Amputations dans les articles
Dans ces amputations on pratique constamment un ou
deux lambeaux d’une étendue suffisante pour couvrir complètement la surface articulaire. Ces lambeaux, taillés autant que possible d’un seul coup, et de manière à se correspondre exactement, doivent etre disposés dans le sens ou les os offrent le plus petit diamètre.
Amputation des doigts dans les articulations phalangiennes.
La main est tenue dans la pronation : un aide maintient les doigts fléchis, à l’exception de celui sur lequel on va opérer. Le chirurgien, placé vis-à-vis l’extrémité du mcmhre, fléchit légèrement la phalange malade, et la tient de la main gauche , entre son doigt indicateur qu’il pose en dessous , et son pouce qu’il place en dessus ; il prend alors de l’autre main un bistouri à lame longue et étroite , porte son tranchant sur la face postérieure du doigt, au niveau du pli transversal cpi’on remarque sm’ sa face palmaire, si l’on opère entre la première et la seconde phalange, à une demi-ligne plus bas, lorsqu’on retranche la troisième , et divise transversalement et du même trait les tégumens et la capsule articulaire. Le bistouri étant ensuite porté à droite et à gauche, le tranchant dirigé un peu vers l’opérateur, on coupe les ligaraens latéraux. On saisit alors la phalange par scs côtés , le bistouri en contourne la tête, et, rasant sa face palmaire dans l’étendue de trois lignes environ, taille un lambeau demi-circulaire, propre à recouvrir toute la plaie.
Lorsqu’ime maladie du doigt médius oû de l’annulaire oblige à l’extirpation de leur deuxième phalange, M. Richerand préfère pratiquer l’amputation dans l’articulation
MANUEL
métacai’po-phalangiennc, par la raison que le moignon qui reste est beaucoup plus incommode qu’utile.
Amputation isolée des doigts dans leurs articulations métacarpo-phalangiennes.
La main étant tenue dans la pronation, les doigts voisins de celui qu’on ampute écartés par l’aide qui tient le membre , le cliiimgien place le 2Jouce de la main gauche sm- la face dorsale de l’articulation, l’index sur la face pabnairc, et, par des mouveinens successifs d’abaissement et d’élévation, s’assure ^larfaitcmcntde la jointure. Il porte ensuite le talon du bistouri sm’la partie mojemie et jjostéricme de l’articulation, divise les tissus jusqu’à l’os , prolonge l’incision obliquement de gauche à droite , passe sm- la face latérale du doigt malade, et soulevant aussitôt ce doigt, en plaçant l’index de la main gauche en dessus, et le jjouce en dessous, il gagne sa face palmaire , jjour former le premier lambeau latéral qu’il détache et fait relever. L’opérateur file ensuite avec le tranchant du bistouri le long de l’os , jusqu’à ce qu’il éprouve de la résistance : c’est la saillie que forme son extrémité métacai-pienne; il cherche alors à ouvrir le côté correspondant de la jointme, la traverse, ramène le doigt à sa jjosition naturelle , coupe les parties molles d’arrière en avant , et taille un lamljcau parfaitement semblable au premier. Il est rarement nécessaire de faire la ligature des vaisseaux j la moindre comjjrcssion suffit pour arrêter 1 hémorrhagie. On maintient les lambeaux rapprochés par le moyen de deux bandelettes agglutinatives j on place le miliçu, de l’une d’elles sm- le lambeau externe, et celui de
DES OPÉRATIONS CHIRDRGlCALESt 3g
l'aiitrc sur l’interne ; on ramène et on croise ensuite leurs ex.trèmite'3 sur le dos et d.ans la paume de la main.
Dans l’amputation du doigt amiulaire ou du médius , il vaut mieux emporter avec la première phalange la tete de l’os du métacarpe qui la supporte. Pour cela, la main étant située et maintenue comme dans le cas précédent , le chirurgien plonge pcrpendiculahemcnt la pointe du bistouri, de la face dorsale à la face palmaire de la main , en anière de la tête de l’os du métacarpe, et, glissant la lame le long du doigt, il fait, d’un côté, le premier lambeau. Rejiorté du côté opposé, dans l’angle supérieur de la plaie, le bistouri forme de la même manière l’autre lambeau. On isole alors l’extrémité de l’os du métacarpe , et on la retranche obliquement avec une scie à main, après avoir écarté les chairs au moyen d’une compresse fendue. Le professcm- Baud , de Louvain, a employé tout récemment ce procédé avec le plus gi-and succès, dans un cas d’ankylose du doigt annulabe de la main gauche.
Amputation des quatre derniers doigts dans leurs articidations métacarpo-phalangiennes.
Supposons qu’on veuille faire l’opération sur la main droite. La partie étant placée dans la pronation , assujétie par un aide, et les doigts étant réunis dans la main gauche du clururgien, celui-ci prend de la main droite un couteau étroit, et pratique une incision demi-circulaire, à convexité antérieure , qui passe immédiatement derrière les plis que forment les tégumens entre chaque doigt , et qui partant du côté interne du cinquième métacarpien, vient se terminer au côté externe du second métacai-plen.
MANUEL
Le petit lamBeau qui résulte de cette section étant relevé par un aide, l’opérateur promène la pointe de l’instrument sur la face postériem-e des articulations , entr’ou^TC d’abord tous les articles , et divise ensuite largement tous les liens qui les aflermisscnt. D place alors le couteau en travers sous toutes les extrémités des phalanges , porte la main du malade entre la pronation et la supination, et, tenant les doigts qu’il veut emporter avec le bout des siens , il fait agir l’instrument de la pointe vers la base de la lame , et coupe la peau, du bord cubital au bord radial, jusqu’aux pbs qu’elle forme entre chaque doigt.
