CHAPITRE X

Des accouchemens difficilâs , qui procèdent de maladies, ou de vices du fœtus , ou de ceux de ses annexes.

§. 344- Indépendamment de ce que l'accouchement peut devenir difficile par la mauvaise situation de l'enfant, diverses maladies, des vices et d'autres circonstances tant de la part de la mère que de l'enfant peuvent encore l'aggraver. Nous commencerons par les obstacles qui proviennent de l'enfant et de ses annexes.

§, 345. Les vices les plus ordinaires qui, de la part de l'enfant, portent le plus souvent obstacle à l'accouchement sont: quand la tête est trop volumineuse , ou les épaules trop larges; de plus, les cas de monstruosité, d'hydropisie , de convulsions. Ses dépendances , qui toutes peuvent être viciées, compliquent encore le travail d'enfantement, quand p. é. les membranes sont trop fortes ou trop foibles, les eaux de l'amnios trop ou trop peu abondantes; lorsque le cordon ombilical est trop long, ou trop court; que \e placenta est trop fortement ou pas assez attaché à la matrice, ou l'orsqu'il est implanté sur l'orifice de ce viscère.

§. 346. On distingue le trop grand volume absolu âc la tclc d'avec le relatif. La tête absolument trop grande est celle, dont les diamètres sont plus grands que ceux de la tête de grandeur ordinaire d'un enfant a terme. La tête relativement trop grande est celle , dont le volume , quoique pas plus grand qu'il ne doit l'être , cependant à cause de l'ossification des sutures et des fontanelles , ne se prête à aucune compression pendant l'accouchement.

Le trop grand volume de la tête met obstacle a l'accouchement, soit en empêchant totalement son entrée au détroit abdominal, soit en s enclavant dans l'un des détroits , ou dans la cavité pelvienne: c'est-à-dire, que la tête est tellement comprimée dans le bassin que , ne pouvant avancer davantage, malgré les plus grands efforts de la nature , elle devient immobile.

La tête absolument trop grande est reconnoissable durant l'accouchement aux bords fortement croisés des os du crâne , à la réduction qu'éprouvent les fontanelles , et aux gros plis qui se forment le long des sutures. La tête relativement trop grande est remarquable, au toucher, par l'absence des sutures et des fontanelles ainsi que de leurs plis.

11 peut arriver aussi que 'la tête reste dans les parties génitales, a la suite de la âctroncation, occasionnée par un procédé brusque et in-

considéré de la sage-femme après l'extraction du tronc.

§. 347. Les épaules larges apportent souvent des difficultés dans l'accouchement, surtout quand elles ne traversent pas les diamètres convenables, parce qu'elles franchissent avec beaucoup de peine le bassin. On peut présumer que ces parties éprouvent des obstacles à s'engager au détroit supérieur, lorsque dans un accouchement, du reste régulier, la tête après avoir passé facilement le détroit supérieur, s'arrête à l'inférieur, sans cependant être enclavée. On reconnoit la difficulté que les épaules éprouvent au détroit inférieur , lorsqu' après la sortie de la tête, elles résistent, sans avancer, a tous les efforts du travail.

Dans des cas rares où l'enfant auroit déjà été putréfié depuis longtems , le décollement de l'enfant pourroit bien devenir la suite d'une traction inconsidérée sur la tête déjà née.

§. 348. La monstruosité n'aggrave l'aecouchement que lorsqu'elle augmente le volume du fœtus, et rend conséquemment plus difficile sa marche par les parties de la génération; comme dans les cas de jumeaux adhérens entre eux, d'un enfant à deux têtes , ou qui a plus de 4 extrémités etc. ; quoiqu'on ait des exemples que

ces monstruosités peuvent naître sans le secours de l'art.

§. 349- Quant aux hydropisies du fœtus * on en distingue deux principales , qui peuvent rendre l'accouchement difficile : celle de la tcte et celle du bas-ventre. L'une et l'autre sont un amas maladif d'un fluide lymphatique , dont ces cavités sont affectées*

§. 36o. L'hydropisie de la tête j ou l'Jiydrocdphale, est remarquable dans l'accouchement par l'élargissement considérable des sutures, et la grosseur des fontanelles; par les os du crâne, souvent fort minces , et pour cette raison très foibles ; comme aussi par le manque assez fréquent des cheveux de la tête. Quand la tête hydropique crève, ce qui est très rare , ou si la maladie est peu avancée , dans l'un et l'autre de ces cas , elle ne complique plus essentiellement le travail d'enfant. Mais quand la tête a acquis une grosseur considérable, elle s'enclave, ou bien elle ne peut pas entrer dans le bassin.

