INCISIONS

Les instrumens destinés à inciser les parties molles dans les opérations chirurgicales , sont en général les bistouris et les ciseaux.

Incisions avec le bistouri.

Les incisions faites avcclehistouri,peuvent être exécutées de deux manières principales , i .® de dehors en dedans'; 1.° de dedans en dehors :Asns, chacune de ces deux maniérés d’agir, le bistouri peut être dirigé Aq gauche adroite', de droite à gauche , devant soi , ou contre soi,

I .° Incisions de dehors en dedans. Lorsqu’on incise îde dehors en dedans, tantôt on laisse les tégumens appliqués

MAÎTUEL

sur les organes qu’ils recouvrent , tantôt ou soulève préalablement la peau et on y fait im pli.

A. Le chirurgien tend la peau en sens opposé à la direction de l’incision avec le pouce et le doigt indicateur de la main gauche , écartés l’mi de l’autre. De la main droite ü tient le histomi comme une plume à écrire : le tranchant est dirigé vers la paume de la mam ; le pouce et l’indicateur sont places à l’union du manche avec la lame, et le médius est allongé sur le plat de la lame à une distance variable de la pointe, suivant la profondeur que l’on veut donner à l’incision; le doigt annulaire et l’auriculaire prennent un point d’appui sur les parties environnantes. Alors l’instrument est plongé perpendiculairement à mie profonderu déterminée par l’exigence des cas; on l’inchne ensuite dans le sens où l’incision doit être contmuée, et lorsqu’on a divisé les tissus dans l’étendue convenable, on ramène le bistouri dans une direction parfaitement verticale , et on le retire. Lorsqu’on doit faue une incision étendue ou profonde, il est préférable de tenir le bistouri de la manière suivante : le pouce et le doigt médius sont placés à i’miion de la lame avec le manche, l’extrémité de l’indicateur est appliqué sm- le dos de la lame , l’annulaire et le petit doigt fléchis fixent le manche contre le côté intci'ne de l’éminence thénar. Si l’on veut diviser les parties sans y avoir préalablement plongé le bistouri , on tient encore cet mstrument de la manière précédente , et on en port^ perpendiculairement le tranchant siu les tégumens que l’on divise jusqu’au tissu cellulaire.

B, Pour inciser de dehors en dedans en faisant im pli à la peau , voici comment il faut s’y prendre ; l’opératem' pince et soulève la peau avec le pouce , l’mdicateur et le

DES OPÉRATIONS CnlRTTRGICALES. 9

médius des deux mains, et lui fait faire un pli dans une direction exactement transversale à l’incision. Il confie à un aide l’cxtrémitc du pli cpii répond à la main qui doit opérer; puis saisissant le bistomi comme pour inciser en tendant la peau, il porte le talon de la lame sur le milieu du pli, et le divise d’un seul trait jusqu’à sa base. Si cette première incision n’a pas assez d’étendue, l’aide saisit d’une main avec le pouce et le doigt indicatem’, le bord de la plaie qui lui correspond, vers l’un de ses angles ; l’operateur saisit de la meme manière le bord oppose, et portant le bistomi dans l’angle de l’incision, il prolonge celle-ci autant qu’il est nécessaire.

2.° Incisions de. dedans en deho7S. Elles se font tantôt avec le bistouri seul, tantôt avec le bistomi et un instrument conducteur.

A. L’incision de dedans en dehors avec le bistouri seul, se pratique toutes les fois qu’on a des aljcès à ouviLr sru le ti-ajet de vaisseaux considérables, ou dans le voisinage d’organes importuns à la vie. Il faut d’abord tendre les parties en sens opposé à la direction de l’incision, avec la main gauche placée en travers. Le bistouri est tenu de l’autre main tournée dans la pronation; le tranchant de l’instrument est dirigé en haut , le pouce et le doigt indicatem- sont appliqués sur les côtés de l’union de la lame avec le manche , dont l’extrémité est fixée dans la paume de la main avec les trois derniers doigts fléchis. On plonge alors le bistouri presque perpendiculairement à quelque distance du bord cubital de la main gauche ; lorsqu’il est arrivé à une profondeur jugée nécessaire, on abaisse le poignet, on pousse 1 insti"mncnt devant soi, ou bien de la droite vers la gauche, ou réciproquement, et lorsqu’il a parcouru im trajet suffisant , on le retire en le ramenant dans une dii-cction

MANUEL

perpendiculaire. Si l’on veut inciser contre soi, on tient le bistom-i comme une plume à écrire, et on l’incline <le manière à diriger le tranchant vers la paume de la main. Dans ce cas les parties sont tendues dans le sens de l’incision à faire, avec le pouce et l’e'minence thènar de la main opposée.

