DES LUXATIONS EN GÉNÉRAL

. On entend par luxation le déplacement des surfaces

DES OPÉilATlONS CHIRURGICALES. ï 5g

articulaii’cs des osj ce déplacement est produit instantanément soit par une violence extérieure, soit par l’action musculaire, ou par ces deux causes réunies.

On distingue les luxations en complètes et en incomplètes. La luxation complète est celle où tout contact est détruit entre les surfaces articulaires j la luxation incomplète , celle où les rapports subsistent encore , mais n’ont plus lieu dans l’ordre naturel. Les luxations complètes sont seules possibles dans les articulations orbiculairesj dans les gingljmes, les luxations incomplètes sont les plus fréquentes j les luxations complètes de ces jointures ne peuvent avoir lieu sans qu’il n’y ait en même temps déchirure de tous les ligamens et de la plupart des muscles qui entourent l’articulation.

Un os luxé ne garde pas toujours la situation qu’il a prise dans le moment de l’accident, mais subit quelquefois un déplacement ultériem" que l’on désigne sous le nom de luxation consécutive : ainsi l’humérus, échappé par la partie inférieure de la cavité glénoïde de l’omoplate , peut se porter ensuite en dedans vers la fosse sous-scapulaire. Il importe beaucoup de ne pas confondre ce déplacement avec le déplacement primitif, parce que, pour parvenir à obtenir la réduction, il faut commencer par replacer l’os dans les rapports qu’il avait pris d’abord en se luxant.

On reconnaît la luxation à l’allongement ou au raccourcissement du membre, à son changement de direction et déformé, à l’impossibilité absolue de lui faire exécuter certains mouvemens qui lui étaient faciles dans l’état naturel , à la perte des rapports naturels des apophyses qui appartiennent aux deux os disjoints, et enfin aux saillies en forme de corde tendue que les muscles déplacés ou tiraillés forment sous la peau. Dans tous les cas , ces chan-

MAxrirL

gemens sont peitnancns, et lorsque, par des efforts bien dirige's, le membre reprend sa direction ainsi que la liberté' d’agir, tous les phénomènes de la maladie disparaissent sur-le-champ.

Le traitement des luxations compi-end trois indications : réduire la luxation, la maintenir léduite, prévenir ou combattre les accidens qui peuvent la compliquer,

La réduction d’une luxation est le point le plus important et le plus difficile de son traitement. On emploie à cette opération l’extension, la contre-extension et la coaptation ou conformation.

L’extension est l’effort exercé sur la partie inférieure du memljrc luxé. Dans quelques luxations le chirurgien peut lui -meme exercer l’extension et la coaptation. Dans le plus grand nombre des cas on confie l’extension à des aides plus ou moins nombreux, et alois ils exercent la traction sur un lacs large de trois à quatre travers de doigt, fait avec un drap ou une nappe pliée dans le sens de sa longueur. Cette manœuvre doit être faite d’abord suivanfla direction qu’a prise l’os luxéj mais à mesure que les muscles s’allongent et cèdent à l’effort qu’on exerce, on ramène insensiblement le membre à sa direction naturelle.

La contre -extension doit être opérée avec des forces égales à celles de l’extension. Comme cette dernière , elle doit être appliquée le plus loin possible de l’articulation lésée. On la confie ordinairement à des aides ; mais il vaut mieux fixer à un objet solide et inamovible, comme un anneau scellé dans le mur, une barre de fer, etc., les lacs employés pour cette manœuvre.

La coaptation résulte des mouvemens que le chirurgien imprime à l’os luxé pour le replacer dans sa situation naturelle, quand l’extension l’a ramené au niveau de sa

DES OrÉRATIOKS CHIRURGICALES. l(il

cavité. Elle est assez souvent inutile dans les luxations des articulations orbiculaires, parce que l’action des muscles suillt pour faire rentrer l’os dans la cavité articulaire aussitôt que l’extension a ramené sa tête vis-à-vis de la déchirure de la capsule. Elle est toujours nécessaire dans les ginglyraes.

La résistance des muscles étant le principal obstacle à surmonter dans la réduction des luxations , il importe beaucoup de placer le malade de manière à ce qu’il ne puisse, pendant l’opération, s’arcbouter conti-e les corps environnans. Il n’est pas moins important de fixer, pendant la réduction, son attention sur d’autres objets, poulie forcer à inten ompre la contraction de ses muscles-

On connaît que la luxation est réduite lorsque , dans l’opération, on a entendu un certain bruit qui annonce le retour de la tête de l’os dans sa cavité, que le membre a recouvré sa longueur, sa direction, sa conformation naturelles, et qu’il peut exécuter certains mouvemens que la luxation rendait impossibles.

Après la réduction, on maintient le membre dans un état de repos absolu , et on le place dans une situation, telle que les muscles qui entourent l’articulation ne puissent agir de manière à déplacer l’os de nouveau. Des applications résolutives, une compression médiocre, des évacuations sanguines générales et locales, tels sont les moyens que l’on doit employer, afin de prévenir le développement d’accidens inflammatoires trop intenses.

Luxations de la mâchoire inférieure,

La luxation de la mâchoire inférieure a toujours lieu en

MAIVCEI.

avant. Pour la réduire , le malade doit être assis sur un siège peu élevé, la tête solidement maintenue contre la poiti'ine d’un aide. Le chirurgien, placé en face du malade, porte ses deux pouces enveloppés de linge, le plus en arrière possiHe sur les dernières grosses molaires , et embrasse le corps de la mâchoire avec les autres doigts fléchis sous le menton. Pressant d’ahord directement en bas, il porte ensuite les condyles en arrière et un peu en l>as, en appuyant avec les pouces sur les dents molaires inférieures et sur la base des apophyses coronoïdes , tandis qu’avec les autres doigts il ramène le menton en haut et en devant. Lorsque ces manœuvres réussissent, les condyles sont quelquefois reportés si brusquement dans lems cavités articulau’es , par la contiaction spasmodique des muscles élévateurs , que les pouces potm-aient être saisis et fortement sénés entre les arcades dentaires, si l’on n’avait la précaution de les glisser rapidement eu dehors sur- la face externe des dents.

La luxation réduite , on prévient la récidive eu soutenant le menton par le moyen d’une mentomiière , et en nouiTissant le malade pendant les premiers jours avec des alimens liquides.

Luxations des vertèbres.

U n’est, pom' la colonne vertébrale, de luxations bien avérées , que celles de la seconde vertèbre sur la première, et celles des apophyses ar-ticulaii-es des cinq dernières vertèbres cervicales.

La luxation de l’articulation atloïdo - axoïdienne est ordinairement mortelle. Si cependant , comme on en rapporte quelques exemples, le sujet pouyait survivre , la

DES OrÉBATIO-XS ClirRURGICALES. l63

piiitlciicc défendrait de rien tenter ponr réduire un semblable déplaeement. Il faudrait de même s’abstenir de toute tentative de re'duetion dans la luxation des einq dernières vertèbres cerviealcs.

Luxations de la clavicule.

Ces luxations se distinguent en celles de l’extrèniitc interne ou sternale de la elavicule, et en eelles de sou extrémité externe ou humérale.

i.“ Luxations de Vextrétnilé sternale. — Les auteurs en ont déerit trois espèces : une en devant, une en arrière, une en haut. La luxation en devant est la seule dont on trouve des exemples dans la pratique. Pom- la réduire , on fait asseoir le malade sur un siège peu élevé, et son corps étant retenu par un aide, l’opérateur, placé du côté de la luxation, place une main sur la partie interne supérieure du bras , l’auti-e main sur sa partie externe inférieure, au-dessus du coude, et poussant cette dernière partie vers le tronc, pendant qu’il porte en dehors la partie supériem-e du bras, U dégage, par cet effort extensif, l’extrémité de l’os, et la ramène vers la facette qu’elle a abandonnée. La réduction opérée, on porte l’épaule en devant et le coude en arrière, pour empêcher le déplacement de récidiver; on place sur l’extrémité interne de la clavicule plusieurs compresses épaisses et gi’aduées, et on applique le bandage deDesault pom- la fracture de cet os.

2.0 Luxation de V extrémité humérale, — Elle ne peut s’effectuer qu’en haut. Il suffit, pour la réduire, de porter l’épaffie en dehors ét de la relever, en agissant sur la partie inférieure du bras , et de presser avec le pouce sur l’extrémité luxéé. On appliqué ensuite le bandage de Desault,

MAKt'EL.

en ayant soin de couvrir l’articulation scapulo-claviculairc de compresses épaisses.

Luxations de Vhumérus.

EUes peuvent avoir lieu suivant trois directions ; en bas, en dedans ou en avant, en dehors ou en anière. La luxation de l’humérus en has, ou sur le bord axillaire de l’omoplate est la plus fr équente ; elle devient luxation en dedans consécutive quand elle n’est pas réduite.

La réduction de ces luxations s’obtient de la manière suivante : le malade étant assis sur un tabouret solide, on place dans le creux de l’aisselle un coussin de crin , ou im tampon de charpie enveloppé de compresses, et on y applique le milieu d’un drap plié suivant sa longueur, dont les extrémités remontent en avant et en aivièrede la poitrine, au-dessus de l’épaule opposée, et vont s’attacher à un point fixe , ou sont confiés à plusieui-s aides. On place au-dessus de la face dorsale du poigiiet la partie moyenne d’im lacs fait avec une serviette pliée en diagonale, et scs deux chefs, tordus et rassemblés vers la face palmaire, sont confiés à un nombre d’aides suffisant. Tout étant ainsi disposé, l’opérateur, situé au côté externe du membre, commande l’action. Si la luxation a heu en bas , l’extension doit être faite d’abord directement en dehors. On ramène ensuite le membre à sa direction natmeUe, en même temps que le chirurgien, appuyant le côté externe du coude contre sa poitrine , et plaçant ses deux mains sur la partie interne supérieure de l’humérus, porte latete de cet 08 en haut et un peu en dehors.

Quand la luxation a heu en dedans, les aides chargés de l’extension doivent d’abord tirer le membre horizon-

DES OPKRATIOîtS CHIRURGICALES. l65

talement en dehors et un peu en arrière; après quoi ils le ramènent en devant et en bas.

Lorsque la luxation a lieu en dehors, l’extension doit être faite d’abord en dedans et en avant, pour dégager la tête de l’os, avant de le ramener à sa direction naturelle.

Dans le cas de luxation consécutive en dedans , les manœuvres seront dirigées de manière à ramener d’abord la tête de l’humérus en bas dans le creux de l’aisselle, et a la conduire ensuite dans la cavité glénoïdc par sa partie inférieme.

On maintient ces luxations réduites en assujétissant le bras contre le tronc avec un bandage de corps, et en soutenant le coude et l’avant-bras avec mie écharpe.

Luxations de V avant-bras.

Elles se divisent : i .“ en luxations communes au radius et au cubitus, ou de l’avant-bras sur l’humérus; 2.° en luxations de l’extrémité supérieme du radius; 3." en luxations de l’extrémité inferiem-e du cubitus.

i ." Luxations de V avant-bras sur l’humérus. — EUes peuvent avoir lieu en arrière, en avant, en dedans, et en dehoi-s.

La luxation en arrière est la plus fréquente. On la réduit de la manière suivante : le malade étant assis sur tm siège solide, rm aide saisit le bras près de l’aisselle, et fait la contre-extension, tandis qu’un autre akle exerce l’extension sur le poignet; le chirurgien, situé au côté externe du membre, applique les doigts entrecroisés de ses deux mains au pli du coude, et scs pouces sur le sommet de l’olécrane qu’il presse de Iraut en bas, et quand cette

MAXt-EL

cmincnce est parvenue au-dessous de la tubérosité de l’humérus , il continue de presser sur elle d’arrière en avant, tandis qu’il ordonne à l’aide chargé de l’extension de faire fléchir l’avant-bras.