§. 35i. L'hydropisie du bas-ventre , plus rare que l'hydrocéphale, met obstacle au passage du corps, lorsque l'enfant est né par la tête, ou par les pieds, jusqu'au ventre.

§. 35a. Les convulsions: mouvemens irréguliers et involontaires des membres, et parfois de tout le corps de .l'enfant, sont très difficiles à connoitre avant la naissance de quelqu'une de ses parties. Les convulsions sont assez fréquentes dans les accouchcmcns par les pieds,

quand la tête ne succède que lentement; surtout lorsqu'on tire inconsidérément sur l'enfant. Elles rendent l'accouchement difficile 7 vu qu'on est obligé de recourir h l'art à cause du danger qui menace l'enfant.

§. 353. Les membranes peuvent avoir ou trop ou trop-peu de densité. L'on connoit qu'elles sont trop fortes, lorsque l'orifice de la matrice étant convenablement ouvert, c. a. d. a trois ou quatre travers de doigts , les douleurs , quoiqu'en pleine activité, ne peuvent effectuer la rupture de la poche; ce qui rend l'accouchement difficile en empêchant la tête de s'engager. La poche s'alonge, elle passe peu-à-peu par le vagin dans le pudendum , et même le dépasse ; et si elle tarde à se rompre, il en résulte, ou que le placenta est forcé de se détacher1, et que l'œuf vient à naître en entier avec une perte de sang considérable ; ou qu'un renversement de la matrice, si le placenta ne se décolle pas, en est la suite.

§. 354. Quand les membranes sont trop foibles, elles se rompent trop-tôt, c. a. d. avant que l'orifice de la matrice soit Suffisamment dilaté, et les eaux s'écoulent de trop bonne heure. Il s'en suit, qu'au lieu de la poche, c'est la tête qui est obligée de dilater cet orifice, ce qu'elle exécute toujours avec beaucoup plus de peine et de lenteur. Les membranes foibles sont pour l'ordinaire pourvues de beaucoup d'eaux 5 mais

lorsque cela n'a pas lieu, et que l'accouchement se prolonge, les parties génitales deviennent sèches, et rendent conséquemment la sortie de l'enfant plus difficile.

§. 355. Les eaux de Vamnios peuvent être trop ou trop-peu abondantes. Dans le premier cas elles dilatent trop l'utérus , ce qui occasionne souvent son inertie pendant l'accouchement; souvent aussi la pression causée par les eaux fait rompre trop-tôt la poche, d'où procède pour lors le désavantage indiqué §. 354; et si, au contraire, les eaux ne s'écoulent pas assez-tôt, la tête trouve quelquefois de la difficulté a se présenter sur l'orifice utérin; enfin une trop grande masse d'eaux pourroit bien quelquefois être la cause d'une mauvaise situation du fœtus. On reconnoit cette surabondance d'eaux à la grandeur du volume et à la mollesse de la matrice, comme aussi à la mobilité de la partie de l'enfant qui s'offre. Il importe que lasage-femme sachebien distinguer l'écoulement desvraies etcelui desfausses eaux (§.37.)? qui? bien que rarement, sont encore présentes à la fin de la grossesse. L'accouchement succède toujours immédiatement à l'écoulement des premières , non pas à celui des fausses eaux qui peuvent s'écouler durant la grossesse , sans produire aucun changement dans l'utérus.

§. 1 56. Une trop petite quantité d'eaux occasionne souvent une grossesse douloureuse. Durant l'accouchement elle laisse la poche petite et flasque , de sorte que celle-ci n'entr'ouvre que lentement l'orifice de la matrice. La poche se rompt ordinairement fort tard et les organes génitaux deviennent secs , si le travail dure longtems. Trop peu d'eaux enfin donne peutêtre lieu à des difformités du fœtus et à l'avortement.

§. 357. Le cordon ombilical peut être trop court, ou trop long. Trop court il met obstacle a la sortie de l'enfant, quand celui-ci est assez avancé pour tendre le cordon. Cet état occasionne nécessairement, soit un décollement forcé du placenta, soit la rupture da cordon, ou un renversement de la matrice. On peut conclure avec assez de probabilité de la brièveté du cordon , lorsque , malgré une bonne proportion entre la mère et l'enfant, malgré un grand travail et une situation favorable de l'enfant, l'accouchement n'avance pas ; l'orsqu'après chaque douleur la tête recule plus qu'à l'ordinaire , que la femme éprouve de violentes douleurs à l'endroit où communément est attaché le placenta, et que, dans l'intervalle des douleurs, il se fait un écoulement de sang. Dans l'accouchement par les pieds la tension du cordon est sensible au toucher.

