LIGATURES DES ARTÈRES

La ligature est le plus effieace de tous les moyens que l’on a proposés pour la guérison des anévrysmes externes. Les procédés coiums pour pratiquer cette opération peuvent se rapporter à deux méthodes ; dans l’une on omTe le sac anévrysmal, et l’on fait la ligature des deux bouts du vaisseau à chaque extrémité du sac ; dans l’autre on laisse la tumeur intacte, et on se borne à lier l’artlTe à quelque distance au-dessus d’elle.

La première méthode , adoptée par les anciens , compte encore de nos joms quelques partisans. Elle s’exécute de la manière suivante : le malade étant placé de manière à ce que la tumeur soit exposée au grand jour, et assujéti dans cette situation par des aides, on applique le tourniquet à la partie supérieure du membre. Le chirurgien, après s’etre assuré que les pulsations sont complètement suspendues dans la tumeur anévrysmale, appuyé les extrémités des doigts de la main gauche sur la ligne que forme le trajet de l’artère, et incise avec précaution les tégumens qui la recouvrent; il divise de la même manière le tissu cellulaire sous-cutané, les aponévroses, évite les nerfs, les tendons, les veines, et lie les petites artères à mesm-e qu’il les ouvre. La poche anévrysmale étant mise à découvert, il l’incise de dedans en dehors dans toute sa longueur , absterge le sang avec une éponge humide ,

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enlève avec la main les couches fibrineuses , et cherche l’ouverture du vaisseau. Il introduit alors de bas en haut ime sonde dans sa cavité, soulève légèrement l’artère avec la sonde, saisit avec le pouce et l’indicateur de la main gauche la portion du vaisseau soulevée, donne la sonde à tenir à un aide , et se sert de l’autre main pour passer , avec une aiguille ordinaire, un fil ciré au-dessus de l’ouverture artérielle. Cette première ligature étant eonvenablcment serrée , il en passe une seconde dite cV attente, un peuplas haut; après quoi, il place, avec les mêmes précautions , une seule ligature au-dessous de l’ouverture artérielle.

Cette opération , en général très-douloureuse et d’une exécution dilhcile, expose aux hémorrhagies consécutives, ' parce qu’elle oblige à placer les fils immédiatement audessus de la tumeur anévrysmale, sur des membranes artérielles qui, pouvant être altérées par la phlogose,sont en très-peu de temps coupées par la ligature ; enfin elle donne constamment lieu à une inflammation violente des parties voisines de la plaie , à laquelle succède mre suppuration longue et abondante, et quelquefois la gangrène et le sphacèle.

De si graves inconvéniens , que ne peuvent compenser un seul avantage, doivent faire accorder la préférence à la méthode qui consiste à lier l’artère sans ouvrir la tumeur anévrysmale ; elle est d’ailleurs d’une exécution plus simple, plus facile, par conséquent moins doulomeuse et plus sûre. Voici le procédé opératoire : le sujet étant convenablement placé et maintenu par des aides, le chirurgien met le vaisseau à découvert, à une certaine distance au-dessus de la tumeur anévrysmale , de la manière que nous venons d’indiquer , et l’isole soigneusement

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des grosses veines et de tous les nerfs voisms, soit avec un stylet mousse , soit avec une sonde cannelée. L’artère étant isolée dans une étendue suffisante pour faire passer la ligature, l’opérateur porte sous elle l’extrémité d’une sonde caimelée plus ou moins courbée, et glisse sur ce oonductem- un stylet aiguillé armé d’un fil de soie ou de lin. La sonde et le stylet retirés, il saisit de la main droite les deux extrémités rapprochées du fil, et, les tirant légèrement au-dehors , il presse avec le doigt indicateur de la main gauche sur le côté antérieur du vaisseau. Si cette pression fait cesser les pulsations dans la tumeur, il est évident que l’artère est bien saisie. Alors on assujétit le fil par deux nœuds simples et parallèles, serrés gi'adueUement et sans secousse, et on réunit la plaie par première intention.

Les ligatures larges, nouées immédiatement, se tordent et prennent la forme d’une corde irrégulière sm’ les côtés du nœud; elles n’ofTrent par conséquent aucun avantage sur les ligatures déliées et rondes, et sont généralement aliandoiinées. Il en est de meme des ligatures d’attente : elles ne sont pas seulement inutiles par la raison qu’ elles divisent l’artère presque aussi promptement que les ligatures serrées; elles sont encore nuisibles, pareequ’ elles donnent lieu a 1 inflammation ulcéreuse du vaisseau et occasionnent 1 hémorrhagie secondaire que l’on cherchait à prévenir par leur moyen.

