IV' PARTIE

PATHOLOGIE DE LA FEMME

Nous comprendrons dans cette partie tout état morbide de la femme relatif à ses fonctions génitales. Elle sera divisée, comme les deux précédentes , d'après les quatre stades de - ces mêmes fonctions : nubilit^ , grossesse , accouchement, allaitement.

SECTION PREMIÈRE

NUBILITÉ

g P*". Maladies des mamelles.

A. C'est le plus souvent vers l'âge critique que le squirrhe de ces organes paraît sous forme d'une tumeur qui succède quelquefois à une contusion fort légère , et souvent même se montre sans violence extérieure antécédente. D'abord petite , arrondie , mobile et indolente , elle grossit peu à peu , adhère aux parties voisines , envahit toute la glande , altère la peau et l'ulcère , non sans avoir fait souffrir d'horribles douleurs et surtout des élancements répétés. L'extirpation (en conservant la peau) , ou l'amputation (ablation simultanée, de la tumeur et de ses téguments), sont les seuls moyens de prévenir les suites funestes de ces affections: en effet , l'ulcération ayant eii lieu , quelquefois même auparayant lorsque les douleurs deviennent plus fortes et annoncent le ramollissement du squirrhe , les glandes du voisinage s'engorgent , deviennentcancéreuses , et la malade périt , après avoir parcouru toutes les périodes de la cachexie et du marasme. Ordinairement môme l'ablation du cancer déjà ramolli ne produit qu'un soulagement momentané ; le mal se reproduit peu après (Boyer). Cette fâcheuse rechute est moins ù

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craindre si le cancer est enkysté (Dapuytrcn) , quelle qu en soit la masse. Dans ces derniers temps, on a obtenu souvent de grands bienlaits d'une compression méthodique exercée sur la glande squirrheuse au moyen de disques d agaric et de tours de bande. Des squirrhes volumineux ulcères même , considérablement réduits par la compression, ont pu être extirpés ou cautérisés ensuite avec facihté (Récamier).

B. Il arrive quelquefois qu'un engorgement inflammatoire des mamelles se termine par une induration qui peut céder aux sangsues et aux émoUieals. Ce n'est point là un véritable squirrhe ( Astruc, Fodéré). Il ne faut pas confondre non plus avec cette maladie celle qu'Astruc a nommée cancer bénin. Ce n'est autre chose qu'un écoulement muqueux ou puriforme par le mamelon ; effet de la phlegmasio chronique des conduits lactifères , qui s'accompagne parfois d'un gonflement inflammatoire mais passager. Ce phénomène, qui s'observe surtout à l'âge critique demande à peine quelques soins particuliers ( propreté ! pommades adoucissantes , etc.) , à moins qu'il ne dépende d'un vice herpétique comme nous l'avons vu une fois; le traitement serait alors celui de l'afl'ection générale.

S II. Maladies des organes génitaux externes.

Ici se rapportent toutes les maladies qui affectent ces organes hors l'état puerpéral.

A. Telles sont les violences extérieures que suivent ordinairement des inflammations qu'on traite par les fomentations émollientes , les demi-b*aijis , les sangsues même. Quelquefois ces inflammations produisent des abcès , des fistules dans les grandes lèvres, qu'il faut fendre largement pour guérir les suintements interminables qui en résultent.

B. L'inflammation de la muqueuse vulvaire peut dé-

pendre encore de la malpropreté , d'un mauvais régime ou bleu d'une disposition catarrhale universelle, de la syphilis.

i° Souvent elle consiste dans une simple rougeur, avec gonflement, prurit, cuisson et quelquefois écoulement muqueux , ou bien amas d'un enduit sé])acé plus ou moins odorant : la propreté , les bains, les lotions avec les décoctions mucilagineuses , le régime adoucissant, suffisent ordinairement pour la dissiper.

2" L'inflammation peut causer à l'intérieur de la vulve une éi uption aphlheuse ; mais alors il y a ordinairement une disposition interne , un état fébrile qu'il faut combattre par la dicte et les boissons adoucissantes, en même temps qu'on emploie les décoctions mucilagineuses et même les cataplasmes appliqués sur la vulve. Parfois une pommade fraîche préparée avec le concombre ou quelque autre ingrédient analogue , un peu de cérat blanc , etc. , produisent un heureux effet ; mais il faut se souvenir que ces substances rancissent avec facilité et nécessitent une grande propreté et vm renouvellement fréquent.

0° Nous avons vu régner comme épidémiquement une inflammation ulcéreuse de ces mêmes parties , qui parfois s'étendait jusqu'aux aines. De petites pustules se formaient d'abord en nombre variable , s'agrandissaient peu à peu en s' ulcérant, offraient bientôt un fond grisâtre , des bords coupés à pic , enflammés , douloureux. L'ulcère ne tardait pas à présenter tous les caractères de la pourriture d'hôpital ; son accroissement en étendue amenait la fièvre , le dépérissement et souvent la mort. On observait ordinairement cette variété chez les enfants débiles , épuisés ; elle avait un caractère moins fâcheux chez les sujets sanguins et doués d'un grand embonpoint. Quelques antiplilogistiques , mais surtout la propreté et un régime doux et substantiel, et plus encore le changement d'air, réussissaient toujours, chez ces derniers sujets , à guérir la maladie.

l'ATHOLOClE DE I.A FEMME.