Les ai'tcres étant bées , on recouvre les tètes des os du métacarpe du lambeau antérieur qui est plus épais et plus long que le postérieur, et on les maintient réimis par des bandelettes agglutinatives.
Si l’on veut extii-pcr à la fois les doigts de la main gauche, on forme le premier lambeau en coupant les tégumens du côté externe du second métacaipien au côté interne du cinquièmej les articulations étant ouvertes, on glisse le couteau sous les extrémités des phalanges, et on incise la peau du bord radial au bord cubital.
Ce procédé serait applicable aux circonstances où deux ou trois doigts doivent seuls être emportés.
Amputation du pouce dans son articulation carpométacarpienne.
La main du malade est placée en pronation lorsqu’on opère sur le métacarpien gauche ; on la porte en supination si c’est sm' le droit. Un aide, chargé d’assujetir le poignet, tient les doigts écartés. Le chiriu-gien, placé à
DES OPERATIONS CHIRUROic-LES. 4^
l’extremite du membre, saisit le pouce avec la main gauche, et l’eloignc du second métacarpien, pour tendre la peau placée entre eux -, il prend de l’autre main un bistoui i à lame droite, applique pcrpendiculanemcnt son tranchant sur la partie moyenne de l’intervalle qui sépare le premier os du métacarpe du second, et divise d’avant en arrière tous les tissus Jusqu’à l’os trapèze : aloi'S il incline le tranchant de l’instr-ument à gauche, de manière que le dos soit dans la direction d’une ligne qui irait se rendre à l’extrémité inférieure du deuxième métacarpien, porte le pouce vers le bord radial de la main, et divise le ligament capsulairej contournant ensuite la tête de l’os, il le ramène dans sa position naturelle, rase sa face [externe, et taille, dans l’éminence tliénar , un lambeau d’une longueur et d’une largeur proportiomiées à la surface de la plaie faite par la première incision.
Les altères étant liées, on applique exactement le lambeau sm- la plaie, et on le maintient par des bandelettes agglutinatives croisées sur le dos et la paume de la main.
Amputation du petit doigt dans son articulation carpométacarpienne.
La main étant tenue dans la pronation, le chiinrgien cherche d’abord à recoimaître l’articulation du petit doigt avec l’os crochu. A cet effet, il promène l’indicateur droit ou gauche, selon qu’il opère sur la main gauche ou droite , le long du bord cubital du cinquième métacarpien, jusqu à ce qu il arrive à une dépression assez marquée; c’est la que se trouve 1 articulation. Il place ensuite le pouce gauche sur sa face dorsale, les trois doigts du milieu sur sa face palmaire, et refoule les chahs de dehors en
4^ MANUEL
dedans, pour les faire saillir vers le Lord cubital de la main. Prenant alors un bistouri à lame étroite, il l’enfonce perpendiculairement contre la face interne delà jointure, traverse l’épaisseur des tissus , puis longe le métacarpien , pour tailler un lambeau qu’U achève à deux lignes environ au-dessous de son articidation avec la première phalange. Ce lambeau étant relevé par un aide, l’opérateur dissèque la peau qui recouvre la face postérieiue de l’os, sans couper les tendons j il enfonce le bistom-i de haut en bas et un peu obliquement de dehors en dedans au côté externe du cinquième métacarpien , et coupe d’andère en avant les chahs du dernier espace interosseux. Il cou\re ensuite l’extrémité supérieure et interne de l’os avec le pouce de la main gauche , fait filer sur l’ongle le tranchant du bistomi, et pénètre dans l’article obliquement de haut en bas et de dedans en dehors. L’articulation ouverte, il coupe le ligament dorsal, puis, tenant son instrument comme ime plume à écrire , le tranchant tourné en avant, il en glisse la pointe entre le quatrième et le cinquième métacaipicn, élève légèrement la main, et, par ce mouvement de bascule, divise les ligamens qui les unissent. Pour finir l’opération , il ne reste qu’à achever la section de quelques parties molles encore intactes. On lie les artères, si elles donnent du sang, on réapplique le lambeau sur- la plaie et on le maintient par des bandelettes agglutinatives.
imputation du poignet dans l'articulation radiocarptenne.
L’artère brachiale étant comprimée au tiers supérieur du bras par un aide qui appuie ses doigts dessus , ou par
DES OPERATIOîiS CHIRUB GICALE.S. 4^
le moyen du tourniquet, on fait placer la main en pronation, et on recommande à l’aide qui soutient l’avantbras de tirer les tegumens en haut. Le chirurgien se place àl’extremité du membre, et, apres s’être assuré de l’articulation, il saisit la partie malade avec la main gauche, et applique le pouce sui’ l’extrémité de l’apophyse styloïde du cubitus , l’indicatem sur l’apophyse styloïde du radius , s’il opère sur le membre droit, et vice-versâ si c’est sur le gauche 3 il s’arme ensuite d’un petit couteau à amputation , et fait de gauche à droite , aux tégumens de la face dorsale du poignet , une incision demi - circulaire , à convexité inférieure. L’aide qui tient l’avant-bras relève les tégumens; l’opérateur coupe les tendons qui recouvrent la partie postérieme de la joiutme; il divise le ligament latéral externe , porte le couteau précisément au-dessous de l’apophyse styloïde du radius , incise le ligament postérieur, et finit d’ouvrir l’articulation en coupant le ligament latéral interne. Cela fait, il fléchit fortement la main du malade, glisse le tranchant du couteau entre les os et les parties moUesde la face palmaire du carpe, et taille un lambeau antérieur aux dépens des éminences thénar, hypothénar et de la peau qui les sépai’e. Dans ce dernier temps, il aura soin d’éviter les saillies formées par le scaphoïde et le pisiforme. L’amputation finie, on lie les artères radiale et cubitale; on ramène les deux lambeaux sur les surfaces articulaires, et on les réunit au moyen de bandelettes agglutinatives, en laissant une mèche dans l’ângle cuhitâl de la plaie.