§. 358. Quand le cordon est trop long il

peut s'entortiller sur une partie de l'enfant ; il peut sortir hors de l'orifice utérin (prolapsus du cordon) , ou former des anses et des nœuds dans la matrice.

Le cordon peut s' entortiller sur chaque partie du foetus, le plus fréquemment c'est sur le cou qu'il forme un ou plusieurs tours. Néanmoins l'accouchement n'en souffre pas d'obstacle si le cordon est assez long; mais quand il se raccourcit trop, il en résulte l'étranglement du cou , et en outre les mêmes inconvéniens pour l'accouchement, que ceux qui sont la suite d'un cordon trop court par lui-même (§. 367.). C'est encore par les indices de la brièveté du cordon qu'on peut présumer l'entortillement du cordon autour du cou , dont on ne peut toutefois s'assurer qu'après la naissance de la tête.

Le prolapsus du cordon est l'accident où le cordon tombe hors de l'orifice utérin, en avant ou avec la partie qui s'offre de l'enfant, pour lequel ce prolapsus, par la compression du cordon qui en résulte , est très périlleux. On le reconnoit déjà au toucher à travers la poche relâchée , ou au moins toujours aisément après l'évacuation des eaux.

Les anses s'ouvrent à mesure que l'enfant avance et n'aggravent pas le travail. Les nœuds au contraire, si pendant les progrès île l'accouchement ils se resserrent, peuvent devenir dan-

gereux pour l'enfant. Ces deux cas sont fort rares et impossibles à reconnoître pendant le travail.

§. 35g. Le placenta se sépare trop-tôt de la matrice, quand cela arrive avant la naissance de l'enfant. Il en résulte toujours , principalement dans l'intervalle des douleurs , un écoulement de sang plus ou moins considérable, selon que le placenta s'est détaché en totalité ou en partie ; c'est aussi ce qui en même tems fait connoitre cet accident. Cette perte est toujours accompagnée de danger pour la mère et l'enfant.

§, 36o. La trop grande adhérence du placenta à F utérus, au point qu'elle puisse résister aux efforts utérins, est très rare. On peut s'en assurer, quand, après l'expulsion du fœtus, la matrice se contracte souvent et régulièrement, sans que le placenta tombe sur l'orifice de ce viscère, ni par conséquent devienne remarquable au toucher dans cet endroit ; lorsque le fond de la matrice est encore volumineux; qu'il ne se fait que peu ou point d'écoulement de sang, et que la femme sent des douleurs dans la partie ou le placenta est implanté.

Néanmoins le placenta peut être détaché en partie , et pour lors on ne sent que son bord sur l'orifice de la matrice, ou même l'on n'en sent rien du tout. Toutefois cet état occasionne toujours une perte.

§. 36i. Mais quand malheureusement le placenta est implanté sur l'orifice de la matrice , ce qui peut avoir lieu en tout ou en partie , la vie de la mère et de l'enfant est en danger éminent par l'hémorrhagie , quiparoît dès que l'orifice commence à s'ouvrir, et qui augmente à mesure qu'il se dilate. L'implantation complète s'annonce par les indices suivans. La femme est sujette, sans causes particulières, à des pertes légères qui, en observant une parfaite tranquillité, cessent bientôt d'elles mêmes, mais qui deviennent plus fréquentes et plus abondantes vers la fin de la grossesse. A cette époque on sent à travers le fond du vagin , au lieu de la partie de l'enfant qui se présente, un corps mou sur l'orifice de la matrice, et quand celui-ci est entr'ouvert, on reconnoit à sa mollesse spongieuse le placenta. Le premier travail amène les pertes, que chaque douleur augmente, et qui durent constamment} il ne se forme point de poche , mais on trouve le placenta dans l'orifice de la matrice; la femme devient pâle et très foible etc. ; les douleurs diminuent et cessent enfin totalement ; des syncopes et des convulsions saisissent la femme et sans de bons secours la mort leur succède. Les cas seroient fort rares, où, en abandonnant l'accouchement à la nature, le placenta se détacheroit dans un si court espace de tems et naîtroit avant l'enfant , sans qu'au-paravant l'hémorrhagie n'occasionnât un épuisement total à la femme.

Qnand le placenta n'est implanté qu'en partie sur l'orifice de la matrice, l'hémorrliagie et les dangers sont de moindre conséquence en raison du peu de surface qu'il présente.