I .“ Amputation dans la continuité des membres

Ces amputations peuvent être pratiquées soit en coupant circulairement les chairs, soit en les taillant de manière à en faire deux lambeaux qui s’appliquent l’un à l’autre.

L’amputation à lambeaux dans la continuité des membres est aujourd’hui généralement abandoimée. On lui préfère avec raison l’amputation chculaire. EUe est plus rapidement et plus facilement exécutée ;,ellc6Jtpose moins à la saillie de l’os; enfin, elle offre ce précieux avantage de causer moins de douleurs au malade.

MATîüEL

^uimputation de la cuisse.

On doit faii'e cette opération aussi bas que la maladie le permet. Le malade étant placé sur le bord de son bt ou sui- une table garnie d’un matelas , deux aides soutiennent horizontalement le membre ; l’im tient le pied, l’autre empoigne la cuisse avec ses deux mains , et relève la peau ainsi que les chaiis ; un troisième aide veille sur le tourniquet placé au tiers supérieur de la cuisse , ou bien comprime l’artère crurale sur la branche horizontale du pubis au moyen d’mie pelote ; mi quatrième présente les instrumens. Le chirurgien, placé en dehors du membre, le genou droit en terre , porte la base du couteau sur le côté externe du membre, à deux pouces au-dessous de l’endroit ou il se propose de scier l’os , et pratique d’un seul trait une incision circulaire des tégumens et du tissu cellulaire sous-cutané , en se relevant à mesure qu’il achève son incision j il fait tirer en haut ces parties , coupe avec un bistom’i ou avec le couteau, les brides fibreuses qui les unissent à l’aponévrose fémorale j puis portant le couteau à l’endroit où la peau est remontée, il divise les chairs d’un seul trait jusqu’à l’os, les fait relever fortement, et reporte l’instrument vers le milieu du cône saillant qu’elles représentent , pour les couper une seconde fois dans toute leur’ profondeur. Alors il place la compresse fendue , le chef prmcipal étant en bas et les deux autres chefs croisés en devant , et il la confie à l’aide chargé de la base du membre ; il coupe circulairement avec un bistoui i quelques fibres musculaires attachées à l’os , ainsi que le périoste, et prenant la scie de la main droite, il en applique la lame perpendiculaii’ement à la surface de l’os , et la dirige avec l’ongle du pouce de la maifi gauche. Il

DES OPERATIONS CHIRURGICALES. 3l

fait marcher l’instrument d’abord avec lenteur, puis plus rapidement à mesm'c qu’il avance dans la section , sans appuyerdessus, etsm'-tout sans incliner la main qui en soutient le manche , et lorsque l’operation est presque acheve'e , l’aide qui tient la partie inférieure du membre , l’abaisse doucement , poiu favoriser le jeu de la scie.

L’amputation faite , on lie les artères, on nettoye la plaie avec une éponge imbibée d’eau tiède, on ramène doucement les chairs en bas , on entoure la partie supérieure du membre d’mie bande roiüée , on réunit de dehors en dedans, de manière à donner à la plaie une forme longitudinale, on place les ligatures , réunies en un seul faisceau, dans l’angle postérieur de la solution de continuité, et on maintient les parties rapprochées avec quelques bandelettes agglutinatives.

Amputation du hras.

L’amputation de ce membre doit être faite suivant les règles indiquées pom' celle de la cuisse.

Le malade étant assis sur une chaise solide, on fait comprimer l’artère brachiale par les mains d’un aide ou par le moyen d’une pelote, à la partie mterne du bras, vers l’union du tiers supérieur de l’humérus avec ses deux tiers inférieurs. Si cependant on faisait l’amputation très haut, on devrait placer une pelote dans le creux de l’aisselle , l’entom’er d’un lien , et appliquer le garrot sur l’acromion. On pourrait encore dans ce cas comprimer l’artère au-dessous de la clavicule, sm’ la seconde côte.

Le bras éloigné du corps est maintenu dans une situation horizontale par deux aides. Celui qui est placé vers la partie supériçure, tire fortement le§ tégmnens vers lui.