Le procède suivant, d’une exécution sirnple et rapide, semble devoir méritet- la préférence sm’ celui que nous venons de décrire. La main étant placée entre la pronation et la supination, l’aide qui soutient l’avant-bras the les
44 MANUEL
tégumens en haut. Le chiruigien , placé au côté interne duroembiej incise circulaircmcnt la peau, à un pouce audessous des apophyses styloïdes du radius et du cubitus, çt la fait relever par l’aide qui tient l’avant-bras. Il porte ensuite transversalement le couteau sur le bord radial du poignet, le tranchant appbqué sur le ligament latéral externe et légèrement incliné vers la partie supérieure du membre , et traverse l’articulation du bord radial au bord cubital, en décrivant mi demi-cercle dont la convexité regarde les os de l’avant-bras.
imputation du bras dans V articulation scapulohumérale.
Parmi le gi-and nombre de procédés opératones imaginés pour pratiquer cette opération , l’une des plas importantes de la cliirm gie, on distingue deux procédés dont l’exécution est prompte et facile, et qui, sous ce rapport , méritent mre préférence incontestable : l’un appartient à M. le professeur Dupuytren , l’autre est du doctem’ Lisfianc.
Procédé de M. Dupuytren. Le bras étant soulevé presque à angle droit sur le tronc , le chbmgicn se place à son côté interne , saisit de la main gauche et soulève la masse du deltoïde, enfonce sous ce muscle mi couteau à deux tranebans, qu’il plonge d’avant en arrière au niveau du sommet de l’apophyse coracoïde j il rase avec l’mstrument la tête de l’humérus, descend entre cet os et le deltoïde, dans l’étendue de trois pouces environ, puis, inclinant le tranchant vers la peau, taille le lambeau externe ou supérieur. Ce lambeau étant relevé par
un aide, l’opérateur abaisse fortement le bras, porte le tranchant du couteau sur le ligament capsulaire qu’il divise en même temps que les tendons des muscles susépineux, sous -épineux, sous- scapulaire , de la longue portion du biceps; il porte ensuite le couteau en bas, commmcnce à tailler le lambeau interne ou inférieuï", confie le bras à un aide, saisit lui-même ce dernier lambeau avant d’en achever la section , et comprime l’artère brachiale pour en faire la ligature. En opérant ainsi, il faut se servir de la main gauche si l’on opère sur le bras de ce côté et vice versa. Cependant on pourrait aussi se senir de la main droite pour conduire l’instrument dans l’extirpation du bras gauche ; pour cela , il faudrait que l’opérateur se mit derrière le malade, et qu’il perçât avec le couteau le moignon de l’épaule d’arrière en avant.
Procédé de M. hisfranc. — Supposons qu’on veuille extirper le bras gauche. Le malade , assis sur une chaise , le bras légèrement écarté du tronc, incb’ne la tête sur la poitrine d’un aide qui la maintient dans cette position. Le chirurgien se place denière le malade , embrasse le moignon de l’épaiJe avec la main gauche; le pouce est situé sur la face postérieure de l’humérus, les doigts indicateur et médius sont placés sur l’espace triangulaire compris entre l’extrémité scapulaire de la clavicule, l’apophyse coracoïde et la tête de l’humérus; il s’arme alors 3’un couteau interosseux à lame étroite, long de huit à neuf pouces, et le plonge parallèlement à l’humérus, au côté externe du bord postérieur de l’aisselle, devant les tendons des muscles grand dorsal et grand rond. L’insti-ument remonte obliquement de bas en haut et d’arrière en avant , en rasant la partie postérieure et externe de 1 humérus, et sa pointe arrive enfin sous la voûte acromio-
MANUEL
claviculaire J alors on lui fait cxcciiter un mouvement de bascule qui relève le manche, et qui abaissant l’extrémité de la lame, lui permet de sortir au côte externe de l’espace triangulaire dont on vient de parler j enfin le talon du couteau étant maintenu dans une immobilité pr-esque absolue, le chirurgien fait agir la partie du tranchant la plus rapprochée de la pointe , d’arrière en avant et un peu de bas en haut j il contourne la tête de l’humérus, et aussitôt qu’il est dégagé d’entre clic et l’acromion, il longe le côté extenre du bras avec la totalité de la lame, et termine le lambeau à trois poirccs au-dessous de l’article. Ce lambeau étant relevé , l’opérateur itreise du talorr à la poirrte du couteau , passe au côté mterne de la tête de l’humérus, côtoie l’os jusqu’à trois pouces au-dessous de l’article, et avant qire, par rrrre iircision perpendiculaire à l’axe des fibres musculaires, il rr’ achève de détacher le bras, un aide, placé vers l’épaule opposée, comprime l’artère axillaire entre scs pouces appliqués srrr la smface saignairte du lambeau, et les quatre derniers doigts de «Itaque main fixés sur les tégumens.
