CHAPITRE XI

Des secours qu'on doit donner dans les accouchemens difficiles pour causes de maladies , ou de mauvaise conforma^ tion du fœtus et de ses annexes.

§. 362. Quand la tête est absolument ou relativement trop grande, quand elle est enclavée et quand elle ne peut s'engager dans le bassin; la présence de l'accoucheur devient toujours nécessaire: le plus souvent pour l'application du forceps. La sage-femme se pressera donc de le faire venir dès qu'elle remarquera que les circonstances l'exigent, et avant qu'elles empirent par l'attente. Le secours de l'accoucheur devient plus pressant encore, lorsqu'àprès la sortie du tronc, la tête, a cause de son trop grand volume, ne peut être développée par les mains; vu que dans ce cas l'enfant peut perdre la vie au bout de quelques instans. On ne sauroit trop recommander aux sage-femmes de ne point tirer sur le tronc tant qu'elle n'est pas sure de la mort de l'enfant; parceque la distension du cou devient presque toujours mortelle.

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§. 363. La sage-femme auroit-elle, par suite d'un tiraillement inconsidéré , arraché le tronc d'un enfant déjà putréfié, et laissé la tête clans les parties génitales ; elle procédéra avec beaucoup de précaution, pour ne pas aggraver sa grande faute et amener peut-être du danger. Si, par la détroncation , la tête n'a pas été amenée et enclavée dans le bassin, on doit avant tout donner du relâche et du repos à la femme, et, suivant les circonstances, lui faire prendre un bouillon , ou quelque boisson calmante; puis on ira chercher la tête en la saisissant du pouce dessous le menton, et de l'index et du doigt majeur par les orbites , de manière que son plus grand diamètre réponde à l'axe du bassin; et on l'entraînera , la face la première et le menton dessous l'arcade pubienne, en exécutant des tours de spirale. Mais quand la tête est, ou enclavée, ou trop grosse pour pouvoir en faire l'extraction de cette manière , la présence de l'accoucheur est toujours nécessaire.

§. 364. Nul danger ne pouvant naître pour la mère, ou pour l'enfant, quand les épaules s'arrêtent au détroit supérieur du bassin, la sagefemme peut confier quelque tems l'accouchement à. la vigueur du travail 5 mais quand celui-ci ne suffit pas , il faut appeler l'accoucheur. Si au contraire, après la sortie de la tête, les épaules rencontrent des obstacles au détroit inférieur, on ne doit plus s'en remettre longtems aux ef-

forts de la nature. On tirera donc par l'un des indicateurs , introduit en forme de crochet, sur l'aisselle la plus proche du périnée, en repoussant d'abord de l'autre index l'épaule située sous l'arcade pubienne; si cela n'est pas suffisant, on insinuera encore le second indicateur dans l'autre aisselle, et l'on tirera à soi les deux épaules, mais toujours en sorte que l'inférieure se dégage la première. Jamais on ne tirera sur la tête ni sur le cou.

§. 365. Si cependant l'on avoit, par maladresse, décollé un enfant mort (§. 347.) tellement que le tronc soit resté dans l'utérus; on se conduira, après avoir donné du relâche à la femme, de la manière indiquée §. 364. attendu que les épaules se trouveront toujours dans l'excavation du bassin. Se trouvent elles situées plus haut, ou sont elles faciles à repousser, on peut retourner l'enfant et l'amener par les pieds.

§. 366. L'ors qu'une monstruosité rend l'accouchement difficile , la sage-femme fera toujours appeler l'accoucheur.

§. 367. Ce même secours est encore nécessaire, lorsque l'hydrocéphale rend l'accouchement impossible par les seules forces de la nature.

Il en est de même de l'hydropisie du basventre : et quoique dans les trois derniers cas désigués l'enfant ne survivra que peu ou point à sa naissance, on ne doit point différer de faire venir l'accoucheur.

§. 368. Les convulsions de l'enfant, aussitôt qu'on les remarque, exigent toujours d'accélérer l'accouchement, conséquemment de tirer avec grande précaution sur les pieds, quand ils se présentent; et d'appliquer le forceps, par les mains de l'accoucheur, quand c'est la tête qui s'ofTre.

§. 36g. Si les membranes sont trop fortes il faut les rompre par l'art, pourvu que l'orifice de la matrice soit suffisamment ouvert et que les contractions utérines soyent bien établies. On exécute cette rupture en prenant, dans l'intervalle des douleurs et pendant que la poche est relâchée, les membranes entre le bout du pouce et de l'index, avec lesquels on les ouvre à coup d'ongles; ou bien, quand la poche des eaux est très tendue, en y enfonçant le bout de l'index pendant les douleurs ; ou enfin on perce les membranes en les raclant du bout de l'ongle. Néanmoins avec tous ces moyens on ne parvient pas toujours a son but quand les membranes sont un peu fortes ; et pour lors on est obligé de percer la poche au moyen d'une aiguille h tricoter , ou préférablement de la pointe d'une paire de ciseaux *) construite pour cet usage, qu'on introduit soigneusement dans le vagin le

') Les ciseaux de l'invention de Mr. de Siebold pour la section du cordon ombilical, qui sont courbés suivant l'axe du bassin et pourvus d'un crochet pour rompre la poche des eaux.

