MANT'EL

tnojcime est assez large , on excise en un seul temps les quatre bords de la double l’ente, et on les traverse avec des aiguilles. S’il n’existe au contraire qu’un tubercule charnu à l’angle de la division , on l’emporte et on fait la resection comme pour un bec-de-lièvre simple.

Bronchotomie.

L’incision du conduit larj'ngo-trachèal se fait d’après trois méthodes. On les distingue par les noms de laryngotomie, de laryngo-trachéotojnic, et de trachéotomie.

La laryngotomie peut être exécutée, soit pour ouvru’ un libre passage à l’air dans l’angine laryngée , l’œdème de la glotte , etc. , soit pour extraire un coips étranger fixé dans les ventricules laryngiens. La laryngo-trachéotomie se pratique dans le cas où un coq^s étranger, descendu au bas de la trachée-artère, ne remonte pas jusque dans le l;u-ynx. Enfin, la trachéotomie convient exclusivement h>rsqu’un corps éti'anger, arreté dans le haut de l’œsophage et qui ne peut pas être enfoncé dans l’estomac, comprime la trachée-artère.

i.“ Laryngotomie. — Le malade étant couché sur le dos, la poitrine un peu relevée , la tête appuyée sur des oreillers et légèrement inclinée en arrière, le chirurgien, placé à la droite du malade, tend la peau avec la main gauche, tandis qu’avec l’autre main, armée d’un bistouri convexe, il pratique une incision longitudinale , depuis le milieu du cartilage thyro’ide jusqu’au niveau duLord Supérieur du ci'icoidej il coupe ensuite le tissu cellulaire qui se trouve entre les muscles steino-hyoïdien et sterno-thyroidicn d’un côté et ceux du côté opposé, écarte les fibres internes de ces muscles « et met a découvert la membr.uic

DES OPERATIONS CHtRUIlGICALES*

n îco-thyroïclicniic. Afin Je menager sûrement nn rameau artériel assez volumineux qui rampe sm' cette mcmlManej le chinu-gicn porte le doigt indicateur de la main gâuchc dans la plaie; il couvre l’artère avec la pulpe de ce doigt , et , conduisant sur l’ongle un bistouri droit, tenu comme une pliune à écrire, il incise la membrane près du bord inférieur du cartilage thyroïde et parallèlement a sa direction.

Si l’on a voulu simplement ouvrir une voie nouvelle a l’air, l’opération sc trouve terminée. On laisse la plaie libre, sans y introduire de canule.

Mais loi-s(pi’on a divisé la membrane crico-tbyroïdieimc pour extraire un coi-ps étranger fixé à la partie supérieme du lar3'nx, et que l’incision que l’on vient de pratiquer est insuffisante pour lui livrer passage, on doit fendre le cartilage thyToïde sur la ligne médiane. Pour cela , on prolonge l’incision des tégumens jusqu’à l’os hyoïde ; puis on inti oduit dans le larymx l’extrémité d’un bistouri boutonné, et, touiTiantson tranchant en haut, on coupe de bas en haut le cartilage thyr oïde. Le corps étranger étant retiré, on fait fléchir le cou au malade , et on rapproche les lèvres de la plaie avec des bandelettes agglutinativcsv

7..° Laryngo-trachéotomie. — Le malade étant placé comme dans l’opération précédente, le chirurgien fait à la peau une incision depuis la partie inférieure du cartilage thyroïde jusqu’à un pouce cnvh on au-dessous du cartilage cricoïde. Il divise la ligne celluleuse qui sépare les muscles stemo-hyoïdiens et sterno-thyroïdiens ; il applique le doigt indicateur de la main gauche au-dessous du second anneau de la trachée-artère, fait glisser le long de ce doigt un bistouri droit, le plonge dans la trachée, et coupe do bas en haut ses arceaux supérieurs et le cartilage cricoïde.

MANUEL

Dès que l’incision est achevée, le corps etranger s’échappe ôrdinairement avec violence, ou s’engage entre les lèvres de la plaie, où il est facile <le le saisir avec des pinces. Si ce coips ne peut être aperçu ou senti , on couvre la plaie avec im morceau de gaze très-claire , et on sollicite de temps en temps l’étcrnument jusqu’à ce qu’il soit expulsé. On réunit ensuite immédiatement les lèvres de la division.

3.® Trachéotomie. — Le malade étant situé comme pour la laryngotomie, le chirurgien fait à la peau une incision étendue de la partie inférieure du larynx Jusque vers le bord supérieur du sternum. Il coupe ensuite avec précaution le tissu cellulaire placé entre les muscles sternohyoïdiens et stemo-thyroïdiens droits et gauches , Jusqu’au devant de la glande thyroïde et de la trachée-artère. On absterge à plusieurs reprises le sang qui s’écoule des veines ihjToïdiennes divisées j on place le doigt indicateur de la mam gauche sur la trachée, de façon que l’ongle de ce doigt réponde à l’intervalle de deux des anneaux de ce conduit; puis, glissant sm- cet ongle un bistouri droit et poiutu, on incise transversalement la membrane qui unit ‘ees deux anneaux.

Cataracte.

Lever l’obstacle que le cristallin met, par son opacité, au passage des rayons lumineux dans le fond de 1 œil , telle est l’indication thérapeutique qui se présente a remplir dans la cataracte.

La chirurgie a deux moyens pom- détruire l’obstacle qui s’oppose à la vision. Dans Tmi, on extrait de l’œil le cristallin devenu opaque: c’est la méthode par extraction-,

DES OPERATIONS CIlIRüRGICAl.ES 65

daus l’autre, on déplace simplement le cristallin, cl on l’enfonce dans la partie inferieure du corps vitré : c’est la méthode par abaissement ou dépression.

1 Abaissement. — Pour exécuter cette operation, on emploie généralement l’aiguille de Scarpa. L’extrémité recourbée de cette aiguille est plane sur son dos et sur sa convexité, tranchante sur les côtés, et sa concavité est formée par deux plans ohlicpies, formant au milieu une ligne légèrement relevée qui se pi olouge jusqu’à la pointe extrêmement line de l’instrument. Le manche , taillé à pans, est marqué dans la direction qui correspond à la convexité de la pointe recourbée.

Le malade doit^être assis sm- une chaise basse, en face < d’une croisée exposée au nord , un peu de côté alin que la pupille SC dilate. On fixe l’oeil sur lequel on n’opère pas, en remplissant le vide de la base de l’orbite, jusqu’au niveau du sourcil, avec de la chai’pie que l’on soutient par un bandeau. Un aide habile , placé derrière le malade, passe une de ses mains sous le menton du patient , dont il appuie la tête contre sa poitrine, et, avec les doigts indicateur- et médius de l’autre main qu’il applique à plat sur le côté du front, il relève la paupière supérieure, et la maintient élevée en la pressant contre le rebord de l’orbite , et en évitant avec soin d’appuj^er sm- le globe de l’œil. Le chirurgien se place vis-à-vis du malade sur un siégé plus élevé j il met a coté de lui une chaise ou un tabouret sur lequel il pose le pied; le genou se trouvant alors à une certaine hauteur, peut fourm’r un point d’appui au coude de l’opérateur , soutenir sa main au niveau de l’œil, et rendre scs mouvemens beaucoup plus sûrs.