Si l’on veut se servir de la main droite pour pratiquer l’extirpation du bras droit, le chirurgien, placé au côté interne du membre, plonge son couteau au milieu de l’espace triangulaire situé au côté interne du moigiron de l’épaule, et suit en sens inverse les préceptes qui viennent d’être tracés.
^mpïitcitioT». des orteils dans les articulations phalangiennes.
On n’extirpe guère les orteils dans les articidations qui séparent leurs phalanges j mieux vaut porter le bistouri a
leur articulation metatarso-phalangiennc. Il serait permis neanmoins d’enlever la dernière phalange du gros orteil , ensuivant, pour cette extirpation, le procédé indiqué pour celle des phalanges des doigts.
Amputation isolée des orteils dans leurs articulations métatarso -phalangiennes.
Cette amputation est basée sur les mêmes règles que celle des doigts dans leurs articulations métacarpo-phalangieimes : la seule diflFérence est qu’au lieu de commencer l’incision avec le talon de l’instrument , il faut plonger sa pointe dans les tissus, et couper parallèlement à l’os, à raison du volume plus considérable de l’extrémité postérieure de la première phalange ; l’articulation ouverte , on fait pénétrer perpendiculairement la pointe du bistouri entre les surfaces articulakes ; on contoiume la tête de la phalange , et on forme ensuite le second lambeau comme nous l’avons dit pour les doigts.
Amputation des orteils en totalité.
On suit les mêmes règles que pour l’amputation des doigts : il y a cette seule différence que l’on comprend le gros orteil dans cette amputation.
Amputation partielle du pied dans son articulation tarso-métatarsienne.
Prenons l’opération du pied droit. Le malade étant couché et la jambe maintenue horizontalement par un
MAITÜEL
aide , le chirurgien promène d’avant en arrière, l’indicateur de la main gauche , le long du côte externe du cinquième métatarsien , jusqu’à ce qu’il rencontre la saillie que forme son extrémité postérieure; il porte ensuite l’indicateiu de la main droite le long du côté interne et inférieur du premier métatarsien, et arrive à une dépression qui existe entre la partie posteneure du premier os du métatarse et le grand cunéiforme ; s’il ne peut décomn-ir cet enfoncement, ü fait partir, de l’extrémité postériem'e du cinquième métatarsien , une ligne qu’il suppose dirigée transversalement sur la face dorsale du pied jusqu’à son côté interne : c’est à un demi-pouce au-devant de cette ligne que se trouve l’articulation. Quoi qu’il en soit, le côté externe et le côté interne des artieulations tarso-métatarsiennes étant reconnus, l’opérateur y place le pouce et l’indicateur de la main gauche , de manière à einhrasser avec cette main la face plantaire du pied. Il s’arme alors d’un couteau étroit et bien acéré, applique le talon de l’instrument au côté externe du pied , et fait sur la face dorsale, une incision légèrement convexe en avant, à un demi-pouce au-devant des articulations. La peau étant relevée par l’aide qui tient le membre, il divise les tendons des muscles extenseurs des orteils et du muscle pédieux ; il saisit le pied a pleine main par sa face dorsale, porte perpemliculairement la pointe du couteau derrière l’extrémité postérieure du cinquième métatarsien, et la dirigeant obliquement de dehors en dedans et d’arrière en avant , dans la direction d’une ligne qui irait aboutir à l’ extrémité antérieure du premier métatarsien , il coupe le ligament dorsal qui unit le deiauer métatarsien au cuboïde ; U divise ensuite les ligamens supérieurs des deux métatarsiens suivans, en donnant au couteau une dkection moins oblique. Cela fait, il porte
DES opératioîîs chirurgicales. 4^9
perpendiculairement le couteau sur le côté interne du pied, la pointe tournée en haut, et, coupant obliquement de dedans en dehors et d’arrière en avant , dans la direction d’une hgne qui irait se rendre à la partie moyenne du cinquième os du métatarse , U ouvre l’articulation du premier métatarsien avec le grand cunéiforme. Il ne reste plus à désaiticuler que le second métatarsien. Pom* y parvenir, le chhiirgicn engage la pointe du couteau, le tranchant dirigé vers le miilade, entre le premier cunéiforme et le deuxième os du métatarse j il relève ensuite le manclie de l’instrument, et divise le ligament très-fort qui imit ces deux os. Enfin, il coupe le ligament dorsal qui unit le second métatarsien au second cunéiforme. Alors il promène la pointe du couteau sur les faces dorsales des articulations , luxe le pied , coupe les ligamens inter-articulalics, et, plaçant la lame du couteau en travers sous les extrémités postérieures des os du métatarse, ü fait mi lambeau inférieui-, plus long en dedans qu’en dehors, propre à recou vrh’ les sui faces articulaires mises à nu.
Lorsque l’amputation doit être pratiquée sur le pied gauche , l’incision des tégumens se fait du côté interne au côté externe du pied , et l’on peut ouvrir d’abord l’articulation du premier os du métatarse avec le grand cunéiforme.
Les ai’leres étant liées, on réunit par le moyen de bandelettes agglutinatives, et on laisse une mèche dans l’angle externe de la solution de continuité.