MAIÎTTEL

L’operateui' se place au côté externe du membre, et pratique d’un trait la section circulaire de la peau que l’aide relève , et qu’il détache avec le couteau de l’aponévrose brachiale. D incise ensuite pcqjendiculairement jusqu’à l’os les chairs qu’il fait relever fortement j fait une seconde section, im peu oblique de bas en haut , aux fibres musculaires les plus profondes ; après rpioi il place la compresse fendue , incise le périoste et scie l’os connue il a été dit pour le fémur.

L’amputation achevée, on lie l’artère brachiale, en ayant som de ne pas comprendre avec elle le nerf médian qui se trouve à son côté interne. On lie ordinairement encore quelques petites branches artérielles. On ramène les chaiix en bas, on applique la bande roulée, on réunit de dehors en dedans , et l’on place les ligatures en un seul paquet dans l’angle postériem’ de la plaie.

jimputation de la jambe.

Quelle que soit la maladie qui oblige à faire cette opération, le lieu où il convient de la pratiquer, est à cpiatre grands tovers de doigt au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia. Le sujet étant placé sm- le bord de son lit ou sur mie table garnie d’un matelas , deux aides maintiennent le membre dans une position horizontale: l’un le saisit au-dessous du genou et relève les te'gumens, l’autre soutient le pied. On comprime l’artère 0100-310 sur le pubis, ou mieux on appbquc le tourniquet sur ce vaisseau , à la partie intcnie de la cuisse , a la reunion de son tiers inferieur avec scs deux tiei-s supérieurs. L’opérateur, placé au côté interne du membre , saisit la jamlie de la main gauche, applique le couteau contre la partie externe

DES OPÉkATIOîJS CHIRURGICALES. 33

et anterîcurc de la jambe , à six travers de doigt au-dessous de la tubérosité anterieure du tibia , fait d’un trait une incision circiUairc à la peau et au tissu cellulaire , et dissèque les tégumens avec le bistouii , dans l’étendue de deux pouces environ ; reprenant alors le couteau , il coupc les chaii's d’un seiü coup jusqu’aux os , au niveau des téguraens relevés. Pour diviser les chairs de l’espace interosseux, il enfonce un couteau à deux tranchans , d’avant en arrière entre les deux os, en promène la pointe d’abord sur la face anténeme du péroné, et ensuite, en rctirimt l’instrument, sin la face externe du tibia. Cela fait, il reporte le couteau d’arrière en avant dans le même intervalle , en promenant sa pointe sur les faces postérieures du péroné et du tibia. Il prend ensuite la compresse fendue à trois chefs, introduit d’arrière en avant le chel moyen dans l’intervalle des deux os, le couche sur la partie antérieure de la jambe, et croise sm- lui les deux chefs latéraux. Le côté non fendu de la compresse sert à relever les chairs de la partie postérieuic. Le périoste étant incisé, l’opérateur porte la scie sur le tibia, coupe le tiers environ de l’épaisseur de cet os, puis élevant un peu le poignet, il donne à la scie une direction oblique , divise complètement le péroné, et termine la section par le tibia.

L’amputation achevée , on pratique la ligature des vaisseaux. Si l’artère nourricière du tibia donne beaucoup de sang , on la bouche avec un peu de cire molle. On ramène la peau sur le moignon qu’on fait fléchir légèrement, on réunit de dehors en dedans et un peu obliquement d’arrière en avant, et on place les fils à l’angle postérieur de la plaie.

Lorsque l’on réunit d’avant en anière, il arrive très souvent que l’angle antériem’ du tilha use et détmit les

MANUEL

tégumens pendant le traitement de la plaie. Afin de remédier à cet inconvénient , M. Béclard avait imaginé de faire la résection de la saillie angulaire au moyen de quelques traits de scie. Pour cela, on fait au périoste deux incisions obliques qui, du Ijord antérieiu du tibia, se portent en bas, sur ses faces interne et externe, jusqu’à l’incision circulaire qui le cerne. La scie doit être d’abord portée obliquement dans la direction de ces incisions, jusqu’à la moitié de l’épaisseur du tibia; ensuite on la dégage, et, la portant perpendiculairement, on achève comme à l’ordinaire l’ablation du membre. L’angle antérieur se détache alors , et le tibia présente en avant une surface oblique, mousse et inoffeusive.