Supposé que l’œil à opérer soit le gauche, le chirurgien engage le malade à dhiger un peu l’œil en dedans, et,

MANUEL

lorsque les mouvemens de cet organe ont cessé, il prend , avec la main droite , l’aiguille qu’il tient horizontalement , comme une plume à écrire, entre le pouce et les doigts indicateur et médius; il appuie les deux derniers doigts sur la tempe , et enfonce la pointe de l’aiguille dans la sclérotique, à deux lignes de son union avec le cornée, un peu au-dessus du diamètre transversal de la pupille , en imprimant à sa main un léger mouvement en avant , jusqu’à ce que la pointe de l’instrument qui est recourbée ait pénétré dans l’œil. Il conduit ensuite la concarité de l’aiguiUe sur le sommet du cristallin , et le presse légèrement de haut en bas, afin de le déprimer im peu; il fait passer la pointe crochue entre le coi-ps ciliaire et la capsule cristalline , Jusqu’à ce qu’elle paraisse à travers la pupille au-devant du cristallin ; il reporte l’ aiguille en arrière jusqu’au niveau de la pai-tie supérieure et un peu interne de la circonférence de la lentille ; il applique sa concavité sur son bord supérieur et un peu sur sa face antéricm’e , et , par un mouvement de l’aiguille en arc de cercle , il déchire amplement la portion antérieure de la capsule, et enfonce profondément le cristallin dans la partie inférieure du coiqis vitré, en élevant le manche de l’instrument. Après avoir retenu l’ aiguille dans cette position pendant un peu de temps , il imprime à ceUc-ci un mouvement de rotation, afin de la dégager du cristallin dans lequel elle a pénétré; il examine si la pupille est bien noire : s’il aperçoit quelque matière opaque, il ramène l’aiguille au niveau de la pupille, et pousse cette matière hoi-s de l’axe visuel; il retire enfin l’instrument de l’œil , en suivant en sens invei’se le meme trajet quillui a fait parcomar en y pénétrant, c’est-à-dire^ en portant doucement le manche de l’aiguille vers la tempe gauche du malade.

Lorsque la cataracte est laiteuse ou piu'ulente, on s’en aperçoit au moment où l’on commence à de’primer le cristallin; le liquide s’épanche dans la chambre antérieure, et se mcle à l’humeur aqueuse dont il trouble la transparence. U lie faut point être arrêté par cette circonstance, mais faire exécuter à l’aiguille le mouvement de rotation qui doit déplacer et déprimer la cataracte. L’absorption fera disparaître peu ù peu le trouble de l’humeur aqueuse.

Le pansement consiste à counir l’œil avec un linge sec, attaché par une épingle au bonnet du malade; on place ensuite celui-ci dans une situation demi-assise, et on le met à l’abri de la lumière pendant les premiers jours qui suivent l’opération.

2.° Æxfracüon. — Les instiiunens dont on fait usage sont ; 1 .° im couteau parfaitement tranchant : celui de Ricbter mérite la préférence; i.° une aiguille à cataracte; 3.° une curette; 4*" des pinces à disséquer extrêmement fines et déliées.

Le malade doit être situé et maintenu comme pour l’abaissement. Le chirurgien prend le couteau à cataracte de la main droite, s’il opère sur l’œil gauche, et de la gauche, s’il commence l’opération par le côté droit; il le tient comme une plume à écrire entie le pouce , l’indicateur et le médius, et appuie le doigt auriculaire sur la tempe ou sur l’apophyse malahe; il abaisse avec l’index et le médius de l’autre main la paupière inférieure, engage le malade à tourner un peu l’œil en dehors , et, lorsque les mouvemens de cet organe ont cessé, il porte la pointe de l’instrument à la partie supérieure et externe de la cornée, à une demi-ligne de son union avec la sclérotique, lüi peu au-dessus de l’extrémité externe de son diamètre transversal, et dans une direction perpendiculaire à la surface

MAMUEL

de cette membrane. Aussitôt que la pointe du couteau a pénétré' dans la chambre antérieure de l’œil, il la dirige en ayant et en dedans , en portant le manche en arrièie , afin d’éviter de blesser l’iris j puis il enroncc l’instrument de haut en bas et de debors eu dedans, parallèlement à la surface de l’iris, jusqu’à ce que sa pointe vienne sortir à la partie de la circonférence de la cornée diamétralement opposée à celle par laquelle eUc est entrée, c’est à-dire, au-dessous de l’extrémité interne de son diamètre transversal, à une demi-ligne de la scléroliipie. A mesure qu’on achève la section de la cornée, l’aide qui soutient la paupière supérieure, laisse peu à peu tomber celte membrane sur le globe de l’œil qu’elle doit recouvrir complètement au moment où l’incision est achevée.

Lorsqu’on exécute l’extraction de la cataracte sur les deux yeux dans la même séance, on ab and orme l’œil dont on vient d’inciser la cornée , on le couvre avec un bandeau j puis on incise la cornée de l’autr e avant de terminer l’opération du premier.

La cornée étant mcisée , on relève la paupière supérieure en ayant grand soin de n’exercer aucune compression sur le globe de l’œil j on saisit l’aiguiUo comme une plume à écrire j ou l’introduit par sa convexité sous le lambeau de la cornée; on dirige ensuite sa concavité en arrière, et sa pointe sur la capsule cristalline qrre l’orr déchire err plusieurs lambeaux ; enfirr oir retire l’aiguiUe sarrs la clrarrger de position. Cela fait, on abaisse doucement la paupière sujrériem’e, on exerce avec le doigt indicateur, placé eu travers sur la partie supériem-e du globe de l’œil, des pressiorrs légères , dirigées cri bas et en arrière. Par ce procédé le bord supéiiem- du cristallin est porté en arrière, eu même temps que son bord inférieur fait saiUic en avant

DES OPÉRATIONS CUIRURGICALES. 69

et s’engage clans la pupille. A mcsuic cpie ce mouvement s’opère, ce que l’on aperçoit facilement en dcicouvrant l’œil de temps à autre, la compression doit diminuer d’intensitè, et cesser entièrement, à l’instant oîi plus de la nioitic; de la circonférence du cristallin a dépassé l’ouverture de la cornée. Si la lentille était retenue dans la chambre postérieure , à raison de la contraction extrême de l’iris, il conviendrait de fermer les volets ou les rideaux de l’appartement, et de couvrir l’œil, afin d’obtenir la dilatation graduelle de la pupille, ou d’instiller entre les paupières cjuel(|ues gouttes d’extrait licpiide de belladone, dont les effets assez rapides permettraient bientôt d’achever l’opération.

Il n’est point rare qu’ après la sortie du cristallin, la pupille reste obscurcie soit par des parcelles détachées de la lentille, soit par des lambeaux de la capsule qui lui sert d’enveloppe. On extrait ces corps étrangers, en introduisant deux ou trois fois au fond de l’œil une curette, avec laquelle on les charge et on les enlève en totalité. Si les lamlieaux de la capsule cristalline ne peuvent être retirés avec la curette, il faut les saisir avec les petites pinces et les entraîner au-dehors.

L’opération terminée, on couvre l’œil d’un bandeau j on place le malade dans une chambre obscm’c , et on le met à une diète sévère et dans un repos parfait.

Cathétérisme chez l’homme.

C’est l’opération par laquelle on introduit dans la vessie un cathéter proprement dit ou une sonde. On pratique le plus souvent le cathétérisme dans les circonstances variées qui donnent lieu à la rétention d’urine. On y emjiloie une

MANtTFX

algalif d’argent ou une sonde de gomme cdastique; et cette dernière est préférable lorsque l’urètre est libre et qu’on doit laisser l’instrument on place.

Pour sonder d’après le procédé ordinaire, on fait coucher le malade sur le bord gauche de son lit, la tête et la poitrine un peu élevées, les cuisses écartées et les jambes légèrement fléchies. Le chirurgien, placé du même côté, prend la sonde avec la main droite, la tient près du pavillon entre le pouce placé siu- sa convexité, le médius et l’indicateur posés sur sa concavité, et l’enduit de cérat ou d’huile, après l’avoir échauffée dans la iriaiu. Il saisit ensuite la verge entre le doigt anniüaire et le doigt du milieu de la main gauche, tandis qu’avec le doigt indicateur et le pouce appuyés sur les côtés du gland, il tire le prépuce en arrière et met à découvert l’ouverture de l’urètre, et, plaçant la sonde de manière que la concavité de la courbure regarde le pubis, et que la portion droite soit couchée sm- l’abdomen le long de la ligne blanche, il l’enfonce doucement dans l’urètre, pendant qu’avec l’autre main il étend la verge sur elle. Quand le bec de l’algalie est jjarvenu sous la sym2>hyse du pubis , l’opérateur relève le pavillon , l’éloigne du ventre, l’amène par degrésdans une direction verticale, puis, l’inclinant entre les cuisses du malade, illui imprime une légère impulsion et arrive dans la vessie.

