle d’avoine et par-dessus une attelle que l’on maintient par une nouvelle bande.

Quoique la consolidation ait lieu du quarantième au cinquantième jour, on ne peut permettre au malade de marcher qu’à une époque plus avancée, et avec le secours de béquilles.

G; qui a été dit plus haut relativement aux fractures des os de la main , est applicable à celles des autres os du pied.

MA>'UEL

Gastro-îiystèrotomie.

Cette operation devient indispensable rjuand l’étroitesse du bassin s’oppose invinciblement à la sortie de l’enfant loiiferiné dans la matrice, et lorsque la femme mem’t pendant le travail, ou apres les six premiers mois de la grossesse.

Les inconvéniens attachés à l’incision latérale et oblique de l’abdomen, ont déterminé les praticiens modernes à faire la section à la ligne blanche. Cette méthode est préférable, pareequ’il y a moins de parties à couper, et pareeque la matrice se présentant ù découvert à l’ouverture , on peut l’inciser de haut en bas et dans la partie moyenne de son fond.

Les instrumens et les pièces d’appareil dont on doit se prémunir sont : deux bistouris , l’un convexe sur le tranchant, l’autre droit, à lame étroite, et boutonné à son extrémité , des bandelettes agglutinatives , une éponge fine, de la charpie , des compresses longues et carrées , un bandage de coi-ps avec son scapulaire, des vases d’eau froide, dans lesquels on doit mettre quelques gouttes d’eau vulnéuéraire ou de vinaigre.

La vessie étant évacuée au moyen de la sonde, on place la femme sm- le bord d’mi lit suffisamment garni d’alczes , et assez élevé, pour la commodité de l’opératem-. On la couche sm- le dos, la tête et la poitrme médiocrement élevées, les cuisses et les jambes allongées j im coussin glissé sous les lombes sert à augmenter la saillie du ventre. Un aide fixe la matrice en pressant des deux mains sur les côtés; un second aide fait une pression semblable audessus de l’ombilic, afin de circonscrire en quelque sorte

DES OPltllATlO?*S CHIIUTRGICALES#

ce viscère, d’en ccartcr les intestins , et de les empêcher de se présenter à la plaie.

Ces pi’écautions étant prises , l’ope'rateur tend les tt:gumens avec le pouce et les doigts indicateur et médius de la main gauche, et les incise, de même que le tissu cellulaire, avec le histomi convexe, depuis le dessous de l’ombilic jusqu’à un pouce et demi du pubis. 11 divise ensuite avec précaution, vers l’angle inférieur de la plaie, les aponévroses qui forment la ligne blanche, pour découvrir le péritoine. Il fait à cette membrane une ouverture suffisante pour introduire dans l’abdomen le doigt index de la main gauche , qui sert de conducteur au bistouri boutonné , avec lequel il achève 1 incision des enveloppes abdominales, en les soulevaiit , pom’ ne pas blesser les viscères , et en les coiqvaut de dedans en dehors et de bas en haut.

Cette première incision ffiite, on fait fléchir les jambes de la malade, et on ôte le coussin qu’elle a sous les lombes, afin de relâcher la paroi abdominale. On recommande à l’aide , dorit la main fixe la matrice au-dessus de l’ombilic , d’exercer une pression un peu plus forte pour rapprocher davantage le fond de ce viscère du niveau de l’angle supéricm de la plaie. On ouvre ensuite l’utérus dans sa partie antéricme, à un pouce et demi au-dessus de l’angle inférieur de la plaie des tégmuens , en se servant du bistouri convexe, jusqu’à ce que l’on aperçoive les membranes. Ou fait à celles-ci une petite ouverture, à travci-s laquelle on introduit l’index gauche : ce doigt sert de conducteur au bistouri boutonné qui conthiue d’inciser la paroi antérieure de l’utérus de dedans en dehois et de bas en haut, jusqu’au niveau de l’miglc supérieur de la plaie abdominale.

MAKUET.

La matrice étant ouverte dans une étendue convenable, on y insinue la main pom- prendre les pieds de l’enfant , s’ils correspondent au fond de ee viscère. Si la tete se présente naturellement à la plaie, on en favorise l’issue en portant l’index de cliaque main jusqu’au-dessous des angles de la mâclioire inférieure. On retire ensuite le placenta ; on extrait les caillots qui auraient pu se former dans la matrice, et on passe un doigt à travers son col, pour fovoriser l’issue de ceux qui y sont engagés.

Le pansement après l’opération est fort simple : ou contient les bords de la plaie des tégimiens au moyen de quelques bandelettes agglutinatives j on place par-dessu® un large plumasseau, quelques compresses et un bandage de corps médiocrement serre. La suture est inutile; elle augmente la douleur et l’irritation. Les antiphlogistiques généraux et locaux les plus actifs doivent être employés, afin de prévenir ou de combattre la métrite et la péritonite.

