Suture eiu'hevillèe

Pour pratiquer cette opération, on prépare autant de ligatures qu’on a intention de faire de points de suture. Chaque ligature est double, et forme une anse qui doit être introduite dans une aiguille courbe : les deux bouts sont passés ensemble dans une autre aiguille.

Le malade étant couché sur le bord de son fit, la poitrine relevée , les cuisses fléchies sur le bassin , le chirurgien introduit le pouce de la main gauche dans le ventre, sous la lèvre de la plaie opposée au côté ou il est situé, taudis qu’avec l’indicatcui- et le médius il fixe les tégu-

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mens. Il prend ensuite l’une des aiguilles delà main droite, de manière à ce que le doigt indicateur, recourbé sur la convexité de l’instriunent, en dépasse un peu la pointe; il la porte dans le ventre, perce la paroi abdominale de dedans en dehors, à un pouce de distance de la plaie; et quand la moitié de l’aiguille est dégagée, il la saisit à l’extérieur avec le pouce et l’indicateur de la main droite, et la retire dans la direction de sa courbure. Lorsque le fil a traversé, on ôte cette première aiguille. Le chirurgien introduit ensuite l’indicateur de la main gauche sous l’au^tre lèvre de la solution de continuité,, prend la seconde aiguille, la porte dans le ventre, et traverse la paroi abdominale de la même manière, vis-à-vis le lieu et à la même distance où il a percé l’autre bord de la division. On place selon le même procédé les autres points de suture , à un pouce les uns des autres et des extrémités de la plaie.

Tous les fils étant placés, on ouvre les anses qu’ils forment d’un côté; on y introduit un morceau de bougie de gomme élastique ou un cylindre de sparadrap ; puis on tire sur les extrémités opposées du fil, et on applique le cylindre contre les ouvertures que les fils traversent. Un aide rapproche ensuite les bords de la division, tandis que le chirurgien , ayant écarté les deux bouts de chacun des fils, place entre eux un autre cylindre , sur lequel il fait avec chaque fil un nœud simple suivi d’une rosette. Si la plaie est irrégulière , on emploie pour chaque bord autant de petits cybndres isolés qu’on doit faire de points de suture.

La suture achevée, on couvre la plaie d’un plumasseau enduit de cérat, et l’on applique un bandage de corps. Le cinquième ou le sixième jour après l’opération, on

MAmrEL

coupe les anses des fils qui emLrassent le cylindre inférieur, et on extrait les ligatures en les attirant avec l’autre cylindre. ^ ‘ ‘ ‘

r. 4*° Suture à points passés.

Supposons qu’on veuille pratiquer la suture pour une plaie des intestins. On prend une aiguille à coudre ordinaire garnie d’un fil ciré simple. Un aide tient l’une des extrémités de la plaie; le chirurgien saisit l’autre extrémité , de manière à ce que ses bords soient rapprochés et un peu tendus. Cela fait, on fait passer l’aiguille à travers les deux lèvres de la division, à deux lignes de leur bord et à une ligne de l’un des angles; ensuite on perce de nouveau les parois de l’intestin, à deux lignes plus loin, et du côté par où l’aiguiUc est sortie, et on continue ainsi pour chacun des points qu’il est nécessaire de pratiquer. La suture étant terminée, on réduit l’intestin et on fixe en dehors les deux extrémités du fil à l’aide de deux petits morceaux d’emplâtre agglutinatif.

Vers le sixième jour après l’opération, on peut ôter le fil. Pour cela , on coupe l’un de scs bouts près des tégumens , et on tire doucement sur l’autre bout, avec la précaution de tenir bien rapprocliécs les lèvres de la plaie extérieure.

De la taille chez l'homme.

L’opération de la taille, chez l’homme, a été exécutée suivant diverses méthodes. Quelques-unes d’entre elles sont rejetées de la pratique à raison des inconvéniens graves

qui les accompagnent et des accidens redoutables qui en sont la suite. Il serait fastidieux et superflu de nous en occuper. Nous nous bornerons en conséquence à décrire les trois méthodes suivantes : savoii', l’appareü latérabsé, le haut appareil; et la méthode recto-vésicale.

i." Appareil latéralisé,

Panni le grand nombre de procédés Imaginés pour exécuter cette méthode, celui du frère Côme est le plus généralement adopté.