Lorsqu’on n’a pas une grande habitude du cathétérisme, on éprouve quelquefois des difficultés à engager le bec de la sonde dans le col de la vessie , lors même que l’urètre n’est le siège d’aucune affection qui en diminue le calibre. Dans ce cas, il faut retirer la sonde de quelques lignes, puis l’enfoncer de nouveau en changeant un j)eu sa direction. Si cette manoeuvre demeure sans succès , on intio- ’uit dans le rectum le doigt indicateur de la main gauche

DES OPERATIONS CnlRURGICALES l

graisse d’huile , pour diriger en quelque sorte le hcc de rinstiTunent ù travers la portion membraneuse de rurètre et l’engager dans celle que la prostate entoure.

La sonde parvenue dans la vessie , on retire le stylet avec mie main , tandis qu’avec l’autre on tient l’instiumcnt immobile j on aide la sortie de l’urine au moyen d’une pression douce sur la région hypogastrique, et, s’il n’est pas uéccssahc de laisser l’algalie dans la vessie, on la retire doucement en rinclinant du côté de l’abdomen. Dans le cas où on doit la laisser en place, on en ferme l’ouvertme avec un bouchon de liège ou de bois, on l’assujétit en attachant à son pavillon deux rubans de lil de coton qu’on he ensuite autour de la verge, ou bien en fixant ces hens à deux oeillets pratiqués sur les côtés d’un suspensoire.

Le procédé qui consiste à sonder les hommes par-dessous le ventre, et que l’on coimaît sous le nom de tour de maître, est presque généralement abandonné. On se permet tout au plus de l’employer pour mtroduire le cathéter chez un sujet qui, devant subir l’opération de la taille, est placé dans l’attitude qui convient à cette opération. Le chirurgien, situé entre les cuisses du malade, saisit la verge de la main gauche, tient la sonde de l’autre main, le pavillon tourné contre soi, la concavité de la courbure du côté du scrotum, et l’introduit dans l’urètre. Lorsque le bec est parvenu sous la symphyse, il fait décrire à 1 instrument un demi-cercle qui ramène sa concavité du côté du pubis, et, baissant ensuite la mam, il parvient dans la vessie comme dans le procédé ordinaire.

Cathétérisme c^iez la femme,

La femme étant couchée sur le dos, le bassin élev*

MAîiUEL

par un oreiller, les cuisses écartées et un peu fléchies, le chirurgien, placé à droite, écarte les grandes et les petites lèvres avec le pouce et l’indicateur de la main gauche, pour découvrir le méat urinaire; puis, tenant la sonde de l’autre main, la concavité de la courbure dirigée en-dessus, il y engage l’instrument, et le fait pénétrer dans la vessie, en baissant un peu la main.

On doit autant cpic possible exécuter cette légère opération sans mettre la femme à découvert.

Chute du rectum.

La chute du rectum consiste le plus souvent dans le simple relâchement de la membrane muqueuse qui s’allonge, abandonne les autres tuniques intestinales, et so porte au-dehors. Cette maladie , que l’on observe ordinairement chez les enfans tourmentés par des ténesmes et des dévoiemens opiniâtres , et quelquefois chez les vieillards calculeux et hémorroïdaires, se présente sous la forme d’une tumeur plus ou moins volummeuse , bornée en haut par le cercle de l’anus auquel elle est continue, et dont l’extrémité libre a, dans le milieu, une ouverture froncée d’où sortent les excrémens.

Lorsque le renversement du rectum est simple et récent, il est très-facile de réduire la tumeur. Le malade debout et penché en devant, ou le ventre appuyé sur le bord d’un Ht, et ses fesses rapprochées, le chirurgien pousse avec les doigts, convenablement graissés, la portion d’intestin, de bas en haut et un peu de devant en arriéré. Les parties étant réduites, on prévient leur sortie nouvelle a 1 aide de bains de siège froids, de fomentations et d’injections astringentes.'

Lorsque cette maladie est ancienne , presque toujours la membrane muqueuse, repoussée dans le rectum, en sort sans cesse, au moindre effort, et l’on est obligé de la contenir en poussant dans le fondement une grosse mèche de charpie enduite de cérat, et en plaçant ensuite sur l’anus un gros tampon de charpie et mie compresse qu’on soutient avec un handage en T double.

Si malgré l’usage d’une mèche de charpie introduite dans le reetum, on ne parvient à maintenir la tumem' dans sa place naturelle, on doit avoir rccoms à des moyens plus actifs. Quelques chhurgicns conseillent d’exciser la tumeur. A cet effet, on enlève l’un après l’autre les deux côtés du bourrelet accrochés avec mie airigne, à l’aide de ciseaux courbes sur leur plat. Mais cette opération, bien que procurant une guérison certaine, peut donner lieu à une hémorrhagie funeste. D’autres promènent le cautère actuel sur toute la surface de la tumeur , et répètent cette application un certain nombre de fois, à des intervalles plus ou moins éloignés. M. Dupuytren, a imaginé un procédé plus simple, et bien moins dangereux que les précédèns. Ce célèbre chirurgien emporte quelques-uns des plis que forme la peau autom- de l’orifice infériem- du rectum. Pour cela, on saisit ces plis à un pouce et demi de cette ouverture, avec des pinces à disséquer, et on les enlève avec des ciseaux eourhes sur leur plat , en poussant l’excision le plus haut possible du côté du rectum. Cette opération s oppose a la récidive de la maladie en rétrécissant l’ouvertme de l’anus.

Descente de la matrice.

ha descente de la matrice a trois degrés différons que

7 i MANUET.

l’on désigné par les noms Je relâchement , de descente proprement dite, et de chute ou de précipitation.

Lorsque la maladie n’est encore qu’à son premier degi'é , on réduit le plus souvent la matrice en faisant coucher la femme sur le dos , le bassin un peu plus élevé que la poitrine. Si cela ne suffit pas , le doigt indicateur porté dans le vagin la fait remonter aisément en son lieu. On fait garder pendant quelque temps à la malade une position horizontale; on lui recommande d’éviter tous les efforts violons, et on cherche à donner du ton aux memlirancs du vagin relâchées par des injections astiingcntcs.

Lorsqu’il y a descente, c’est-à-dire, que la matrice se présente au bas de la vulve, il est facile de replacer cet organe dans sa situation natuielle; mais dans ce cas, on se voit obligé de l’^"^ maintenir au moyen d’un pessairc. Aujourd’hui on ne se sert guère que dos pessaires de gomme élastique, dont la forme est ronde ou ovale. Lorsque le diamètre du vagin est peu considérable , on fait usage d’un pessaire rond; mais quand ce conduit est très-ample, on doit employer un pessaire ovale qui prend son point d’appui sur le côté interne des tubérosités ischiatiqiics.

Lorsqu’on se propose de faire l’application d’un pessaire rond , on en choisit un dont le volume réjiond à la grandeur du vagin ; on le tient plongé pendant qucdques minutes dans l’eau chaude pour on amollir la substance, et on l’enduit d’un corps gi-as pour en rendre l’introduction plus facile. On fait placer la femme sur le boid d un lit , le bassin plus élevé que la poitrine , et les cuisses écartées. Après avoir écarté les giandcs lèvres de la vul\e, on présente le contour du pessaire a l’entrée du vagin, dai3s le sens du diamètre oblique du détroit périnéal. L’extré-inilé de l’index, passée dans l’ouverture du pessaire, lui

i>ES orÉRATiOîis cnmrnGiCALES. 75

servant d’axe , on appuie avec le pouce de la manc main , sur le conlom' opposé à celui que 1 on présente a 1 entrée du vagin ; on pousse ainsi le pessaire de haut en bas, en lui l’aisant exécuter un mouvement de rotation dans ce sens; on continue ce mouvement combiné, d impidsion et de rotation, jusqu’à ce que le pessaire ait tout-a-fait iianebi l’orifice vagino-vulvaire. Lorsque le pessaire est introduit, on l’accrocbe par son ouverture avec l’extiémité du doigt, on le place en travers de 1 orifice , et on Je pousse d’arrière en avant ct.de bas en haut, de manière tpie le museau de tanebe se trouve derrière, et vis-a-vis de l’ouverture du pessaire.