Grenouillette.

La grenouillette est une tumeur molle , arrondie , située au-dessous de la langue , près de son ligament anterieur, et formée par le canal de Wartbon oblitéré près de son orifice et distendu dans le reste de son étendue par la salive qui s’y amasse.

On ne parvient le plus souvent a guérir radicalement cette maladie, qu’en procurant à la salive une issue artificielle, par l’excision d’une portion du kyste. Cette légère opération se fait de la manière suivante : on plonge un bistouri dans la paitie postérieure de la tumeur, et on i’mcise d’arrière en avant sm' toute sa longueur ; on

soulève ensuite les bords de la plaie avec des pinces à dissection, et on les emporte avec des ciseaux courbes sui’ le plat. On pourrait egalement praticpier une incision demi-circulaire, et rcscrpicr le lambeau à sa base par le moyen des ciseaux. La matière étant évacuée , on introduit le doigt dans le kyste , pour s’assurer s’il ne contient point des calculs qu’on doit extraire. Les bords de 1 incision se rémiisscnt ensuite dans une giande partie de leur étendue, mais il reste une ouvertme fîstidcuse par laquelle la salive coule dans la bouebe.

Toutefois si l’on considère que les parois de la grenouillette sont excessivement molles et très-faciles à rapprocher, on concevra aisément qu’il est quelquefois diificile de maintenir ouverte la plaie faite à la tumeur. Aussi M. Dupuytren a-t-il cherché depuis long-temps à prévenir la récidive à l’aide d’une tige arrondie, d’argent ou d’or, longue de üois lignes enviion , terminée à chacune de ses extrémités par mie petite plaque elliptique, dont l’une correspond à l’intérieur de la poche, tandis que l’autre reste dans la bouche. Nous pensons néanmoins que cet instrument est tout-à-fait inutile, si, après avoir fait une large excision, on a soin de cautériser l’intérieur de la tumeur avec un bourdonnet imbibé d’acide sulfmique ou de beurre d’antimoine.

Hernie inguinale.

Les hernies inguinales les plus ordinaires, s’engagent dans la fossette externe du péritoine qui correspond à l’orifice abdominal du canal inguinal, traversent toute la longueur de ce canal, et viennent sortii- par l’anneau du grand oblique. On les nomme hernies inguinales externes.

MA>UEL

Elles parcouicnt un trajet oblique de haut en bas et de dehors en dedans j et se trouvent placées au-devant du cordon testiculaire et en dehors de l’artère épigastrique.

Quelquefois la hernie inguinale, au lieu de parcourir toute l’étendue du canal, se fait jour à travers la fossette interne et inférieure du péritoine, et sort ensuite par l’anneau inguinal comme les précédentes. Dans cette espèce de hernie , que l’on nomme inguinale interne , les parties s’échappent du ventre presque directement d’arrière en avant J le cordon spermatique se trouve placé au côté externe du sac, et l’artère épigastrique est située au côté exteme de l’orifice du sac. Lorsque cette hernie est encore peu développée , elle a une forme globuleuse •, elle soulève le pilier interne de l’anneau ; le cordon spermatique occupe toujours son côté externe; sa réduction n’est pas accompagnée de gargouillement. Ces signes ne sont plus d’aucmie valeur quand la hernie est ancieraïc et très- Volumincuse.

Réduction de la hernie inguinale simple. — Pour exécuter convenablement l’opération du taxis, on fait coucher le malade sur le dos, la tête légèrement inclinée sur la poitrine et soutenue par un oreiller, les cuisses et les jambes fléchies ; le bassin doit être plus élevé que le ventre et incliné du côté opposé à la hernie. On recommande au malade de ne faire aucun cflbrt de respiration. Le chirurgien , placé du côté de la hernie, embrasse la tumeur avec une main , ou avec les deux, si elle est trop grosse; il la comprime doucement et également avec les doigts, et en pousse successivement les parties vers l’anneau , de bas en haut et de dedans en dehors, si la hernie est exteme, directement d’avant en arrière, si elle est interne.

La réduction étant opérée, le maladè porte la main sur

DES OFÉrATIOSS CHIRURGICALES. I 27

l’aimcau inguinal , pour maintenir les viscères îi l’intérieur. Le chimrgieii prend alors un bandage hemiaire convenable ; il passe le milieu du cercle au-dessous de la hanche du côté de la bemie; applicpie le centre de la pelote sur l’ouverture herniaire , et , pendant qu’il l’y maintient fixée, il ramène la courroie au-dessous de la crête iliaque du côté opposé, la fixe au crochet de la pelote, et attache le sous-cuisse. Quand le bandage est appliqué , on examine si la peau n’est pas pincée ou trop comprimée dans quelque endroit. On fait tousser le malade, on l’engage même à faire quelques légers efforts, dans la vue de s’assurer si les parties sont liien contenues.