L’appareil nécessaire pour pratiquer l’opération se compose des objets suivam ; i deux lacs pour attacher le malade : ces lacs auront trois aunes de longueur sur deux ou trois travers de doigt de largeur; 2.° un cathéter ordinaire à cannelure large, profonde et parfaitement lisse; 3.° un bistouri droit'; 4.“ le lithotomc caché du frère Côme ; 5.0 des tenettes droites de diverses grandeui-s et une tenette courbe; 6." une seringue garnie d’un tube long, terminé par une olive percée en arrosoir; 7.° une canule d’argent, placée au centre d’une espèce de chemise fixée sur son extrémité intcnie; des pinces à ligatures, des fils cirés, de la charj)ie, de l’eau, des vases et des éponges.

Les poils du périnée étant rasés, le malade est couché sur une table garnie d’un matelas , dans imc direction parfaitement horizontale; on a soin seulement qu’il ait la tête lui peu relevée. Deux aides soutiennent les cuisses et les jambes du malade, et le chirurgien, placé à sa gauche, introduit le cathéter dans la vessie après l’avoir trempé dans l’huile, et s’assure une dernière fois avec cet instrument de la présence du calcul. Un aide est chargé détenir

MASTOL

le catlicter pendant qu’on lie le malade, ce qui se fait de la manière suivante : ou plie chaque lacs en deux et on fait un nœud coulant dans sou milieu j on passe la main du malade dans ce nœud, de manière que le nœud soit placé au côté externe du poignet. On flécliit la cuisse du malade à angle droit sur le bassin et la jambe à angle aigu, de sorte que le mollet touche la partie postérieure de la cuisse. On étend ses bras le long du coqis et l’on approche sa main de son pied qu’elle embrasse de façon que les quatre derniers doigts s’appliquent sur la plante du pied, et le pouce sur le dos j puis on lie ensemble le pied et la mam en tournant et en croisant plusiems fois autour de ces parties les deux bouts de la ligature.

Lorsque le malade est lié , les deux aides qui soutenaient les cuisses pendant l’intioduction du cathéter, saisissent les pieds en passant une main sm- leur face dorsale, tandis qu’ils appuient avec l’autre les genoux contre leur poitrine. Un troisième aide, chargé de souteim- la plaque du cathéter et de relever les bourses, se place à la gauche du malade. Un quatrième se place en arrière et prévient les mouvemens de la pai’tie supérieure du tronc. Enfin un cinquième aide doit présenter les instrumcns et se tenir à la droite de l’opérateur.

Les aides étant ainsi disposés, le cliinn-gien, debout entre les cuisses du malade, place le cathéter dans ime direction perpendiculaire à Taxe du corps, en incline la plaque vers l’aine droite du malade, et recommande à l’aide de la tenir invaiiablement dans cette position. Il tend la peau du périnée transversalement avec le pouce et le doigt indicateur de la main gauche dont la paume est inclinée en haut, puis, tenant son bistouri comme une plume à écriie, il eu enfonce la pointe sur le côté

DES 0PEHAT10:SS CHIRURGICALES. aiQ

gauche du raphc, à douze lignes environ au-devant de l’anus, et, en abaissant le poignet, il pi-olonge obliquemént l’incision en arrière et en dehors, juscpr’à la partie moyenne d’une ligne qui, de l’anus, se porterait an côté interne de la tubérosité de l’ischion. Le tissu cellulaire graisseux étant divisé d’un second coup, le chinugicn porte l’indicateur de la main gauche dans l’angle supérieur de la plaie, en ayant soin de diiiger en bas son bord radial; ü place ensuite le bord droit du cathéter dans la rainure qui existe entre la pulpe et l’ongle du doigt. Alors, le bistoini étant tou[ours tenu de la main droite comme mie plume à écrire, on conduit cct instrument a plat sur l’ongle de l’indicateur, et on en fait pénétr er la pointe dans la cannelure du cathéter au travers des parois de l’urètre. Lorsqu’elle y es*t parvenue, on tourne l’indicateur de manière à presser avec son extrémité sur la pointe du bistouri; on élève le poignet de la main droite, puis onl’ahaîsse, et l’on fend la portion membraneuse de l’urètre dans l’étendue de cinq on six lignes.