Dans le cas de précipitation de la matrice , on éprouve ipiclqnefois de grandes difîicidtés à repousser cet organe dans le beu qu’il a abandonné, particulièrement lorsque la maladie est ancienne. La réduction étant opérée, on fera usage d’injections toniques froides ; puis on appliquera un pessaire que l’on ama soin de retber de temps en temps pour le nettoyer.

Ech’opion,

Lorsque l’éraillement des paupières est déterminé par la tuméfaction de cette partie de la conjonctive qui avoisine le cartilage tarse, et qu’il est récent et peu considérable, on peut y remédier par l’application du nitrate d’argent fondu. Voici la manière d’employer ce caustique : le cbiiurgien renverse la paupière avec le doigt indicateur de la main gauche, et l’essuie avec im linge fin; ensuite il promène avec force Te nitrate d’argent sur toute la surlacc de la fongosité , de manière à produire une cscharrc. Lu aide, armé d’une petite plume dont la barbe est

MA^•UEL

imbibée d’huile , en couvre aussitôt la partie cautensée , , afin epre les laiines ne dissolvent pas la substance caustique, et ne la répandent sur le globe de l’œil. On répète cette opération plusieui-s jours consecutifs, jusqu’à ce que la fongosité de la conjonctive soit entièrement consumée.

Mais lorsque l’éraillement de cette espèce est considérable et invétéré, ou que cette maladie est produite par un l’accourcissement accidentel destégumens des paupières, on doit exciser la membrane muqueuse palpébrale. Pour pratiquer cette c«cision , le malade sera «assis sur un siège assez élevé, la tête maintenue immobile contre la poitrine d’un aide qui écarte les paupières l’une de l’autre, et les éloigne du globe de l’œil le plus qu’il peut. Le clihurgien , placé vis-à-vis du malade , saisit avec des pinces la conjonctive bom’soufflée, et en fait la rescision à sa base avec des ciseaux bien évidés et courbés sur leur plat. L’écoulement de sang s’arrête bientôt de lui-même, ou à l’aide de quelques lotions d’eau froide. Cela fait, on couvre l’œil de charpie et d’une compresse qu’on soutient avec une bande médiocrement serrée.

Etnpyèine.

L’opération de l’empyème réunit en sa faveur des grandes probabilités de succès, si le malade est jeune et vigoureux, si l’épanchement est récent, et principalement s’il n’est compli([ué d’aucune affection organique.

Lorsqu’une tumeur formée parla matière de l’épanchement, s’est développée sm’ un point de la circonférence delà poitrine, on l’ouvre avec le bistouri, en ayant soin de donner à l’incision une étendue qui réponde à celle du mal, et une direction parallèle aux côtes. S’il y a une

DES OI’ÉRATIOSS chihurgicales» '^7

plaie vers l’endroit le plus déclive de la poitrine, et tpic l’on juge convenable de l’agiandir, on prend une sonde cannelée le long de laquelle on glisse un bistoiui , pour inciser les tégumens et les muscles extérieurs de haut en bas ou de bas en haut , selon que l’on opère a droite ou a gauche, et les muscles intercostaux parallèlement aux cotes, sans trop s’approcher du bord mférieur de la cote supériem'e , afin d’éviter la lésion de 1 artere intercostale. Mais si l’extérieur du thorax est mtact , ou bien si une plaie étroite se trouve située à sa partie supérieure , on doit pratiquer une ouverture à la partie la plus basse de cette cavité.

On est aujomd’hui assez généralement d’accord de faire l’opération au milieu de l’espace compris entre les apophyses épineuses des vertèbres et le milieu du sternum , dans l’intervalle de la quatrième et de la cinquième fausse côte du côté droit, et entre la troisième et la quatrième du côté gauche, en comptant de bas en haut. Lorsque l’embonpoint du sujet, l’oedematie, ou l’emphysème, ne permettent pas de distinguer les côtes, on peut, si la personne est bien conformée , mesmer quatre travers de doigt au-dessus du rebord cartilagineux qui termine inférieurement la poitrine, pour le côté gauche, cinq travers de doigt pour le côté droit, et inciser dans l’espace intercostal qui correspond à cette mesme.

Le lieu de l’opération une fois déterminé, on la pratique de la maniéré suivante. Le sujet, assis sur le bord de son lit, du côté malade, les jambes en dehors, les pieds appuyés sur un tabouret, s’incline vers le côté sain, afin de rendre le côté opposé plus saillant, et d’augmenter l’espace intercostal dans lequel l’inslrmnent doit pénétrei'. Le chirurgien tend la [leau avec les doigts de la maû»

MANUEL

gauche, en ayant soin de la tirer également en haut et en bas ; de la main droite il tient un bistouri comme pour couper de dehors en dedans, et incise les tégumens de haut en bas et de derrière en devant, s’il opère sur le côté droit J de bas en haut et de devant en arrière, si c’est sur le côté gauche. Le tissu cellulaire et les muscles extérieurs <jui garnissent le thorax étant divisés d’un second coup, l’opératem- porte le doigt indicateur de la main gauche dans l’angle supériem- de la plaie, s’il opère à droite, dans l’angle nilérieur s’il opère à gauche j puis, le bistomi étant tenu comme pour couper de dehors en dedans et devant soi, il enfonce peipcndiculairement sa pointe au travers des muscles intercostaux et de la plèvre, et, lorsque l’instrument est parvenu dans la poitrine, ce qu’U i-econnaît au défaut de résistance, il agrandit l’ouvcrtiu-e en pressant contre le dos du bistouri avec le doigt indicateur , qu’il introduit en même temps pour en recouviir la pointe, et préserver le poumon de toute blessure. L’incision des chairs intercostales et de la plèvre doit être beaucoup moins grande que l’incision extérieure ; sa direction sera parallèle h. celle des côtes j on doit la faire plus près du bord supérieur de la côte inféiiemc que du bord inférieur de la côte supérieure, pour la raison que nous avons indiquée.

La poitrine ouverte, le liquide épanché s’écoule audehors. Si c’est le sang qui forme l’épanchement , et que le danger de la sufibeation ait déterminé à pratiquer l’opération avant la cessation de l’hemorrhagie , on laisse ecouler une quantité suffisante de sang pour débarrasser la poitiine et soulager momentanément le blessé. On introduira ensuite dans le fond de la plaie une pelote de charpie qui la remplira le plus exactement possible, afhr de s opposer à l’écoulement de ce liquide. Si l’hémorrhagie est

arrêtée, on laisse sortir le sang librement, on favorise même sa sortie en faisant incliner le malade du côte opéré, et en lui faisant retenir sa respiration. Lorsque la quantité de ce fluide diminue , on introduit dans la poitrine l’extrémité d’une bandelette de linge effilé; on couvre ensuite la plaie avec un bnge fenêtré, par-dessus lequel on met de la charpie sèche , des compresses et un bandage de corps.

Dans le cas d’empyème de pus, on doit, si l’épanchement est très-récent, comme cela peut aiTiver après la. pleurésie aiguë, vider la poitrine en une seule fois, en ayant l’attention de ne donner que très peu d’étendue à l’incision des muscles intercostaux et de la plèvre. Le pansement sera alors semblable à celui que nous venons de prescrire. Mais lorsque l’empyème est ancien et très-considérable, on ne peut évacuer le pus qu’à plusieurs reprises. A cet effet, on plonge dans la poitrine un trois-quarts de petite dimension, on retire une certaine quantité de liquide, et on remplit exactement la plaie avec une tente moUe , sur laquelle on noue un fil pom’ la fixer au-dehors et l’empêcher de tomber dans la poitrine. Au bout de quelques jours, on fait une autre ponction, puis une troisième, une quatrième ; enfin , le poumon se dilatant par gradation , et remplissant le vide apporté par l’issue du fluide épanché, on finit par vider complètement la poitrine en pratiquant l’opération de l’empyème.