Quelques chirurgiens, et entre autres Scarpa, recommandent d aplatir 1 artère au lieu de l’étreindre circulaire— ment. A cet effet, ils glissent sous l’artère deux rubans de fil ciré, a deux lignes d’intervalle l’un de l’auti'e, appliquent sur le vaisseau un petit cylindre de toile ou de sparadrap de diachylon gommé, de six lignes de longueur

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environ et delà grosseui' de l’artère, et pratiquent avec chacune des ligatures doux nœuds simples. On interpose ensuite entre les lèvres de la plaie un plumasseau de ce'rat , afin d’empêcher leur- agglutination avant la chute des ligatures. Ce procc'dé, moins simple, exi^ que l’on isole l’artère dans une plus gi-ande étendue, et ne permet pas de réunir la plaie par première intention , immédiatement après l’opération. Il peut tout au plus convenir dans le cas où il faut lier une artère volumineuse dans laquelle on a à craindre quelque altéi'ation de texture.

Lorsqu’une artère , assez grosse pour produire une hémorrhagie dangereuse, est blessée, et que l’on peut la mettre à découvert sans produire des dilacérations profondes et doidoureuses, il faut porter une ligature sm les deux bouts du vaisseau , et le plus près possible de la plaie de ses parois, afin d’éviter que le sang fourni par les anastomoses ne vienne refluer par le bout inférieur de l’artère.

Ligature de V artère radiale.

A. Près du poignet. — On fait aux tégurnens une incision verticale , d’environ deux pouces , le long de la face antérieure du radius , entre le long supinatem' et le radial antérieur ; on fend l’aponévrose anti-hracliiale , et l’artère étant bien découverte, on engage la ligature audessous d’elle, sans y comprendre une branche du nerf brachial que l’on trouve au côté radial du vaisseau.

B. j4u tiers supérieur de V avant-bras. — L avant-bras étant mis en supination, on tire une ligne qui, partant du milieu de l’espace compris entre les condyles de l’huraérus, vient finir à trois pouces et demi plus bas, au côté

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externe du radius. Une seconde ligne, commencée al extrémité inférieure de la première, doit remonter vers le condyle externe de l’humérus, en s’écartant , vers 1 articulation de l’avant-hras, d’un demi-pouce de 1 autre. C est sur cette seconde ligne qu’il faut inciser les tegumens , à un demi-pouce au-dessous de la jointure. L’aponévrose étant découverte, on la divise dans l’étendue de deux pouces et demi environ; on écarte l’un de l’autre les bords coirespondans des muscles long supinateur et radial antérieui , et on arrive à l’artère, située au côté interne du nerf; on l’isole soigneusement , on la soulève avec la soude camielée, puis on en fait la ligature. ' /

lAgalure de l’tirtère cuhilale.

A. Près du poignet. — On fait une Incision vertlcalc de deux pouces d’étendue, à partir du côté externe de l’os pisiforme, entre les tendons du cubital antérieur et du fléchisseur sublime. L’aponévrose étant divisée, lui aidé porte vers le cubitus la lèvre interne de la solution de continuité; l’opérateur airive à l’artère, l’isole avec soin , et évite de comprendre dans la ligature le nerf cubital situé à son côté interne.

B. ./du tiers supérieur de l’avant-hras. — On commence, trois travers de doigt au-dessous du pli du bras, une incision de trois à quatre pouces, sur le trajet d’une ligiie, levée de la tubérosité interne de l’humérus au côté cubital de l’os pisiforme. L’aponévrose étant divisée, on fait fléchir légèrement l’avant-bras du malade et plus fortement la main; on sépare avec le bistouri, en commençant par l’angle inférieur de la plaie, le muscle cubital

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antérieur du fléchisseur sublime 5 on soulève en dehors ce deiuier muscle, on découvre l’artèle, on l’isole et on passe uiae ligature autour d’elle avec un stylet aiguillé et recourbé. Le nerf se trouve au côté cubital de l’artère, la veine à son côté radial; et, si on ne parvient facilement à séparer ces deux vaisseaux, on les comprend dans la même ligature.

Ligature de Vartère brachiale.