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long de deux doigts avancés jusqu'aux membranes. On fera surtout attention de ne pas prendre une partie de l'enfant, ou de l'utérus , pour la poche des eaux ; ni de causer de la douleur à la mère ou à l'enfant; comme aussi d'introduire et de retirer l'instrument avec une précaution particulière.

§. 370. Lorsque les signes d'une grande quantité d'eaux de l'amnios (§.3£>5.) autorisent à présumer de la faiblesse des membranes , on s'abstiendra de tout ce qui en peut provoquer la rupture: comme du toucher trop fréquent, de mouvcmens trop rudes , de marches inutiles etc. Mais quand les eaux sont effectivement écoulées trop-tôt, on ne se pressera pas trop avec les secours de l'art, qu'on n'employera que dès qu'ils seront nécessaires. Ils consistent dans la dilatation par la main de l'orifice de la matrice et dans l'humectation des parties génitales. Si l'orifice est dur, roidi, peut-être même affecté de contractions spasmodiques ; on peut, pour amollir l'orifice et pour humecter le vagin, employer avec succès les demi-bains chauds, les fumigations humides, les injections de lait, ou de décoctions mucilagineuses , telles que de graine de lin , de guimauve etc. auxquelles on peut ajouter vla tête de pavot; ou bien on peut introduire ces fluides au moyen d'une éponge. Quand les organes génitaux sont fort secs, on peut encore employer utilement les corps gras. Pour effectuer la dila-

tation de l'orifice utérin, on procède suivant §. 332. dans le cas ou il n'est que très peu ouvert ; mais quand il est en quelque sorte dilaté, l'on appuyé sur son bord le bout des doigts qu'on y a introduits, et pendant les douleurs l'on tâche de le repousser doucement et sans lui faire éprouver une trop forte pression, en arrière de la partie que présente l'enfant.

§. 371. On doit toujours s'attendre a une progression lente de l'accouchement quand les taux sont en trop grande quantité. Si elles s'écoulent de trop bonne-heure, et que les parties génitales deviennent sèches, on les humectera de la manière indiquée §. 370. Mais lorsqu'une trop grande extension de la matrice en occasionne l'inaction, on se conduira comme il sera dit (§. 423.) à l'égard de l'atonie de l'utérus.

§.372. Si les eaux sont en trop petite quantité, on doit, en cas de besoin, dilater l'orifice de la matrice, et humecter les parties génitales en se comportant suivant §. 370.

§. 373. La sage-femme sera très attentive a la marche de l'accouchement, lorsqu'en présumant le cordon trop court, c'est la tète qui se présente. Dans ce cas elle fera venir l'accoucheur sitôt qu'il sera nécessaire d'accélérer l'enfantement, ou qu'elle verra qu'il ne puisse pas s'effectuer par les seules forces de la nature , du

moins pas sans danger. Mais si c'est un accouchement où se présentent les pieds, la sagefemme pourra l'accélérer en tirant sur ceuxci, en liant et coupant le cordon aussi-tôt que le ventre sera dégagé, et elle terminera ensuite le travail le plus promptement possible.

§.374. Si le cordon est entortillé autour du cou quand la tête se présente , et si par cette raison il devient trop court, ce qui au reste est rare, on se comportera entièrement, quant aux secours , de la manière indiquée (§. 373-J à l'égard de la brièveté du cordon, jusqu'à ce que la tête soit sortie. On fait alors deux ligatures sur le cordon, et le coupant ensuite, on termine l'accouchement. Mais lorsqu'on n'auroit pas le tems de lier le cordon , on en fera la section et fera, pour empêcher l'hémorrhagie , serrer par une aide ses deux bouts, ou tout au moins celui qui aboutit à l'enfant et qui est reconnoissable par sa pulsation. Quand on n'aura point d'aide, on se hâtera au moins de pincer entre les ongles les deux bouts du cordon. Lorsqu'au contraire le cordon ne s'est pas trop accourci par l'entortillement, on doit, immédiatement après la sortie de la tête, dégager le col du cordon, en tirant celui-ci par la partie qui cède , jusqu'à ce qu'il forme une anse, par laquelle on fait passer la tête.

Si le cordon passe entre les cuisses de l'enfant, on procédera ainsi qu'il est indiqué §, 286'.