4° Une àlTeclion d'un caractère plus grave encore et plus constanunent funeste est l'inflammation gangreneuse le charbon des parties génitales, ^on dèbui est ordinairement^ celui d'un phlegmon douloureux, qui envahit les grandes lèvres , le mont-de-Vénus et le périnée. La gangrené se déclare souvent dès le quatrième ou cinquième jour ; elle fait des progrès rapides. Une escarre noire et profonde remplace graduellement tout l'intervalle compris entre les cuisses , d'une part, entre l'abdomen et l'anus , de l'autre. L'adynamie accompagne ce développement et malgré le vin et les amers la mort survient plus tôt'ou plus tard , même lorsque la gangrène est bornée et que les escarres commencent à se détacher. Le cautère actuel serait alors inutile : si cette affection est curable, ce n'est que dans sa première période, dans son état phlegmoneux; des sangsues appliquées à quelque distance et en bon nombre , des bains , des fomentations, des cataplasmes et le régime anliphlogistique y réussiraient peut-être. On a prôné récemment l'emploi des chlorures de soude et de chaux contre toutes les affections de ce genre ; ils ralentissent la putréfaction , dissipent la mauvaise odeur peuvent retarder l'adynamie , mais non dissiper la phlegmasie et sa tendance à la gangrène.

S" La plupart de ces inflammations sont particulières à l'enfance ; il en est une propre à l'âge adulte , celle qui produit le fongus douloureux du méat ur inaire , tumeur rouge , humide et très-sensible , dont le volume varie depuis celui d'un pois jusqu'à celui d'une grosse cerise. L'ablation , la cautérisation sont souvent indiquées ; les lotions astringentes (sulfate de zinc) m'ont réussi dans un cas de récidive.

C. Les vices de conformation dont la vulve est quelquefois le siège sont assez nombreux.

1° L'adhésion Congéniale ou accidentelle des grandes lèvres de la vulve, qui est ordinairement incomplète et

laisse iencorc passer les urines et môme la liqueur séminale, quoique la copulation soit impossible (Riolan, Moiniclien , Madame Boivin) ; disposition à laquelle on pourra souvent remédier d'un coup de bistouri , conduit toutefois avec précaution sur une sonde cannelée.

2° L'adhésion des nymphes qui forment alors une sorte de canal étroit dans lequel s'ouvre le méat urinaire : elles gênent ainsi l'excrétion de l'urine et nécessitent une incision, comme je l'ai vu une fois.

5° Le prolongement excessif de ces mêmes nymphes , habituel chez certaines peuplades d'Afrique ( tablier des Hottentotes) ; celui des caroncules myrtiformes (Mauriceau ) , quelquefois prises pour des excroissances vénériennes , dont elles diffèrent surtout par leur surface lisse et non granulée. La gêne qui en résulte peut rendre la résection nécessaire ; on l'opère , soit avec les ciseaux , soit avec le bistouri, soit encore (base étroite) par la ligature.

4° Le 2'>rolongement du clitoris , qui a quelquefois créé des doutes sur le sexe d'un individu naissant ou adulte , et qui , outre les inconvénients communs aux difformités précédemment énoncées , invite souvent à des excès nuisibles à la santé , autant que contraires à la morale (de Graaf). Cet allongement , quelquefois accompagné d'ossification , a pu réclamer l'ablation de cette partie ( Bartholin , Richerand ) ; et peut-être la prétendue nymphotomie des Egyptiens n'était-elle que l'amputation du clitoris (Riolan , de Graaf).

5° L'imper for al ion de l'hymen qui relient les menstrues, simule la grossesse et cause de graves accidents (Fabrice de Hilden) , jusqu'à ce que le toucher ou l'inspection des parties ait fait découvrir cette alrésie qu'on dissipe aisément par une incision cruciale (Fabrice d'Aq., Wier, Benivenius, Pelletan, etc. )

6° A cette cause de rclentiou des menstrues , il faut

PATHOLOGIE DE LA FEMME

ajouter l'oW;((irai/on de Vorifice utérin (Benevoli) , son adhésion aux parois du vagin (Frank) , celle des parois de ce canal entre elles (Dictionnaire des sciences médicales), son extrême étroitcsse (Rossi) , ou môme son absence totale ou partielle (De Haën, Haller , Boyer (1) , WiUaume ).

$ III. Maladies des annexes internes de l'utérus.