Il est quelquefois nécessaire de faire dans la poitrine des injections d’eau tiède ou d’eau d’orge miellée , pour entraîner au-dehors du sang grumelé, ou du pus noirâtre et fétide. Ces injections, que l’on se gardera bien de répéter trop souvent , doivent êtie exécutées avec beaucoup de ménagement,

MANUEL

Extirpation du cancer de la langue.

Les ulcères cancéreux de la langue occupent eu général la pointe ou les bords de cet organe. Quelquefois on parvient à en arrêter les progi’ès par un traitement appiopriéj mais le plus souvent on se voit obligé de les emporter avec rinstrument tranchant.

Lorsque l’ulcère occupe la pointe de la langue et que ses côtés ne participent nullement à la maladie, on le cerne par deux incisions latérales qui se réunissent derrière lui en angle aigu. Voici le procédé opératoire : le malade étant assis sm’ une chaise, la tête appuyée contre la poitrine d’un aide, on place deux bouchons de liège entre les dents molaires pom- tenir les mâchoires écartées. Le chu iu gien , placé en face du malade , lui recommande de tirer la langue hors la bouche , et en accroche la pointe avec xme airigne simple pour la fixer. Il saisit le bord droit de cet organe entre le pouce et l’index delà main gauche, et, avec des ciseaux droits, il coupe d’un seul coup jusqu’au-delà de la tumem'. Pinçant ensuite la langue dans la partie malade, toujours de la main gauche, il lait une seconde incision qui se réunit à la première, en forme de V . On réunit immédiatement après les deux lambeaux par le moyeu de deux ou trois points de sutiu’e entrecoupée. Pour cela, on traverse de dehors en dedans le lambeau gauche et de dedans en dehors le lambeau droit, à environ une ligne et demie de leur pointe, avec une petite aiguibe courlre armée d’un fil. On réunit les deux bouts du fil et on les fait tenir en avant par un aide, mais sans presque tirer. On passe de la même manière un second , et , s il le faut, un troisième point de sutm'e.Le simple rapprochement

DES OpÉbATIONS CniRURGICAI.ES. 8l

des bords de la division suffit pour arrêter l’hcrnorrhagic. Ün serre les points de manière que les lèvres de la plaie soient exactement en contact , afin de prévenir la filtration de la salive entre elles. La cicatrisation s’opère rapidement, et l’on coupe les fils au bout du troisième jour.

Lorsque l’ulcère occupe l’un des liords de la langue , on emporte toute la portion affectée, en la cernant par une incision semi-lunaire plus ou moins étendue, et on arrête l’hémorrhagie par le cautère actuel.

Enfin, lorsque la tiuneur cancéreuse occupe toute la pointe de la langue, son amputation est indispensable. On tient la bouche ouverte en plaçant deux bouchons de liège entre les dents molaires. On engage le malade à tirer la langue , et , tandis qu’on la fixe avec une double airigne, tenue de la main gauche, on excise transversalement toute la partie malade avec un bistouri droit et bien tranchant. Cela lait, on applique sur le moignon sanglant une plaque de fer chauffée à blanc , pour aiTCtcr l’hémorrhagie et déti-uirc les derniers restes de l’affection cancéreuse.

EitirpaliüJi du cancer des lèvres.

Les lèsTes sont fréquemment le siège de boutons et d’ulcères cancéreux. Ces maladies, qui occupent presque constamment la lèvre inférieure, cèdent par fois à un traitement approprié, mais le plus souvent on se voit obfigé de les emporter avec l’instrument tranchant.

Dans le cas où l’affection cancéreuse n’occupe que la partie la plus voisine du bord libre de la lèvre inférieure, on o{)èrc de la manière suivante : le malade étant assis sur une chaise assez élevée, la tête appuyée contre la poitrine

8a ittAjruEL

d’un aide, le chirurgien saisit la lèvre avee le pouce et l’indicatem- de la main gauche, la tire en avant, puis, prenant de l’autre main des ciseaux courbes dont les lames sont courtes, fortes et bien évide'es,il emporte, d’un seul coup, toute la por tion malade. On fait ensuite la ligature des deux artères labiales, et on couvre la plaie de charpie et d’une petite compresse longuette que l’on soutient parle moyen d’un bandage en fronde.

Loi-sque le eancer s’étend profondément dans l’épaisseur de la lèvre , on le cerne par deux incisions latérales qui se réunissent à angle aigu vers le menton. Pour cela, le malade étant placé et maintenu comme nous venons de l’indiquer, le chirurgien saisit la lèvre avec le pouce et 1rs deux doigts suivans de la main gauche, pendant que l’aide la tend du même côté, et il fait le long de la tumeur une incision oblique. Reprenant ensuite la lèvre de la main droite, il la fait tendre du même côté, et fait, du côté droit de la tumeur, une incision semblable à la première. Si la maladie s’étend jusqu’au menton, on doit détacher d’abord, par mie incision transversale, les parties molles du corjis de la mâchoire, jusqu’au-dessous de l’angle aigu formé par la réunion des deux incisions obliques.

La tumeur étant enlevée , l’aide qui soutient la tête du malade pousse les joues en devant, pour ramener l’un contre l’autre les bords de la plaie. Il ne reste plus qu’à maintenir ces bords réunis par la suture entortillée que l’on pratique de la même manière que dans l’opération du bec-de-lièvre.

Lorsque la tumeur occupe la commissure des lèvres , on l’emporte au moyen de deux incisions semi-lunaires qui , partant de la partie la plus voisine des deux lèvres, se réunissent en angle vers la joue. On fait la ligature de

DES OPtRATIOîTS CHIRURGICALES. ’ 83

l’ortère labiale; on rcimit la plaie au moyen d’un point de suture entrecoupe, place à son extre'inité la plus rapprocliée de la bouche , et d’emplâtres agglutinatifs appliques sur le reste de son étendue.

Extirpation de l'œil.

Cette opération est indiquée dans le cancer du globe de l’oeil. Les instrumens nécessaires pour la pratiquer sont , lui bistouri ordinaire, des ciseaux courbes sur leui' plat,, à pointes émoussées, et une airigne double.

Le sujet est assis sur un siège peu élevé, la tête appuyée conti-e la poitrine d’im aide qui place une main sur le front et l’autre sous le menton. Le chirurgien, placé en face du malade, abaisse la paupière inférieure avec les doigts delà main gauche, fait relever la supérieure par l’aide , et , prenant de la main droite un bistoini oi'dinairc, il fend la commissure externe des paupières dans l’espace d’un demi-jjouce. Il enfonce ensuite le bistouri entre le globe de l’œil et la paupière infcrieirre, près l’angle interne, le ramène vers l’angle externe, le tranchant tourné en dehors, et coupe la conjonctive à l’endroit de son repli, ainsi que le tendon du muscle petit oblique à son attache au l)ord inférieur et interne de l’orbite. Retirant alors son instrument, il le porte du grand vers le petit angle, entre la paupière supérieure et la portion du globe qui y correspond , et divise la conjonctive ainsi que le tendon du muscle grand oblique.

Le globe de l’œil étant ainsi dégagé de ses connexions avec la circonférence de l’orbite , on le saisit avec l’airigne doul)le, on le the doucement en avant, et, l’inclinant de l’un des côtés de l’orbite, on enfonce les ciseaux le long

MANUEL

de la paroi opposée, de manière que leur concavité soit toumée vers le globe de l’œil, et on divise d’im seul coup le pédicule formé par le nerf optique , l’artère et la veine ophthalmiques, et les muscles oculaires.

L’œil étant enlevé, l’opérateur emporte la glande lacrymale. Il explore soigneusement avec l’indicateur de la main gauche toute l’étendue de la cavité orbitaire, et excise avec les ciseaux courbes toutes les portions de tissu cellulaire dont la consistance est altérée. Il remplit ensuite l’orbite de boulettes de charpie fine, recouvre sa smface de plumasseaux sur lesquels il place des compresses longuettes, et maintient le tout par un bandage médiocrement serré.