Amputation partielle du pied dans les articulations astragalo-scaphoïdienne et calcanéo-cuboïdienne.
Le malade étant couché et la jambe tenue horizonta-
MANUEL
lemcnt par un aide, le chii-m-gicn découvre facilement, au hord interne du pied , et en avant de l’articulation tibiotarsiemie, la saillie formée par le scaphoïde : c’est là que se trouve la jointure. L’articulation du calcanéum avec le cuboïde est située un peu plus en avant , à un demi-pouce derrière la saiUie formée par l’extrémité postérieure du cinquième os du métatarse. Quoi qu’il en soit, le pouce et l’indicateur de la main gauche étant placés aux côtés externe et interne de la ligne articulaire à ouvrir, l’opératem fait sur la face dorsale du pied, à un demi-pouce au-devant de cette bgne, une incision semi-lunaire à convexité antérieure. La peau étant retirée en arrière, il ouvre l’articulation astragalo-scaphoïdienne par mic incision oblique de dedans en dehors et d’arrière en avant ; il ouvre ensuite transversalement de dehors en dedans l’articirlation calcanéo-cuboïdienne ; puis, luxant le pied pour entr’ouvT’ir la jointure, il coupe avec la pointe du couteau le fort ligament inter-articulaire. L’articulation étant largement ouverte, il engage le plein du couteau sous le scaphoïde et le cuboïde, et taille, aux dépens de la face plantaire du pied, mi lambeau un peu pltrs long cir dedans qu’en dehors, propre à recouvrir les os mis à nu.
On lie les artères, on applique le lambeau inférieur sur la plaie , et on le maintient avec ma nombre suffisant de handclettes agglutinatives.
imputation de Id cuisse dans son articulation coxofémoraie.
Cette amputation , tout effrayante qu’elle paraisse , a été pratiquée de nos jours un certain nombre de fois avec plus ou moins de succès. Nous ne décrirons ici que le
DES OPÉkATIONS CHIRURGICALES. 5l
procédé de M. Larrey et celui de M. Lisfranc, parce qu’ils sont incontestablement préférables à tous ceux qu’on a proposés pour cette opération.
Procédé de M. Larrey. — Le sujet étant couché horizon tideraent sur le dos, le chirurgien fait, dans le pli de l’aine , une incision longitudinale parallèle à la direction de l’artère fémorale, pour mettre ce vaisseau à découvert , et en faire la ligature le plus près possible du ligament deFaUope. Cela fait, il enfonce d’avant en arrière un long couteau droit en dedans du petit trochanter, et taille im grand lambeau aux dépens des chairs de la partie supérieure et interne de la cuisse. Ce lambeau étant relevé par un aide qui appuie ses doigts sur les orifices héans des artères , i’opératem’ porte le membre dans l’abduction j il coupe la partie interne du ligament capsulaire , tendu par ce mouvement, divise avec la pointe du couteau le ligament inter-articulaire , luxe la tête du fémur, et, portant l’instrument au côté externe du grand trochanter, il termine l’opération en faisant en dehors un lambeau qui pm'sse s’appliquer exactement à celui qu’il a conservé en dedans. D nettoie ensuite la plaie, lie tous les vaisseaux qui fournissent du sang, rapproche et affionte les lambeaux , et les maintient au moyen de bandelettes agglutinatives et d’un bandage convenable.
Procédé de M. Lisfranc. • — Supposons qu’on opère sur la cuisse gauche. Le sujet étant placé comme il vient d’être dit, et les tubérosités ischiatiques dépassant le plan sur lequel repose le bassin , le chirurgien se met au côté externe du membre. Avant de saisir le couteau , il fait descendre de ré[)ine anterieure et supérieure de l’os des îles une ligne parallèle a l’axe du fémur ; elle a un pouce de longueur. De 1 extrémité inférieure et interne de cette ligne, il fait
MANUEL
partir à angle droit une seconde ligne , longue seulement d’un demi-pouce : c’est à la terminaison de cette dernière qu’il plonge perpendiculairement un long couteau interosseux à lame e'troite et cpaisse. Son tranchant inférieur doit se trouver dans la direction d’une ligne qui, du point d’où l’on est parti, irait se rendre à la partie supérieure externe du grand trochanter. La pointe du couteau arrive sur la tête du fémur, elle en contourne sa face externe, et vient sortir en arrière, à quelques lignes au-dessous de la tubérosité de l’ischion. Lcsjjarties moUes étant refoulées au côté externe de la cuisse , la lame de l’instrument contourne le gland trochanter, longe le fémur dans l’étendue de deux pouces environ, et forme le lambeau extcnie qu’un aide relève en appliquant les doigts sur les artères ouvertes. Ces vaisseaux étant liés, le clûrurgien refoule les chahs en dedans, reporte le couteau dans l’angle antérieur de la plaie , traverse les parties , contourne le côté interne du col du fémur , et va ressortir à l’angle postérieur de la division , en ayant soin d’incliner légèrement l’mstrument sur le ventre, afin d’éviter que sa pomte ne vienne heurter contre le bassin. Alors ü longe le fémm’ dans l’étendue de deux pouces, évite le petit trochanter, et taille un lambeau de même longuem- que le précédent. Pom* prévenir l’hémorrhagie, un aide introduit profondément ses doigts dans la solution de continuité, aussitôt que les parties molles détachées du fémur le lui permettent, et, avec le pouce appliqué sur la peau, il comprime les artères fémorale et profonde avant qu’elles aient été ouvertes. Ce second lambeau étant relevé a son tour, on applique des ligatm'es sm’ les vaisseaux ouverts. Cela fait, on porte le üanchant du couteau sur le côté interne de la tête du fémur que l’on chconscrit autant que possible j le ligament
DES OPERATIOTiS CH1HTTRGICALES. 53
capsulaire se tiouvant divisé dans presque toute son étendue, les surfaces articulaires s’éloignent et laissent apercevoir le ligament cotjloïdien dont on fait la section , enfin on coupe de dedans en dehors le reste de la capsule et quelques fibres musculaires encore intactes.