La luxation en avant étant nécessairement accompagnée de la fracture de l’olécrâne , son traitement ne diffère en rien de celui de cette fracture {Voyez page 1 13).

Les luxations latérales en dedans ou en dehors sont presque toujours incomplètes. Leur réduction ne présente jamais de difficultés. Il suffit de faire tirer en sens contraire sur le bras et sur l’avant-bras, en même temps qu’on repousse soi-même en sens opposé l’humérus et les os de l’avaut-bras.

Ou contient ces luxations en maintenant l’avant-bras dans la demi-flexion et en le soutenant par une éeharpe.

2.” Luxations de l’extrémité supérieure du ladius. — . Elles peuvent avoir lieu en arrière et en avant*

La luxation en arrière est la plus fréquente. Pour la réduire, on fait saisir l’extrémité inférieure du bras par un aide et la main par un autre. Les quatre derniers doigts de l’une des mains étant alors appliqués sur le pli du eoude, et le pouce sur la tête saillante du radius, on repousse celle-ci en avant, sur l’os du bras, en même temps que la main opposée, secondant l’aide chargé de l’extension, et saisissant le poignet, étend l’avant-bras et le porte dans la supination. Pour prévenir la récidive, il faut, après avoir placé l’avant-bras dans la flexion et la main dans la supination, entourer l’articulation de compresses longuettes, appliquer sur la partie antérieure de l’avant-bras un paillasson dc balle d’avoine, et soutenir- le tout avec un bandage roulé médiocrement seiTé.

DES OPÉRATIOXS CHIRURGICALES. 16']

Pour réduire la luxation en avant, le cliirurgien doit, pendant que l’on exerce l’extension et la contre-extension, repousser la tète du radius de devant en arrière.

3.® Luxations de V extrémité inférieure du cubitus. — Le cubitus peut se luxer en arrière et en avant sur l’extrémité inférieure du radius.

Pour réduire la luxation en arrière, la plus fréquente, on confie le bras et la main à des aides; le chirurgien presse d’arrière en avant sur l’extrémité inférieure du cubitus , en même temps que l’aide qui tient la main, la tourne dans la supination. On place ensuite la main dans im état moyen entre la supination et la pronation, et onia soutient au moyen d’une écbarpe.

Le procédé pour la réduction de la luxation en avant est le même que dans la luxation en arrière, à cette diflfércnce près, que les mouvemens imprimés à la main doivent s’exécuter dans un sens absolument opposé.

Luxations de la main.

1 Luxations du poignet, •— Elles peuvent avoir lieu en amère, en avant, en dehors, en dedans; les deux dernières sont toujours incomplètes.

Pour réduire ces luxations, un aide emlirassc la partie supérieure de l’avant-bras pour faire la contre-extension , un second aide exécute l’extension en saisissant le métacarpe, et le chirurgien , dès qu’il s’aperçoit que le poignet cède à la puissance extensive , repousse la convexité du carpe avec ses deux pouces du côté opposé à la luxation, en même temps qu’ü recommande à l’aide de porter la mam dans un sens opposé à celui que le déplacement lui avait communiqué.

MANUEL

2.“ Luxation du grand os du carps. — Cette luxation ne peut se faire qu’en arrière , dans la flexion force'e de la main. On la re'duit facilement en e'tendant la main, et en exerçant une le'gèrc pression sur la tête du grand os.

5.° Luxations des os du métacarpe. — L’os mêtaearpien qui soutient le pouce est le seiü qui puisse se luxer sur lé caiq)c , et son déplacement a toujours lieu en arrière. Pour réduire cette luxation, on fait tirer sur le pouce par un aide, en meme temps que le chirm'gien repousse , de haut en bas et d’arrière en avant, l’extrémité de l’os déplacé. On prévient la récidive , en j^laçant le long de la partie postérieure de l’os une com]orcsse longuette , et pardessus une petite attelle de bois que l’on fixe avec imc bande.

4." Luxations des doigts. — Les premières phalanges se luxent plus fréquemment que les deuxièmes et les troisièmes. La luxation du pouce en avant est celle qu’on observe lé plus communément. Pour obtenir leur réduction, le chirurgien fait l’extension siu- la phalange luxée, et la ramène ensuite à sa direction naturelle , en même temps que, de la main restée libre, il presse obliquement sur la base de la phalange pour la repousser au-dessous de la siu’face articulaire qu’elle a abandonnée.

Luxations du fémur.

Le fémm- peut se luxer dans ' quatre sens dîffércns : i.° en haut et en dehors ou sm’ l’iléum; 2.° en bas et en dedans ou sur le trou ovalahe j 3.° en haut et en devant ou sur le corps, du pubis ; 4*° arriéré ou dans

l’échancrure ischiatique. La luxation en haut et en dehors

DES OPÉRATIONS CHIRrRGICALES. 169

et celle en bas et en dedans sont les plus frccpicntcs^ la luxation en haut et en devant est très-rare; celle qui a lieu en bas et en arrière l’est bien plus encore; encore u’a-t-clle lieu que consécutivement.

Pour procéder méthodiquement à la réduction de ces luxations, le sujet doit être couché sur un lit solide et sans dossier, ou sur une table garnie d’un matelas. Un drap, plié suivant sa longueur, est appliqué au pli de la cuisse du côté saiu, et ses extrémités, ramenées obliq^ueinent en avant et en arrière au-dessus du bassin , sont réunies et confiées à des aides, ou mieux encore fixées à un objet solide. Une serviette, placée en travers au-dessous de la crête iliaque du côté malade, embrasse le bassin, et scs extrémités, réunies sur la même crête du côté oppose, sont confiées à un aide. Enfin, une autre nappe, fixée à la partie inférieure de la jambe, au-dessus des malléoles, est destinée à l’extension qui exige souvent l’emploi d’une grande force. Tout étant ainsi disposé, le chirurgien , placé en dehors du membre luxé, donne aux aides le signal d’agir. Dans la luxation en haut et en dehors, les aides doivent d’abord tirer en portant la cuisse en devant et en dedans, et quand les efforts extenseurs ont ramené la tête de l’os au niveau de la cavité cotyloïde, le chirurgien appuie scs deux mains sur le grand trochanter, et le pousse en bas et en dedans. Si la luxation a lieu en bas et en dedans, rcxtcnsioii doit d’abord être faite de dedans en dehors, et le chirurgien embrasse de ses deux mains la partie supérieure et interne de la cuisse, qu’il dirige en dehors, en même temps que les aides portent la partie inférieure de la jambe au-dessus de celle du côté opposé. Dans le cas de luxation en haut et en devant, l’extension sera faite dans une direction presque parallèle à l’axe du

MANUEL

corps, et le chirurgien repoussera la tête du fe'inui' en bas et en dehors. Enfin, dans la luxation en bas et en arrière, le chirurgien doit d’abord soulever avec ses deux mains la partie supérieure de l'a cuisse, pour ramener la tête de l’os au-devant du bord postérieur de la cavité cotjlo'ide, et faire agir ensuite l’extension comme dans la luxation en haut et en dehors.

Pour prévenir la récidive, il suffit d’assujétir les deux cuisses l’une contre l’autre.

Luxations de la rotule.

La rotule ne peut sc luxer qu’en dehors et en dedans. Scs luxations sont prescpie toujours incomplètes ; celles en dehors sont les plus Irécpicntes.

On procède à la réduction en faisant coucher le malade, et soutenir sa jambe sur la cuisse , tandis que celle-ci sera elle-même fléchie sur le bassin : alors le chirurgien sdsit la rotule devenue libre , et la repousse fortement de bas en haut et de dehors en dedans, ou de dedans en dehors , suivant l’espèce de déplacement auquel il s’agit de remédier.

Après la réduction, on fait rester le malade au lit, la jambe étendue sur la cuisse, cl on couvre l’articulation de topiques émollieus.

' Luxations de la jarnhe.

Le tibia peut se luxer en arrière , çn devant , en dedans et en dehors. Scs luxations latérales sont les plus ordinaires : elles sont presque toujours incomplètes.

DES OrÉUATlONS CIlIRrRGlC.MÆS» /

Pour ohtciiir la réduction , un aide lait la conlic-cxtcn sion sur la partie inférieure de la cuisse, un autre exccute l’extension sur la partie inférieuic de la jambe; alors le chirurgien , situé au côté externe du mc.nbre , embrasse l’extrémité inférieure du fémur d’une main, l’extreraitc supérieme du tibia de l’autre, et les pousse en sens oppose, pour les replacer dans leur rapport naturel. On aisse ensuite la jambe demi-fléchie et soutenue, ainsi que la cuisse, par un coussin placé sous le jaiict.

Luxations du pied.

Le pied peut se luxer en dedans, en dehors, en arrière, et en devant. Les luxations en dedans et en dehors sont les plus fréquentes, et de ces deux especes , la première se rencontre le plus souvent.

On opère la réduction de ces luxations de la maniéré suivante :1e mtdade étant couche, et la jambe demi-flcchie, un aide embrasse la partie moyenne de la jambe avec ses deux mains, un autre s’empare du pied et opère l’extension. Lorsque les ligamens et les tendons ont cédé, l’aide , chargé de l’extension , porte le pied dans un sens contraire à la direction que le déplacement lui a communiqué , tandis que le chirurgien presse sur les saillies que forment les os.

Après la réduction, on entoure l’articulation avec des compresses longuettes et un bandage rordé; on place ensuite des paillassons de balle d’avoine et des attelles de bois sur les côtés du membre, et on les fixe avec des liens, comme dans la fracture de la jambe , afin de soutenir le pied, et de le rnaititcnir dans sa rectitude natuicUe.

MATÎUEL

(E sophago tomie.

Lorsqu’un corps étranger, arrête dans la portion cervicale de l’œsopliagc, n’a pu être ni retiré par la bouche, ni enfoncé jusque dans l’estomac; qu’il bouche tellement ce conduit que la déglutition est impossible, et que la compression qu’il exerce sur la trachée-ai'tère gêne la respiration au point de faire craindre la suffocation, on doit avoir recours à l’œsophagotomie.

M. Vacca Berlinghieri a imaginé, pour exécuter cette opération, un instrument au moyen duquel on peut sûrement éviter la lésion des vaisseaux et des nerfs qui avoisinent l’œsophage. Cet instrument, nommé ectopésopliag,' , est une canule de gomme élastique, fermée à son extrémité, et fendue sur son côté gauche dans l’étendue de deux à trois pouces. Une tige d’acier, élastique , divisée en deux branches terminées chacune par un demi-bouton olivairc, est renfermée dans cette canule, et ses branches sont maintenues en contact par le cul-de-sac qui termine celle-ci.

Voici de quelle manière on pratique l’opération : le malade étant couché sur le dos, la tête étendue en arrière, assujétie par un aide, le chirurgien tend la peau sur le côté gauche du cou, avec le pouce et le doigt indicatem delà main gauche, et, tenant de l’autre main un bistouri à tranchant convexe, il fait, au-devant du bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, une incision d’environ deux pouces, qui intéresse la peau, le tissu cellulaire et le muscle pcaucier, et qui, commençant au-dessous de l’artère thyroïdienne supérieme, se termine au-dessus de l’inféricme. Cette incision étant faite , des aides en tien-

DES OPERATIONS CIIIBURGICALES. 17'^

lient les bords écartés a\cc leurs doigts , o\i avec des crochets mousses et aplatis : alors le chirurgien introduit dans l’œsophage la soude remplie par la tige, et, lorsqu’elle est parvenue jusqu’à l’endroit oîi la peau a été coupée , il la fixe avec la main gauche , et retire de la droite le stylet, dont la branche externe s’écarte, soulève la paroi œsophagienne, et vient faire saillie dans la plaie. Un aide maintient l’instrument immobile, pendant que le chirurgien saisit le bouton qui soulevé l’œsophage, et incise cet organe dans une étendue proportionnée au volume du coips étranger qu’il extrait avec des pinces.