B. Dans les incisions de dedans en dehors, on se voit souvent obligé d’emprunter les secours des conducteurs , tels que la sonde cannelée et le doigt. Ce dernier est le meilleur guide que l’on puisse donner à son instrument, et il doit être constamment préféré, lorsqu’il peut servir. On porte le doigt indicateur sous les parties à inciser; on glisse sur ce doigt un bistouri boutonné, couché à plat; une fois qu’il est arrivé au point (jue l’on veut diviser, on tourne son tranchant vers les parties, et on les coupe en pressant et en sciant tout a la fois. Si l’on fait usage d’une sonde cannelée; on saisit cet instrument par sa plaque avec le pouce et l’indicateur de' la main droite , et on dirigé sa pointe sous les parties , à une profondeiu- convenable. Alors, la main gauche, placée transversalement et en supination, reçoit la plaque de la sonde entre le pouce et le médius, tandis c[ue le doigt indicateur, étendu sous la tige de l’instrument , lui fait exécuter un mouvement de bascule, afin de soulever et de tendre les parties à diviser. Après cela on glisse le bistouri dans la cannelure : son tranchant incise les tissus; et lorsque la pointe de l’instrument est parvenue au cul-de-sac de la sonde, on le relève verticalement. Quand la sonde a pu être dégagée du trajet fistuleux par une ouverture plus ou moins éloignée de celle qui avait servi à son introduction, on fait parcourir au bistouri toute la longueur de la eamiclui'c, sans qu’Q soit nccessah'e de le ramener dans une direction verticale.

DES OPÉBATIONS CHIRURGICALES. I I

Incision elliptique.

On y a recours toutes les fois qu’on veut enlever avec un organe malade , une certaine partie des tëgumcns qui le recouvrent. Si la forme de la tumeur exige que l’on pratique ime ellipse longitudinale, on peut indifféremment commencer par l’une ou l’autre incision j mais si l’ellipse est horizontale ou oblique, on commence constamment par l’incision inferieure. Le chirurgien tend la peau d’un côté avec les doigts de la main gauche, tandis qu’un aide tire les tegumens en sens opposé. Le bistouri étant tenu comme pour inciser de dehors en dedans, on pratique la première incision en promenant le bistouri dans ime direction exactement perpendiculaire à la surface de la peau. La seconde incision se fait de la même manière , et l’on a soin qu’elle commence et finisse aux deux extrémités de l’incision précédente.

Incision cruciale.

On commence par pratiquer une incision ordinaire de dehors en dedans , et dirigée de gauche à droite. Au milieu de cette incision et perpendiculairement à sa direction, on en amène deux autres ; l’on a soin que la peau soit tendue dans tous les temps de l’opération. Ces sections secondaires peuvent encore être faites de la manière suivante : on introduit le plat de la lame du bistouri successivement sous chacune des deux lèvres de la première incision; quand la pointe est arrivée au point où l’on veut commencer la section, on tourne le tranchant en haut, on traverse les parties de dedans en dehors, et on achève de les di\iser en poussant le bistouri de sa hase vers sa pointe; et en le ramenant à soi.

MAN’UEL

L incision cniciale étant terminée , on saisit successivement la pointe des lambeaux avec une pince mousse, ou bien avec le pouce et l’indicateur de la main gauche, et on les dissèque jusqu’à leur base en tenant le bistouri comme une plume à c'crirc.

Incision en T.

Elle se forme d’une incision ordinaire de gauche à droite, sur laquelle on en conduit une autre dans une direction perpendiculaire. On la prèftTe à l’incision cruciîde lorsqu’on ne doit pas mettre à de'couvcrt ime grande étendue de parties.

Incision en V.

On tend les parties entre le pouce et l’indicateur de la main gauche , et l’on pratique de dehors en dedans deux incisions qui, se réunissant à un angle aigu, forment un lamlieau dont la largeur est proportionnée à la gi-andeur de cet angle. On saisit le lambeau et on le dissèque comme nous l’avons dit pour l’incision cruciale.

Contre-ouverture.