Opération de la hernie inguinale étranglée, — Lorsque les saignées générales et locales, les tentatives de réduction faites avec mfiniment de réserve, les bains, les cataplasmes émolliens, etc., sont employés sans succès contre l’étranglement inflammatoire de la hernie inguinale, il faut recourir sur-le-champ à l’opération.

Cette opération comprend l’incision des tégumens, la mise à nu du sac et son incision , le débridement , et la réduction des parties déplacées.

La partie sur laquelle on va opérer ayant été rasée , on fait coucher le malade sur le bord de son lit , ou sur une table garnie d’un matelas ; la tête légèrement fléchie sur la poitrine , les cuisses et les Jambes fléchies , et maintenues par des aides. On place un ou deux oreillers sous le bassin pour le soulever suffisamment. Le chirurgien, situé au côté droit du malade , ou entre ses membres inférieurs , soulève la peau qui couvre la partie supérieure de la tumeur , en la pinçant avec le pouce et le doigt indicateur de chaque main, et forme un pli transversal à la direction de l’ouverture hemiaire j il sera donc oblique

MAKUEL

de haut en Las et de dedans en dehors. Un aide sakit l’extre'mité du pli qui coiTcspond à la main droite du chirurgien. Celui-ci prenant un bistouri droit, en porte le tranchant perpendiculairement sur la partie moyenne du pli, et le divise dans toute sa longueur en faisant glisser l’instrument depuis la hase jusqu’à la pointe. Si cette première incision n’a pas une étendue suffisante, l’opérateur saisit avec le pouce et le doigt indicateur l’une des lè\Tes de la plaie, près de son angle inféiieurj un aide saisit de la même manière la lèvre opposée; ils soulèvent de concert ces deux lèvres pour tendre la peau que le chirurgien coupe de dehors en dedans avec le bistouri porté dans l’angle inferieur de la division : ensuite il prolonge l’incision supérieurement, en suivant le même procédé , mais en tenant le bistouii de la main gauche. Si la tumeur est grosse , et que la peau qui la couine est si tendue qu’on ne puisse la soulever en pli, on la tend avec le pouce , l’indicateur et le doigt du milieu de la main gauche, et on la coupe de dehors en dedans, avec beaucoup de précaution, de peur de blesser les parties contenues dans le sac. De quelque manière que cette incision soit pratiquée, elle doit correspondre à la partie moyenne de la tumeur, et s’étendre depuis sa partie inférieure jusqu’à un demi-pouce au-dessus de l’anneau inguinal. Si quelque artère un peu considérable est coupée , on en fait aussitôt la ligatm-e avant de passer outre.

Les tégumens étant incisés, on divise avec chconspection les feuillets celluleux et fibreux qui recouvrent la face antérieui’e dusac henuaire. On soulevé successivement ces feuillets avec une pince à disséquer vers la partie infériem'e de la tumeur, et on les coupe avec le bistouri diiigé presque transversalement. On reconnaît le sac

DES OpÉrATIOKS CHIRURGICALES. 12g

herniaire à son aspect Lleuâtre et à sa transparence. On soulevé cette enveloppe séreuse avec la pince à dissection et on la coupe en dcdolant. Dès que le sac est ouvert , et que la sérosité s’en écliappCj on y introduit de bas en haut l’extrémité d’une sonde cannelée mousse , a la faveur de laquelle on fait glisser une branche de ciseaux a pointe mousse , pour fendre le sac jusqu’à sa partie supérieure. On le divise ensuite jusqu’à sa partie inférieure avec le même instrument, ou avec un bistouri boutonné conduit sur le doigt indicateur.

Les parties contenues dans le sac péritonéal étant mises en évidence, on essaye, avec beaucoup de précaution, a les faire rentrer dans le ventre sans diviser l’anneau. Quand cela n’est pas possible, on doit sur-le-champ débrider cette ouverture. Mais quelle direction donnera-t-on à l’incision pour éviter la lésion de l’artère épigastrique ? Lorsque la hernie inguinale est externe , l’artère épigastrique est située , comme nous l’avons dit , au côté interne du sac herniaire , et on doit débrider en haut et en dehors. Lors au contraire que la hernie est interne, l’artère est située au côté externe de l’orifice du sac , et il convient de diriger le bistouri en haut et en dedans. Mais comme il est presque impossible de savoir, quand la hernie est ancienne et volumineuse, de quelle manière elle a commencé, on a donné le conseil de débrider en haut et en dehors quand le cordon spermatique est placé derrière la tumeur hcniiaire ou devant son côté interne , en haut et en dedans lorsqu’il est devant son côté externe. Ce précepte est de la plus haute importance. Néanmoins dans quclc{ucs cas il peut rester des doutes sur la véritable situation du cordon ; et on sent qu’alors le chirurgien, agissant au hasard , pounait duiger le débridcmciit vers l’artère