En employant ce procédé, il faut se servir de la main gauche, si on opère sur la cuisse droite. Cependant on pourrait aussi se scr\ir de la main droite ; pour cela , il faudrait que l’opérateur se plaçât contre le tronc, du côté de l’article à ouvrir.
Amputation d’une portion de la mâchoire inférieure.
Lorsqu’ime affection cancéreuse envahit profondément une portion de la mâchoire inférieure, il ne reste d’autre ressource pour arracher le sujet à une mort inévitable que de retrancher entièrement la partie malade.
Cette opération, si grave , a été plusieurs fois pratiquée avec succès par M. Dupuytren , et dernièrement par M. Lallemand.
Supposons, et c’est le cas le plus ordinaire, que le cancer, après avoir envahi la lèvre et le menton, ait atteint l’os maxillaire inférieur, et que l’amputation de celui-ci soit jugée indispensable. Voici le procédé opératoire l le malade étant assis sur ime chaise, la tête maintenue solidement contre la poitrine d’un aide , et le corps garni d’alèzes,le chirurgien, placé au-devant du sujet, cçme les parties molles affectées par deux incisions qui, commençant au bord bbre de la lèvre inférieure, de chaque côté, s’étendent jusque près de l’os hyoïde, où elles se réunissent à angle aiguj il dissèque ensuite les tégumens à,
lUKUEL
droite et à gauche, jusqu’au-delà des limites de la maladie , lie les yaisseaux à mesure qu’il les divise , renverse les deux lambeaux en dehors, et les fait maintenir par des aides. Alors il coupe le périoste en dehors , en bas et en dedans, et la mâchoire étant solidement assujétie, il prend delà main droite une scie à main, et fait la section de l’os, obliquement aux dépens de sa face postérieure , en glissant une lame de carton sous l’endroit où la scie doit agir. Il répète ensuite la même opération du côté opposé, et achève l’amputatioir en divisant d’un trait toutes les par ties qui adhèrent à la face postérieure de la portion d’os malade. Les aides appliquent leurs doigts sm- les artères ouvertes ; le chirirrgien lie successivemerrt tous ces vaisseaux, et, si le sang continue à couler , il prornèrre au fond de la plaie im cautère rougi à blanc. Les lambeaux étant rapprochés , orr les maintient par le moyen de bandelettes agglutinatives, on place une mèche dans l’angle inférieur de la plaie, pour favoriser l’écoulement du pus, errfin, on recouvre les parties extériem es de plumasseaux et de compresses que l’on assujétit par urre mentonnière.
Lorsque le cancer est borné à l’os, l’opérateur saisit avec le pouce et l’indicateur de la main gauche, le côté droit de la lèvre inférieure, tandis qu’un aide soutient l’autre côté de la même manière 5 il fait ensuite une incision qui, partant de la partie moyenne de son bord libre, va se rendre jusque vers l’os hyoïde. L’amputation achevée, il réunit les bords de la division au moyen de quelques points d’aiguilles, en ayant soin toutefois de passer une loèche dans son angle le plus déclive.
Dans le cas où la mâchoire doit être enlevée dans une grande étendue, l’incision verticale de la lèvre et du menton devient insnflfisante pour mettre l’os ^ découvert. Alors,
de la partie moyenne de cette incision qui correspond au-dessous du menton , on en fait partir deux autres que l’on prolonge plus ou moins loin , le long de la Lase de l’os. Les quatre lambeaux qui résultent de cette manoeuvre étant disséqués, il est facile de parvenir jusqu’au-delà des limites du mal.
Amputation du pénis.
Le sujet étant placé sur le bord droit de son lit , le chirurgien entouie d’un linge la portion de la verge qui doit êti'e enlevée : il l’embrasse de la main gauche, en ayant soin de tirer la peau vers le gland, fait tenir par im aide la verge près sa racine, et, s’armant d’un bistouri à lame longue ou d’un petit couteau à amputation, il coupe d’im seul trait la peau, le corps caverneux et l’mètre. Pour arrêter l’hémorrhagie, on saisit avec une pince à disséquer toutes les artères qui se présentent, et on en fait la ligatiue. On introduit ensuite une sonde à demeure dans la vessie j on couvre la plaie de charpie molle, on place par-dessus des compresses longuettes, et on assujétit le tout par un bandage en T. Au bout de trois ou quatre jours , on lève l’app^eil; on panse la plaie d’une manière convenable ; et lorsque la cicatrice commence à se former, on ôte la sonde et on introduit dans l’urètre une bougie de deux pouces de longueur environ, afin de prévenir le resserrement de son orifice,
Amputation du sein.
Lorsqu’une affection cancéreuse envahit une grande partie de la mamelle ou cet organe tout entier ; et que la
MAÎICEL
peau qui la couvre est amincie ou adhérente , on doit faire l’amputation de la tumeur.