On introduit par l’ouverture listuleuse une sonde cannelée obtuse , tenue entre le pouce et l’indicateur de la main droite. Lorsqu’elle est arrivée jusqu’au lieu où l’on veut pratiquer la contre-ouverture, on la saisit delà main gauche , et l’on a soin d’en abaisser la plaque pour relever sa pointe; puis saisissant un bistouri pointu, comme une plume à écrire , on le plonge à travers les parties molles dans l’extrémité de la cannelure , et on continue l’incision en fléchissant la main et en faisant glisser le bistouri sur

son dos , Je l:i pointe vers la Irase de la sonde. Lorsque des tissus fort épais recou-sTent la cannelure de la sonde et ne permettent point de la reconnaître , on incise horizontalement les tissus sousjacens de dehors en dedans sur la pointe de la sonde ; on fait ensuite sortir cette extrémité par la plaie, et le bistomi étant tenu comme une plume à écrire , on agrandit l’ouverture sur la camielure.

Incisions avec les ciseaux.

Les ciseaux doivent être préférés au bistouri , lorsqu’on a à couper des parties membraneuses flasques , dépourvues de point d’appui ; des lambeaux de peau désorganisés. Ils sont sur tout très-convenables pom- l’amputation de la luette, la section du filet de la langue, l’avivement des bords du bcc-de-lièvre, l’excision des chairs fongueuses, des végétations qui poussent aux environs de la vulve ou de l’anus , etc. , etc.

La meillcuie manière de tenu les ciseaux dans les opérations de la chirurgie, consiste à engager dans les anneaux le pouce et le doigt aimulaire , et à embrasser la branche qui répond à ce dernier, avec le doigt du milieu et l’indicateur. Si l’on veut couper en travers , on place seulement le doigt du milieu sous la branche con espondante à l’annulaire , et on étend l’indicatem’ sur l’écusson de l’instrument. Pour diviser les parties engagées entre les lames des ciseaux , on rapproche les doigts placés dans les anneaux , et l’on doit bien se garder de pousser l’instrumeut en avant ou de le retirer vers soi. Si l’on a à couper des paRtics très-consistantes, la main fibre doit venir au secours de l’autre : on en appuie le pouce sur l’un des anneaux , les doigts indicateur et médius sur l’autre , et ces doigts

MAXUFX

agissent de concert avec ceux de la main qui tiennent les ciseaux.

MoucJie tares.

Les mouchetures sont des petites plaies superficielles que l’on pratique .avec la pointe d’ime lancette, dans le but de procurer une issue à la sérosité qui distend la peau ainsi que le tissu cellulaire sous-cutané, ou bien pour dégorger les vaisseaux dans les inflammations de la conjonctive, du tissu des gencives, de la membrane interne du prépuce.

Si l’on SC propose , par exemple , d’évacuer l’eau infiltrée dans les tégumens des parties génitales, on fait un j)etit nombre de mouchetmes écartées les unes des autres, afin de prévenir une inflammation qui se termine le plus souvent ]iar la gangrène. S’aglt-il au contraire de dégor ger la coirjorrctive enflammée ? on coupe en travers quelques-uns des vaisseaux qui sillonnent cette membrane, et l’on fait errsuite des lotions fréquerrtes d’eau tiède pour faire couler le sarrg.

Moxa.

Pom- préparer un bon moxa, on prend une certairre quantité de coton cardé que l’on roirle de manière à en faire urr cjbndre très-seixé , on le ficèle fortement, et on l’enveloppe d’un morceau de toile solidement coitsite. Ce cylbrdre, plus ou moins gi'os selon letendire que 1 oir veirt donner à l’esebarre , est coupé en tronçons d un poirce de longueur environ , et l’on a soin que leur extrémité irrférieurc, c’est-à-dire, celle qui doit être en contact avec la peau ait une surface exactement plane.

Lorsqu’on \eut appliquer le moxa , on place le malade dans une situation convenable, et l’on se prémunit contre les inouYcmens qu’il pomi’ait exécuter ; on couvre la partie d’un linge mouillé , percé dans son milieu , pour laisser a nu l’endroit sm’ lequel on veut faire l’application du cylindre. On saisit alors celui-ci avec une pince à pansement^ on allume une de ses extrémités à la flamme d’une chandelle , on applique aussitôt l’autre .extrémité sur la peau , et pour entretenir la combustion jusqu’à ce que le moxa soit entièrement consumé, on souffle dessus avec la bouche, ou mieux avec im soufflet ordinaûc , ou avec un chalumeau. L’opération terminée , on couvre la partie d’un emplâtre de diachylum,ou d’im cataplasme émollient, jusqu’à la chute de l’esebarre, après quoi oirlaisse la plaie se cicatriser, ou bien, si on le juge nécessaire, on la convertit enfonticide en y plaçant mr ou ‘plusieurs pois.