Lorsque les paupières participent à l’état cancéreux, on les extirpe en même temps que le globe de l’œil, et on s’abstient alors d’inciser transversalement la commissure externe. Le chimrgien élève avec la main gauche la paupière inférieure pendant qu’un aide l’abaisse vers la joue 5 il plonge le bistouri à travers la paupière^près l’angle interne , Renfonce profondément dans l’orbite, et le ramène en dehors le long du bord inférieur de cette cavité ; abaissant ensuite la paupière supérieure qu’un aide tire en haut, il reporte le bistouri à l’angle interne de la première incision , l’enfonce dans l’orbite , le conduit circulairement vers le petit angle , et vient gagner l’extrémité externe de la première incision. On saisit alors le globe de l’œil avec l’airigne et on achève l’opération comme ci-dessus.

Extirpation des tumeurs eystiques des paupières.

Lesf paupières sont assez fréquemment le siège de tumeurs enkystées. Ces petites tumeurs occupent pria-

ripalcmciit la paupière supérieure, et sont le plus souvent iinmcdiatement recouvertes par la conjonctive. Comme elles sont peu susceptibles de résolution, le meilleur moyen de les guérir, consiste à les extirper, en incisant la face interne de la paupière. Cette opération, très-simple, se pratique de la manière suivante : le malade étant assis sur un siège , la tête maintenue par un aide placé derrière lui, lechirmgien renverse la paupière sur l’extrémité du doigt indicateur de la main gauche , et la retient en cette position , avec le pouce de la même main , appliqué sur le bord libre de cette paupière. Avec la main droite , armée d’une lancette ou d’un petit bistouri à tranchant convexe, il incise légèrement la conjonctive sur la base de la tumeur, dans une direction transversale. Il porte ensuite la pointe de son instriunent entre le folhcule et la membrane interne de la paupière , détache entièrement la petite tumeur; puis, pressant fortement sur elle avec le bout du doigt indicatem- de la main gauche, il l’enlève d’un seul coup, au moyen de ciseaux couibes sur leur plat.

Dans les cas où la tumem’ , voisine des commissures , ou bien immédiatement située au-dessous de la peau, ne peut être extirpée du côté de la conjonctive, voici de quelle manière il faut opérer : le malade étant assis et sa tête appuyée sur la poitrine d’un aide qui place une main sur le front, et avec l’autre tire les paupières en dehors, le chirurgien fait sur la base du kyste une Incision transversale qui comprend la peau et le muscle orbiculaire. Saisissant alors la tumeur avec des pinces à dissection, il la soulève légèrement, l’isole exactement des parties voisines, et la coupe avec des ciseaux courbes sur leur plat.

Le kyste enleve , on réunit les bords de la plaie par le moyen d’une bandelette agglulinative et on couvre l’œil

OO MANUEL

de charpie et de compresses qu’on assujetit par une bande mcdiocreineut serrc'e.

* Fissia e de U anus.

Cette maladie est caractc'risée par une xdeération superficielle, longitudinale, ordinairement située un peu audessus de l’anus , toujours accompagnée de la constriction spasmodique du spliincter, et qui occasionne ime douleur insupportable et brûlante, pendant cl sui’tout immédiatement après l’expulsion des matières fécales.

DifFérens moyens cui alifs avaient été inutilement essa^'és contre cette aft’ection, lorsque M. Boyer proposa d’inciser les lil)res circulabcs du sphincter de l’anus. Cette opération est constamment couronnée de succès.

Voici de quelle manière on doit la pratiquer : le malade étant qouebé sur le ventre , les jambes et les cuisses pendantes, le chirurgien porte le doigt indicateur de la uam gauche, enduit de cérat, dans le rectum, et sur ce doigt , il fait glisser à plat un bistouri à lame étroite , arrondie à son extrémité. Dirigeant alors le tranchant du bistouri vers le côté droit ou gauche, selon le lieu qu’occupe la fissure, il divise d’un seul trait les membranes intestinales, les sphincters et les tégumens. Lorsque la maladie occupe la partie antérieure de l’anus, il tonnent d’inciser latéralement : la gerçure disparaît d’cUe-même après l’opération.

On introduit ensuite dansda plaie une grasse mechej on tamponne légèrement avec de la charpie , on applique quelques compresses longuettes , et on maintient le tout avec un bandage en T. Ce premier appareil étant levé au bout de deux ou trois jours, on panse à plat avec un

plumasseau enduit de ccrat jusqu’à ce que la clcatiice soit entièrement formée.

Bo'clard employait une méthode plus simple et qui lui réussissait dans tous les cas. Elle consiste a dilater 1 orilice du rectum avec une mèche de chaïqiie dont on augmente graduellement le volume, et à cautériser en meme temps la fissure avec le nitrate d’argent. Cette cautérisation fait cesser les douleurs instantanément, et ordinaii’ement la guérison a lieu au Lout de trois semaines

Fis luis à l’anus.

Les auteurs admettent trois especes de fistules à l’anus : la fistule stcrcorale complète, qui présente deux ouvertures , l’uue au rectum et Tautre à la peau^ la fistide stercorale incomplète ou hargne interne, qui communique dans l’intestin sans avoir d’orifice extérieur; et la fistule non stercoralc ou hargne externe , qui s’ouvre sur' les tégimicns sans perforer le rcctimi.

Différens moyens ont été proposés pour la guérison de ces fistules : la ligature et l’incision sont aujourd’hui les deux seuls procédés que l’on suive.

i.° Ligature. — Ce procédé, lent mais peu douloureux, convipnt chez les sujets afïaibhs et pusillanimes, qui redoutent l’action de l’instrument tranchant. On l’exécute au moyen d’un stylet d’argent flexible, boutonné à ime extrémité, et taraudé à l’autre : c’est dans celle-ci qu’on fixe un fil de plomb. Le malade étant couché sur le bord d’un lit ou d’une table, les jambes en haut et un peu écartées, les fesses maintenues ouvertes par un aide, le chirurgien introduit rextrémite boutonnée du stylet dans

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l’orifice externe de la fistulej il porte alors le doigt indicateur dans le rectum , et continue de pousser le stylet jusqu’à ce qu’il soit arrivé dans cet intestin. L’extrcmilc du stylet est courbée et amenée hors de l’anus avec le doigt ; ensuite |on continue de le pousser avec une main , pendant qu’avec l’autre on le dégage entièrement. Le fil de plomb étant passé, on rapproche ses deux bouts , on les tord avec plus ou moins de force, et on les enveloppe avec une petite compresse. Les pansemens consistent à resserrer le fil à mesm’e que son anse, qui devient plus petite, divise les parties qu’elle tient embrassées. Sur la fin du traitement, on se voit souvent obligé de couper l’espèce de bride formée par les tégumens.

2.° Incision. — Les instnunens dont on se sert pour pratiquer cette opération sont : i un bistouri droit , long, très-tranchant; 2.° une sonde cannelée sans culde-sac, une autre sonde cannelée d’argent, mince et flexible ; 3.0 un gorgeret de bois.

Le malade doit être couché sur le ventre, les jambes et les cuisses pendantes et écartées l’une de l’autre; ou bien on le fait coucher sur le côté de la maladie, la cuisse correspondante étendue, l’autre assez fortement fléchie. Lorsque l’orifice interne de la fistule est tres-voisin de l’anus , on introduit la sonde cannelée mince et flexible dans l’orifice externe de la fistide, et on porte en meme temps un doigt dans l’anus ; on ramène par l’anus le bout de la sonde cannelée; après quoi on porte le bistouii dans la rainure de cet instrument , et on coupe toutes les parties qu’il embrasse.

Mais lorsque la fistule s’ouvre très-haut dans le rectum , il faut se servir du gorgeret. Le chirurgien introduit dans l’anus l’indicateur gauche, graissé de cérat, en tourne la

DES Ori;UATIO>S CniEUnCICAEES.