L’opération terminée, on rapproche les. bords de la plaie , et on les maintient rapprochés au moyen de bandelettes agglutinatives et d’un bimdage peu sen'é. On ne donne au malade aucune espèce d’aliment pendant six joms, et on le soutient avec des lavemens nourrissans. Si la soif le tourmente à l’excès, on lui fait sucer quelques tranches d’orange ou de citron. Au bout de ce temps , on le noun it avec des gelées de viande et des bouillies épaisses, dont on continue l’usage jusqu’à ce que la consolidation soit com2îlète.

Ongle entré dans les chairs.

Ce genre de lésion consiste dans l’enfoncement des bords latéraux de l’ongle dans les chairs qui avoisinent cet organe. Le côté mteme du gros orteil en est le siège le plus ordinaire. Une foule de moyens curatifs ont été employés pour remédier à cet accident : nous allons indiquer ceux qui sont le plus généralement usités.

Procédé de Pesault. — On engage sous la portion

*74 MANUEL

(l’ongle enfoncée dans les chairs, une lame de fer-blanc, longue d’ un pouce et demi sur trois ou quatre lignes de largeur, et qui , recourbée au-dessous du gros orteil, comprime les chairs, les porte en bas, et maintient l’ongle soulevé. Avant d’introduire cette lame, ou doit avoir soin de recouvrir la pulpe de l’orteil avec un plumasseau de charpie enduit de cérat; le tout est soutenu au moyeu d une petite bande roulée. On renouvelle le pansement tous les trois joms, et chaque fois, ou fait baigner le pied pendant un quart-d’heurc , pour calmer les soulliances. La cure est achevée lorsque l’ongle déborde complètement les chaiis.

Procédé de M. Dupuytren. — Le malade étant assis sur une chaise , son pied appuj'^é sur les genoux de l’opérateur , celui-ci prend des ciseaux droits , bien affilés , dont une des branches présente une pointe aigue j il place cette branche au-dessous de l’ongle , et le fend dans toute son étendue, du bord libre vers la racine et sur la partie moyenne. Il saisit ensuite, avec des pinces à disséquer , la partie antérieure de la portion de l’ongle entrant dans les chairs, la relève, la renverse sur elle-même, et l’arrache. Si les chairs fongueuses qui avoisinent rulccre sont trcs-élevées , on doit les consumer au moyen d’un cautère olivaire.

Procédé de M. BracJwt. — Le pied du malade étant fixé par un aide , le chirurgien prend de la main droite un bistouri droit qu’il tient comme une plume à écrire, le tranchant tourné vers le métatarse. Il saisit le bout de l’orteil avec la main gauche, plonge verticalement son instrument à travers les chairs placées en dehors de 1 ongle, et , le ramenant en arrière et en dehors, il fait un lambeau libre postérieurement , retenu antérieurement par sa base.

DES OI’ÉK AXIONS CHIRURGICALES. 17^

Il saisit ensuite ce lambeau avec des pinces, et, tournant cn-devant le tranchant du bistouri, il le promène tout le long du bord de l’ongle, et enleve d’un seul trait les cliairs qui le dépassent. En détruisant , par cette opération, la portion de pulpe de l’orteil qui remonte sur l’ongle , la maladie est guérie d’une manière radicale.

Paracentèse.

L’irritation lente et chronique de la membrane péritonéale, est la cause la plus ordinaire de l’h^ dropisie ascite. Cette maladie est facile à reconnaître au volume du ventre , à la tension de ses parois, et au flot du liquide que l’on sent aisément, lorsqu’on appliquant ime main à plat sm‘ un des côtés du ventre , on exerce sur l’autre côté une percussion rapide avec le bout des doigts de l’autre main.

Lorsque les remèdes internes ont été employés sans succès, que le ventre, énormément distendu, se refuse aune dilatation ultérieure, que la respiration devient très-gênée, que la suflbeation meme est presque imminente, on doit soulager momentanément le malade en évacuant, par la ponction, le liquide épanché.

On peut opérer indiSeremment sur le côté gauche ou sur le côté droit. Mais si, en appuyant la main, sur le ventre , on sent une tumeur dans l’un des hypochondres , il faut préférer le côté opposé, pom' ne pas s’exposer à blesser le viscère affecté, et à occasioner de graves accidens. Quel que soit, au reste, le côté que l’on ait choisi, le point précis où la paracentèse doit être pratiquée, est le milieu de l’espace compris) entre l’ombilic et l’épine antérieure et supérieure de l’os des îles, .!

MAXUEI,

Le malade étant couche sur le bord du lit correspon» dant au côtésur lequel on se propose de faire la ponction , la tête éleve'e par des oreillers, les jambes et les cuisses à demi-fléchies , des aides le soutieimcnt et compriment l’abdomen. Le chiiurgien, après avoir graisse un troisquarts avec rm peu d’huile ou do ccrat, le saisit de la main droite , en appuyant son manche dans la paume de la main , et en étendant le doigt indicateur sur la tige , jusqu’à l’endroit où il juge que l’instrument doit être enfoncé. Il tend alors la peau entre le pouce et le doigt indicateur de la main gauche , enfonce doucement le trois-quarts dans le ventre, jusqu’à ce qu’il ne sente plus de résistance, et, retenant ensuite la canule avec les deux doigts qui tendaient la peau, il retire immédiatement le poinçon de l’autre main. L’eau s’écoule dans le vase destiné à le recevoir. Les aides exercent sur le ventre des pressions douces et bien dirigées, de manière à précipiter le liquide vers l’ouvertm’e. Vers la fin de l’évacuation j on incline le malade du côté opéré, on fait comprimer en différons endroits et en différons sens pour évacuer la sérosité le plus possible, enfin, on retire doucement la canule avec la main droite, pendant qu’avec deux doigts de l’autre main, on soutient la peau pour ne pas la tirailler. On comTe ensuite la plaie d’un morceau de sparadrap de diachylon gommé; on place sur le ventie ime compresse épaisse, trempée dans du vin chaud, et on la soutient avec mi bandage de corps suffisamment seiré et maintenu par mi scapulaire.

Lorsque, durant l’opération, le jet du liquide sç trouve brusquement arrêté, iLfaut imprimai’ divers mouyemens à la canule, ou même y introduire un stylet à gros boulon, afin d’écarter les parties qui s’appliquent à son exti-émité.

Si line liomonViagic sc manifestait, après (ju’on aurait rcliré la canule, il conviendrait d’introduire dans la plaie soit un cylindre de cire, soit mi morceau de bougie, afin d’exercer une compression ellicacc sur le vaisseau ouvert.

Paiapldmosis.

Le paraphimosis a lieu lorsque le prépuce, apres avoir etc porte derrière la base du gland, ne peut plus clrc ramcnc au-devant de ce coqis , qu’il serre comme le ferait une ligature.

Dans le traitement de cette maladie, on doit essayer d’abord de ramener les parties dans leur situation naturelle. Pour cela , le malade étant couche sur le bord de son lit, le chirurgien saisit la verge avec la main gauche, au-delà de la couronne du gland, et comprime avec les doigts de l’autre main les parties tumcfie'es, enduites' d’huile ou de blanc-d’œuf. Il repousse ainsi derrière le point de constriction toutes les sérosités qui les distendent ; et, par un dernier clFort, il tire le prépuce en avant, en racme temps qu’il presse le gland en sens contraire. Ces tentatives sont-elles infructueuses ? Il faut en venir à l’incision de l’anneau qui forme l’étranglement. Cette opération sc pratique de la manière suivante : le chirmgicn saisit hi verge avec la main gauche , les quatre derniers doigts en dessous et le pouce sur le gland; il prend de la main droite un bistouri étroit et très-pointu, et le tient de manière que le tranchant est tourné en haut , et le dos vers le gland ; il engage la pointe sous la bride qui cause l’étranglement, et la coupe en travers, en abaissant un peu le manche de l’instrument. Il fait de la même manière

MANUEL

une seconde, une troisième, et même, s’il le faut, une c|uatneme incision sur la meme liride , a cjuelt^ue distance les unes des autres; après quoi il pratique quelques scarifications profondes sur le bourrelet forme par la membrane interne du prépuce, afin d’en pouvoir exprimer la sérosité. On cherche alors à ramener le prépuce sur le gland. Cependant, si le gonflement inflammatoire était considérable, on devrait différer la réduction jusqu’à ce que cet accident fut dissipé.

Phimosis.

Lorsque, par une disposition naturelle, l’ouverture du prépuce est trop étroite pour permettre au gland de se découvrir, il sui vicnt, dans l’érection et pendant l’acte vénérien , des douleurs très-vives qui rendent indispensable l’incision du prépuce. On pratique cette opération de la manière suivante ; le malade étant assis sur une chaise, ou, ce qui est plus commode, couché sur le côté droit de son lit, l’opérateur prend un bistouri à lam ectroite, dont la pointe, garnie d’une boule de cire, est trempée dans l’huile, pour la faire glisser 2:>lus facilement. Il pince ensuite le côté droit de l’ouverture du prépuce avec le pouce et le doigt indicateur de la main gauche, le tire un peu à lui , et introduit le bistomi h plat entre la face supérieme du gland et du prépuce. Lorsque sa pointe est parvenue vers la partie moyenne du gland, l’opérateur abandonne le prépuce; il saisit la verge de la main gauche , tire les tégumens vers le pubis avec le pouce , afin de mettre la membrane interne du prépuce au niveau de l’cxtemc , et de pouvoir les couper dans une étendue

cgale , puis , tournant le tranchant du bistouri en haut , il perfore le prépuce, et achève l’incision d’arrière en avant. Si l’extrémité du prépuce est fort allongée, il faut, après avoir fait l’incision, en retrancher de côté et d’autre un lambeau triangulaire par le moyen de ciseaux.

L’opération terminée, on laisse dégorger la plaie pendant quelque temps ; après quoi, on y applique de légers plumasseaux de charpie qu’on soutient avec une compresse en croix de Malthe, percée dans son milieu, et une petite bande. La verge doit être maintenue relevée contre le ventre.

Dans le cas de phimosis accidentel, mais permanent, la même opération est encore indispensable; et on la pratique delà même manière que pour le phimosis de naissance.

Polypes des fosses nasales.

Ou a proposé un grand nombre de méthodes pour détnn're les pol^qjes des fosses nasales : celles de l’arrachement et de la ligature sont les seules en usage.

L’arrachement, d’une exécution prompte et assez facile, est applicable au plus grand nombre de cas. Il convient particuUèrement pour les polypes muqueux. On peut s’en servir ausssi pour les polypes squirrheux à pédicide. La ligature est toujours très-difficile; quelquefois elle est impraticable. Ce moyen est avantageux pour détruii’e les polypes pédiculés de l’arrière-bouche et des narines postérieures.

I Arrachement. — On exécute cette opération avec des pinces droites, ou un peu courbes, dont les mors, allongés etfenetrés, sont hérissés d’aspérités qui s’engagent

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dans la substance de la tumeiir. Le malade est assis à un beau jour, sur une chaise médiocrement élevée, la tête renversée en arrière, et appuv'éc contre la poitrine d’un aide , qui relève en meme temps l’extrémité du nez. Le chirurgien, placé vis-à-vis , prend delà main droite une pince dont la grandeur est proportionnée à l’âge du malade ; il la porte dans la narine en écartant ses branches , et la conduit aussi avant qu’il lui est possible sur le pol>q)c. Lorsqu’il s’aperçoit qu’il est bien saisi, il l’an ache en faisant tourner la pince sur elle-même, toujours dans le même sens, et en la tirant à lui. Si la tumeur cède, et s’avaTîcc vers l’ouverture antérieure de la narine, (pioiqu’cUe adhère encore à la pituitaire, l’opérateur, armé d’une seconde tenette , va la saisir le plus près de sa racine, et continue les mouvemens combinés de torsion et de traction, jusqu’à ce qu’il soit parvenu à rompre celte racine, et à l’attirer entièrement au-dehors. Lorsque le pol}'pe tient par un pédicule étroit, et que son tissu a une cei^ taine consistar\cc, on peut l’enlever tout entier d’un seul coup. Mais le plus souvent il se déchire, et l’on se voit obligé de réitérer l’introduction de la tenette. L’opération est trouldée alors par une hémorrhagie abondante : cet accident ne doit pas néanmoins arrêter le chirurgien ; car l’écoulement de sang cesse bientôt de lui-même, ou à l’aide de quelques injections d’eau froide. Si la tumeur est profondément située dans la fosse nasale, il convient d introduire dans la bouche , l’indicateur et le médius de la main gauche, jusque derrière le voile du palais; ces doigts, placés svu: l’ouverture postérieure de la narine, soutiennent le polype, et l’empêchent de fuir au-devant delà tenette.