A. L'ovaire et la trompe peuvent être le siège d'affections plus particulières à l'âge critique qu'à tout autre. Ainsi , on les voit constituer un kyste rempli de sérosité qui ne tarde pas à envahir la majeure partie de l'abdomen, en s'élevant peu à peu de l'un des côtés de l'hypogastre et entraînant en haut l'utérus qui se perd dans les parois du sac. Ces sortes d'hydropisies enkystées offrent ordinairement une fluctuation fort obscure (Duverney) , parce que leur kyste est souvent cloisonné , parce que ses parois sont souvent assez épaisses, et enfin, parce que la matière qu'il renferme a plus de consistance que celle de l'ascite , et qu'elle est même parfois gélatineuse (Delaporte), L'anasarque des membres inférieurs est toujours ici plus tardive et moins prononcée que dans l'ascite. La douleur et la fièvre , ainsi que le marasme , sont ordinairement aussi portés plus loin que dans l'ascite , parce que très-souvent le kyste s'enflamme et suppure (Ledran). Ce kyste s'est quelquefois rompu spontanément dans l'abdomen , et cet

H) Nous avons eu connaissance des trois cas cités par ce professeur: chez uno de ces femmes , la mort est survenue quelques semaines après la formation spontanée d'un canal nouveau , dilacéré , ecchymosé, étendu depuis un reste du vagin proche de l'utérus jusqu'à la partie postérieure et inférieure de l'urètre, où il s'ouvrait pour donner issue aux règlesi chez une seconde , la ponction par le rectum fut mortelle; la troisième, enfin, succomba à une opération destinée à creuser un vagin artificiel entre le rectum cl l'urètre. Il en fut de même de celle de De Haën. Une semblable opération a réussi pour un cas moins grave ( VViDaume) , el une rupture spontanée dansl'urèlrc a eu aussi une fois des résultais heureux. (Journal de Médecine. J

êvéncmcnl a été suivi soit de la guérison , soit d'un mieuv inouientané , soit d'une péritonite mortelle (Delpech). On a souvent pratiqué la ponction et môme l'incision des j)ftrois abdominales et du kyste (Morand) ; on y a procédé aussi par la paroi postérieure du vagin (Vermandois). La guérison a rarement été la suite de ces opérations ; on a vu une fistule persister (Ledran), et plus souvent encore l'inflammation enlever les malades. De-là, le précepte de ne point attaquer ces Sortes d'hydropisies par une opération chirurgicale (Delpech). On a conseillé d'enlever tout le kyste à travers une largë incision : c'est une opération impraticable, si le mal a fait quelque progrès , et en faveur de laquelle on ne peut citer que quelques succès et nombie de conséquences funestes (Lizars).

B. L'ovaire est quelquefois squirrheux, et, outre la stérilité qui peut s'ensuivre, il doit causer la mort , par suite de sa dégénérescence cancéreuse et de ses progrès en volume. Quelquefois aussi il renferme une matière graisseuse mêlée de poils et de portions osseuses irrégulières , qu'on a prises à tort pour des portions d'embryons avortés , puisqu'on en a trouvé chez des vierges (Baillie),' et puisque d'autres organes , la thyroïde , par exemple , les parois de l'estomac, etc., en renferment môme chez l'honmie (Celse, Ruysch, Frank). Un ovaire squirrheux a été enlevé avec succès par Laumonier.

C. On a vu aussi l'ovaire faire hernie par l'anneau crural (Verdier, Lames, Deneux) , et il a été enlevé sans autre accident que la flaccidité des mamelles et la stérilité (Polt).

§ IV. Déplacement (le t utérus.

A. Hernie. Lâ matrice peut être déplacée par l'effet dit relj»chement des ouvertures naturelles des parois abdominales, d'où résultent des hernies inguinales (Lallement) ou ventrales , qui ont eu parfois lieu pcndaiH la grossesse ,

l "-* l'ATHOI.OdIE DE I.A l'RMME.

et dont les unes ont été heureusement réduites (Ruysch) , tandis que les autres ont nécessité une incision dont les suites ont été funestes (Sennert),

B. Prolapsus. Plus souvent c'est le relâchement des parties environnantes et des soutiens de l'utérus , qui en favorise le déplacement. Si toutes ces parties, fatiguées par un exercice prématuré après l'accouchement , restent molles , peu résistantes , allongées ; si elles sont ramollies par des écoulements muqueux ; si le vagin est large et mou, la matrice s'abaisse en totalité et descend plus ou moins bas. Est-elle précédée d'un bourrelet formé par un repli du vagin , la maladie prend le nom de prolapsus vaginal, affection qu'il ne faut pas confondre avec l'œdème et le refoulement en bas de quelques plis du vagin lors d'une hydropisie ascite (Trank) ; il faut bien en distinguer aussi le boursoufflement , Suite de l'inflammation chronique de la membrane interne de ce canal. Cette inflammation reconnaît la même cause que les incommodités précédentes, des imprudences après l'accouchement. Elle ne réclame que le repos , quelques bains , parfois des sangsues et des injections émollientes pour dissiper la pesanteur douloureuse qu'elle produit ordinairement audessus du méat urinaire. Le relâchement du prolapsus vaginal doit , au contraire , être traité comme le prolapsus MteVm proprement dit. Sous ce nom, on comprend la chute Complète de l'utérus , qui parfois soï-t en totalité de la vulve, entraînant avec lui toute la muqueuse vaginale et la vessie dans laquelle peuvent se former des calculs qui seront aisément extraits par l'incision (Ruysch). L'utérus, ainsi descendu , est quelquefois plus volumineux que de coutume ; souvent la muqueuse vaginale qui le recouvre , s'ulcère ou s'enflamme , se couvre de croûtes conmac dar* treuses ; quelquefois aussi elle S'habitue au contact de l'air, se dessèche et prend l'aspect de la peau , au point d'avoir quelquefois été prise pour le pénis , et d'avoir