(acc palmaire du côté de la listule, et prend de l’autre main la sonde cannelée qu’il introduit et pousse dans le trajet üstuleux jusqu’à ce que son extrémité ait fraïuchi l’orifice interne de la fistule. 11 retire le doigt, porte à sa place le gorgeret enduit de cérat sur sa convexité, la gouttière tomnée du côté de la fistule, et engage, par de petits raouYcmens latéraux, le bout de la soude dans son cul-de-sac. Après s’être assuré que les deux instrumens se touchent immédiatement, on confie le gorgeret à un aide qui le retient fortement en rinclinant du côté de la fesse. Alors le cliirurgien conduit dans la cannelure de la sonde qu’il tient lui-même, la lame du bistouri et l’enfonce jusqu’au gorgeret j ilinclme ensuite un peu le bistouri vers ce dernier, et coupe d’un seul coup tout ce qui se trouve compris entre le trajet fistuleux et l’anus. On s’assure que l’incision a été complète, en retirant en même temps, et sans qu’ils cessent de se toucher, la sonde cannelée et le gorgeret ; si l’on éprouve de la résistance , on glisse de nouveau le bistomi dans la cannelure de la sonde, ou l’enfonce jusqu’au gorgeret, et, en le ramenant en dehors , sans quitter cet instrument, on achève la section des parties à diviser.

L’opération terminée , on procède au pansement de la manière suivante : on introduit dans l’anus avec un portemèche, le long delà paroi du rectum opposée à l’incision, une mcche de charpie enduite de cerat. Loi’sque cette mèche est parv enue jusqu au-dessus de l’angle supérieur de la plaie, on l’engage entre ses bords, afin de prévenir lem- On applique ensuite extérieurement un plumasseau enduit de cérat , quelques compresses longues, et on soutient l’appareil avec im bandage en T. Ce pansement, renouyclé chaque jour, doit être continué jusqit’à

MANUEL

ce que le fond de la plaie soit au niveau de la sm-face interne du rectum.

Dans la fistule stereorale incomplète ou borgne interne, on plonge la pointe d’un bistouri dans l’endroit où correspond le fond de la fistule. Devenue complète, on la traite ensuite comme nous venons de l’indiquer.

Lorsque la fistule est non stereorale ou borgne externe , on engage l’extrémité de la sonde dans le cul-de-sac du gorgeret en poussant devant elle les parois du rectum dénudé. On achève alors l’opération comme si l’on avait affake à une fistule stereorale complète.

Fistule lacrymale.

L’inflammation chronique de la membrane qui tapisse les voies lacrymales étant la cause la plus ordinaire de la tumeur et de la fistule lacrymales, on conçoit aisément les résultats avantageux que l’oû obtient, dans ces maladies, par l’usage des sangsues souvent répétées, des fumigations émoUientes, etdes injections d’eau tiède, poussées par le point lacrymal inférieur avec la séringue d’Anel.

Ces injections se font de la manière suivante : le malade étant assis sur un- siège fort bas, la tête appuyée contre la poitrine d’im aide , le chii urgien , plaeé devant lui , renverse la paupière inférieure avec l’indicateur de la main gauche, si c’est l’œU gauche, pour mettre le point lacrymal en évidence. Il tient le corps de la seringue entre le doigt indicateur et le médius de la main droite, pendant que le pouce est engagé dans l’anneau qui termine le piston; il hitroduit le sjq)hon presque directement de haut en bas dans le point lacrymal, incline ensuite la seringue en dehors , afin d’enfoncer le syphon diins une

DES OpÉRATIOSS CHIRURGICALES. QI

direction pai'allèle an conduit lacrymal, et pousse l’injection avec beaucoup de lenteur.

Lorsque la maladie est à droite, on doit tenir la seringue avec la main gauche. On pourrait neanmoins se servir de la main droite en se plaçant derrière le malade.

Dans le cas oîi les moyens que nous venons d’indiquer demeurent sans succès, on doit chercher à rètal^lir le coui's naturel des lai-mes par la dilatation du canal nasal. Nous nous boraerons à décrire le procédé de J. L. Petit, modifié, et celui de M. Dupuytren, jîar la raison qu’ils offrent le plus de simplicité et qu’ils présentent le plus de chances de succès.

Procédé de J. L. Petit, modifié. — Les instrumens dont on fait usage sont : i .° unbistoitri à lame étroite, très-pointue, mais solide; o..° une sonde à panaris ordinaire; 3.“ une canule d’argent, longue d’environ dix-huit lignes, légèrement courbée, taifiée en biseau à son extrémité inférieure, comme le bec d’une plume à écrh e ; hh ressort

de montre, long d’environ six pouces, d’un tiers de ligne de largeur, terminé en bas par un petit bouton d’argent, et percé supérieurement comme une aiguille.

Le malade étant assis vis-à-vis une croisée bien éclairée, la tête appuyée contre la poitrine d’un aide qui tire avec une main les paupières en dehors , le chirurgien , placé devant le malade , et un peu du côté de la fistule , saisit le bistouri comme une plume à écrire , avec la main droite’, s’il opère sur l’œil gauche , et réciproquement. Il s’assure avec le doigt indicateur de l’autre main de la véritable situation du rebord osseux qui termine antérieurement la gouttière lacrymale. Il conduit le bistouri sur l’ongle de ce doigt, le dos de la lame tourné du Coté du nez, et enfonce verticalement sa pointe immédiatement au-dessus du

MA5UEL

veJjord osseux , jusqu’à ce que le defaut de résistance fasse connaître qu’elle a pénétré dans le sac lacrymal. Alors il rdeve le manche du bistouri , en le rapprochant du sourcil, et il fait descendre sa pointe juscpic dans le canal nasal. Inclinant légèi-cment la lame du bistomi en dehors , le chirurgien fait glisser sur sa face antériem'c la sonde à panaris; il retire le bistouri, force les obstacles avec la sonde, et lorsque celle-ci est parvenue jusque dans la nai’ine, ce dont on est instruit par le chatouillement qu’éprouve le malade, et les gouttes de sang qui sortent par la narine , elle sert à conduire la canule dans le canal nasal. La sonde étant retirée, on enfonce le ressort dans la canule jusque dans la fosse nasale ; son bouton se présente à l’ouverture de la narine, où oia le saisit avec dos pinces. On retire entièrement le ressort , et , à mesure qu’il descend, il entraîne avec lui le fil passé dans son ouverture. Devenue inutile, la canule doit être alors enlevée.

Si le malade avait beaucoup souffert, il conviendrait de remettre le reste de l’operation jusqu’après la chute des accidens inflammatoires.

Quoi qu’il en soit, le fil étant placé, on attache à son extrémité inférieure mie mèche de chaïqiie , longue d’environ deux pouces. Un second fil, fixé à la partie inférieure de la mèche, sert à la retirer lors du pansement suivant. Après l’avoir graissée avec du cérat, on la fait monter jusque dans le sac lacrymal, mais sans l’engager entre les lèvres de la plaie.

L’opération terminée, on cache le fil inférieur dans la narine, on fixe le fil supérieur au bonnet du malade, et on couvre la plaie d’une mouche de talTçtas gomme. On renouvelle la mèche tous les jours, en augmentant successivement sa grosseur J et, lorsqu’on juge convenable de

DES OPÉnATIOyS CHinURGICAEES. qS

la supprimer, on conserve le fil pendant quelques jours encore, afin de pouvoir placer une nouvelle mèche dans le cas où les larmes cesseraient de reprendre leur cours.

l^rxicédé de Jlf. Dupuytren. — Les instrumens nécessaires sont : I." un bistouri à lame étroite et forte 5 2.° une canule d’or ou d’argent, longue de huit a onze lignes, conique, plus large en haut qu’en bas, garnie à son extrémité supérieure d’un bourrelet circulaire , légèrement recourbée suivant sa longueur, afin de s’adapter à la forme du canal nasal, et taülée eu biseau à sou extrémité inférieure, de manière à ce que son ouverture soit dirigée dans le sens de la concavité de la courbuie ; 3.° un mandrin de fer, composé d’un manche aplati , et d’une tige arrondie qui doit entrer librement dans la canule et la dépasser d’une demi-ligne environ.

Le malade étant assis et maintenu comme U a été dit plus haut, le chirurgien plonge son bistouri dans le sac lacrymal. La pointe de l’instrument étant engagée dans le canal nasal, ü soulève légèrement sa lame, glisse sur elle la pointe du mandrin garni de sa canule, retire le bistouri à mesure qu’il enfonce la canule dans le canal nasal, et , lorsque son bourrelet est parvenu au fond du sac lacrymal , il enlève le mandrin. On est sûr que la canule est convenaldcment placée, lorsqu’en fermant le nez et la bouche du malade , et en lui faisant faire une forte expiration, on voit du sang mêlé à de l’air jaillir par la plaie. Celle-ci est alors couverte d’une mouche de taffetas gommé.