On juge que l’excroissance polypeuse est arrachée entièrement , lorsque l’air passe librement dans la fosse

DES OPÉRATIONS CHIRURGICALES l8l

nasaJc, et qu’après avoir débarrasse cette cavîte' du sang qui la remplit, on n’aperçoit aucmie portion de la tumeur.

Dans le cas où le polype, implante' dans la narine postérieure, se porte dans la gorge et déprime le voile du palais, il est impossible de l’arracher en introduisant une pince droite dans le nezj il faut donc alors l’aller saisir par la bouche , avec des tenettes combes sur leur plat et sur mi côté. Le malade étant placé comme dans le cas précédent, on lui fait ouvrir largement la bouche, et on introduit un coin de bois entre les deux dernières dents molaires de chaque côté. Le chirurgien enfonce le doigt indicateur de la main gauche dans l’arrière bouche, pour reconnaître la forme et les connexions de la tumeur; il conduit la tenette sur ce doigt, place le pédicule de la tumem- entre les mors de son Instrument qu’il serre avec force, et cherche à l’arracher en la tirant en bas et en .avant. S’il en reste une portion, on applique de nouveau la tenette pour la détacher.

2..° Ligature. — De tous les procédés imaginés pour lier les polj-pes des narines postérieures et de la gorge, celui de Brasdor, auquel on a fait subir une légère modification, est le plus simple et le plus facile. L’appareil nécessaire pour exécuter l’opération comprend : i .« une sonde de Bclloe ; 2.° un long fil ciré; 3.° im cordonnet de soie, mince, ciré, long d’environ deux pieds, et formant une anse; 4.° une caniüe d’argent légèrement courbe, longue de six à sept pouces, et garnie d’un anneau à une de ses extrémités.

^ Le malade est assis devant une croisée Sien éclairée, la tête renversée en arrière et appuyée sur la poitrine d’un aide, la bouche maintenue ouverte au moyen de deux morceaux de liège placés entre les dents molaires. Le chi-

MANlHEt.

rurgicn introduit par la narine, du côte de la tumeur, la sonde de Belloc; il la fait glisser d’avant en arrière, le long du planclier de la fosse nasale, jusqu’à ce qu’elle soit parvenue au-delà de l’ouverture postérieure de cette cavité. Pressant alors sur le stylet, il fait sortir le ressort qui se déploie sous le voile du palais, et vient présenter son bouton dans le fond de la bouche. Ce bouton étant saisi et amené au dehors, 011 y attache une des extrémités du fü ciré; on fait rentrer le ressort dans la canule, et, en retirant l’instrument, on fait sortir cette extrémité du fil par la narine. Ensuite on attache à l’autre extrémité qui sort par la bouche, les deux bouts réunis du cordoimet de soie formant une anse. On aura eu soin de passer un lil dans cette anse : il sert à la ramener en arrière, lorsqu’on manque le polype, ce qui évite de recommencer l’opération. Cela fait, le chirurgien tire doucement par la narine le fil conducteur de l’anse du cordonnet. A mesure qu’il lire ce fil d’une main, il porte l’indicateur et le doigt du milieu de l’auüe main dans la gorge, le plus avant qu’il peut, pour tenir l’anse ouverte, la diriger, et la conduire autour du poljqje. On juge que celui-ci est bien engagé dans l’anse, si, en tirant sur les deux bouts du cordonnet, on éprouve de la résistance. Lorsque ces deux bouts ne peuvent plus avancer, on les introduit dans la canule qu’on enfonce dans la narine autant qu’il est possible, et on fixe le cordonnet à l’anneau de la canule. Il ne s’agit plus alors que de faire tourner cet instrument sur lui-même, et dans le même sens, pour étreindre la racine du polype. On laisse la canule en place pendant tout le temps de la cure, et on l’assujetit au bonnet du malade à l’aide d’mi rnban. Si on ne réussit pas d’abord à engager le polype dans l’anse, on ramène celle-ci en

DES OPÉRATIONS CHIRURGICALES. l83

arrière au moyen du fil qu’on y a passé, et on s’efforce de la mieux diriger. Comme il est arrivé plusiem-s fois que des malades ont été en danger de suffocation, surtout pendant la nuit, par la chute du polype sur la glotte, il est prudent d’y placer un fil, au moyen d’une petite aiguille courbe, placée à l’extrémité d’un porte-aiguille, Ce fil, dont les extrémités sortent par la bouche, et sont fixées au bonnet du malade, a poiu usage d’amener la tumeur au-dehors , au moment où elle se détache.

Lorsqu’un polype naît de la partie la plus reculée du phuicher des fosses nasales, on peut se passer de l’anse desoie, et employer le procédé suivant. Le malade étant placé et maintenu comme nous venons de le dire, le chii-urgieu fait glisser la sonde de BcUoc entre le pédicule de la tumeur et la paroi externe de la fosse nasale, jusqu’à ce qu’elle soit paivcnue dans le pharynx. Il pousse le ressort dans la bouche , accroche à son bouton l’extrémité d’mi fil ciré assez fort, puis, retirant son instrument, il fait sortir cette extrémité parla narine. Il reporte ensuite la sonde entre la cloison et le côté interne du polype , et, le ressort étant déployé, il y attache l’autre extrémité du fil , et la ramène de la même manière. La tumeur se trouve alors embrassée par une anse de fil. On engage les deux chefs de la ligature dans l’ouverture du serre-nœud de Desault^ on conduit l’instrument jusqu’au pédicule du polype , et , après avoir exercé une constriction suffisante, on engage ces chefs de la ligature dans la fente de l’extrémité du serre-nœud, et on les tortiUc sur cette extrémité.

Pendant tout le temps de la cure, le malade gardera Jour et nuit une position telle, que les humeurs putrides qui exsaïlcnt de la tumeur, aient une issue facile par les

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fosses nasales , et ne soient pas avalëes avec la salive. Il fera un frequent usage de' gargarismes, surtout avant de prendre quelque nourriture.

Polypes du sinus maxillaire.

L’an-achement comhiné avec la cautérisation actuelle est le seul moyen cj[u’n convienne d’opposer aux polypes du sinus maxillaire. Les instrumens necessaires pour pratitiquer cette operation sont : i." un bistouri convexe; 2.° deux perforatifs, dont l’un, monte sur un manche taille à pans, est pointu, et l’autre est mousse et tronque; -3.® un instrument en forme de serpette , inventé par Desault; des pinces à polypes; 5.® des cautères de diverses formes, montés sm’ des tiges droites et recourbées.

Voici comment on opère : si les dents molaires du côté malade sont vacillantes, on eu fait l’extraction, et on pénètre dans le sinus par le bord alvéolaûe. Le malade étant assis sur une chaise élevée, sa te te appuyée contre la poitrine d’un aide, le cliirmgien isole des parties voisines les gencives qui couvrent la portion du bord alvéolaire qui doit être percée, pai' quatre incisions , dont deux longitudinales, l’une en dehoi’s et l’autre en dedans, deux transversales, une antérieure et l’autre postérieure, qui tombent perpendiculairement sur les deux premières. Cela fait, il prend le perforatif aigu, et perce le bord alvéolaire par des mouvemens de rotation. Lorsque sa pointe a pénétré dans le sinus, il lui substitue le perforatif mousse et agrandit suifisammenl l’ouverture. Le sinus maxUlaire étant largement ouvert, on y introduit les tcncltes, on saisit le polype, et on l’arrache en tordant son pédicule.

DES OPÉRATIOSS CHIRURGICALES.

On porte ensuite le Joigt dans rouvcrtiirc, pour reconnaître si le polype a été extrait en totalité, et pour distinguer l’endroit où il était implanté. Si une portion considérable de la tumeur reste encore dans le sinus , on porte de nouveau les pinces dans cette cavité, et on l’arrache de la même manière. Une hémorrhagie abondante succède à cette opération. On l’arrête facilement en portant à plusieurs reprises un cautère rougi à blanc dans l’inté— riem’ du sinus maxillaire; et cette cautérisation contribue encore à consumer les restes de la tumeur qu’on ne peut jamais complètement arracher.

Lorsque les dents et l’arcade alvéolaire sont dans un état sain, ce qui est lare, et qu’il n’y a pas de fistule à la paroi antérieure du sinus, il faut ouvrir cette cavité a la partie inférieme de la fosse canine. Le malade étant placé comme il vient d’être dit, le chirm-gien, après avoir écarté les lèvres , coupe avec un bistouri la membrane muqueuse de la bouche; il prend le perforatif aigu, perfore le sinus, agrandit suffisamment l’ouvertiue avec le perforatif mousse et l’instrument tranchant en forme de serpette, anachele polype, et porte à plusieurs reprises le cautère rougi à blanc dans l’intérieur du sinus maxillaire.

Lorsqu’ après la chute des escharres, la suppuration est établie, on fait des injections fréquentes d’eau d’orge miellée. Si le polype a été complètement détruit, on voit ■. s’élever du fond du sinus des bourgeons charnus de bonne nature, les parois de cette cavité se rapprochent, et l’ouverture pratiquée dans l’opération se resserre insensiblement.

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MAKUEL

Polypes de V utérus.

Deux méthodes sont seules employe'cs aujourd’hui dans le traitement des polypes de l’ute'rus ; ce sont la ligature et la résection.

La ligature met sûrement à l’ahri de l’hémorrhagie -, mais elle est souvent d’une applieation fort difficile; elle devient même impossible à pratiquer toutes les fois que le polype a acquis un volume assez considérable pour empêcher le jeu des inslrumens. La résection, au contraire, est en général d’une exécution prompte et facile; elle est applicable à tous les cas quels que soient le volume et l’ancienneté de la tumeur; elle entraîne rarement l’hémorrhagie; enfin, elle n’expose pas la malade aux accidens qui résultent assez souvent de la ligature.

i.° Ligature. — Le procédé de Desault a été adopté par la majeure partie des opérateurs. Les instrumens pour pratiquer l’opération sont : i .<* une canule porte-nœud ; 2.° une pince porte-nœud; 3.° un serre-nœud. Le premier est une simple canule d’argent longue d’environ sept pouces, légèrement recourbée pour s’accommoder à la convexité du polype , et garnie de deux anneaux à son extrémité inférieure. Le second est une canule d’argent, droite, longue de cinq à six pouces, et renfermant une tige d’acier, hifurquée supériem-ement, et terminée par deux demi -anneaux, d’où résulte un anneau complet lorsque les branches sont rapprochées. A l’autre extrémité de la tige, se remarque une échancrure destinée à arrêter l’un des chefs de la ligature pendant mie partie de l’opération. Le serre-nœud est mie tige d’argent d’environ six pouces, dont mie des extrémités est terminée par un

anneau où l’on passe les deux chefs de la ligature, tandis q^ue l’autre présente une ccliancmre dans laquelle sont arrêtés les deux chefs du fil.