MJIIII.ITE. 165

coristitué quelques prétendus hermaphrodites (Sùviard). Ces sortes de prolapsus se reconnaissent à l'orifice béant que forme à leur extrémité le niuseau dé tanche , orifice d'où suintent habituellement des nïucosités , et du sang à l'époque des menstruçs. Cet état de choses gène beaucoup la femme et rend le coït intpossible , à moins qu'on n'opère momentanément la réduction. On l'a vu d'ailleurs accompagner la grossesse , menacer la femme de graves accidents, soit pendant la grossesse même, soit lors de l'accouchement , et nécessiter l'incision des bords dé l'orifice utérin (Chopart, Pelletan, Ducreux, Portai). Dans l'état de vacuité , l'art y remédie aisément à l'aide des j)ess«/re.Si On nomme ainsi un anneau de forme arrondie ou ovalaire , de deux pouces de diamètre environ et de quatre à cinq lignes d'épaisseur, si on emploie l'ivoire à sa coïistruction. Il est soutenu par trois branches réunies sur un seul manche (pessaire en bilboquet), dont la longueur varie selon celle du vagin , et qui, par son extrémité percée de plusieurs trous , peut être fixée à la vulve , au inoyen d'un bandage en T. Il est d'autres pessaires construits en tissus enduits de gomme élastique et de grandeurs diverses , selon le volume de l'utérus, la largeur du détroit inférieur et la laxité des parties molles. Ils représentent un disque percé, à son centre, d'un trou large et évasé, qui recevra et soutiendra le museau de tanche , tandis que la circori-férence sera soutenue par l'orifice inférieur du vagin et parla partie interne des tubérosités sciatiques.

L'utérus réduit, ces pessaires seront mis en placé, et retirés de temps à autre pour être nettoyéé. Le pessaire de gomme élastique est glissé dans le vagin par un de sesbords , sur lequel on a d'avance placé un fil , qui sert ensuite à le faire basculer et à lui donner une situation horizontale.

C. Inclinaisons. Si le relâchement est partiel et que la matrice soit devenue plus pesante que de coutume , au

^64 PATHOl-OOIH bu L.V l'KMMK.

lieu de descendre en totalité , elle s'inclinera en avant (antéversion) ou en arrière (rétroversion). La première déviation est assez commune (Levrct , Desgranges); nous l'avons souvent observée conjointement avec la métrite aiguë ou chronique. La plupart dU temps c'est à la pression de l'utérus engorgé sur la vessie que sont dues les pesanteurs , les douleurs dont se plaignent alors les malades ; douleurs qui ont fait croire quelquefois à l'existence d'un calcul dans la vessie, et qui se dissipent quand les femmes quittent la station verticale pour se coucher sur le dos. Il n'existe fort souvent qu'une antéversion incomplète et qui guérit avec l'engorgement qui la cause, surtout si au repos et aux anti-phlogistiques on ajoute le soin de faire coucher la femme sur le dos et d'élever le bassin au moyen d'un coussin un peu résistant ; quelquefois pourtant l'inclinaison est portée au point de nécessiter l'application d'un pessaire en bilboquet, qui ramène au centre le col litérin trop porté en arrière et qui relève l'utérus abaissé dans sa totalité , comme c'est l'ordinaire en pareil cas , au point même qu'il cause des pesanteurs sur le rectum. L'antéversion ne s'observe guèi'e pendant la grossesse ; on voit plutôt alors l'obliquité, qui incline la matrice dans l'abdomen et non plus dans le bassin. Elle s'observe bien plus souvent après l'accouchement et rend la délivrance difficile.

La rétroversion , au contraire , ne s'observe guère que dans les premiers mois de la grossesse. Dans l'état de vacuité , la matrice reprend aisément sa direction normale quand le décubitus dorsal l'avait portée en arrière; mais devenue plus pesante , elle peut vaincre la résistance des cordons sus-pubiens, et son fond peut se porter, soit lentement, soit subitement lors d'une chute, d'un effort musculaire, et être retenu, en raison de ses dimensions, dans la concavité du sacrum, l'orifice se relevant plus haut que le fond , c'est-à-dire derrière et au-dessus des pubis.