La malade est assise sur un siège élevé , la tête appuyée contre la poitrine d’mi aide placé derrière elle , et garnie d’un drap plié en plusieurs doubles pour recevoir le sang qui coule de la plaie. Le chirurgien, placé vis-à-vis d’elle, s’arme d’un histomi à tranchant convexe, et cerne la tumeur par deux incisions semi-elliptiques, de manière à ce que le grand diamètre de la plaie soit dirigé de haut en bas et de dehors en dedans. On doit commencer constamment par l’incision inférieure. Pour cela, on saisit la partie avec la main gauche , on la soulève afin de tendre la peau, et on porte le bistouri de manière à ce qu’il coupe bien perpendiculairement. On fait ensuite l’incision supérieure qui commence et finit au même point que la première. La masse cancéreuse étant ainsi circonscrite, on la dissèque de bas en haut et de dedans en dehors , jusqu’à ce qu’elle soit complètement séparée. Des aides apphquent les doigts sur les artères qui lancent du sang. On nettoie la plaie avec ime éponge humide ; on saisit avec des pinces toutes les parties dmeies et engorgées, et on les retranche avec- le bistomi j on lie les artères et on réunit par première intention, ou bien, si la plaie est trop étendue, on la couvre de plumasseaux et de compresses soutenus par un bandage convenable.
Quand le cancer est compliqué de l’engorgement des ganglions axillaires, et que ceiix-ci'Sont'très-rapprochés du sein, on prolonge l’incision en partant de l’angle externe; on soulève suOcessivemént chacun de ces ganglions avec ime pince ou une airigne double ; on les extirpe avec précaution; et , si'l’un d’entre' eux tient par nn pédicule dans lequel^ôn soupçonne un ‘vaisseau, on le lie
DES Ol’ÉRATIOTiS CHIRURGICALES. 5^
d’aBord profondcmciit, et on le divise ensuite au-devant de la ligature.
Si les ganglions dont il s’agit sont éloignés de la mamelle , il eonvient de les mettre à découvert par une incision particulière.
Loi-sque la tmneur est mobile, petite, couverte par des tégmnens sains , on on fait l’extirpation en procédant comme il suit : la malade étant placée et maintenue comme il a été dit précédemment, le chirurgien tend les tégumens avec le pouce et l’indicateur de la main gauche, et fait mie incision longitudinale qui dépasse les limites de la tumeur. Celle-ci étant mise à découvert, il la saisit avec une airigne double ou les yiinces de Muzeux, l’attire au dehors, et coupe avec le bistouri les liens celluleux qui la retiennent. On nettoie ensuite la plaie avec une éponge, on lie avec soin les plus petites artères, on rapproche exactement les bords de la division , et on les maintient avec des bandelettes agglutinatives.
Dans le cas où la tumeur est déjà parvenue à im certain volume, on est obligé de donner à l’incision la forme d’un T, ou de la rendre cruciale, et de disséquer les lambeaux des tégumens.
Bec-de-lièvre.
Le licc-de-lievre est une division permanente de l’une des IcATes, accidentelle ou congénitale. Ce dernier Aice de conformation , beaucoup plus fréquent , existe presque constamment à la lèvre supérieure. La fente, plus ou moins étendue en hauteur, est placée tantôt sm- la ligne médiane, tantôt sous 1 une des ailes ou des ouvertures du nez J elle offre ordinairement une direction verticale, et
MANUEL
elle est ou simple, c’est-à-dire unique, ou bien double. Dans le bec-de-Uèvre double , la lèvre supérieure se trouve divisée en trois portions. La portion moyenne , d’une forme variable, offre quelquefois assez de largeur pour qu’on doive la conserver en pratiquant l’opcrâtion; d’autrefois ce n’est qu’un simple mamelon charnu qui tient à la souscloison du nez.
L’opération comprend deux choses ; l’avivement des bords de la solution de continuité, et leur coaptation exacte pendant le temps nécessaire à leur agglutination. Mais à quehe époque de la vie est-il le plus convenable de la pratiquer? Aujourd’hui la plupart des praticiens conseillent d’attendre jusqu’à ce que les enfans aient atteint leur troisième ou leui’ quatrième année j et il n’est permis de déroger à ce précepte, lors même (pie le hec-de-Iièvre est compliqué de la division de la voûte palatine et du voile du palais.
On a à choisir entre les ciseaux et le bistouri pour faire l’excision. Le bistoiu i est moins commode à manier ; il exige que le chimrgien soit ambidextre : on ne doit s’en servir que chez les adultes , lorsque les tissus à retrancher sont durs et épais. Avec les ciseaux, l’opération exige moins d’apprêts; la section se fait plus promptement et plus facilement : aussi sont-ils généralement préférés.
Passons à l’opération. On place le malade sur une chaise ou sur les genoux d’im aide qui est chargé de le rendre immobile : un autre , placé derrière , lui assujétit la tête , en même temps qu’il pousse les joues en avant. L’opérateur, assis en face de l’enfant, fait jjréalablement la section du frehi de la lèvre avec la pointe d’un bistomi. Il saisit ensuite le bord gauche de la division à sa partie mférieure, avec l’indicateur et le pouce de la main gauche , placés , celui-ci
DES OPÉBATIONS CHIRURGICALES, 5g
en dehors et l’indicateur en dessous : puis embrassant la lèvre entie les deux lames des ciseaux tenus de la main droite , il la coupe d’un seul coup, obliquement de bas en haut et de dehors en dedans, juscpi’au-dessus de l’angle de la fente. U saisit alors la portion droite de la lèvre , avec le pouce et l’indicateur de la main gauche, appliques, le premier en dedans et le second en dehors, tous deux en dehors du trait de rinstrument, et opère la seconde section qui doit sc re'unir à angle aigu à la première.