MANT'el

qu’il clierchc à éviter. Il vaut donc mieux , à l’exemple de MIVI. Scarpa , Dupuytren , Cooper, diviser l’aimeau directement en haut, c’est-à-dire , parallèlement à la lijÿnc blanche, parcequ’en coupant dans cette direction , on ne s’expose jamais à blesser l’artère épigastrique.

Pour faire ce débridemcnt, un aide déprime légèrement les intestins s’ils font une saillie considérable ; l’opérateur porte le doigt indicateur de la main gauche dans le col du sac aussi loin qu’il est possible, .entre les parties déplacées et le côté supérieur de l’étranglement; il prend de la main droite un bistouri courbe boutonné, ou mieux le Instouri de Cooper dont le tranchant est tnousse jusqu’à une certaine distance de la pointe qui est terminée par un bouton olivaire; il le glisse à plat sous la prdpe de l’index gauche , jusqu’à ce que le Ijouton ait dépassé l’étranglement ; puis, relevant l’instrument avec la main qui le tient , et pressant sur son dos avec l’mdicateur de la main gauche, il divise le bord aponévrotique et le sac herniaire dans une étendue de deux à trois lignes , parallèlement à la ligne blanche, et de manièi'c que l’incision fasse un angle droit avec la branche horizontale du pubis.

Lorsqu’on a débridé l’anneau , si les parties bcniiécs sont sames et libres d’adhérence, ou en tire doucement imeplus grande portion au-dchors; ensuite on bût la réduction en lepoussant ces parties de bas en haut et de dedans eu dehors, avec les doigts indicatcm's des deux mains, enduits d’huile, qui agissent de manièi’e que l’un retient la portion qui vient de rentrer, tandis que l’autre repousse une portion nouvelle. Quelquefois la troj^ grande distension de l’anse intestinale s’oppose à la réduction : alors on comprime doucement l’intestin, entre les deux paumes des mains lubréfiées avec de l’huile, afin de faire passer les gaz ou

Ifs matières liquides dans la portion d’intestin plaeéc dans le ventre. D’autres fois l’impossibilité do la réduction dépend d’un rétrécissement circulaire du col du sac, situé à une distance plus ou moins grande de l’ouvertme lieriiiaire. On reconnaît cet obstacle en portant le doigt indicateur dans l’anneau , et on le détruit en incisant tout le col du sac aATC le bistouri boutonné conduit sur ce doigt.

Aussitôt que les parties déplacées sont réduites, on porte le doigt indicateur dans l’ouverture herniaire et jusque dans le ventre, afin de s’assurer si la réduction est complète et bien faite. On nettoye ensuite la plaie, on la couvre d’un linge percé de petits trous, on place mollement de la charpie sm- ce hnge, on applique pardessus plusieurs compresses longuettes, et on soutient tout l’appareil avec le bandage inguinal.

La gangrène des viscères contenus dans la tumeur herniahe, présente des indications qui [varient suivant l’étendue de la mortification. Si l’intestin est seulement pincé d;uis une partie de son diamètre, on le fend , si déjà il ne s’y est fait une ouvertm-e assez grande pour l’écoulement des matières stercorales, et l’on se gai’de bien de toucher à l’anneau. Ordinairement les matières fécales reprennent peu à peu leur cours naturel , et la plaie se ferme entièrement. Lorsque l’intestin est pincé dans la plus grande partie ou dans la totalité de son diamètre, on retranche ce qui est mortifié, on couvre les deux bouts de l’intestin de linges fins imbibés dans une décoction émoUiente , on n’exerce sur eux aucune espèce de compression, et on abandonne le reste de la cure aux elFoits de la nature. Si l’altération gangréneuse s’est étendue jusqu’à la peau, on incise la hernie d’un seul coup de bistouri dans toute sa longueur, et on retranche toutes

MANUEL

iSa

les portions désorganisées, Ilanive quelcpièfois qu’à mesure que la plaie se ressene, le malade éprouve des coliques fortes et fréquentes qui mettent ses jours en danger. Dans ce cas, on se voit obligé d’étabbr un anus contre-natui’e. Pour obtenir ce résultat , on introduit àjune certaine profondeur dans le bout supérieur de l’intestin , une tente d une giosseiu" suffisante j on la renouvelle à cliaque pansement , et on la conserve jusqu’à ce que les bords de l’orifice de 1 intestin aient contracté des adhérences avec la peau, La gangrène de l’épiploon exige que l’on retranche avec le bistouri la portion malade, qu’on lie séparément chaque vaisseau qui fournit du sang , et qu’on repousse le reste dans la cavité abdominale.