Mjnii.iTK. 16S

Après le quati ièiiie mois , la matrice a trop de volume pour se loger ainsi dans l'excavation pelvienne. Des pesanteurs douloureuses , des tiraillements pénibles , une rétention complète des matières fécales et de l'urine', et quelquefois une péritonite mortelle. (Hunter) , en sont la suite , si l'on n'opère promptement la réduction. Dans quelques cas , cette réduction a eu lieu d'elle-même après le cathétérisme et la saignée , et l'on a pu croire alors que la rétention d'urine était cause et non effet du déplacement (trois fois , Baër ) ; dans d'autres elle a paru impossible , et la mort n'a pu être prévenue. Nous avons vu la réduction s'opérer spontanément après l'écoulement des eaux de l'amnios ; l'avortement eût été inévitable si la péritonite n'eût enlevé la malade. L'avortement s'est quelquefois déclaré même après la réduction ( Sibergundi ). L'élévation du col utérin , dont l'orifice est à peine accessible derrière les pubis , l'abaissement du fond et la réplétion de l'excavation pelvienne par une large tumeur, l'aplatissement de l'hypogastre , etc., confirment le diagnostic. La réduction s'opérera en plaçant la malade sur les genoux et sur les coudes , portant dans le vagin un ou deux doigts destinés à abaisser le col utérin , tandis que deux doigts de l'autre main, glissés dans le rectum , repousseront et relèveront le fond de cet organe (Sabatier). On a quelquefois mieux réussi en portant dans la vessie;, une sonde , dont la conca-vité tournée en arrière a remplacé avec avantage les doigts qu'on aurait glissés dans le vagin (Bellanger, Lallemand). La réduction obtenue, un pessaire peut prévenir la rechute , en maintenant le col utérin au centre du bassin et en soutenant tout l'utérus aune hauteur convenable. La fçmme devra aussi se coucher dès-lors sur le côté (Capuron). Certains cas ont paru si graves et si difficiles, qu'on n'a pas craint de conseiller, soit la ponction de la vessie (Sabatier), soit même celle de l'uterus et l'évacuation de l'eau de l'amnios (Hunier,

r.VTHOLOCIE DE 1-A FKMME.

Jourel), soit enfin la section pubienne ( Purcell , Gardien) ; celle-ci serait peut-être préférable à la ponction utérine [ qui met en danger les jours de la mère et tue inévitablement l'enfant. J'aimerais mieux encore essayer de percer les membranes , en portant dans l'oriflce iitérin une sonde d'homme conique et fort courbe.

D. Le renversement est une autre sorte de déplacement de l'utérus , accompagné d'un changement dans sa forme ; la face interne de l'organe devenue externe est alors en contact avec les parois du vagin ; la face externe ou péritonéale forme , au contraire , une cavité qui ne renferme ordinairement que la moitié des trompes et les ligaments des ovaires (Ségard , Boyer) ; enfin , le fond se trouve en bas et le col en haut ; de telle sorte que l'hypogastre est plus vide que de coutume, et qu'on sent dans le vagin une tumeur mollasse , lisse , de la forme et du volume d'une figue , arrondie en bas et étranglée en haut par le reste de l'orifice externe de l'utérus , autour duquel le vagin forme un cul-de-sac qui ne permet le passage d'aucun instrument , circonstance qui distingue cette tumeur d'un polype. Cette tumeur laisse suinter du sang en nappe ou du mucus jaunâtre, et fournit, de temps à autre, des hémorrhagies abondantes qui épuisent la femme et la font périr en quelques mois, ou bien même en peu de jours, en peu d'heures. Ce renversement a été quelquefois produit par un ramollissement, accompagné sans doute de distension, et causé par une hémorrhagie utérine (Leblanc) , ou même sans cette condition (Boyer). On l'a vu aussi dépendre d'un polype qui avait, par son poids, tiraillé le fond de la matrice (Levret, Goulard, Denman , etc.) ; mais , dans presque tous les cas , c'est à la suite de l'accouchement, lorsque l'utérus était encore large, mou et flexible, que cet événement a eu lieu, soit que des efforts imprudents de la fenmie aient déprimé le fond de la matrice , soit qu'une main téméraire ait extrait violcm-

MJBILITÉ. lO'

meut un placenta adhérent au fond de cet organe. Si le renversement est incomplet , il se réduit quelquefois de lui-même, comme nous l'avons vu ; s'il est complet, une hémorrhagie abondante a lieu d'abord ; puis elle diminue , quand les forces de la femme s'abaissent; elle cesse même, pour revenir ensuite à de fréquentes reprises. D'abord ample , molle , et contenant parfois môme quelque anse d'intestin (Ferrand et autres) , la tumeur prend peu à peu le volume que nous lui avons assigné , et une solidité plus grande. Cette solidité empêche le plus souvent que la réduction soit possible , quoiqu'on ait deux exemples de réduction spontanément opérée par une chute sur les fesses (Delabarre, Baudelocque). Ordinairement, quand la maladie est ancienne, on déchirerait plutôt la matrice ou le vagin ; mais , dans les premiers moments , une main ou quelques doigts seulement, portés dans le vagin , peuvent repousser le fond de l'utérus , aidés dans cette manœuvre par l'autre main qui soutient , à travers les parois de l'hypogastre , les bords de l'enfoncement que formait cet organe. Lorsque la réduction est impossible , pourrait-on enlever ou lier l'utérus? Cette opération a été funeste le plus souvent (Ledran , Goulard , Boyer) ; quelquefois pourtant elle paraît avoir réussi (Vieussens , Plater, Wrisberg). On a cru quelquefois l'avoir faite , quoiqu'on n'eût extirpé que des polypes creux. On pourrait en essayer, comme a fait le professeur Dubois , suspendre ainsi l'hémorrhagie^ et enlever la ligature s'il survenait des accidents graves. Les astringents n'arrêtent point les hémorrhagies , et le tamponnement du vagin serait inutile , à cause de l'impos-^ sibilité de maintenir constamment en place l'obturateur.