On prépare l’appareil de la manière suivante : i.° on réimit d’aboixl les deux demi-anneaux de la tige d’acier, en poussant la canule sur les branches de cette tige; de là résulte un anneau complet dans lequel on passe uu des chefs d’une ligature faite de plusieurs brins de fil cirés, peu toidue et longue de deux pieds, et on fixe l’extrémité de ce chef à l’échancrure de la tige; a.” on fait passer le second chef de la ligature , qu’on a eu soin de laisser beaucoup plus long que le précédent, dans la canule porte-nœud , et on l’arrête en bas à l’un des anneaux de cette canide, après avoir rapproché les deux instrumens l’un de l’autre.

Les choses étant ainsi préparées, la malade est assise en travei'S sur le bord de son lit; uu aide, placé derrière elle , pi'ête à son coi-ps un point d’appui, et assujétit sa main , tandis que deux autres aides écartent et maintiennent scs jambes. Le chirurgien introduit les deux instrumens porte-nœud parallèlement l’un à l’autre, entre la tumem- et les parois du vagin , du côté où se trouve le moins de résistance, et les fait glisser par de légers mouvemens latéraux jusqu’à la partie supérieure du pédicule, soit que le vagin, le museau de tanche ou l’utérus lui donnent insertion. Il détache le chef de la ligature fixé à l’aimeaude la canule porte-nœud, prend de la main gauche la pince porte-nœud qu’il tient immobde, tandis que, saisissant de la droite la canule porte-nœud, et lui faisant parcourir la circonférence de la tumeur, il forme une anse autour du pédicule avec le chef de la ligature qu’il a détaché de l’anneau de la canule. Celle-ci étant ramenée

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vers la pince porte-nœud , le chirurgien change ces deux instrumens de main, les croise de manière que le chef de l’anse qu’entraîne après elle la canule porte-nœud passe au-dessus de celui que la pince porte-nœud retient. Ce premier chef arrêté ainsi, et parle second et par l’extrémité de la pince, ne peut descendre pendant qu’on relire la canule porte-nœud. Quand cette canule est ôtée, on détache le chef de la ligature qui est fixé dans l’échancrure delà pince, et qui alors n’est plus retenu que par l’anneau de cette pince. Cela fait, le chirurgien prend le serre-nœud, et, ajuint introduit dans l’anneau les deux chefs de la ligature, il les tire en bas pendant qu’il pousse l’instrument jusqu’à la partie supérieui’e du pol)q)c où ces deux chefs se croisent. Ensuite il retire mi peu en has la canule de la pince porte-nœud dont les branches s’écartent -, l’anneau s’ouvre , laisse échapper le fil qu’il retenait, et permet ainsi de retirer l’instrument devenu inutile. La pince porte-nœud étant dégagée , on pousse encore en haut le serre-nœud, en même temps qu’on tire à soi les deux chefs de la ligature; et lorsque, de cette manière, l’anse est suffisamment serrée, on fixe les deux chefs à l’échancrure du scire-nœud qui reste dans le vagin jusqu’à la chute de la tumeur. Il suffit, les jours suivans, pour resserrer la Ugatm-e, d’en détacher les chefs fixés à l’échancrure du serre-nœud, et de procéder comme la première fois.

2.® Résection. — La matrice , fixée lâchement au milieu des parties quil’emdronncnt, pouvant être facilement abaissée par une traction peu considérable , M. Dupuytren emploie la méthode suivante : la malade étant placée comme il a été dit précédemment, il saisit la tumeur avec de fortes pinces de Muzeux, et l’attire au dehors arec précaution. Lorsque son pédicule est dégagé de la vulve,

il en opère la section avec de ciseaux courbes sui* leur plat, et pourvus de tranchans mousses qui contondent les parties et froissent les vaisseaux qui pourraient fommir du sang. Si on sentait dans le pédicule de la tumeur la pulsation de quelque artère, on conçoit qu’il ne faudrait le couper qu’après l’avoir- préalablement étreint avec une forte ligature , afin de prévenir mie hémorrhagie qu’il serait peut-être impossible d’arrêter.

Après cette opération, peu doidoureuse, la matrice remonte en son lieu, l’écoulement de sang, qui est modéré, s’arrête de lui-même, et les personnes, immédiatement deTiarrassécs de toutes les incommodités dépendantes de leur maladie, guérissent en très-peu de jours.

Ponction de la vessie.

La rétention d’urine, causée soit par l’inflammation du col de la vessie , soit par la tuméfaction de la prostate , soit par le rétrécissement du canal de l’urètre, peut résister quelquefois à tous les moyens que l’on oppose contre elle, et exiger impérieusement que l’on procure la sortie de l’urine par la ponction de la vessie. Cette opération peut être pratiquée a la partie latérale du péi-inée, audessus du pubis, et à travers le rectum.

La ponction par le périnée est d’une exécution difficile et entraîne de graves inconvéniens. EUe intéresse la vessie près de son col, et, comme c’est presque toujours l’inflammation de cette partie du viscère qui rend l’opération indispensable, on court le risque d’aggiaver l’inflammation et d’amener la gangrène. Ce procédé expose de plus à blesser la prostate, les conduits déférens, le rectum, les vésicules séminales. On y a entièrement renoncé.

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La ponction au-dessus du pubis est très-facile, peu douloureuse , et se pratique dans un endroit éloigne du siège de l’inflammation. Elle n’expose pas , comme on le prétend encore, à l’infîlti-ation de l’urine dans le tissu cellulaire du voisinage, par la raison que l’inflammation, causée par la présence de la canule, détermine bientôt une adhérence entre la vessie et la paroi abdominale qui rend toute infiltration impossible.

La ponction à travers le rectum est peu douloureuse, facile à exécuter et sans danger. Mais la canule est diificilc à assujétir J sa présence est incommode pour le malade, et occasionne le ténesme.

i.“ Ponction au-dessus du pubis. — Le malade doit être couché sur le côté droit de son lit , la tête et la poitrine un peu élevées , les cuisses légèrement fléchies. Le chimrgien, placé du même côté, appuie l’indicateur et le pouce de la main gauche sur les côtés du lieu qu’il va percer , afin de tendre la peau; puis, prenant de la main droite le trois-quarts combe du frère Côme, de manière que sa concavité soit tournée du côté du pubis, il le plonge perjjcndicidairement à l’axe du coi-ps, au bas et an milieu de la ligne blanche, un pouce et demi environ au-dessus de la symphyse du pubis, jusque dans la vessie. Lorsque, par le défaut de résistance et par la sortie de quelques gouttes d’urine, il s’aperçoit que l’instrument est pai-venu dans ce viscère, il saisit le pavillon de lâ canide entre le pouce et le doigt indicateur de la main gauche, et retire le poinçon de l’autre main. L’urine étant évacuée , on bouche la canule avec un bouchon de liège, et on la fixe autour du corps avec deux nibans engagés dans les ouvertures de son pavillon. On débouche la canule d’heure en heure , pour permettre aux mines de s’écouler, et on fait coucher

le malade avec précaution sur l’un ou l’autre côté , dans la vue d’en favoriser la sortie. S’il arrive qu’au bout de six à huit jours le cours naturel de l’uiine ne soit pas encore rétabli, on relire la canule de la vessie, et on lui substitue une sonde de gomme élastique dont la présence est bien moins gênante.

2.“ Ponction à travers le rectum. — Le malade étant couché eu travers sur le bord de son lit, les cuisses et les jambes fléchies, écartées et soutenues par deux aides, dont l’un tient les bourses relevées, le chirurgien introduit le doigt indicateur de la main gauche, graissé d’huile, dans le reetmn, le plus avant qu’il est possible, jusqu’à ce qu’il touche bien distinctement la saillie formée parle bas-fond de la vessie düatée. Il prend alors le trois-quarts courbe du frère Corne, enduit de cérat ou de beurre j il retire un peu le poinçon de manière à ce qye sa pointe soit entièrement cachée dans la canule j il conduit l’iiistruraent le long du doigt indicateur; et, lorsque l’extrémité de la canule est panenue au-delà du bout du doigt, l’opérateur enfonce la tige dans la canule, et perce le rectum et la vessie. Il ôte aussitôt l’index de la main gauche de dedans l’anus, et, saisissant la canule avec ce doigt et le pouce, il retire le poinçon avec la main droite. L’urine étant évacuée, on assujétit la canule avec des rubans. On peut se dispenser d’en boucher l’ouverture, parce qu’il est facile de placer sous les fesses du malade un vase qui reçoive Turme à mesure qu’elle s’échappe.

Pupille artificielle.

L opacité du centre de la cornée transparente , et

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’oblitcTation de la pupille normale, telles sont les circonstances prineipales qui réclament la formation d’une pupille artificielle.

Une foule de procédés opératoires ont été proposés pour l’exécution de cette opération; nous décrirons les principaux d’entre eux.

Procédé de M. Maunoir. — Le malade étant assis, et sa tête maintenue eontre la poitrine d’un aide qui, en même temps, relève la paupière supérieure, le chirurgien saisit de la main droite, s’il opère sm' l’œil gauche, et réciproquement, un couteau à cataracte, et fait à la cornée mre incision moitié moins étendue que celle qu’on feit d’ordinaire pour l’extraction de la cataracte. Des ciseaux très-minces , dont les lames sont un peu inclinées sur leur manche, et dont l’une est fort aiguë, et l’autre terminée par un petit houton , sont introduits fermés et à plat par cette petite ouverture de la cornée. Cet instrument étant ouvert dans l’œil, la branche aiguë traverse l’iris, à laquelle on fait d’abord une incision plus ou moins longue; et on en pratique ensuite promptement une seconde, laquelle s’écai-te de la première, en formant mi triangle dont la base con'espond aux procès ciliaires.

Le lambeau triangidaire qui résidte de cette opération se rétracte vers sa base , et laisse au milieu de l’ii'is une ouverture permanente.

Dans le cas où l’on pratique l’opération de la pupille artificielle pour une opacité de la comee transparente, il faut inciser cette membrane dans sa partie opaque, afin que la cicatrice, qui doit résulter de cette incision, ne rende pas plus étroit le point lucide de la cornée.

Procédé de M. Wenzel. — Le malade étant placé et maintenu connue nous venons de l’indiquer , le chirur-

DES OPERATIONS CHIRURGICALES. I q3

gicn incise la cornée transparente, comme dans l’opération de la cataracte par extraction; et, après avoir fait lever le lambeau avec nne cmette, il saisit le milieu de l’iris avec une pince propre à cet usage, l’attire légèrement vers lui , et en retranche un lambeau avec des ciseaux courbes sur le plat. On fait de cette manière une ouverture avec perte de substance, de forme a peu près ronde, dont les bords ont moins de facilité a se réunir.

Procédé deM. Scarpa. — Le malade étant assis et sa tête maintenue, l’opérateur, tenant une aiguille à cataracte, perce la sclérotique dans l’angle externe de l’œil, à deux lignes environ de l’union de cette membrane avec la eornér, et dirige la pointe de l’instrument à travers la chambre postérieure do l’humem- aqueuse jusqu’au côté interne et supérieiu' de l’iris. Il traverse ensuite cette membrane d’airière en avant, la détache du cercle ciliaire auquel elle adhère faildcment, puis, appuyant l’aiguiUe sur le principe de la fente, il l’agrandit autant qu’il le jugeconvenable, et retire enfin son instrument.

Une douleur souvent très-vive, et un épanchement sanguin dans l’œil sont la conséquence immédiate de l’opération qu’il faut promptement terminer, afin de pouvoir retirer l’aiguille avant que la transparenee de l’humeur aqueuse ne soit troublée.

Un principe général, c’est que toutes les fois qu’on ouvre une pupille anormale, il faut exécuter en même temps l’opération de la cataracte. En efl'et, si le cristallin et sa capsule sont opaques, il faut lever l’obstacle qui s’oppose aux passage des rayons lumineux jusque sur la rétine. Si ces parties sont encore transparentes, il arrive presque toujours que, blessées par les instrumens, ou

MAMUÏI,

jiarüripanl ù i iniliimmalion de i’iris, elles ne taidciil pas a dc\cuii- opa(|ues ajjrès l’opération.

Rtiscision des amygdales.