La ligature de l’artère brachiale se fait ordinairement vers le milieu du bras. Voici le procédé opératoire : le malade étant couché horizontalement, son bi-as appuyé sur un coussin et écarté du^corps, l’avant-bras à demifléchi et maintenu par un aide, le chirurgien, placé au côté externe du membre, fait à la peau, le long du bord interne du muscle biceps, une incision de deux pouces à deux pouces et demi; il incise ensuite dans la même direction une aponévrose mince, placée presque immédiatement au-devant du vaisseau, découvre et isole l’artère, et glisse sous elle, de dedans en dehors, un stylet armé d’une ligature, en évitant de comprendre le nerf médian, situé à son côté interne.

Il peut arriver, mais bien rarement , que l’artère brachiale se divise en deux branches, immédiatement au-dessous de l’aisselle; dans ce cas, l’opérateur cherche à reconnaître l’artère anévrysmatique , et en fait à l’instant même la ligatuie..

Ligature de l'artère axillaire,

A. Dans le creux de l’aisselle. — Le bras étant relevé,

BES OPERATIONS CHIRrRGICALES. 1 49

o!i fait à la peau une incision longitudinale, d’em iion trois pouces, à la réunion du tiers antérieur avec les deux-tiers postérieurs du creux de l’aisselle. Le tissu cellulaire étant coupé avec précaution , on rapproche légèrement le bras du tronc, on écarte avec le manche d’un scalpel les branches du plexus brachial qui foiment une espèce de gaine autour de l’artère, et on passe une ligature autour de celle-ci, en évitant d’y comprendre la veine axillaire qui la recouvre en devant.

B. Au-dessous de la clavicule. — Plusieurs procédés ont été suivis et conseillés pour pratiquer cette ligature. Nous ne décrirons ici que le procédé de M. Lisfranc et celui de M. Hodgson, parce qu’ils sont les plus avantageux.

Procédé de M. Lisfranc. — Le bras étant fortement étendu et porté en anière, le chirurgien pratique à la peau, le long de la ligne celluleuse placée entre la portion stei-nale et la portion claviculaire du muscle grand pectoral, une incision de quatre pouces environ, qu’il commence au-dessous de la clavicule, à un demi-pouce de son extrémité sternale. Les deux portions du grand pectoral étant séparées suivant la direction des fibres musculaires , et les vaisseaux, ouverts pendant cette première partie de l’opération, étant liés, on fait légèrement rapprocher le bras du corps, on écarte les bords de la plaie, et on cherche avec le doigt l’artère entre la clavicule et le bord supérieur du muscle petit pectoral. La veine axillaire est placée en avant, en bas et en dedans de l’artère; un^ cordon du plexus brachial se trouve ordinairement placé sur la partie antérieure, et le reste du plexus correspond à la partie supérieure et postérieure. On isole soigneusement le vaisseau avec le manche d’un scalpel , on engage le stylet aiguillé, garni de la hgature, entre

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la veine et l’artère , et on presse ensuite sur l’anse du fil, légèrement soulevée, pour s’assurer si le vaisseau y est Lien compris.

Procédé de M. Hodgson. — Le malade étant assis smune chaise, les épaules légèrement écartées en amère, un aide, placé à la partie postérieure, et muni d’une pelote fixée sur im manche, se tient prêt à comprimer l’artère sous-clavière contre la première côte , eu cas d’hémorrhagie pendant l’opération. Le chirurgien pratique à la peau une incision semi-lunaire, dont la concavité est dirigée en haut, et qui doit être commencée à un pouce environ de l’extrémité sternale de la clavicule, et terminée près du Lord antérieur du muscle deltoïde. Les fibres du muscle pectoral étant divisées dans la même direction et dans la même étendue que la plaie extérieure, l’opérateur fait soulever les lambeaux, et sent distinctement les pulsations de l’artère axillaire, en passant son doigt entre le bord supérieur du muscle petit pectoral et la clavicide. L’artère étant soigneusement écai’tée de la veine et des nerfs, il passe sous elle un stylet armé d’un fil, s’assme que le vaisseau est bien compris dans Ja ligature, serre cette dernière, et panse la plaie avec des bandelettes agglutinatives.

Ligature de V artère sous-clavière.