$ V. Corps étrangers et dégénérescences dans l'utérus.

A. Hydromètre. Vers la fin de la nubililé , il arrive parfoi$ que la matrice se remplit d'un liquide séreux , soit '

I'ATIIOL()(;ili 1)K LA Fi:>IME.

que son orifice soit (,out-à-iait obliuh-é, comme nous avons vu une fois, soit qu'une luméraction de ses bords ( Itard) ou une couenne aljjumineuse l'obstrue seulement Cette maladie, essentiellement chronique, se distingue de la grossesse , et par cette lenteur même avec laquelle marche la tuméfaction , et par l'âge de la malade : la fluctuation est aussi plus manifeste dans l'utérus, qui, au l'esté , n'acquiert presque jamais assez de volume pour dépasser l'ombilic, si ce n'est dans des cas excessivement rares (Vésale, Sebizius). La circonscription de la tumeur la distingue de l'ascite. On dit qu'on a vu l'évacuation de l'eau s'opérer spontanément vers le neuvième mois (Barbant). L'hydromètre peut durer fort long-temps, sans altérer beaucoup la santé; dans le cas contraire, on a proposé de cher<;hei' à ouvrir, à dilater l'orifice utérin , tant par l'action des doigts ou de la sonde (Monro) , que par celle des fumigations , bains , injections, etc.? on a même conseillé la ponction dans les cas graves (Monro), et on l'a exécutée quelquefois avec succès (Wirer).

B. Hydatides. Le liquide accumulé dans l'utérus est quelquefois contenu dans des vésicules hydatiques. On a trouvé des hydatides dans le placenta et le cordon (Ruysch), et même dans toute l'étendue des enveloppes d'un jeune embryon (Reuss, Burdach, Gregorio); ce qui semble indiquer qu'elles naissent au sein d'un premier produit organique , résultat d'une conception imparfaite. On est revenu, non sans raison, ù l'opinion ancienne qui a ttribiiaitces vésicules à la dilatation irrégulière des vaisseaux du placenta (Reuss, Madame Boivin) , malgré les observations de Percy qui les croyait des cysticerques (vers vésiculaires). L'intumescence de l'utérus qu'elles causent, marche graduellement jusqu'à trois ou quatre mois , et presque toujours est prise jusque-là poi,ir une vraie grossesse (menstrues supprimées , etc.), à moins que quelques hydatides ne s'échappent isolément de temps à autre. Ce

MIIULtTÉ. 169

terme écoulé , surviennent des douleurs et un véritable accouchement d'une grappe plus ou moins considérable d'hydalides suspendues à des filaments et de forme allongée, disposées souvent en chapelet, etc. Il est à remarquer qu'une véritable sécrétion laiteuse s'est souvent établie après cette sorte de parturition , comme aussi après l'évacuation de l'eau dans l'hydromètre.

C. Moles. La môme marche , la même durée et les mêmes symptômes, auxquels il faut joindre une hémorrhagie plus considérable , signalentl'existence et l'expulsion des môles et des faux germes. Les môles ont été distinguées en légitimes, produit détérioré, dégénéré d'une conception réelle , et illécjilimes , nées de l'amas successif de caillots de sang solidifiés par la compression (Morgagni). Les premières consistent en une masse charnue , spongieuse , offrant quelquefois à son centre une cavité remplie de sérosité. Le faux germe n'en diiïére que par moins d'irrégularité ; il offre les enveloppes ordinaires de l'œuf un peu plus épaisses et plus denses que de coutume , remplies d'une eau limpide ou sanguinolente et sans aucune apparence de fœtus (Ruysch, Walther, Burdach). Quel-r quefois la môle est constituée par un mélange informe de parties spongieuses et de quelques portions irrégulières des membres d'un fœtus en partie détruit ou mal développé (Ruysch).

Si quelque chose peut faire distinguer la présence des môles, des faux germes et des hydatides d'avec la grossesse normale, ce n'est que la rapidité de leur développe-, ment. Aussi l'utérus, acquérant en trois à quatre mois autant de volume qu'à six dans la grossesse ordinaire, en est d'autant plus activé dans sa contractilité. Dès que cette contractilité suffisamment développée a produit le travail , on le laisse marcher, ou même on le favorise par l'emploi des bains, des injections, etc. (voy. Partie hygiénique). Si l'hémorrhagiccsl inquiétante, le vagin doit être tamponné

PATHOLOGIE DE 1,A FEMME

jusqu'à ce qu'une dilatalion suffisante de l'orifice utérin^ et un décollement complet des corps étrangers en aient permis l'expulsion. La pince à faux germe de Levret ne conviendrait que quand déjà ces corps auraient pénétré dans Ip vagin ; mais alors les doigts seuls suffisent.