Hernie crurale.

Les organes qui forment la hernie sortent par la partie interne de l’anneau crural, entre les vaisseaux cruraux et le bgament de Gimbcrnat. Ils se diligent d’abord de haut en bas et d’ariâcre en avant pour francliir l’anneau crural, puis ils descendent presque verticalement le long du canal du même nom , et enfin ils francliissent presque directement d’arrière en avant l’ouverture inférieure de ce canal pour venir soulever la peau. Néanmoins dans le cas où la hernie est ancienne et volumineuse , la triple direction du canal sc confond en une seule, qui est oblique de bas en haut, d’avant en airière, et de dehors en dedans.

La connaissance des rapports du sac herniaire avec les vaisseaux qui l’entourent ou l’avoisinent, est d’ime grande importance dans l’opération de la hernie crurale étranglée.

DES OPÉRATIONS CHIRTTRGICAEES. l33

Le chinirgien doit donc bien se rappeler , que l’artcre épigastrique monte sm‘ le côte externe du col du sac herniaire j que le cordon spermatique ou le ligament rond de l’utérus passent au-dessus du col du sac; et que l’artère obturatrice , lorsqu’elle naît de l’épigastrique , passe quelquefois sur le côté interne du col du sac.

Réduction de la hernie crurale. — Le malade étant couché sur le dos, et sur le côté opposé à celui de la hernie, on lui recommande de fléchir le membre qui répond au côté malade, et de le tourner en dedans, afin de relâcher l’arcade crurale et l’aponévrose fascia lata. Le chirurgien exerce d’abord une pression douce et graduée de haut en bas et de dehors en dedans sur la tumeur, afin de la retirer de dessus le bgament de Fallope qu’elle recouvre plus ou moins. Ce premier résultat obtenu , il la presse diiecteraent d’avant en arrière, puis d’avant en arrière et de bas en haut , pour que les viscères franchissent successivement l’orifice inférieur du canal, ce canal lui-même, et son orifice supériciu-.

Opération de la hernie crurale étranglée, — Le malade étant placé comme je l’ai indiqué pour l’opération de la hernie inguiniJe, le chiriu-gicn fait, sm- la partie moyenne de la tumeur, une incision un peu oblique de haut en bas et de dedans en dehors, et qui s’étend depuis un demi-pouce au-dessus de l’arcade crurale, jusqu’à la partie inférieure de la hernie. Si l’on veut pratiquer aux tégumens une incision cruciale, on aura soin que l’une des branches soit parallèle et l’autre pci-pendiculaire au pli de la cuisse. Cette première section faite, on ivise avec la plus grande circonspection l’expansion aponévrotique et la couche de tissu cellulaire qui recouvrent le sac

MANCEL

herniaire , et l’on a soin d’eviter les ganglions lymphatiques que l’on rencontre ordinairement. Le sac ne renfermant j amais que peu de sérosité , on l’ouvre avec infiniment de précaution, dans le lieu où la fluctuation est le plus manifeste, et on le fend ensuite dans toute son étendue avec im bistouii boutonné ou avec des ciseaux mousses.

La direction que l’on doit donner à l’incision pour lever l’étranglement, est un point très-essentiel, à raison des artères considérables qui, chez l’homme, entourent prcs- ([uc de toutes parts le col du sac herniaire. En eflet, si l’on porte le bistouri directement en dehors, on peut atteindre l’artère épigastrique j si on le dirige en haut ou même en haut et en dedans, on risque de couper l’artère spermatique ; enfin , si on incise en dedans , on s’expose, très-rarement il est vrai , à blesser l’artère obtur atrice. La mcillcmc et la plus sûre manière de débrider, consiste à inciser le ligament de Ginibcrnat le plus pi'ès possible de son attache au pubis. On mtroduit l’extrémité du doigt indicateur entre le col du sac et les parties déplacées, jusqu’au siège de l’étranglement ; on conduit siu- ce doigt im bistomi boutoniré, et on incise l’aponévrose obliquement de haut en bas, dans une étendue de deux à trois lignes.