On a généralement rejeté aujourd’hui la métliode qui consiste à ouvrir aux larmes un passage artificiel en perforant l’os unguis. Outre que cette opération est très douloureuse , et qu’elle occasiouc le plus souvent des

MA!«riX

accidcns inflammatoires très -graves, elle o/Tre encore i’inconve'nient d’exposer à la récidive, par le rapprochement des membranes qni tapissent les deux faces de l’os lacrymal.

Fislule du conduit parotidien.

On ])arvient à guérir les fistules du canal de sténon, soit en rétablissant le cours naturel de la sîilive, soit en pratiipianl une route artificielle à cette liqueur. Pour rendre :i la salive son cours normal, on introduit par l’orifice de la fistule dans la partie antérieure du canal de sténon, un stylet-aiguille Irî.s-grcle, armé d’un fil de soie. Afin que ce stylet puisse parvenir dans la bouche j il est nécessaire de tendre la joue en avant, pour cirucer le coude que forme le canal vers son extrémité anténeure. Le fil étant placé, on y attache une mèche de charpie que l’on entraîne de la bouche dans le canal parotidien , sans l’engager entre les lèvres de la plaie extérieine. On a fixé un autre fil à l’extrémité interne de la mèche; il sert à l.a retirer lors du pansement suivant.

On renouvelle la mèche tous les jours en augmentant successivement sa' grosseur; et, loi-squ’on juge convenable de la supprimer, ou cautérise les lx)rds de la fistule avec le nitrate d’argent, on soutient l’escharre avec un petit morceau de taffetas gommé, et on interdit pendant quelques jours au malade tout mouvement des mâchoires , de peui' de provoquer une troj) grande sécrétion de salive.

* Lorsque le moyen que nous venons d’indirpaer a été employé sans succès, on doit établir un conduit artificiel par lequel la salive puisse tomber dans la bouche.

Voici le procédé ingénieux que M. Béclaid a employé

DES OPÉrATIOSS CHIRUIIGICALES. g5

plusieui's fois avec un plein succccs. Le malade étant assis sur un siège élevé, la tête appuyée contre la poitrine d’un aide , le chirui'gien introduit dans la bouche l’indicateur et le médius de la main gauche, pour tendre les tégumens. Tenant de la main dr oite un trois-quarts d’im très-petit calibre , il le porte dans l’ouverture listuleuse , et perce la joue obliquement de derrière en devant, de haut en bas et de dehoi-s en dedans, à peu près dans la direction du conduit de sténon. On doit éviter de toucher au bord antérieur du muscle masséter. Le poinçon retiré, on introdi^t dans la canule un lîl mince de plomb qu’on fait ainsi pénétrer dans l’intérieur de la bouche, et l’on retire ensuite la canule du trois-quarts. Par une seconde ponction , faite eu enfonçant le trois-quarts par l’hitérieur de la bouche, on perce la joue de dedans en dehors, et, en dirigeant l’instrument d’avant en arrière, on fait ressortir sa pointe par l’orificc fistuleux , précisément dans le point où passe le fil métallique. On fait alors passer par la canule la portion du fil de plomb qui était restée en dehors - on la ramène ainsi dans l’intérieur de la bouchej on retire la canule; on saisit les deux bouts du fil qui font saiUic dans l’intérieur de la bouche, et on les noue ensemble. Cela fait, on ravive les bords de l’ouverture fîstuleuse, et on les réunit au moyen de la suture entortillée.

Fistule de l'urètre.

Les fistules de l’urètre sont le résultat du rétrécissement de ce canal. Leur traitement repose sur la double indication de rétablir le cours naturel de l’urine, et d’empéeher ce fluide de pénétrer dans le trajet fistuleux.

MANUEL

Lorsque le re'trëcissement de l’m-ètre est peu considérable, on remplit cette indication par l’usage des sondes de gomme élastique qu’on laisse à demeure dans la vessie , et dont on augmente par degrés le volume. On introduit une de ces sondes comme nous l’avons indiqué à l’article Cathétérisme; on convenablement; on en ferme

l’ouverture avec un fausset de bois blanc, et on recommande au malade de la déboucher lorsqu’il sc sent pressé du bcsom d’uriner. Si l’urine , poussée par la contraction de la vessie, passe entre la sonde et les parois de i’urètre, et s’insmue dans le trajet fistulcux, on doit tenir l’instrument constamment ouvert, afin que ce liquide sorte continuellement, et ne puisse s’accumuler dans la vessie. Il arrive cependant quelquefois que, malgré cette précaution , rurine continue à couler entre la sonde et les parois de l’urctre. Alors on doit cesser l’usage de cet instrument, et le remplacer par une grosse bougie que le malade retirera chaque fois qu’il voudra satisfaire au besoin d’tiriner.

Lorsque l’urctre, fortement rétréci, s’oppose à l’introduction d’une sonde de gomme élastique , il faut chercher à dilater peu à peu ce canal par le moyen de hougies très-fines. Les instrumens de ce genre dont on fait généralemeirt usage , sont les bougies simples de Daran, préparées avec de la batbte roulée sur eUe-même et enduite d’un mélange de cire jaune et d’huile, et les bougies de gomme élastique. Ces dernières toutefois ne présentent point assez de consistance pour être introduites, quand elles n’ont que le volume qu’on peut leur donner pour commencer le traitement; il vaut donc nneux, dans cette circonstance , recourir aux bougies emplastiques. Après avoir fait choix d’une de ces bougies, on l’enduit dhüUe

Dra OrtRATIOÎIS CHinrRGICAEES.

ou (le cc'rat , et on procède à son introduction de la manière suivante : le malade ayant le dos appuyé' contre un mur ou contre un meidjle , le corps légèrement penché en avant et les cuisses écartées, le chirurgien, assis devant lui et un peu à sa droite, relève la verge avec la main gauche, et la tire en même temps doucement en avant, pour effacer, autant que possible, les rides de l’m-ètre. Il tient la bougie par son milieu avec les trois premiers doigts de la main droite , en porte l’extrémité dans l’orifice de l’uiètre, et l’enfonce doucement dans ce canal, en la tournant entre les doigts, jusqu’au rétrécissement. Si elle le franchit, ü continue de la pousser jusqu’à ce qu’elle soit pai-venue dans la vessie. Si la bougie se ti’ouve arrêtée par le rétrécissement , on la retire im peu , puis on la pousse de ntiuveau, réitérant cette tentative juscpi’à ce cpi’elle ail franchi l’obstacle.

Lorsque la bougie est introduite, on la fixe delà même manière qu’une sonde de gomme élastique, afin qu’elle ne puisse sortir du canal. Dans les premiers jours, on ne doit la laisser dans l’urètie que pendant mie demi-heure le matin et autant le soh-. On ne la retire ensuite que quand le besoin d’uriner se fait impérieusement sentir, et on la remplace immédiatement par mic autre, après que le malade a satisfait a ce besoin. On emploie des bougies successivement plus grosses à mesure que le rétrécissement s’élargit, et on les remplace par des sondes de gomme clasticjuc, dès que l’on juge que l’on pourra pénétrer dans la vessie avec un de ces instrumens. Ce traitement est long et demande des soins minutieux; mais le malade court bien moins de dangers que (juand on essaie de franchir de vive force les obstacles avec une sonde d’argent conique.

MANUKL

A mesure que le cours naturel de l’urine se rétablit, les callosités de la fistule se fondent, et les parois du trajet fisluleux se rapproebent et se réunissent. Après la guérison, on doit continuer pendant fort long-temps l’usage des sondes ou des bougies, afin d’entretenir l’urètre dans l’état de dilatation qu’on lui a procuré. On sent en effet que pour peu que l’urine trouvât d’obstacle à le parcourir, elle agirait sur la cicatrice de ce canal et ne tarderait pas à l’ouvrir. 1