Quand un anévrysme naît de l’artère axillaire , a l’origine de ce vaisseau , on fait la ligature de l’artère Bous-clavière, à l’endroit où elle sort du muscle scalène antérieur. Voici le procédé opératoire • le malade étant couché sur une table, un aide assujetit la tete, un second aide soutient le bras à une distance convenable du côté

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et Je tire en bas ; le chirurgien fait à la peau et au muscle peaucier, le long du bord supérieur de la clavicule, une incision qui commence à un demi-pouce environ de l’attache sternale du muscle sterno-cleido-mastoïdien, et s’étend dans une étendue de deux pouces et demi. Si le sujet est gras, et que la première division ne suJüse pas pour découvrh- aisément les parties , on soulève la peau et on la coupe de dedans en dehors, dans la ligne du bord externe du muscle sterno-mastoïdien , et dans uiitc étendue de deux pouces. On divise ensuite , avec le manche d’un scalpel , le tissu cellulaiie , on écarte les glandes , et on cherche, avec le doigt indicateur, le bord du muscle scalène antérieur : c’est en dehors de l’attache inférieure de ce muscle que se trouve l’artère. La veine sous-clavière est placée à sa partie anténeure et inférieure, tandis que le plexus braclûal est très-rapproché de sa partie postérieure et supérieure. On cherche à porter sous le tronc artériel , d’avant en amère , mr stylet d’argent flexible , fortement recourbé à sa pointe, ou tout autre instrument convenable. Si l’on sé trouve dans l’impossibilité de passer la h’gature, on glisse sous la partie iixférieme du muscle scalène antérieur , l’extrémité d’une sonde cannelée , sur laquelle on divise ce muscle avec beaucoup de précaur tions. L’artère se trouvant alors à découvert et complètement isolée , ou passe la ligature autour d’elle , et , après s’être assuré qu’elle y est bien comprise, et qu’elle y est comprise seule, on fait deux nœuds successifs.

Ligature de l’artère carotide primitive.

Le malade étant placé sur une tal)le dans une position horizontale, la tête légèrement renversée en arrière

1 Si

et maintenue par un aide, le chirurgien, place du côte' de la maladie, pratique à la peau, le long du bord antérieur du muscle steruo-mastoïdicn, une incision de deux pouces et demi de longueur, qui finit îi un pouce audessus de l’extrémité sternale de la cla-vicule. Il divise ensuite, dans la même direction, les fibres du muscle peaucier, et le tissu cellulaire lâche qui unit le sternoraastoïdicn au sterno-hyoïdien. Un aide tire en dehors , avec un crochet mousse, le hoi’d antérieur du sternomastoïdien, qui, inférieurement recouvre et cache l’artère. On aperçoit alois au fond de l’incision la pulsation de l’artère carotide, et plus en dehors, la dilatation et Je colapsus alternatifs de la veine jugulaire interne. Cette veine étant comprimée par le doigt d’un aide, à la partie supérieure et externe de la plaie, l’opératcm-, armé de pinces à ligature, soulève la gaine celluleuse qui renferme les vaisseaux, et y fait une petite incision, en portant le tranchant de son instrument dans une direction horizontale , comme pour ouvrir un sac herniaire j il élargit ensuite cette ouverture, en y introduisant une sonde cannelée, mousse, sur laquelle il conduit le bistouri. Cela fait, il passe, de dehors en dedans, entre l’artère et la veine, un stylet mousse, flexible, armé d’un fil ciré, et évite de comprendre dans la ligatui’e le nerf pneumo-gastrique, qui est situé derrière et entre les deux vaisseaux. On assujétit cette ligatme par deux noeuds shnples et parallèles, et on réunit les bords de la plaie à l’aide de bandelettes d’emplâtre agglutinatif.

Ligature de V artère pédieuse.

Le pied reposant sur im plan solide, on incise les

tegumcns de sa face dorsale, dans une elendue de deux poiiees, et suivant la direction d’une ligne qui , partant du milieu de la partie antéiiciue de l’articulation tibio-tarsicnne, irait se rendre au côte interne de la base du gros orteil. L’aponévrose fendue, on découvre l’artere entre le tendon de l’extenseur du gros orteil et le pi’emicr tendon du muscle pédieux, on engage sous elle un stylet açmé d’un fd , et on la lie.

‘ Ligature de V artère tihiai-e antérieure.