Mais quand cela ne sera pas praticable, à cause de la brièveté du cordon, on se conduira comme dans le cas où il est contourné sur le cou.

§. 375. Le prolapsus du cordon ombilical, toujours menaçant pour la vie de l'enfant, exige de prompts secours, soit par la répulsion du cordon, soit par une terminaison prompte de l'accouchement. Si la tête, ou telle autre partie qui se présente, est encore mobile; l'on saisira, de l'index et du doigt majeur, la poriion échappée du cordon, qu'on repoussera aussi haut que possible au même lieu d'où il est tombé , en écartant un peu avec le pouce, ou la paume de la main , en même tems la tête vers le côté opposé; puis on retient le cordon jusqu'à ce que la tête soit descendue dans le bassin, et que le cordon ne puisse plus retomber. Ou bien on peut empêcher une rechute par l'application entre la tête et le bassin, d'une éponge très fine, trempée dans l'eau tiède, ou dans quelqu'autre fluide mucilagineux.

Lorsque la répulsion du cordon ne sera plus praticable , la sage-femme sera obligée , quand la tête se présente , de demander le secours de l'accoucheur; si non, de terminer elle même l'accouchement par l'extraction. 11 n'est pas rare qu'avec le prolapsus du cordon l'enfant se présente dans une position irrégulière et difficile ; et pour lors on doit par deux raisons procéder a la version par les pieds.

Les anses et les nœuds au côrdon ne sont pas remarquables avant la naissance de l'enfant; mais quand ils compliquent le travail on est obligé d'avoir recours aux moyens désignés §. 373-

§• 376- Quand le placenta s'est détaché troptôt, on ne doit abandonner l'accouchement à la nature, que lorsqu'on voit qu'il s'achemine avec activité et qu'il sera bientôt terminé; si non, on, l'avancera par le concours de l'art.

§. 377. Dans le cas très rare, et non moins important , où toute la surface du placenta est trop adhérente à V utérus , la sage-femme fera venir aussitôt l'accoucheur. Mais lorsqu'étant décollé en partie, de sorte que ce corps ne reste trop adhérent que par une petite portion , la sagefemme pourra sans hésiter le détacher entièrement et l'extraire, afin de traiter convenablement la perte si elle continue encore. Elle glissera, pendant la remise des douleurs, la main en forme conique le long du cordon dans l'utérus et au placenta , et opérera la séparation des parties adhérentes en promenant la main à plat, le dessus tourné vers l'utérus, entre celui-ci et le placenta, tandis que de l'autre main elle tire légèrement sur le cordon; puis on achève la délivrance comme à l'ordinaire , et l'on traite la perte comme il sera dit §. 489. et suivans.

Si le cordon est rompu on reconnoit, par la main introduite, le placenta a sou insensibilité ,

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aux rayons vasculaires de sa face interne , aux membranes qui y sont adhérentes, à sa mollesse, et à la portion du cordon qui peut être restée au placenta.

§. 378. L'implantation du placenta sur l'orifice de la matrice est encore une circonstance où la sage-femme doit, sans différer, faire venir l'accoucheur, s'il n'est pas très éloigné ; et en attendant étendre la femme horizontalement dans son lit, lui procurer un grand repos, l'empêcher de faire valoir ses douleurs , s'abstenir de la toucher inutilement. Néanmoins si l'arrivée de l'accoucheur devoit tarder longtems, ou la perte augmenter considérablement pendant cette attente; la sage-femme portera incontinent elle-même du secours, en décollant la moitié du placenta, en tournant le fœtus sur les pieds et en terminant l'accouchement par l'extraction.

La femme étant dans ce but placée sans délai sur le petit lit, on introduit, selon qu'on présume, par les recherches externes, les pieds situés vers l'un ou l'autre côté \ l'une des mains à l'orifice utérin. Mais , à cause du décollement du placenta, on insinuera dans ce cas, contre la règle commune, la main droite dans le côté droit de la matrice , ou la gauche dans le côté gauche. Si l'orifice n'a pas assez d'ouverture , il faut le dilater par le manuel de l'art (§. 369.); puis on glisse le bout des doigts, le dessus tourné

vers le placenta, an côté où l'on croit situés les pieds, entre l'orifice et le placenta; et par des mouveinens ménagés en avant et en arrière on pénétre peu-a-peu en avant, jusqu'à ce qu'une moitié du placenta soit décollée. Après avoir rompu la poche selon la règle de l'art, on cherche les pieds , on opère la version et l'on termine l'accouchement. En cas que le placenta ne succède pas incessament a l'enfant, on le détache aussitôt complètement et l'on en fait l'extraction.

Indépendamment d'autres inconvéniens , le procédé de percer le placenta avec la main pour chercher les pieds, est particulièrement à rejeter , parceque la rupture des grands vaisseaux du placenta, expose la vie de l'enfant aux plus éminens dangers.