D. Physomc'trie. Quelques auteurs ont parlé de l'accumulation des gaz dans l'utérus et de leur évacuation bruyante (ructus vaginalis). Ces phénomènes nous ont toujours paru dépendre de la putréfaction d'une partie du placenta, ou de quelques caillots retenus dans la matrice

' d'une femme en couche. Quelle qu'en soit la cause, ils ne réclament d'autres soins que des injections d'eau pure ou bien d'une dissolution très-étendue de chlorure de chaux.

E. Des calculs se forment quelquefois dans la matrice , et gênent par leur poids et l'irritation le prurit (Louis) qu'ils occasionnent; le toucher immédiat (doigt) ou médiat (stylet) peut seul les faire reconnaître , et l'on a proposé de fendre des deux côtés l'orifice utéria, pour en opérer l'extraction à l'aide d'une tenette (idem). Ces calculs paraissent n'être souvent autre chose que des polypes ou des corps albugineux ossifiés (Roux) et détachés de l'intérieur de la matrice ; on a même vu la totalité de ce viscère pétrifiée ou ossifiée ( Verdier).

F. Polypes. Le tissu de la matrice renferme souvent des tumeurs albuginées , c'est-à-dire blanches et comme fibrocartilagineuse^ ,. qui parfois font sailbe sous le péritoine et sont presque toujours circonscrites et faciles à séparer du tissu du viscère (Bayle). Quelquefois elles font saillie à l'intérieur, rétrécissent les cavités ou les ouvertures de l'utérus , etc. , plus souvent s'en détachent en partie , et , en grossissant , finissent par n'y plus tenir que par un pédicule fixé tantôt au fond, tantôt au col de l'organe qu'ils distendent et parfois renversent ( voyez ci-dessus , Renversement) : c'est ce qu'on nomme jiolypes utérins. Il en nait aussi des parois du vagin. Vue autre espèce de végé-

>UB1LITÉ. '» ' 1

talion mollasse et fongueuse nommée t^/mce par Levret:, peut naître à la surface interne d'un utérus ulcéré. Les polypes causent 'Ue la douleur , de la gêne et de frér quentes hémorrhagies qui épiiisent la femme; il en est qui descendent jusque hors de la vulve , et peuvent se gangrener, torahei- spontanément. On les reconnaît à leur saillie dans le vagin ou dans le col utérin, à la possibilité d'en suivre profondément la surface (jusque dans la matrice), à leur forme irrégulièrement arrondie , à leur dureté et à la présence de l'utérus dans l'hypogastre. On a proposé de les extirper : 1" par la torsion du pédicule (Dionis, Heister, Boudou), méthode dangereuse et qui expose à déchirer la matrice ; 2^ par la section de ce môme pédicule , qui quelquefois a produit une hémorrhagie mortelle (Zacutus) , surtout quand on a en môme temps enlevé une partie de l'utérus ; mais d'autres fois elle n'a pas donné lieu à l'écoulement d'une cuillerée de sang (Boyer) ; 5° la ligature , au moyen d'un fil d'argent (Levret) ou d'un simple fd ciré (Desault) , est le plus sûr et le plus doux moyen d'en obtenir la guérison. Deux tiges offrant à leur extrémité un petit anneau qui s'ouvre par un mécanisme analogue à celui de la pince de Hunter (porte-nœud), portent le fil profondément autour du pédicule de la tumeur ; les deux bouts restés au-dehors sont engagés dans l'anneau solide d'une troisième tige (serre-nœud) , qui les réui^it et les serre sur ce pédicule qu'on étrangle ainsi par degrés. Herbiniaux et ensuite Baudelocque ont proposé d'extraire avec le forceps les polypes trop volumineux pour être liés aisément , et d'opérer ainsi le renversement de l'utérus.

G. Cancer. L'utérus est souvent atteint , delà trentième à la cinquantième année , d'une dégénération squirrheuse qui attaque le plus souvent le col et surtout la partie qui fait saillie dans le vagin (nuiseau de tanche). D'abord , les lèvres de l'orifice externe sont épaisses , dures , lobées cl

^T"0L0(Î1E DE LA FlîMMK,

Sillonnées , tantôtdans toute leur étendue , tantôt d'un côté seulement ; ces squirrhes causent souvent des douleurs même dans les cuisses et les lombes, des hémorrha^ies répétées , et un écoulement tantôt muqueux, tantôt séreux et fort abondant, tantôt enfin sanieux. Ce dernier se remarque surtout quand le squirrhe ramolli s'est ulcéré ou détruit : dès-lors l'ulcération fait des progrès , envahit e corps de l'organe, le vagin, la vessie et le rectum ; tantôt accompagnée de douleurs insupportables , tantôt sans aucun sentiment douloureux. Par le toucher ou 1 emploi du spéculum on constate les désordres locaux et l'on remarque aussi les effets généraux de la cachexie cancéreuse : teint jaune ou plombé , marasme , douleurs dans les membres, aphthes et érosions aux membranes muqueuses , à la langue, etc. ; enfin, mort par épuisement. ^ Le spéculum moderne est bien préférable aux anciens; c'est tantôt un cylindre légèrement conoïde , ouvert aux deux bouts et pourvu d'un manche latéral (Récamier) ; tantôt un cylindre formé de la réunion de deux gouttières supportées par deux branches croisées {voijez la fig. 42, Boivin , Lisfranc). On l'introduit doucement dans le vagin après l'avoir enduit d'im corps gras , et l'on aperçoit alors aisément, au travers , le col de la matrice qu'il faut quelquefois essuyer avec un tampon de charpie.