A. j4u tiers inferieur de la jambe. — La jambe étant

placée dans l’extension et sur sa face postérieure, le chirurgien pratique à la peau une incision longue de deux pouces, parallèle à la crête du tibia, et à un demi-ponce en deboi-s de cette saillie; il divise ensuite l’aponévrose jambière, et trouve l’artère entre le tendon de l’extenseur propre du gros orteil, sous lequel elle passe obliquement, et celui de l’extenseur commun des orteils. >

B. A la partie moyenne de la jambe. — Le chirurgien , appuyant les extrémités des doigts de la main gauche sur le boi-d péronier du muscle jambier antérieur, c’fest-à-dire, à environ im demi-pouce de la crête tibiale, fait aux tégumens une incision de trois pouces de longueur; il divise ensuite l’aponévrose jambière dans toute l’étendue de la plaie extérieure, sépare de bas en haut, avec le manche d’un scalpel, le muscle jambier antérieur de l’extenseur des^teUs, et trouve l’artère immédiatement sur le bgament interosseux. Le nerf tibial antérieur correspond à son côté externe et antérieur; deux veines se trouvent à son côté interne. On passe sous l’artère un stylet armé d’un fd ciré, et, si l’on ne parvient à écarter les veines, on les comprend dans la ligature.

manuel

Qi. ^ U tins supérieur de lajamhe. — On procède en tout de la manière indiquée pour la ligature de l’artère à la partie moyenne du membre; seulement, l’incLsion des tégumens doit être un peu oblique de bas en haut et de dedans en dehors, par la raison que le muscle jambier antérieur a en haut la forme d’un prisme triangulaire.

Ligature de l'artère tibiale postérieure,

A. Derrière la malléole interne. — On fait une incision longitudinale , depuis un demi-pouce au-dessous jusqu’à un pouce et demi au-dessus de la malléole, et à trois ou quatre lignes de son bord postérieur; on divise un feuillet aponé\TOlique très-dense, et on arrive à l’artère, qui a le nerf tibial à son côté externe.

B. Au-dessous du milieu de la jambe. — On pratique aux tégumens une incision longitudinale, longue de deux à trois pouces, à une distance à peu près égale du bord du tibia et du bord interne du tendon d’Achille; on divise d’un second coup l’aponévrose jambière postérieure, en portant sur elle le bistouri dans une direction parfaitement pei’pendiculaire à la surface postérieure du tibia. L’artère se trouve au-dessous de l’aponévrose , ayant le nerf tibial à son côté externe.

G. Au tiers supérieur de la jambe. — La jambe étant fléchie sur la cuisse et renversée en dchois, le chirurgien incise les tégumens, le long du bord interne du tibia, depuis la partie postérieure et inférieure de sa tubérosité interne jusque vers la partie moyenne de la jambe. L’aponévrose jambière postérieure étant divisée d’un second coup , il coupe les adhérences du muscle soléaire au boixl

DES Ol’tRATIOSS ciiihuugicales. i55

interne (lu tibia dans toute l’(;tendue de la plaie extijricurej un aide renverse le soléaire et le muscle jumeau interne en arrière et en deliors; l’opérateur incise l’aponévrose qui recouvre l’artère et les muscles profonds de la jambe; il trouve ce vaisseau accole à deux veines; et à son côté externe, il aperçoit le nerf tibiid postérieur.

La résistance des muscles rend cette opération trèsdifficile sur le vivant.

Ligature de l’artère péronière.

On ne lie l’artère péronière qu’un pou au-dessous de la partie moyenne de la jambe : plus haut, on ne pourrait la mettre à découvert sans produii’e des dilacérations profondes et douloureuses ; plus bas , on ne trouverait que sa branche postérieure. Voici le procédé opératoire : le malade étant couché sur le ventre, le gras de la jambe tourné en haut, l’opérateur fait aux tégumens une incision longitudinale, d’environ trois pouces , entre le tendon d’Achille et le péroné; il divise ensuite l’aponévrose jambière postérieure dans la même direction, glisse l’index Sur le tendon d’AchiUe, pour le séparer des muscles delà région jambière postérieure et profonde, incise l’aponévrose profonde, soulève et porte en dehors le bord interne du muscle grand fléchisscirr du gros orteil, et trouve l’artère entre les fibres de ce muscle , ou bien sm- le ligament interosseux.

Ligature de l'artère poplitée.

Lors(ju’à la suite d’une blesstrre à la partie supérieitre de la jambe, il srrrvient une hémorrhagie, et que l’on ne

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parvient h reconnaître quelle est l’artère blessée , il est permis de lier la fin de l’artère poplitée. On procède à cette operation de la manière suivante: la jambe étant étendue, et reposant par sa face antériem'e sur des eoussins, on commence , à la partie moyenne de l’espace popb’tée , une incision tant soit peu obbque de haut en bas ei de dedans en dehors, sur la ligne qui sépare les muscles jumeaux, et dans une étendue de trois à quatre pouces. La peau et l’aponéM’Ose jambière étant divisées par deux incisions successives , on trouve l’intervalle qui sépare les gastro-cnémiensj on écarte les deux faisceaux musculaires, et on découvre la terminaison de l’artère poplitée.