Lorsqu’on fait usage du bistouii, on place d’abord une plaque de carton sous la portion gauche de la lèvie : on assujétit ccUc-ci en la pinçant près de son bord libre avec le pouce et l’indicateur de la main gauche j puis tenant le histouri de la main droite, on en plonge la pointe audessus de l’angle de la fente , et, le couchant sm- la face antérieure de la lèvre, on l’incise d’un seul Irait. Ce premier landicau terminé, on place la plaque sous la portion droite de la lèvre : on l’assujétit avec le pouce et l’indicateiu' de la main droite j on saisit le bistouri de la main gauche, et on pratique mie seconde incision semblable à la première.
Que l’excision soit pratiquée avec le bistouri , ou qu’elle soit faite avec les ciseaux, on doit avoir soin de retrancher toute la portion anondie, et revêtue par- une pellicule rouge. U faut encore que les bords sanglants soient égaux en longueur et coupés bien can-ément.
Pour obtenir une réunion exacte des bords de la division, on emploie la suture entortillée que l’on pratique de la manière suivante : l’opérateur saisit le bord gauche de la lèvre à peu près comme pour l’excision : de la main droite il prend une aiguille d’acier en fer de lance ; il la tient entre le pouce et le doigt du milieu, tandis que l’indicateur est appuyé sur la tête, et l’enfonce dans la lèvre, à une
MAMTEL
demi-ligne au-dessus de son bord vermeil , et à deux lignes delà plaie, dans une direction oblique de dehors en dedans et de bas en haut. Aussitôt que la pointe paraît sur la surface sanglante, près de la membrane muqueuse, il saisit le bord droit de la lène , le rapproche de l’autre, et le trav erse obliquement de haut en bas avec l’aiguille, afin de ressortir sur im point correspondant à celui par lequel elle • est entrée.
L’aiguille inférieure étant placée, on en embrasse les deux extrémités au moyen d’mie anse de fil, dont les chefs pendans sont tenus par un aide qui les tire légèrement en bas , pour tenir les bords de la plaie rapprochés et un peu tendus. Ou place ensuite imc seconde aiguille immédiatement au-dessous de la commissure, et , si Je cas l’exige , on en met une troisième au milieu de l’intervalle (pii sépare les deux autres. Toutes les deux doivent pénétrer d’im hord dans l’autre, sans mtemiption, et dans ime dh’cction parfaitement horizontale.
Pour compléter les points de sutiu-e , on pose le milieu d’un long fil ciré double sur l’aiguiUe d’en bas : on en croise deux ou trois fois les deux bouts, de manière à former des 8 de chiffre dont les anneaux recîoivent les extrémités de l’histmment. On entre-croise ensuite les fils dans l’intcrvaUc de la première aiguille à la seconde, sur laquelle on fait un nombre égal de 8 de chiffre; enfin, on fait de meme sur la dernière en haut, s’il y en a une, et on assujétit les deux bouts du fil l’un a 1 autre par un nœud simple.
La suture étant faite, on coupe près de la peau l’anse de fil simple, et on appliipie un bandage umssant. Apres avoir assujéti le bonnet <iu malade par quelques tours de bande circulîtûe , on glisse deux petites compresses longuettes sous
DES OPÉRATIONS CHIRURGICALES. 6l
les cxtrcmilcs des aiguilles. Cela fait, on place en travers sur le sommet de la tête, le milieu d’une bandelette dont les chefs descendent le long des tempes sur les joues; on applique sur ces chefs deux pelotes cylindriques de linge, que l’aide qui est place derrière le malade soutient et pousse en avant. Le chirurgien applique ensuite sur le front le plein d’une bande roulée à deux globes, large d’un travers de doigt : il conduit au-dessus des oreilles les deux globes jusqu’à la nuque; il les croise en changeant de main; les ramène en avant, d’abord sur les pelotes, puis sur la lè\Te , où il les croise de nouveau , pour les reporter pardessus les pelotes à la nuque et autour de la tête. Après avoir fait deux ou trois fois le même trajet, on attache les bouts de la bande au bonnet ; on relève les chefs de la bandelette , et on les arrête sur le sommet de la tête avec une épingle ; enfin , on place une fronde sous le menton , pour assurer la sohdité de l’appareil et soutenir la mâchoire inférieure.
A la fin du troisième jour on lève l’appareil; on retire l’aiguille supérieure , ou bien les deux aiguilles d’en haut , quand on en a mis trois , et le lendemain on ôte l’inférieure. Pour retirer chaque aiguille sans déranger le fil qui est entortillé dessus , on graisse de cérat l’extrémité qui doit parcourir le trajet de la plaie, puis on la tire à soi en lui faisant exécuter un mouvement de rotation. On aura soin de soutenir la lèvre avec le pouce et le doigt indicateur de 1 autre main , afin de ne lui communiquer aucune secousse. On se sert du bandage unissant pendant quatre ou cinq jours encore, après lesquels ou place en travers sur la lèvre et les joues une ou deux bandelettes d’emplâtre adhésif.
Quand le bec-de-lièvre est double, et que la portion