L’urètre étant ainsi ouvert, et l’indicateur de la main gauche restant toujours dans l’angle supérieur de la plaie, on place le bord tranchant de son ongle dans la cannelure du cathéter; il sert de guide pour y conduire l’extrémité du lithotome. Le froissement qui résulte du contact immédiat de deux corps métalliques, apprend que cet instrument est parvenu dans la cannelure. Alors on prend avec la main gauche la plaque du cathéter que l’aide abandonne, on élève à la fois les deux instrumens du côté de la symphyse du pubis, et l’on porte facilement le lithotome jusque dans la vessie. Le défaut de résistance, la SOI tic plus ou moins abondante des urines, indiquent

MAXÜEL

qu’il y a pénétre. L’extrémité du lithotome touche au cul-de-sac de la camielui’e; on le dégage par im petit mouvement latéral à choite ou à gauche, et on retire le cathéter en le couchant sm- lehas-ventre. On saisit ensuite le lithotome avec le pouce et l’indicateur de la main gauche, vers l’miion de la gaine et de la lame; on l’élève sous la sjTnphyse du pul^is; on dirige son tranchant à gauche et en nas, de manière qu’il corresponde parfaitement à la direction de l’incision extériemej on applique les quatre derniers doigts de la main droite sur la bascule, et on les presse assez fort pour en appliquer l’extrémité contre le pan du manche qui lui aura été opposé; après quoi ou retire à soi l’insü umcnt dans mie direction parfaitement horizontale , en appuyant la gaine un peu en dedans; et lorsqu’on juge piu' la longueur dont il est sorti delà plaie, et par le défaut de résistance, que la prostate et le col de la vessie- sont coupés, on achève de le tirer en baissant le poignet, crainte de donner trop de profondem- à l’incision des graisses rpii avoisinent le rectum.

Comme il est difllcilc , pendant qu’on retire le lithotome caché de la vessie, de donner et de conserver au tranchant de la lame mie position semblable a celle de 1 Incision extérieure, et que l’on court ainsi le risque d intéresser le rectum et les vaisseaux, M. Boyer se sert de cet instrument de la manière que voici. Appliquant la tige du litijotome contre la partie inférieure du col de la vessie, pom' la rapprocher du point le plus large de 1 arcade des os pubis, il appuie la partie concave de cette tige contic la branche du pubis droit , de manière que le tranchant de la lame se trouve tourne presque en dchois; puis il presse sur la bascule, retire l’instrument dans cette direction, et lorsqu’il juge que la prostate et le col de la vessie

lont coupés, il laisse rentrer la lame dans la gaine, et retire l’instrument dans la direction oblique de l’incision primitive.

Chez les vieillards et chez les adultes on ne doit jamais ouvrir la lame de l’instrument au-delà, du n.° 1 1 , quelque volumineuse que paraisse la pieive. Le n.° 9 convient aux jeunes gens qui n’ont pas atteint le terme de leur accroissement; le n.° 5 aux enfans très-jeunes. Mieux vaut agrandir l’ouverture lorsqu’on s’est trompé dans l’appréciation du volume du calcul, que de pratiquer d’abord une grande incision dans laquelle on pourrait compromettre des parties qu’il est essentiel de ménager.

La vessie étaiit ouverte, on porte le doigt indicateur gaucbe dans l’angle inférieur de la: plaie pour en connaître l’étendue, et pour la dilater lentement lorsqu’on juge qu’elle n’est pas assez grande. On glisse sur ce doigt la tenette dont les anneaux rapprochés sont tenus dans la paume de la main droite, et on l’introduit d’une manière lente , en ayant l’attention de tourner un des bords des cuillers en haut et rm peu en dehors , de manière que lem’ face convexe corresponde aux lèvres de la plaie. Lorsqu’elle est arrivée dans la vessie, on la promène dans ce viscère, pour reconnaître la situation de la pierre. Quand on l’a reconnue , on saisit de chaque main une des branches de la tenette, on écarte les mors, et, leur faisant faire un demi tour, de manière que l’un d’eux se trouve au-dessous et l’autre au-dessus de la pierre, on engage celle-ci dans leur inten alle. On s’aperçoit que la pierre est chargée à l’obstacle qu’elle oppose au rapprochement des anneaux. Si l’écartement des anneaux de la tenette est médiocre, on juge que le calcul est peu volumineux, qu’il a été saisi de la manière la plus favorable, et on

M.iXUliL

procède à son extraction; mais si cet c'eartement est Ucsconsidèraljle , et que l’on soupçonne qu’il tienne à la manière défavorable dont la pierre a été saisie, on doit alors l’abandonner, dans l’espoir de la saisir de nouveau plus convenablement , ou bien porter un levier de fer , appelé bouton, entre les mors de la tenette, et pousser la piene de manière à changer sa position.