En prolongeant mi peu cette incision, on pourrait mettre à découvert l’oiigine des trois artères de la jambe.

Ligature de l’artère fémorale.

A. jdu tiers inférieur de la cuisse. — Le malade étant couché horizontalement sur le dos, la cuisse à demi fléchie et inclinée en dehors, le chirurgien, jdacé au côté externe du membre, commence, à jjeu près vei's le milieu de la cuisse, une incision oblique de haut en bas et de dehors en dedans, dans la direction d’une ligne qui, partant de l’épine iliaque antérieure et supérieure, se terminerait au côté interne de l’articulation du genou. Cette incision, parallèle au bord externe du muscle couturier, doit avoir deux pouces et demi à trois pouces d’étendue. L’aponévrose étant divisée, l’opérateur distingue le bord exteme du eouturicr : il détruit avec le manche d un scalpel le tissu cellulaire qui unit ce muscle au vaste mterne, et le fait maintenir en dedans par un aide armé d’un crochet mousse. U divise ensuite avec' précaution le feuillet

fibreux qui recouvre l’artère, immédiatement au-dessus de son passage dans l’amicau aponévr-otique du troisième adducteur} isole ce vaisseau avec l’extrémité d’une sonde cannelée, engage la sonde sous lui, et conduit sur la cannelure un stylet aiguillé armé d’im fil.

B. V^ei's la partie nwjenne de la cuisse. — Le sujet étant couché sur le dos , le membre à demi fléchi et renversé en dehors, le cliirurgien fait une incision qui, partant h quatre travers de doigt au-dessous de l’arcade crurale , file le long du bord interne du muscle coutmTer, dans l’étendue de trois pouces. L’aponévrose étant divisée, il fait soulever en dehors le bord interne du muscle couturier, et découvre au-dessous de lui le paquet des vaisseaux. II divise ensuite la gaine qui les recouvre, sépare l’artère, avec l’extrémité d’ime sonde cannelée , de la veine qui correspond à sa partie interne et du nerf situé à sa partie externe, et passe autour d’elle une ligature.

G. Fe7's le pli de Vaine. — Le malade étant couché sur le dos, la jambe et la cuisse à demi fléchies et appuyées sur im coussin , le chirurgien fait une incision légèrement obh’que de haut en bas etde dehors endedans, qui, partant d’un pouce au-dessous du milieu de l’arcade crurale, vient se terminer sur le bord interne du muscle couturier, précisément dans le lieu où ce muscle croise la direction de l’artère fémorale, et dans le sommet de l’espace triangulaire forméparle concoursdumuscle second adducteur etdu vaste interne. La peau et le tissu cellulaire étant divisés, on glisse une sonde cannelée sous le feuillet aponévrotique placé devant les vaisseaux , et on l’incise d’un second coup. On isole soigneusement l’artère de sa gaine celluleuse ; on la sépare du nerf cnual situé en dehors , et de la veine qui la côtoyé en dedans, et on passe sous elle une ligature.

MAKUEL

Ligature de Vartère iliaque externe.

Le malade e'tant couché sur le dos, l’opérateur fait aux parois de l’abdomen une incision oblique de haut en bas et de dehors en dedans , étendue depuis un demi-pouce en dedahs et un peu au-dessus de l’épine iliaque antérieure et supérieure, jusqu’à un demi-pouce de la partie moyenne du ligament de Fallope. Les bords de la plaie étant écartés , il divise , dans la même direction et dans la même étendue, l’aponévrose du muscle grand oblique. Il introduit ensuite le doigt sous les muscles oblique interne et transverse, de manière à protéger le péritoine, et divise ces muscles avec un bistouri boutomié. La cuisse étant alors higèrement fléchie sur le bassin, on passe l’indicateur derrière le péritoine, et on détache cette membrane du muscle iliaque, en la poussant en dedans. Jusqu’à ce qu’on sente les vaisseaux iliaques, qui sont appliqués sur le côté interne du muscle psoas. La veine correspond au côté interne de l’artère. On sépare avec l’ongle le tissu cellulaire dense qui unit ces deux vaisseaux , de manière à ce que l’on puisse glisser entre eux mi stylet aiguillé, que l’on retire par le côté externe de l’artère.

L’opération étant terminée, on rapproche les bords de la plaie , et on les maintient rapprochés par le moyen de bandelettes agglutinatives.