Il importe néanmoins de faire remarquer que le débrideraerrt de la henrie crurale n’est pas airssi darrgereux qu’orr le pourrait croire , soit parce que les vaisseaux enr irotmans fuient au-devant du bistouri , sm-tout lorsqu’il lem' est présenté obliquemerrt, soit parce que la plirs légère incision au collet du sac ou au contour fibreux de 1 ouverture crurale, srrflrt pour permettre la rédrretion des parties. Atrssi M. Dupuytren incise dans tous les c.as l’arcade crurale , de bas en haut et de dedans en dehors ,

DES OPKRATÏO^ÏS CHIRURGICALES» ^

parallclcmcnt aux vaisseaux spermatiques , au moyen d’un Ijistouri Loutonne , combe et convexe sur le tranchant, et jamais ce procédé n a été suivi d hémorrhagie.

Chez la femme il est permis de débrider directement en haut et parallèlement à la ligne blanche. Le ligament rond ne contenant que de très-petits vaisseaux, sa lésion ne pourrait être dangereuse que durant la gestation.

Quelle que soit au reste, la manière d’opérer le débridement, on emploiera les précautions que nous avons indiquées pour l’opération de la hernie inguinale.

Hernie omhiltcale,

La hernie ombilicale que les enfans apportent en naissant , ou qui survient pendant les premiers mois ou même dans les premières années qui suivent la naissance, se fait ordinairement par l’anneau ombilical lui-même. Si l’exomphale congéniale est peu volumineuse , il faut lier le cordon loin du sommet de la tumem’, repousser l’intestin dans le ventre, ets’opposer à un nouveau déplacement eu exerçant pendant quelque temps mie compression légère sur l’anneau. Dans la hernie ombilicale accidentelle qui arrive chez les jeunes sujets , on réduit le plus tôt possible les parties déplacées , et on les maintient réduites en plaçant autom- de l’alidomcn ime bande faite d’une double toile ou de futaine, large dans son milieu d’environ cinq travers de doigt, se rétrécissant de plus en plus de côté et d’autre , et soutenant une petite pelote convexe qui doit appuyer exactement sur l’ombilic. On peut également employer un emplâtre agglutinatif de trois à quatre pouces carrés, au centre duc[ucl on coud la moitié d’une noix muscade.

MANUEL

L’exomphale chez les adultes se fait jour , non par l’anneau, mais à travers des éraUlemens fibreux formés dans son voisinage. Quand on essaie la réduction de cette hernie , le malade doit être couché sur le dos , la tête légèrement inclinée sm- la poitrine , le bassin élevé par des oreillers, les cuisses fléchies, pour relâcher autant que possible les muscles abdominaux. Si la tumeur est petite et réductible , on la retient au moyen d’un bandage semblable à celui dont on se sert pom- la hernie inguinale , excepté que la pelote et le col qui la soutient se continuent en ligne droite avec le reste du ressort. Lorsqu’elle est peu volumineuse et iiTéductible , on emploie un bandage élastique à pelote concave. Enfin, dans le cas où elle offre un volume considérable , on fait usage d’un suspensoire. L’étranglement de cette hernie est rare. Lorsque cet accident à lieu et que tous les moyens usités en pareil cas ont été sans effet, on doit avoir recours ù l’ope'ration. Oh pratique sur la partie moyenne de la tumeiu une incision longitudinale, ou une incision cruciale dont on dissèque les lambeaux; et l’on procède avec d’autant plus de précaution que les enveloppes de la hernie sont très-minces , et le sac péritonéal est intimement uni à la peau. Les viscères herniés étant mis à nu, on conduit sur le doigt indicateur gauche tm bistouri boutoimé concave, et on débride en haut et à gauche, afin d’éviter sûrement la ve4ne ombilicale.

E serait tout-à-fait inutile d’entrer dans aucun détail sur la conduite à suivre dans les cas de bernics du trou ovalaire, de l’échancrure ischiatique, du vagin, du périnée, etc. Le traitement est en général le meme que pour les hernies inguinale et crurale.

DES OFÉBATIONS ClimURGICALES. 1 3^

Hydrocèle.

De tous les procédés qui ont été employés pour ohtemr la guérison radicale de l’hj'drocèle delà tunique vaginale, ceux dont on a conservé l’usage sont l’injection, l’incision et l’excision.

Le procédé de l’injection , aujourd’hui généralement usité, mérite la préférence sur les deux autres dans le plus grand nombre des cas. L’incision convient lorsqu’on soupçonne une altération du testicule ou de la tunique vaginale, et toutes les fois qu’après avoir pratiqué la ponction pour une hydrocèle qu’on avait d’abord jugée simple et qu’on se proposait de traiter par la méthode des injections, on s’aperçoit , parla petite quantité de sérosité qui s’écoule au-dehors, que la tunique vaginale est séparée en plusieurs cellules. Enfin on doit recouru' à l’excision lorsque l’ancienneté de la maladie, l’opacité de la tumeur , sa du^ reté, etc., font juger que la tunique vaginale est fibreuse ou cartilagineuse.