Pour pratiquer cette opération, on se sert de la pince aii-r^ne de Muzeux, et d’un bistouri droit boutoinié, dont la lame est entourée de linge jusqu’à un pouce environ de son extrémité.

Le malade est assis sur une chaise un peu basse, en face d’une croisée, la tête légèrement renversée et appuyée contre la poitrine d’un aide. L’opérateur, situé vis-à-vis, ordonne au malade d’ouvrir largement la bouche, et, tenant la jiincc de la main gauche, s’il opère sur l’amygdale du même côté, il saisit de derrière en devant toute la ]>orlion de la glande cpii dépasse les piliers du voile du palais, tandis qu’avec la main droite, armée du bistouri , il la retranche d’im seul trait de bas en haut. Pour exciser l’amygdale droite, on lient la pince de la main droite et le bistouri de la gauche. Lorsqu’on a affaire à un sujet indocile, on maintient la bouche ouverte en plaçant de chaque côté entre les grosses molaiies un morceau de liège.

L’opération achevée, il se fait par la plaie un léger écoulement de sang auquel on peut mettre un terme en faisant gargariser avec de l’eau fraîche ou de loxycrut.

Rescision de la luette.

L’allongement de la luette , déterminé par un engorgement eedémateux, occasioue des incommodités auxquelles

I)KS OrEJlATIOKS CHIRtrRGirAl.E.^.

on no prul remédier, le plus souvent, que par la reseetion de cet organe.

Le malade est assis sur une cliaisc, vis-à-vis d’une eroisee Lien éelairee, la tête appuyée contre la poitrine d’un aide. Le chirurgien, placé en liice, lui fait ouvrii’ largement la Louche; il saisit de la main gauche, avec des petites pinces à polype , l’eictrcmité de la luette, la tire eu Las et en de\ant, puis, prenant de la main droite des ciseaux à pointe mousse, il en retranche une portion d’rni seul coup. L’écoulement de sang qui siu’ccde à cette opération s arrête de lui-même, ou à l’aide de gargarismes acirlidés.

IL‘scisùm (L s tégum -ns dt la "paii^nère supérinive.

Lorsque la paupière supérieure est devenue le siège d une sorte de gonflement œdémateux chronique, oti ne peut, le plus souvent, remédier à cette affection, qu’en emportant un peiit lambeau des teigumens. Cette opératioîi, très-simple, se pratique de la jnanière suivante : le malade étant assis, la tête apjuiyée contre la poitrine d’un aide, on saisit la peau delà paupière, jirès l’arcade orbitaire, avec une pince à disséquer ou avec l’extrémité ilu pouce et de l’indicateur de la main gauche, et on la tire en lui faisant former un pli transversal qu’on retranche d’un seul coup avec des ciseaux courbés sur leur plat. Lorsque le sang a cessé de couler, on met en contact les lèvres de la plaie, et on les maintient réunies au moyen de bandelettes agglutinatives.

Iléhécitspmrnt da l’urètre.

La cause la plus ordinaire du rétrécissement de l’urètre.

MANUEL

est l’epaississement de la membrane muqueuse qui tapisse ce canal, déterminé par les inflammations blennorrhagiques. Deux moyens ont été proposés pour la guérison de cette maladie : i.° dilater graduellement par les sondes et par les bougies les parties qui font saillie dans le canal de lurctre, et qui forment le rétrécissement; 2.“ détruire ces mêmes parties par le moyen des caustiques.

Le tiaitcment par les bougies est le plus généralement usité. Nous l’avons décrit avec les détails convenables en tiaitant de la fistule de l’uretre (Voyez pag.

La cautérisation, préconisée à différentes époques, u’esl devenue un moyen sûr et rationnel que depuis les travaux de Ducamp. Sa méthode consiste à cautériser de dedans en dehors, avec le nitrate d’argent, la partie rétrécie de l’urètre, et à la dilater ensuite avec des bougies à ventre ou en forme de fuseau, d’un fort diamètre.

Nous allons tirer de l’ouviage même de M. Ducamp les procédés opératoires qu’il mettait en usage.

Avant de commencer l’application du caustique , il faut d’abord reconnaître exactement, et le siège, et la disposition du rétrécissement. Pour cela on prend une bougie creuse de gomme élastique, n.° 6, sin laquelle est tracée la division du pied ; on introduit cette bougie dans l’urètre ; et, quand elle s’arrête sur un rétrécissement, on reconnaît au premier coup-d’œil que ce rétrécissement est à tant de pouces et tant de lignes du méat urinaire, et on en prend note.

Instruit du lieu que l’obstacle occupe, on cherche immédiatement à connaître la situation de son ouverture* Pour cela on prend l’empreinte du rétrécissement, et l’on se procure en relief la figure de son extrémité antérieure.

PES ori^aATio.NS C[nr,v.ni,ii.Ai.E5. *97”

Ou SC sert pour cet effet de riiistrumcnt suivant que l’auteur nomme sonda exploratrice. On a des sondes n.° 8, q, lo, ouvertes des deux bouts, sur lesquelles la division du pied est tracée j l’ouverture antérieure de ces sondes doit être de moitié moins grande que l’autre j on prend un morceau de soie plate à tapisserie, on y lait plusieurs nœuds qu’on trempe dans de la cire fondue, et on arrondit cette cire. On passe, au moyen d’un cordonnet, cette soie dans la sonde , en la faisant enü-er par l’ouverture la plus large; arrivé à l’autre ouverture, le bourrelet formé par les nœuds chargés de cire est retenu, tandis que la soie passe et forme à l’extrémité de la sonde un pinceau de duvet tres-lin et très-fort. On trempe ce pinceau dans un mélange fait avec parties égales de cire jaune, de diachylum, de poix de cordonnier, et de résine; on en met une quantité suliisante pour que , étant arrondie , elle égale le volume de la sonde ; on laisse rcli oidir cette cire à mouler, on la malaxe entre les doigts , puis on la roule sur un coi*ps poli. On coupe cette espèce de bougie ajoutée à la canule de gomme élastique, à deux lignes de l’extrémité de cette dernière, et on arrondit la cire comme le bout d’une sonde. D’après ces dispositions , la cire à mouler , mêlée aux lüamens de soie , fait corps avec eux , et ne peut s’en détacher. On porte dans l’urètre une de ces sondes; amvé sur le rétrécissement, ou laisse l’instrument en place pendant quelques instans, afin que la cire ait le temps de se réchauffer et de se ramollir, après quoi on pousse la sonde : la che se trouvant alors pressée entre la sonde et le rétrécissement, remplit toutes les anfractuosités de ce dernier, pénètre dans son ouverture, et se moule, en im mot, sur les formes qu’il présente. On retire la sonde avec précaution, et ou trouve à son extrémité la

MANUEL

forme du re'tre'cîsscmcnt. Si la tige de cire qui est cntrc'c dans le re'tre'cissement est au centre du hloc de la même matière qui termine la sonde , on sait que les parties saillantes qui forment l’obstacle sont egalement reparties autour de l’ouverture, et qu’il faut cautériser toute la circonférence de cette dernière. Si la tige est à la partie supérieure , le bourrelet qu’il faut détruire est à la partie inférieure; si la tige est, au contraire, à la partie inférieure, il faut diriger le caustique sur la partie supérieure, et de même pour les côtés. Par ce moyen on peut toujours se procurer la forme de l’obstacle, et reconnaître tous les changemens qu’il subit dans le cours du traitement.

L’application de la sonde exploratrice demande quelques précautions; il ne faut pas que le morceau de cire à, mouler qui termine l’instrument ait plus de deux lignes et demie de longueur; sans cela on poun-ait en faire pénétrer une trop grande quantité dans l’obstacle où elle pomrait rester; et l’on se verrait obligé de recommencer l’opération api'ès que la cire retenue aurait été rejetée avec les mines. Il ne faut point pousser fortement la sonde exploratrice; une pression très-modérée, mais bien soutenue et sans secousse, est suffisante. On peut se servir plusieurs fois de la même cire, en lui l'edonnant, apres quon en a fait usage , la forme convenable.

Ayant acquis les connaissances nécessaires -sur l’épaisseur du rétrécissement, il s’agit de savoir maintenant quelle est sa longueur, c’est-à-dire, l’étendue qu’il présente d’avant en arrière. Pour cela, on prend quelques brins de soie plate, et on les trempe dans de la cire à mouler fondue ; on tourne cette soie , fortement chargée de cire, autour d’une bougie de gomme élastique, fine et cylindrique, puis onrcole cette dernière entre deux corps

polis. On introduit une bougie ainsi préparée dans le canal, on l’y laisse séjourner quelques iustans, et, quand on la retire , elle porto une rainure dont l’étendue indique celle du rétrécissement.

Dans le cas où l’on ne peut passer une bougie à traveis l’obstacle, on fait usage d’un instrument nommé conducteur; c’est une sonde de gomme élastique,. n.° 8 ou 9, de huit pouces de longueur, percée des deux bouts, et portant, comme les autres instrumens, la division du pied. On ferme l’extrémité antérieure de cet instrument avec un bouchon dé cire et de soie, afin que les humeurs de l’urètre ne puissent pénétrer dans l’intérieur du conducteur, et on modèle ce bouchon de ciie sur l’extrémité de l’instrument , de manière à lui faire un bout uni et an ondi. Ayant huilé cet instrument, on l’introduit jusque sur l’obstacle, et on retire le bouchon. Si l’ouverture du rétrécissement est au centre, elle se trouve en rapport avec celle du conducteur, en sorte qu’mie bougie enfile nécessairement l’ouverture du rétrécissement dès qu’elle franchit celle du conducteur. Quand cette ouverture est en haut, en bas, ou sur le côté, l’ouverture du conducteur ne se trouve plus en rapport avec elle ; cet instrument ne peut donc servir dans ce cas. On se sert alors d’un conducteur qui porte latéralement, près de son extrémité antérieure, une éminence plus ou moins forte. D’après cette disposition, l’ouverture du conductciu' n’est plus au milieu du bout de l’instrument, mais sur le côté. Ayant reconnu, par la forme de l’empreinte, que l’ouverture de 1 obstacle est en haut, par exemple, on introduit le conducteur, et on place en basl’éminencè qu’il porte à son extrémité ; alors son ouverture se trouve en haut , et parfaitement en rapport ayec celle de l’obstacle, en sorte

MAKUri-

qu’une bougie, en sortant de l’une, enfile nécessairement l’autre. Si, au contraire, l’ouverture de l’obstacle est en bas, on place l’éminence du conducteur en haut, on la place à droite quand l’ouverture est à gauche, et à gauche quand elle est à droite.

Toutes ces données étant acquises sur la situation, la forme et l’étendue du rétrécissement, on y porte le nitrate d’argent au moyen d’un instrument nomméporte caustique.

Cet instrument sc compose d’une canule de gomme élastique trcs-flcxihle, n." 'j ou 8, de huit pouces de longueur, et d’une douille de platine de onze lignes de longueur, et de même grosseur que le tube de gomme élastique. Cette douille porte extérieurement, dans quatre lignes d’étendue, im pas de vis, au moyen duquel elle peut s’adapter au tube de gomme élastique, et faire corps avec lui; à son autre extrémité se trouve une autre vis de deux lignes et demie d’étendue , sur laquelle vient se fixer une petite capsule, arrondie à son extrémité antérieure, et percée à son centre , pour laisser passer la tige centrale de l’instrument. Un cylindre de platine de dix lignes de longueur et d’une ligne de diamclre, supporté par une bougie de gomme élastique, de huit pouces et demi de longueur, qui lui sert de manche , complète l’instrument. Ce cylindre de platine porte, à cinq lignes de son extrémité antérieure, ime goupille qui le dépasse d’un quart de ligne de droite à gauche. A une demi-ligne au-dessous de cette goupille, il porte, dans trois lignes d’étendue, une rainure profonde ayant à peu près trois-quarts de ligne de largeur, et destinée à recevoii' le caustique.

