CHAPITRE II

Des accouchemens réguliers et faciles.

§. 227. Les conditions qui doivent être remplies pour qu'un accouchement soit régulier et

facile sont: i) que le fœtus soit contenu dans la matrice ; 2) qu'il présente le sommet à l'orifice, et que l'occiput soit tourné vers l'une ou l'autre cavité cotyloïde ; 3) que l'enfant soit bien formé et franc de maladie; 4) les puissances qui opèrent l'accouchement doivent être en activité; 6) les parties génitales , et particulièrement le bassin, bien conformés, exempts de maladies, et se trouver dans leur situation naturelle; G) la grossesse doit avoir atteint son terme régulier, et 7) la mère et l'enfant doivent être exempts d'accidens fâcheux.

§. 228. Nous admettons deux espèces de ces accouchemens réguliers et faciles. L'une quand l'occiput est tourné vers la cavité cotyloïde gauche , le front vers la symphyse sacro-iliaque droite, le dos en avant et à gauche: c'est celle qu'on nomme la première position du sommet , ou occipito-cotyloïdienne gauche. Dans l'autre l'occiput est situé derrière la cavité cotyloïde droite, le front devant la symphyse sacro-iliaque gauche , le dos tourné a droite et en avant. On la distingue en seconde position du sommet , ou occipito-cotyloïdienne droite.

§. 229. Ces deux positions de la tête sont reconnoissables au toucher par les indices suivans : on sent, à travers les membranes, un corps solide et arrondi, auquel, après l'écoulement des eaux, on distingue les tégumens velus de la tetc; on trouve la fontanelle postérieure

tournée vers l'une ou l'autre cavité cotyloïde , l'antérieure contre l'une des symphyse sacroiliaque du côté opposé , et la suture sagittale dans l'un ou l'autre diamètre oblique du bassin.

§. 23o. Le mécanisme de la position occifùto-cotyloïdiennc gauche procède de ce que le plus grand diamètre de la tête , c. a. d. le diamètre occipito-mentonnier tombe insensiblement dans l'axe du bassin , les moindres diamètres de la tête dans les plus grands du bassin , et que les épaules passent également par les plus grands diamètres de la manière suivante.

§. 23i. Le sommet se présente à l'entrée du bassin, tellement que la commissure sagittale se trouve placée , ou dans le diamètre transversal, ou dans l'oblique, l'occiput h gauche, et que le diamètre vertical tombe dans l'axe du bassin. Quand la tête s'offre dans le diamètre oblique, elle descend dans cette situation dans l'excavation du bassin, de sorte cependant que l'occiput s'abaisse un peu et que le front s'élève. Mais quand la tête se présente dans le diamètre transversal, elle se tourne en avançant dans le diamètre oblique.

§. 232. Pendant que le sommet descend, du détroit supérieur, dans l'excavation du bassin, la suture sagittale se dirige du diamètre grandtransversal au diamètre grand-oblique; et à mesure que la tête avance, l'occiput, en Rabaissant en-

core , se tourne près du détroit inférieur en avant, tandis que le sommet se contourne peua-peu vers le sacrum ; la petite fontanelle est en-avant j la grande en arrière , la première est facile , celle-ci difficile à toucher.

§• 233. La tête se trouvant ainsi engagée dans l'excavation du bassin, le diamètre occipitomentonnier répond à l'axe du bassin , c. a. d. l'occiput est situé en en-bas et en avant, le menton , appliqué sur la poitrine , en en-haut, et en arrière; le diamètre vertical , ou du moins l'occipito-frontal, répond au grand antéro-postérieur, le bi-pariétal au cotyloïdien. Dans cette position la tête est déjà fortement comprimée, les sutures deviennent près qu'impalpables , ou bien il se forme le long de ces jointures, et particulièrement de la suture sagittale, des plis au moyen desquels on peut également reconnoitre la position de la tête. Mais bientôt ces plissures se transforment en une tumeur ronde et tendue , qui précède l'enfant.

§. 234. La tête avance dans cette même position et traverse le détroit inférieur. L'occiput pour lors se présente complètement, et se porte sous l'arcade du pubis , la face est tournée contre le sacrum, le sommet vers le périnée; le diamètre occipito-mcnlonnier est encore dans l'axe du bassin , mais maintenant le diamètre cervico-brcgmatiquc se trouve dans le cocci-pubien, et le bi-pariétal dans l'ischiatique.