De la saluée. "

On appoUc ainsi une opération qui consiste ^ ouvrir une veine ou bien ime artère pour en retirer' du sang : on nomme phlébotomie,, l’ouverture que l’on fait à une veine, et artériotomie, celle que l’on .pratique sur une artère.

La lancette est l’instrument le plus généralement employé pour pratiquer la saignée. On la nomme à grain d’orge, lorsque sa lame est fort large et sa pointe courte : la simple ponction de cette lancette produit une ouverture assez grande pour' le libre écoulement du sang. Lorsque la pointe est plus allongée et la lame plus étroite, l’instrument est nommé à grain d avoine. Enfln, loisque la lame est très-étroite et la pointe très-effilée, on dit que la lancette est en pyramide : rarement employée, celle-ci ire peut

MAOTEL

convenu’ que pour aller piquer les veines très-profondeme5nt situées.

Les objets nécessaires à l’exécution de la saignée sont , un drap destiné à présenter les vêtemens ou le lit du maladej une bande dont on entoure la partie; afin de rendre le vaisseau plus saillant, et de forcer le sang à s’échapper par la plaie j une compresse can-éc, pliée en plusieurs doubles, et une seconde bande pour comprimer l’Ouverture de la veine après la saignée j de l’eau froide ; une éponge fine, enfin du ■^inaigi’e ou des eaux spiritueuscs pour dissiper la syncope dont cette opération est quelquefois suivie.

i.“ Phlébotomie.

Les veines que l’on ouvre le plus communément sont celles que l’on aperçoit au pli du bras , sur le dos de la main, au pied et sm’ les côtés du cou.

A. Saignée du bras. Quatre veines considérables et soiis.-cutanées se présentent au choix de l’opérateiu- pour la saignée du bras : ce sont , du radius vers le culîitus , la céphalique, la médiane, la basilique et la cubitale. La veine basilique étant presque toute entière couchée sur la fin do l’artère brachiale dont elle n’est séparée que par l’aponévrose bicipitale, il faut autant que possible éviter d’ouvrir ce vaisseau, afin de ne point s’exposer à intéresser l’artoro.

Lè malade est placé sur une chaise , ou bien assis sur son lit, la tête et le dos soutenus par des coussins. Le membre étant découvert et étendu, on applique le plein de la ligature sur la partie inférieui’e du bras , à trois b'avers de doigt au-dessus du pli du coude ^ on en croise les chefs

DES OPERATIONS CHIRURGICALES l']

en arrière en serrant modérément , et on les ramène en dehors où ils sont fixés par une rosette simple. On place le membre dans une position demi-fléchiej le chirurgien tire la lancette de son étui, l’ouvre à angle droit,. met à sa bouche l’extrémité de la chasse , en tournant sa pointe du côté de la veine qu’il veut piquer; puis se plaçant vis-à-vis du m;dade , en dedans du bras sur lequel il doit opérer , il embrasse d’mic main la partie postérieure du coude, soutient le meralDre étendu, et tend d’un côté à l’autre les tégumens qui recouvrent la vehie , à l’aide de la paume placée en dehors et de l’extrémité des doigts placés en dedans. Avec la face dorsale des doigts de l’autre main, il fait sur la face palmaire de l’avant-bras quelques frictions dirigées de bas en haut, et lorsque le vaisseau est suffisamment gonflé , le pouce de la main qui soutient le coude s’applique en travers sur- la veine , et tend en même temps la peau de haut en bas. Alors il saisit la lancette de telle sorte que la lame soit tenue par le milieu de sa louguem- entre le pouce et le doigt indicatem de la maki droite si l’on opère sur le bras droit, et réciproquement, et appuyant les trois derniers doigts étendus sur la partie interne du coude, il présente au vaisseau la pointe de la lancette, l’y plonge par une extension subite du pouce et de l’indicateur, et lorsque le défaut de résistance, et la présence d’une gouttelette de sang sur une des faces de la lame, annoncent que celle-ci a pénétré dans la veine, il retire son instniment en élevant le poignet, afin d’agrandir l’ouverture de la veine de dedans en dehors , à l’aide du bord antérieur de la lancette. On donne généralement à l’incision une direction oblique. Quand la veine est trèsgrosse, ou lorsqu’on désire que le sang s’échappe lentement, il faut inciser le vaisseau parallèlement à sa longueur.

MANUEL

Quand les veines sont petites, il convient de porter la lancette presque en travers sur elles.