Admettons que l’exploration du canal ait fait reconnaître à cinq pouces de profondeur un retrecissement de deux lignes d’étendue, dont l’ouverture est au centre. Le

portc-caustiquc étant huilé et fermé, on l’introduit dans le canal; il rencontre, à cinq pouces de profondeur, une résistance, et la marque qui indique cinq pouces se trouve à l’orifice extérieur de l’urètre. On fait alors décrire un quart de cercle à la tige intérieure, et onia pousse en avant; le cylindre, garni du caustique, sort de sa gaine et pénètre dans l’obstacle. On fait tourner doucement l’instrument sur son axe, en le poussant légèrement, de manière à ce qu’il n’abandonne pas l’obstacle. Au bout d’une minute, on relire la tige intérieure, le caustique rentre dans sa gaine, et on ôte l’instrument. Si le bourrelet qui forme l’obstacle, se trouve à la partie supérieure, on introduit le porte-caustique de la meme manière, on dirige la rainure en haut , et on fait mouvoir l’instrument de droite à gauche, en lui faisant décrire un demi-cercle seulement. Si, au contraire, la partie qu’il faut détruire est en bas, on dirige le caustique de ce côté; si elle est à droite, on le porte à droite, et réciproquement.

Après la première application du caustique, on reste trois jours sans rien tenter de nouveau; à l’expiration de ces trois Jours, on prend une nouvelle empreinte , laquelle indique de combien on a agrandi l’ouverture du rétrécissement, et les points qui font encore saillie et qu’il faut détruire; ensuite on fait une seconde cautérisation. Trois jours après, on prend une troisième empreinte, et si les parties qui formaient l’obstacle sont très-peu saillantes, et qu’on puisse avec facilité passer une bougie n.° 6 audelà de l’obstaelc, on ne fait plus d’application. Si, au contraire, on trouve encore des parties saillantes, ou que la bougie n.° 6 passe avec peine, on fait une troisième application. Il est infiniment rare qu’on soit obligé de faire une quatrième cautérisation, quoique la quantité de

IWAÎfUEI,

ftiustique dépensée ehaqiie fois n’excède guère un dixième de grain.

Voici la manière dont on place le nitrate d’argent dans la rainure du porte-caustique : on enlève tout ee (|ui reste de la dernière application ; on place de petits morceaux de nitrate d’argent dans la rainure, et on dirige, au moyen d’un chalumeau, la flamme d’une hougie au-dessous delà rainure; la matière entre bientôt en ritsion,et remjilit exactement cette rainure. Il ne faut point trop pousser la chaleur : elle doit être juste sufïis.ante pour faire entrer le caustique en fusion. La rainure reçoit à peu près un dcmi-giain de nitrate d’argent.

I.’ohstaclc étant détruit dans toute son étendue, il s’agit maintenant d’obtenir une cicatrice aussi large ([ue le canal dans l’état naturel, c’est-à-dire, de quatre lignes de diamètre. On emploie, pour cet effet, deux instruinens ; l’un le nomme dilatateur l’autre housie à ventre.

Le dilatateur se compose d’une petite poche oblongue que l’on introduit vide dans le lieu que l’on veut élargir, et que l’on gonfle ensuite avec de l’air et de l’eau , afin de distendre fortement et de dilater les parties sur lesquelles on agit. On fait usage de trois dilatateurs ; le premier de trois lignes de diamètre, et le second de près de cpiatrc lignes, sont faits avec l’appendice vermiculaire du cæcum; le troisième a quatre lignes et demie de diamètre et se fait avec un morceau de boyau de chat. Ces appendices étant prépai'és par un boyaudiei- , on coiffe une j)ctite verge d’argent, terminée par une tête arrondie, avec un morceau d’appendice de vingt lignes de longueur; on tend bien le cul-de-sac que forme cet appendice sur la tête de la verge d’argent, et on la fixe avec un fil de soie, au-dessous de cette tête par un double nœud. On passe alors la

DES OPÉRATIONS CHIRURGICALES. ao3

petite verge d’argent dans une canule du même me’tal, de Imll à neuf pouces de longueur, portant à son extrémité antcricui’e une rainure profonde de trois lignes d’etendue, et on fixe fortement sur cette rainure l’extremile ILbre de l’appendice avec de la soie ciree. La canule d’argent porte à son autre extrémité un pavillon muni d’un pas de vis. La petite verge d’argent doit dépasser un peu ce pavillon, et ne point remplir exactement la cavité de la canule ; elle doit jouer dedans j et en poussant son extrémité garnie du dilatateur, l’autre doit aussitôt faire saillie hors du pavillon. On a de cette manière un instrument qui, dans dix-huit lignes de longueur, n’est pas plus volumineux qu’une bougie n.° 2, lorsqu’il est vide, et qui acquiert trois lignes de diamètre lorsqu’il est plein. Le troisième dilatateur se prépare de la même manière, mais avec un morceau de bo) au de chat de quatre lignes et demie de diamètre.

Voici comment on fait usage de ces Instrumens : on marque sur la canule, avec mi peu de cire, la distance qu’il y a du méat urinaire au rétrécissement 3 on mouille le dilatateur, on le trempe dans l’huile, et on l’introdiut comme une sonde, sans employer la moindre force. On adapte ensuite, par le moyen d’une vis, une seringue garnie d’un robinet, au pavillon du dilatateur, et on pousse doucement le piston jusqu’à ce qu’on éprouve de la résistance; on ferme alors le robinet; le dilatateur est distendu par l’air, et écarte de trois, quatre lignes ou quatre ligues et demie les parois du lieu qui était le siège du rétrécissement. On peut produire une dilatation beaucoup plus forte en remplissant l’inslrumen t de la manière suivante : on pousse de l’air dans le dilatatem- jusqu’à ce qu’on éjirouve une IcKere résisia'^cr. et on ferme le robinet; on charge la

MANUEL

seringue avec de l’eau, on replace cet instrument sur le robinet, on ouvre ce dernier, et on pousse de l’eau pardessus l’air. De cette manière on distend autant que possible le dilatateur, et cet instrument peut rester gonfle pendant im laps de temps plus ou moins long.

Les bougies présentent près de leur extrémité un renflement ou ventre de douze à quinze lignes de longueur , et de deux lignes et demie , trois lignes , trois lignes et demie, quatre lignes de diamètre, tandis que le reste de la bougie, pour les plus petites comme pour les plus grosses, n’a que deux lignes de diamètre. Ces bougies ont sur les autres des avantages très-grands : leur introduction est plus facile et moins douloureuse; parce que le frottement est moins considérable; elles ne distendent que le point rétréci , et le distendent au besoin de quatre lignes , lar- , geur naturelle du canal, tandis qu’avec les bougies cylindriques, le méat urinaire qui n’a que deux lignes et demie de diamètre, et toute la partie du canal antérieure à l’obstacle, sont très-fortement et très-inutilement froissés et irrités.

Pour revenir au traitement, trois jours après la dernière application du nitrate d’argent, on introduit un dilatateur de trois bgnes de diamètre; on le gonfle avec de l’air, et on ne le laisse en place que pendant cinq minutes; le lem demain on introduit le même dilatateur, on le distend, autant que possible, avec de l’air et de l’eau; on le retire au bout de dix minutes , et on le remplace par une bougie à ventre, de deux lignes et demie de diamètre, que le malade garde pendant vingt minutes : cette bougie est remise, matin et soir le jour suivant, pendant un parei laps de temps. Le lendemain on passe le second dilatateur ayant près de quatre lignes de diamètre, on le retire au

DES OPÉRATIONS CHIRVR CIGALES. 2o5

bout de dix minutes, et on le remplace par une bougie à ventre, de trois lignes de diamètre. Cette bougie est remise matin et soir, pendant quinze ou vingt minutes, le jour suivant. On fait une nouvelle dilatation avec le même dilatateur le jour suivant; deux joms après on introduit le troisième dilatateur, ayant quatre bgnes et demie de diamètre, et on le remplace par une bougie à ventre, de trois lignes et demie; deux jours plus tard on introduit derechef le même dilatateur , et on passe une bougie à ventre, de quatre lignes de diamètre, qui est remise matin et soir pendant un quart-d’beure. Au bout d’une semaine, la bougie n’est plus introduite qu’une fois et garde'e pendant quelques minutes seulement, et quatre ou cinq jours après le malade la met une fois chaque jour et la retire aussitôt. La cicatrice est alors bien consohde'e et a quatre lignes de diamètre comme le reste du canal.

Nous devons dire, dans l’intérêt de la vérité', que les procédés opératoires de M. Ducamp ne sont pas aussi généralement convenables que le prétendent certaines personnes. D’abord, s’il existe plusiciu's rctrécissemens , on ne peut attaquer le second rétrécissement qu’après avoir détruit le premier, ce qui rend le traitement trèslong. En second lieu, si, comme il arrive souvent, le rétrécissement a son siège à la combm’e sous-pubienne, on ne peut guère espérer d’y pénétrer a^*ec le poite-caustique de l’auteur.

Pour rcmcJier à ces inconvéniens , M. Lallemand a imaginé des sondes à cautériser droites ou combes qui se composent ; I .O d’un tiJre de platine , ouvert à ses deux extrémités, destiné à protéger le nitrate d’argent ; 2.“ d’un mandnir de même métal , portant le caustique à l’une de scs extrémités, de sept lignes plus long que la sonde, et

2o6 manuel

bouchant son ouverture inferieui-e à l’aide d’un renflement oHvairej 3.° d’un écrou, vissé à l’autre extrémité du mandrin pour l’empêcher de sortir, débordant la sonde d’une ligne ou deux pour faciliter la préhension du mandrin , pouvant être rapproché ou éloigné de la sonde pour limiter à volonté l’étendue de la cautérisation; 4*° enfin d’un curseur , armé d’une vis de pression , destiné à indiquer la profondeur à laquelle pénètre l’instrument.

Afin de faire mieux comprendre la manière de se servir de ces sondes, et les avantages qu’elles présentent, nous supposerons un cas qui peut se présenter.

Un malade présente un rétrécissement circulaire , long de trois lignes , à trois pouces de pi’ofondeur ; on prend une sonde droite n.° i ; on charge le mandrin de nitrate d’argent à la mairière ordinaire; on le fait rentrer dans la sonde ; on fait descendre l’écrou qui termine le mandrin, jusqu’à ce qu’il n’y ait plus que trois lignes d’intervalle entre lui et la sonde; on fixe le curseur à trois pouces et im quart de l’exti'émitc de la sonde ; on lute avec de la cire l’espace qui peut rester entre l’extrémité olivaire du mandrin et l’ouverture de la sonde , pour garantir le nitrate d’argent de l’urine qui remplit habituellement le canal ; on enduit la sonde de cérat , et on l’introduit comme un stylet ordinaire. On pénètre jusqu’à ce que le cursem- soit en contact avec le gland : on a alors la certitude que le nitrate d’argent est introduit de trois lignes dans le rétrécissement. On saisit d une main l’extrémité du mandrin qui dépasse la sonde, et de 1 autre on fait remonter la sonde jusqu’à l’écrou : le nitrate d argent, jusqu’alors parfaitement sec, se trouve a nu : on le promène dans tous les sens en roulant la sonde entre les doigts, ayant soin de laisser trois lignes d’intervalle entre

Je gland et le cui'scur, puisque la sonde est remontée de trois lignes. Au bout d’une minute on relire ce mandrin dans la sonde, et on la sort.

Si apres la chute des escharres le rétrécissement s est assez élargi pour recevoir une sonde n.° 2 , on 1 emploie de préférenee pom’ qu’elle remplisse plus exactement le rétrécissement , et ainsi de suite jusqu’au n.” 6.