Quaird on a bien saisi la pierre, il faut avant de la tirer, faire exécuter aux mors de la tenette im mouvement de rotation , pour s’assurer si on n’a pas saisi la vessie avec elle. Ensuite on tire la tenette directement à soi, et pour peu qu’on éprouve de la résistance, il faut en meme temps élever et abaisser alternativement l’instrument, de manière à. extraire le calcul sans trop violenter les parties.

Quelle que soit la forme de la pierre, après son extraction, le cliirurgien doit introduire le doigt ou mieux encore le bouton dans la vessie, pour reconnaître s’il n’en est pas resté quelque autre. Si la pierre s’était brisée, il faudrait porter de nouveau la tenette dans la vessie pour en retirer les plus gros fragmens, enlever les autres avec la curette, et injecter ensuite de l’eau tiède dans ce viscère pour entraîner les petits graviers.

L’opération achevée, on délie le malade et on le reporte doucement dans son lit. Il doit être couché sm- le dos, les cuisses maintenues légèrement fléchiçs sur le bassin, au moyen d’un oreiller placé sous les Jairets. Téutc espece de pansement est inutile : seulement on relève le scrotum avec une compresse longuette pour- prévenir sou infiltration.

L’hémorrhagie est un des accidens les plus ordinaire* à la suite de la taille latéralisée. Cet accident compromet

DES OrLRATIOXS CI1IRURG1CAI.ES. 2^3

souvent l’existence du malade, et doit fixer toute l’attention du cliiruigicn. Si les artères qui répandent le sang sont situe'cs superficiellement, on aperçoit leurs orifices , on les saisit avec une pince et ou en fait la ligature. Lorsque le sang vient de la profondeur de la plaie, et que l’on distingue l’endroit qui le fournit , la cautérisation , au moyen d’un stylet rougi au feu, est le meilleur moyen à employer. Mais quand l’hémorrhagie a lieu en nappe, sans que l’on puisse découvrir l’orifice du vaisseau blessé, on doit recourir au tamponnement. Pour l’exécuter , on prend une canule d’argent , longue de quatre à cinq pouces, placée au centre d’une espèce de chemise. Cette canule et la chemise qui l’enveloppe sont introduites jusque dans la plaie de la vessie. Ensuite on entasse autour de l’instrument de la charpie brute qui remplit son enveloppe, et s’apphque uniformément à toute la sinface de la plaie. L’action de ce tampoimement est encore augmentée par le froncement de la partie extérieure de la chemise que l’on ferme exactement, au moyen d’un cordonnet reçu dans une coidisse circulaire placée à son entrée. Il est rare que ce moyen ne réussisse pas. Lorsque cependant le sang s’accumule dans la vessie, il faut lever l’appareil , faciliter la sortie dex caillots, au moyen d’injections émolhentes, et rcappliquer ensuite la canule d’une manière plus méthodique.

La méthode, connue sous le nom de taille bilatérale, dill’ère de la précédente sous le rapport de la direction que l’on donne, en l’exécutant, à la plaie extérieure et à l’incision du col de la vessie et de la prostate. Voici le procédé opératoire : le malade étant placé et assujéti comme dans la méthode latéralisée, le chirurgien, appuyant les trois grands doigts de la main gauche sui' l’anus pour

MA5UEL

le déprimer du côté du coccix, prend un scalpel à long manche, ti'anchant sur sa convexité, en porte la pointe sur le côté droit du périnée, à six lignes environ audessus de l’anus, pratique luie incision transversale, et, parvenu au côté gauche du raphé, prolonge l’incision un peu obliquement et la dirige ainsi du côté de l’ischion, afin de lui donner la forme d’un croissant. Cette première incision rendue plus profonde , on reconnaît et l’on incisé l’ùiètre , puis l’on divise de chaque côté la prostate et le col dé la vessie, soit eii coupânt süCcéssivement à droite et à gauche avec le lithotomé caché ordinaire, soit à l’aide du lithotome à double lame de Fleurant, tout récemment pei’fectionné par M. Dupuytreii.