Jusqu'ici la tête de l'enfant a constamment pins ou moins reculé pendant les intervalles des douleurs, à cause de la résistance des parties génitales et de lapression, qu'elle a éprouvée durant les contractions de l'utérus ; mais dès qu'elle est arrivée au passage elle ne recule plus. Elle est fortement comprimée, les os du crâne se croisent, et sa peau, si elle n'est pas tuméfiée, devient très ridée. Dès que l'occiput a paru sous l'arcade du pubis, la tête fait un mouvement de rotation d'en-bas en en-haut, de sorte que le menton s'éloigne de la poitrine, et que le sommet, le front et la face se dégagent de dessus le périnée.

§. 235. Ainsi que la tête , les épaules traversent de même les plus grands diamètres du bassin. Quand la tête est parvenue au détroit inférieur du bassin, les épaules entrent dans le diamètre transversal, ou dans l'oblique, du supérieur; et avancent, pendant que la tête entre au passage, dans le diamètre oblique de l'excavation , tellement que le dos de l'enfant se trouve vers le côté gauche de la mère, et du moment que la tête est dégagée , les épaules descendent dans le diamètre cocci-pubien du détroit inférieur; ce qui force la tête à tourner, souvent déjà pendant son dégagement , ou au moins après sa sortie, l'occiput vers la cuisse gauche dé la femme. Dans les cas où la tête ne tarde point à se rendre dans le diamètre grand-sacro-pubicn , et que les épaules s'offrent de suite dans le grand-

transversal, il peut, quoique rarèmerit, arrive* que, par le mouvement de rotation des épaules, le dos se tourne a droite ; ce qui dans ce cas oblige encore l'occiput a se tourner, lors du dégagement de la tête , vers la cuisse droite de la mère.

§. 236. Les épaules se dégagent donc également par le diamètre cocci-pubien , et notamment celle qui est située vers le périnée paroit , le plus souvent, avant celle de dessous le pubis.

Les mêmes douleurs, qui ont produit le dégagement des épaules , opèrent aussitôt l'expulsion du reste du tronc dans la même situation; de manière cependant que communément l'enfant se trouve un peu tourné sur le dos.

§. 237- Le mécanisme de la position occi- ■pito-cotyloïdienne droite est complètement semblable à celui de la première position du sommet , avec la seule différence qu'en avançant l'occiput et le dos de l'enfant se tournent du côté droit en avant du bassin, tandis que dans la première ils se tournent du côté gaucbe en avant. Dailleurs on considère cette seconde position du sommet comme étant un peu moins facile que la première, parce que l'intestin rectum peut mettre quelqu' obstacle à l'avancement de la face dans la symphyse sacro-iliaque gauche. Cette position est au reste beaucoup plus rare que la première. On nomme faciles ou bonnes ces deux positions

tïu sommet, pour les distinguer dès deux autres appelées difficiles ou mauvaises , dont il sera parlé dans la suite. °)

§. 238. i)ans la marche régulière de la délivrance , qui ordinairement dure 3o à 60 minutes , le plus souvent les dernières douleurs de la quatrième période décollent le placenta de manière, qu'immédiatement après l'accouchement, il se trouve avec sa face fœtale couche surl'orificé ide la matricé ; mais quelquefois il ne se détache que par le travail du cinquième tems, qui dans 5 à 10. ou i5 minutes succède a l'enfantement. La matrice se resserre peu-à-peu autour de l'arrière-faix et de nouvelles douleurs le poussent par-l'orifice de la matrice dans le vagin, de sorte que dans cet instant l'œuf évacué, se retrousse par l'action du placenta qui traverse l'ou-

*) Plusieurs accoucheurs admettent , il est vrai , six ( quek ques-uns même huit) positions où l'enfant présente le vertex ; dont la première moitié seroit comptée , en ajoutant à celles que nous venons de traiter la position bccipito-pubienrie , au nombre des àcc'ouchemens 'faciles ) le reste , et nommément les positions fronto-cotyloïdicnnes ■droite et gauche -, et la fronto-pubienne ( ainsi que l'oc. cipita-iliaque gauche et droite) seroient mises dans la «lasse des pénibles. Cependant toutes ces positions du sommet peuvent être 'facilement réduites à quatre, savoir : les deux que nous venons de décrire , et les deux posi. tiohs fronto-Cotytoïdiennes , dont il est parlé §. 301.

verture des membranes} depuis le vagin l'arrièrefaix se dégage par son propre poids hors de la vulve. Le décollement du placenta de l'utérus est toujours accompagné d'un flux de sang plus ou moins considérable , et l'expulsion de l'arrièrefaix suivie d'une quantité de sang, ou fluide ou en caillots , et souvent d'eau de l'amnios restée en arrière dans les membranes. En général la délivrance est prompte en raison inverse de la rapidité de l'accouchement.