I .° Injection. — Le malade étant assis sur le bord de son Ut, les pieds pendans à terre, le chirurgien saisit la tumeur par derrière , avec la main gauche , et l’embrasse de manière à retenir le testiciüe en haut et en anière, en même temps qu’il pousse la sérosité en bas et en avant. De la main droite il prend un trois-quarts préalablement graissé avec de l’huile ou du cérat, et, étendant le doigt indicateur sur la canule, jusqu’au point où il veut la laisser pénétrer, il plonge cet instrument dans la partie antérieure et inférieure de la tumeui- , en le dirigeant de bas en haut et un peu obliquement d’avant en arrière.

MANUEL

Le defaut de re'sistance fait connaître qu’on est parvenu dans le siège de l’épiuichement. Il saisit alors la canule avec la main gauclie, tandis qu’avec l’autre main il retire le poinçon pour laisser écouler l’eau. A mesure que la tumem' se vide, on doit avoir l’attention de repousser un peu la canule en haut , afin que la tunique vaginale , en revenant sin elle-même, ne l’abandonne point. Des pressions douces sur le scrotum favorisent l’écoulement de la sérosité, et achèvent d’en faire sortir les derniers restes.

Lorsque la tumeur est vidée, un aide verse dans ime seringue d’étain, de la capacité de dix à douze onces, du gros vin chauffe à trente-quatre degrés, dont on peut augmenter la force par l’addition de quelques cuillerées d’cau-de-vicw Le chirurgien introduit dans la canule le tube de la seringue ; celle-ci est soutenue par l’aide qui pousse le piston avec la main droite d’une manière lente et continue, jusqu’il ce que la tumeur ait repris à peu près le volume qu’elle avait avant la ponction. La seringue retirée , le chirurgien applique le bout du doigt indicateur de la main gauche sur l’ouverture de la canule, afin que le vin ne s’échappe pas. Au bout de trois a quatre minutes il laisse sortn ce liquide , puis on pratique une seconde injection, et quelquefois même une troisième, en usant du même procédé. Quand on a doimé issue au vin do la dernière injection, on presse légèrement sur les boiuses pour vider exactement la tunique vaginale , enfin on pompe, avec la seringue adaptée à la canule, jusqu’à la dernière goutte. On ote ensuite la canule en soutenant les tégumens avec le pouce et l’indicatem’ de la main gauche, et ou applique sur le scrotum des compresses imbihees de vin chaud. Du quatrième au cinquième jom le gonflement inflammatoiic est porté à un degré convenable. On sup-

prime alors les fomentations vineuses pour leur substituer des cataplasmes émolliens.

Dans le cas d’hydrocèle congeniale , le chirurgien , après s’être assmé que le testicule occupe le fond des bourses , fait exercer par un aide, sur le sommet de l’hydrocele, vers la fin du canal inguinal, une compression assez exacte poim rapprocher ses parois, et exécute ensuite la ponction et l’injection suivant le procédé ordinaire. L’opération terminée, il applique un brayer sur le col de la tumeur , afin de favoriser ou même de détenniner son oblitéiation.

2. " Incision. — Le malade étant couché sur le bord de son lit, les cuisses écartées et à demi-fléchies, le chiruT' gien , placé du même côté , saisit la tumeur de la main gauche , de manière à tendre la peau qui la recouvre ; il coupe cette membrane de haut en bas avec un bistouri convexe , fait à la partie supérieure du sac une ouverture assez grande pour y introduire deux doigts, et achève de l’inciser avec un bistouri boutonné. On remplit ensuite de charpie fine toute la cavité de la tunique vaginale; on place par-dessus des compresses, et on soutient le tout avec im suspensoire. Le quatiième ou le cinquième jour, on lève l’appareil; on ôte la charpie qui se détache facilement; on cou\Te la plaie de plumasseaux enduits de cérat; et, lorsque la suppuration est bien établie , on panse avec de la chaipie sèche.

3. ° Excision. — Le malade étant couché comme nous venons de l’indiquer, le chirurgien, armé d’un bistouri convexe, incise la peau dans toute la longueur de la partie antérieure moyenne de la tumeur; il dissèque ensuite à droite et à gauche , jusqu’à l’épididyme , ouvre la tumeur

MANUEL

de haut en bas , et retranche avec des ciseaux les deux lambeaux de la tunique vaginale , le plus près possible du cordon et du testicule, pendant qu’un aide soutient ce dernier organe. Les vaisseaux étant lies, on remplit la cavité avec de la charpie sèche sur laquelle on met des compresses, puis un suspensoire.