La veine e'tant ouverte, le sang s’e'chappe dans le vase préparé pour le recevoir. Le chirurgien ferme et dépose sa lancette, soutient le bras du malade avec ses deux mains , et lui fait rouler entre les doigts son lancetier ou tout autre corps cylindrique, afin d’exciter les contractions musculaires, et de diriger plus de sang dans les veines superficielles. Lorsqu’il s’est écoulé une suffisante quantité de sang , on ôte la ligature, on comprime la veine avec le pouce, au-dessous de la plaie, on lave le membre avec ime éponge mouillée , et on l’essuie avec rm linge : on applique ensuite sur l’incision une petite compi’esse carrée qu’on fixe avec le pouce j on maintient cette compresse à l’aide d’une bande longue de deux aunes, roulée ou non, dont on laisse pendre un jet stu- le côté externe du memlne, et qu’on conduit obliquement sm’ la compresse , puis en dedans , en arrière , en dehors de la partie inférieure du bras , sur la compresse, en dedans, en arrière, en dehors delà partie supérieure de l’avant-bras, et ainsi de suite, de manière à former autour du coude un bandage en huit de chiffre , dont les chefs sont noués ou fixés par des épingles à la partie externe du membre.

B. Saignée: du poignet. On ouvre les vemes qui se trouvent au poignet, chez les personnes dont les vaisseaux du pli du bras ne peuvent être rendus apparents par aucun moyen. La ligature étant appliquée à l’extrémité inférieure de l’avant-bras, on plonge la main dans un vase rempli d’eau chaude, pour rendre les veines apparentes. La céphalique du pouce , placée unmediatement sous la peau de la face dorsale de la main , entre le premier et le second os du métacarpe, offie ordinairement le plus de volume j on

ou\Te cette veine eu suivant les règles indiquées pour la saignée du bras.

C. Saignée du pied. Elle peut etre executée sur les veines saphènes interne et externe, au niveau des malléoles correspondantes , ousier l’une des veines de la face dorsale du pied. Ou applique laligatme autour de la partie inférieure de la jambe, à trois travers de doigt des malléoles; on plonge le membre dans un vase rempli d’eau chaude, afin de rendre les veines plus apparentes. Lorsque cet effet est produit, le chirurgien, assis au-devant du malade , saisit le pied et en appuie le talon sur son genou garni d’une alèze ; il renverse légèrement le membre eu dehors s’il veut saigner la saphène interne, et saisit la lancette de la main droite s’il opère sur le membre droit du malade , et réciproquement; si au contraire ü veut ouvrir la saphène externe , U renverse fortement le membre en dedans , et opère de la main gauche sur le côté droit , et de la main droite sur le côté gauche. La veine ouverte, on remet le pied dans l’eau, et on laisse couler la quantité de sang suffisante; on fait retirer ensuite le pied de l’eau, pn ôte la ligature , on place le pouce sur la plaie et on essuie la partie. Pour arrêter le sang, on applique sur l’ouverture une petite compresse cari ée qu’on soutient avec le bandage dit en étrier. Ce bandage se fidt avec ime bande roulée , longue d’une aune et demie ; on laisse pendre le chef du côté du talon opposé à la saignée, on dirige ensuite obliquement la bande sur la compresse , et successivement , autour de la partie inférieure de la jambe, sur le coudepied en croisant le premier jet , sous la plante du pied , sur le coude-pied , autour de la jambe; l’on continue de la même manière jusqu’à ce que la bande soit déroule'C; et on noue ensemble les deux chefs.

MANUEL

D. Saignée du cou. On la pratique sm lcs veines jugulaiies externes. Le malade est assis sur une chaise , la tête légèrement inclinée du côté opposé à celui sur lequel on pratique la saignée 5 ses épaules sont garnies d’alèzes. On place sur la partie inférieure de la veine une compresse carrée, et on applique sm- cette compresse la partie moyenne d’une Lande dér oulée , dont on ramène les chefs obliquement en bas , devant et derrière la poitrine , pour les confier à un aide placé du côté opposé, et qui les saisit de chacune de scs mains. Le cliii urgicn ouvre ensuite la veine au-dessus du point de compression , dans une direction oblique de bas en haut et d’avant en arrière, afin de tomber perpendiculairement sur les fibres du muscle pcaucicr. Le sang s’échappe en bavant de la plaie, et l’on se voit obligé de placer au-dessous de celle-ci mie carte pliée suivant sa longueur , afin de transmettre ce liquide dans le vase qui doit le recevoir. La saignée étant terminée , on enlève la ligatm-c , on lave la partie , et on place sur l’ouverture une petite compresse que l’on assujétit par quelques tours de bande médiocrement serrés.