Amputation de V avant-bras.

Cette opération doit être faite aussi bas que possible. Le malade étant assis sur une chaise , on fait comprimer l’artère brachiale par un aide au tiers supérieur du bras , ou bien on place un tourniquet sur cet endroit. Le membre porté en dehors , est tenu par deux aides : l’un saisit la partie supérieure de l’avant-bras et tend la peau; l’autre tient la main et la partie inférieure de l’ avant-bras qu’U fixe immobiles entre la pronalion et la supination. Le chirurgien, placé au côté interne du membre, fait une incision circulaire à la peau, la dissèque dans l’étendue de deux pouces environ, la fait relever par un aide, et coupe oirculah'cmcnt les muscles au niveau de l’endroit où les tégumens sont relevés. Il promene ensuite le couteau autom' des os de l’avant-bras pour fane la section complète des chairs, en porte la pointe siu la face postérieure du cubitus , pénètre entre les deux os par leur’ face dorsale ,

pour diviser les muscles et le ligament interrosseux , passe sur les faces postérieure et antciieurc du radius, plonge de nouveau la pointe entre les os par leur face palmaire, et arrive sur la face anterieur du cuLItus afin de compléter l’incision des parties molles. On iclève les chairs avec une compresse fendue à trois chefs, comme on le faitpour l’amputation de la jamhe , on coupe circulairemcnt le périoste, et l’avant-hras étant tenu dans une pronation forcée, on procède à la section des os. La scie porte d’aliord sur le radius, et on la fait agir ensuite en meme temps sur les deux os, en élevant légèrement le poignet. Les vaisseaux élan t liés , on ramène la peau sur le moignon , on réimit d’avant en arrière, et on place les ligatui-es dans les angles de la plaie.

Amputation du premier os du métatarse.

Lorsqu’ime maladie réclame l’ablation du gros orteil, on ne peut le séparer dans son articulation métatarsophalangicmie, par la raison cpie la tête du métatarsien , trop giosse, ne peut être recouverte par un lambeau convenable, et que d’ailleurs il en résulterait, au côté interne du pied, une saillie fort incommode. Il vaut donc mieux faire l’amputation dans la conlimuté du premier os du métatai-sc. Voici comment on l’exécute : le pied étant maintenu solidement étendu et légèrement renversé en dehors , le chirurgien saisit les parties molles situées au côté interne du pied, avec le pouce et les premiers doigts de la main gauche , et les porte en dedans autant que possible, afin d’obtenir un lamlieau d’une épaisseur convenable. Alors il enfonce perpendiculairement de haut en bas la pointe d’un bistouri sur le côté interne de l’os, et

MANUEL

taille un gi-and lambeau dont la base répond k l’extrémité postériem’e du premier métatarsien , et dont le sommet se termine un peu au-delà de l’articulation métatarso-phalangienne correspondante. Ce lambeau étant relevé par un aide, l’opérateur plonge la pointe du bistouri entre les deux métatarsiens, un peu au-devant de la base du lambeau, et longeant le bord externe du premier métatarsien , il coupe dû’cctement les chairs qui remplissent l’intervalle des deux os; il porte ensuite le tranchant del’instrumentsur la face dorsale du pied, puis sous sa face plantaire, coupe les tendons des muscles extenseur et fléchissem- du gros orteil, et incise toutes les parties molles adhérentes au point de l’os qu’il veut mettre à nu. Cela fait, ü place dans le premier espace interosseux une plaque de corne ou de carton , prend une petite scie de la main droite , et coupe obliquement d’arrière en avant et de dedans en dehors , le premier os du métatarse. Les artères étant liées , il réapplique le lambeau, et le maintient avec des ban-» delcttcs agglutiuatives.

Amputation du cinquième os du métatarse.

Très-rarement on a recoins à l’extirpation du petit orteil dans l’articulation métatarso-phalangienne. On préfère amputer dans la continuité du cinquième métatarsien. On procède en tout de la manière indiquée pour l’amputation du premier os du métatarse : seulement la section de l’os doit être moins oblique à raison de son momdre volume.