Pour rendre cette operation plus prompte et bien moins douloureuse, M. Dupuytren saisit d’une main le scrotum en arrière , et ramène dans ce sens les tégumens qu’il tend sur la tumeur même. Incisant ensuite ceux-ci dans toute

leur longueur, la poche toute entière sort par la plaie sans le secours d’aucune dissection. Il ne s’agit plus que de l’ouviir et d’en exciser les lambeaux.

Imperforation de l’anus.

Parmi les différentes espèces d’imperforations de l’anus que les enfans peuvent apporter en venant au monde , on en distingue trois oîi les secours de l’art sont spécialement efficaces. Dans la première, l’anus est simplement bouché par ime membrane : dans la seconde , il présente une ouverture trop étroite pour permettre une libre issue aux cxcrémens : dans la troisième, l’ouverture de l’anus est très-bien conformée; mais, à une certaine hauteur, le canal est bouché par une cloison membraneuse.

Le traitement de la première variété de l’imperforation est simple : l’enfant étant couché sm- les genoux d’un aide , le dos en bas, les jambes et les cuisses fléchies sur le bassin, on fend crucialement la membrane , et on excise ensuite les lambeaux pour prévenir leur recollement.

^ Lorsque le rétrécissement de l’anus s’oppose au libre

DES OrKRATIO.VS CHIRURGICALES.

passage des matières fécales, on cherche à agrandir cette ouverture en y introduisant un corps dilatant, tel qu’un morceau d’éponge préparé j mais si la vie de l’enfant est actuellement en danger, on fend l’anus d’un seul ou des deux côtés, avec un histouri conduit sur une sonde cannelée, et on y introduit ensuite une mèche de charpie enduite de cérat , dont on augmente peu à peu le volume.

Dans le cas où l’imperforation existe à une certaine distance de l’extrémité inférieure du rectum, on introduit le petit doigt dans l’anus , et on glisse le long de ce doigt^ un histouri avec lequel on incise la membrane de derrière en devant. On pourrait encore, à l’imitation de J. L. Petit, fendre la cloison membraneuse au moyen d’un pharyngotome.

Imperforation des paupières.

L’union des bords libres des paupières , connue sous le nom d’ankyloblépharon, est rarement congéniale j le plus souvent elle est accidentelle. Lorsque l’occlusion des paupières est complète, l’opérateur fait, vers la commissure externe , un petit pli vertical , et pratique une incision de peu d’étendue dans le sillon qui sépare les cartilages tarses; il introduit ensuite par cette voie un stylet caimelé très-fin, conduit dans la cannelure la pointe d’un bistouri, et fend l’adhérence dans toute son étendue. Si l’union est incomplète , on introduit le stylet dans la fente qui existe, et on opère ensuite comme dans le cas précédent.

L’opération achevée, on enduit les bords libres des paupières d’huile d’amandes douces , et on les sépare de temps

^ 4^ MANUEL

à autre en glissant entre eux un anneau, afin de prévenir ime nouvelle coalition.

Imperforation du prépuce et de V urètre.

Le prépuce peut être naturellement imperforé, ou bien il présente une ouverture tellement étroite que les urines ne peuvent couler. On remédie ît ce vice de conformation en pratiquant une légère incision à l’endroit où cette membrane aurait dû être percée. Si le jirépuce est trop long , on en retranche une portion d’im seid coup de ciseaux.

Lorsque l’orifice du canal de l’urètre est bouché par une mcmhranc, ou que ses bords sont collés l’un à l’autre, il suffit de pratiquer une petite incision avec la pointe d’une lancette. Il est inutile de placer une mèche de charpie dans l’ouvertui'C ; le passage dos urines s’oppose ù la léurnion des parties incisées. Dans le cas où le gland est imperforé dans toute son étendue, on conseille de le perforer avec un trois-quarts de petite dimension, et de placer ensuite dans le trajet qu’a parcouru cet instrument , une canule qu’on laisse pcndmit quelque temps.

Imperforation du vagin.

L’orifice externe du vagin peut être complètement oblitéré soit par la présence de l’hymen , soit par une membrane accidentelle. Ce vice de conformation produit, au moment de l’éruption des règles, un grand nombre d’incommodités que l’on fait disparaître en incisant la cloison membraneuse. La malade étant couchée sur le dos, les jambes écartées et maintenues immobiles, on pratique, à

DES OPÉRATIONS CHIRrRGICAI.ES.

l’aide du bistouri, une incision cruciale au centre de la incinbranc. On s’oppose ensuite à la réunion des parties divisées, en introdidsant dans le vagin une grosse tente de charpie dont on continue l’usage pendant quelques jours.