Dès qu’on peut faire passer h. travers ce premier rétrécissement une bougie n.° 3 ou 4 3 enduite de cire, on l’introduit jusrpi’à ce qu’elle s’an’ête. Ou tend la verge, et on l’ait avec l’ongle une échancrure sur la bougie au niveau du gland. La bougie est déformée à son extrémité; n 3'' a cinr[ pouces de distance entre le commencement de la déformation et l’empreinte faite par l’ongle ; on en conclut qu’il }'■ a un second rétrécissement à cinq pouces de profondeiu-. On introduit dans ce second rétrécissement ime bougie enduite de cire, n." 2. Elle rapporte apres quelques minutes une dépression de deux lignes; elle est du côté opposé à l’échancrure qu’on a faite avec l’ongle du côté du frein de la verge; on en conclut que ce second réüécissement est latéral, situé en haut et a deux lignes de longueur. On laisse deux lignes d’intervalle enti’e l’écrou et la sonde; on fixe le curseur à cinq pouces deux lignes; quand il est en contact avec le gland , on dirige le nitrate d’argentvers le dos delà verge, et on cautérise le point rétréci. Après cette cauténsation du second rétrécissement , on peut cautériser le premier et accélérer ainsi le traitement.

Enfin on rencontre au-dclàde la courbure sous-pubienne un rétrécissement circulaire. A l’aide d’une sonde courbe, on cautéi-isc avec les mômes précautions la moitiésupérieure du rétrécissement, au moyen d’un mandrin portant le nitrate d’argent sur sa concavité. Puis le lendemain , ou après

20 J MANUEL

la chute des escharres, on cautérise la moitié inferieure du meme rétrécissement j a l*aide d’un mandrin portant le nitrate d argent siu' sa convexité. Si le rétrécissement était à droite ou à gauche, on conçoit que la coche du mandrin devrait êti-e dans ce sens. Dans tous les cas, il est toujoms facile d atteindre chaque fois la moitié de la circonférence du rétrécissement, en imprimant à la sonde un léger mouvement de droite à gauche.

Sarcocèle.

Lorsque par l’effet du repos, d’un régime sévère, de haîns ,. de cataplasmes émolliens, de saignées locales fréc[ucmmcnt répétées, on ne parvient îi obtcnii’ la résolution dusarcocèle, on doit procéder à l’amputation du testicule.

Le procédé opératoire est le suivant : la partie étant rasée, le malade est'f)iàcé sur mie table garnie d’un matelas , et maintenu imihohile par un nombre d’aides suffisant. Le chirurgien, placé au côté droit du malade, tend la peau transversalement entre le pouce et le doigt indicateur de lu main gauche, et pratique, avec un bistouri convexe, imc incision longitudinale, étendue depuis un demi-pouce environ au-dessus de l’anneau inguinal , jusqu’à la pai'tie inférieure et un peu postérieure delà tumeur. Si le sarcocèle est très-volumineux, que les tégumens qui le recouvrent sont amincis, ulcérés ou adliérens, on fait deux incisions semi -elliptiques qui, se regardant par leur concavité, circonscrivent un lambeau de largeur vai'iable , qu’on emporte avec la tumem'. Les artères honteuses externes, comprises dans cette première incision, doiv<yit être liées au moment où elles sont coupées. On

DES OPÉRATIONS CHIRURGICALES. 20g

dissèque ensuite les tégumens autom- de la tumeur, de bas en haut, en soutenant soi-même ou en faisant soutenir par l’aide, tantôt la peau tantôt le testicule, et ménageant avec soin la peau, l’urètre , le corps caverneux , on parvient au cordon des vaisseaux spermatiques , que l’on isole, aussi complètement qu’on le peut, jusqu’à l’anneau inguinal. Dans cette dissection, qui doit être faite à grands coups de bistouri, on s’arrête pour lier les vaisseaux, chaque fois qu’il y en a eu d’ouverts. Le testicule et le cordon étant isolés de toutes parts, l’opérateur fait soutenir la tumeur avec précaution, par la main d’un aide; il saisit lui-même le cordon entre le pouce et l’index de la main gauche , tout près de l’anneau inguhial, le coupe au-dessous de l’endroit comprimé, et, quittant le bistouri, il prend une pince à disséquer, avec laquelle il attire et fait lier l’une après l’autre toutes les artères du cordon.

La plaie ayant été nettoyée avec ime éponge trempée dans de l’eau tiède, on fait la ligature des plus petites artérioles que l’on peut apercevoir. On réunit tous les fils en un seul faisceau, que l’on place dans l’angle supérieur de la plaie; on remplit celle-ci avec de la charpie, après l’avoir couverte d’un linge fin percé d’un grand nombre de trous; on garnit le contour du scrotum avec des gâteaux de charpie , afin de rapprocher les lèvres de la division; on met par-dessus des compresses longuettes, et on assujétit le tout au moyen du spica de l’aine.

Lors({ue les bourses ne sont point ulcérées, on a proposé de fendre les tégumens par derrière, et de faire sortir de même la tumeur entre les lèvres de l’incision. Par ce procédé, on évite la lésion des artères honteuses externes, dont la ligature indispensable prolonge la duréé de l’opération ; en outre le pus s’écoule par son propre poids , U

MAÎSUEL

ne stagne point vers l’angle inferieur de la plaie comme il arrive souvent lorsqu’on suit le procédé ordinaire.

Section du frein de la langue.

Lorsque le frein ou filet de la langue a une longueur démesurée, qu’il s’étend jusqu’à la pointe de cet organe, il met obstacle aux mouvemens de succion. On s’assure de cette disposition anormale en introduisant le petit doigt dans la bouche de l’enfant. S’il ne peut avancer la langue au-dessous de ce doigt, et surtout la courber sur sa longueur, on ne peut se dispenser de faire la section transversale du filet.

Un aide place l’enfant entre ses enisses , et lui pince le nez, afin de le forcer à tenir la bouche ouverte. L’opérateur relève la langue avec la plaque d’une sonde cannelée qu’il tient delà main gauche; il engage le filet dans la fente que présente le milieu de cette plaque, puis il le divise avec des ciseaux bien tranchants et mousses à leur extrémité.

On a vu cette légère opération être suivie d’une hémorrhagie dangereuse par l’ouverture des vaisseaux ranins. Si un pareil accident survenait, il faudrait cautériser avec l’extrémité d’un stylet rougi au feu.

Slaphyloraphie.

Le voile du palais est, comme les lèvres, exposé à une division congéniale qui règne le long de la partie moyemie. Ce vice de conformation était regardé comme incurable.

DES OPÉRATIOîJS CHinUEGICALES. 21 I

loi’sque, dans ces derniers temps, M. Roux est panenuà en obtenir la guenson par mie ope'ration analogue à celle que l’on pratique pom’ le bec-de-lièvre.

Trois ligatures aplaties , composées de trois ou quatre brins d’un fil ciré, deux petites aiguilles courbes ordinaires, un porte-aiguUle , des pinces à anneaux, un bistouri boutonné ou des ciseaux dont les lames sont coudées à angle üès-aigu sur l’un des côtés , tel est l’appareil que l’on doit disposer pour cette opération.

Le malade étant assis sur une chaise, la tête retenue immobile contre la poitrine d’un aide, et la bouche maintenue ouverte , le chirurgien porte avec l’instniment conducteur la première aiguille jusqu’au fond de la gorge, derrière l’une des lèvres du voUe du palais j il traverse cette lèvre d’arrière en avant, un peu au-dessus de son extrémité inférieure , et à trois lignes et demie ou quatre lignes environ du bord de la division; puis, saisissant la pointe de l’aiguille avec la pince à anneaux, il fait lâcher prise au porte-aiguille, et ramène dans l’intérieur de la houche l’aiguille, entraînant avec elle le bout de la ligature qui en est armé. On conduit ensuite la seconde aiguille derrière l’autre lèvre du voile du palais; on la transpersc également d’arrière en avant, et on retire avec la pince cette aiguille, qui entraîne avec elle l’autre bout de la ligature. On place de cette manière un second fil vers l’angle d’union des deux parties de ce voile, et un troisième au milieu de l’intervalle qui sépare les deux autres.

Les ligatures placées, on en abaisse la partie moyenne vers le pharynx pour ne pas s’exposer à les couper en excisant les bords de la division. On saisit l’un des bords tout-k-fait en bas avec la pince k amicaux, puis avec le

MA>'UEL

bistouri boutonné, dont le dos est tourné vers la base de la langue, on emporte de bas en haut un lambeau épais d’une demi-ligne emiron. On fait à l’autre boid une incision semblable à la première, de manière que les deux plaies se réunissent sous un angle très-aigu vers la voûte palatine. Il ne reste plus qu’à mettre ces surfaces sanglantes en contact. Pour cela , on noue d’abord le fil d’en bas j puis successivement les deux autres, en formant pour chaque ligature deux nœuds sîinples l’un sur l’autre. Les bouts de chaque fil, désormais inutiles, sont retranchés avec des ciseaux.

Le malade doit garder le silence lè plus absolu, et s’abstenir d’alimens et de boissons pendant lès quatre jours que les ligatures doivent rester en place. A la fin du troisième jour, on retire lès deux fils d’én haut, en coupant près du nœud , et d’im côté seulement, chacun d’eux avec les pointes de bons ciseaux, et en les dégageant dû côté opposé. On n’enlève le troisième point dè suture qu’à la du quatrième jour.

Des sutures.

Les sutures deviennent indispensables toutes les fois que l’on ne peut obtenir la réunion exacte d’une plaie par la situation , le bandage et les emplâtres agglutinatifs. Les anciens en pratiquaient plusieurs. On n’a consen'é dans la pratique que celles que l’on nomme la suture à points séparés, la suture entortillée, la suture enchcvillée et la suture à points passés.

La suture à points séparés convient spécialement dans les divisions des aües du nez, du lobe de l’oreille, dans

certaines plaies à lambeau du cuir chevelu. La suture cntortille'e est eonsacrce à la reunion des plaies des joues, des lèpres, et surtout du bee-de-bèvre. La suture encheville'e est généralement employée dans les plaies péné ■ trantes do l’abdomen. Enfin, la suture a pomts passés est affectée exclusivement aux plaies de l’estomac et des intestuis.

i.° Suture à points séparés.

La plaie étant lavée et déban'asséc avec som des saletés dont elle peut être couverte, et ses bords étant rapprochés et contenus par un aide, le chirurgien prend de la main droite une aiguille courbe, armée d’tm cordonnet de 111 ciré; il la tient, vers le milieu de sa longueur, entre le pouce qui coirespand à sa concavité, et les doigts indicateur et médius qui appuyent sur sa convexité, la fait pénétrer de dehors en dedans, à travers l’une des lèvres de la plaie, et à deux ou trois lignes de son bord saignant; et lorsque sa pointe est parvenue au fond de la division , il lui imprime une sorte de hascidc, pour qu’elle traverse le bord opposé de la plaie de dedans en dehors, et qu’elle AÎcnne sortir vis-à-vis le lieu ou elle est entrée, et à une distance égale. Saisissant ensuite l’aiguiUc du coté de sa pointe, avec les trois premiers doigts de la main droite, il la retire en la relevant suivant sa courbure, pendant qu’il soutient les lèvres de la plaie avec le pouce et l’mdicatcur de la main gauche, pour prévenir tout tiraillement. On fait de la même mauièi’c un second point de suture, puis un troisième, etc., suivant l’étendue de la division; ou noue ensuite les fils au moyen d’iui nœud

MANUEL

simple et d’une rosette, on couvre la plaie avec un plumasseau, on soutient ses lèvres rapproche'es par un bandage approprie, enfin, on met la partie dans une situation convenable. Il faut bien se garder de tenir la sutui-e serre'e : il suffit de mettre légèrement en contact les bords de la plaie, afin que le gonflement qui va survenir soit moins douloureux et que les fils ne coupent point les tissus.

Quatre ou cinq jours après l’opération, on coupe les fils avec des ciseaux mousses, sm- le bord de la plaie le plus déclive, on les retire avec précaution, et. on soutient la cicatrice pendant quelques jours encore par des emplâtres agglutinatils.