Les anti-phlogistiques , les adoucissants , les narcotiques, administrés à l'extérieur ou à l'intérieur, soit par le vagin, soit par le rectum ou l'estomac, ne font que diminuer^'les douleurs sans guérir la maladie. Le mercure a souvent réussi à J.-L. Petit, et une ou deux fois à Cullerier et Fodéré : ce n'étaient point sans doute des squirrhes, mais des ulcères qui existaient alors ; nous l'avons, sans succès, opposé au squirrhe véritable.

On a conseillé et pratiqué l'excision du squirrhe non ulcéré , à l'aide des pinces-airignes de Museux , qui servent à attirer vers la \ ulve le col utérin à exciser ; cela n'est

MiBILlTÉ. 175

praticable que quand le squîrrhe est borné au col : on aurait pu y recourir aisément, clans des cas où nous avons vu l'accouchement s'opérer malgré la présence d'ttil squirrhe multilohé, après que chaque lobe eiit été isolé par les fissures spontanées qui produisirent l'ampliation des passages. Ces squirrhes flottaient alors dans le vùgirt. Mais souvent le squirrhe a primitivement attaqué le corps de l'utérus ; souvent encore l'ovaire participe à l'infection cancéreuse ( M"'" Boivin ). L'hémorrhagie est d'ailleurs à craindre, et plus encore une métrite et une péritonite mortelles. Cependant Osiander, Dupuytren , Lisfranc et autres ont obtenu plusieurs succès. Divers instruments mécaniques ont été inventés pour rendre cette opération plus facile, mais ils la rendent plus incertaine (Cânella , Colombat, Hatin). L'application d'un caustique à l'aide du spéculum a été aussi proposée (Récamier) et exécutée parfois avec succès (Delpech) ; mais les objections faites aux partisans de la résection se reproduisent ici avec d'autant plus de force , que les Caustiques , comme on sait , s'ils agissent lentement, accélèrent les progrès de la dégénérescence cancéreuse. Une cautérisation superficielle guérit très -aisément au contraire les simples ulcères syphilitiques du col utérin (Delmas). Les ulcères scrophuleux lui céderaient aussi sans doute , mais les toniques suffisent souvent (Delpech).

La ligature serait presque impraticable dans les squirrhes du col utérin; on en a cependant donné le conseil (May or).

Cette opération a été faite avec un succès momentané pour l'ablation d'un utérus entier, mais en prolapsus (Recamier, Marjolin et Delpech).

Des opérateurs plus hardis ont enlevé tout un utérus cancéreux a l'aide d'un instrument tranchant , et par le

7mZ\r7 ^^''''''^ 0" durable.

^«land),plus souvent avec des suites promptenient fu-

* PATlibLOCIE BE I,A FEMMK.

nestes. il en a été de môme des extirpations tentées parla région hypogastrique (Langenbeck). Lé prof/ Réfciimier a rendu l'extirpation par la Vulve plus méthodique et moins-dangereuse : i° en renversant l'utérus après avoir incisé le vagin en haut et en arrière) 2° en incisant la partie supérieure des ligaments largeè; 5° en liant leur partie inférieure à l'aide d'une aiguille courbe. Il a obtenu par ce procédé un succès complet. D'autres, tentatives ont été moins heureuses.

H. Eloncjation, Hypertrophie. Sans être précisément malade, on a vu le col de la matrice acquérir huit à neuf pouces de longueur et descendre même hors de là vulve (Leroux, Segard, Lallement, Bichat); c'est surtout alors la partie nommée museau de tanche qui s'allonge, et quelquefois seulement une de ses lèvres ; on pourrait donc en retrancher une partie, si elle devenait trop gênante.

La totalité de l'utérus prend aussi quelquefois un accroissement considérable , sans dégénérescence de son tissu (Bayle). Rien ne doit être tenté alors, quand même l'organe gênerait par son volume; mais, le plus souvent, cet accroissement tient à une métrite chronique.

§ VI. Inflammations et flux de l'utérus.

A. Métrite. C'est l'inflammation de la matrice daiis toute son épaisseur.

Causes. La métrite peut tenir à des violences locales, à des secousses , à des déplacements. Plus souvent elle est la' suile de la dysménorrhée, de l'accouchement difficile , de la rupture des parois de l'organe, etc. L'avortement provoqué l'entraîne fréquemment à sa suite, et elle survient quelquefois après une couche ordinaire , quand on a repris trop tôt les exercices habituels.

Souvent elle est liée à la péritonite, plus souvent encore à l'inflammation de l'ovaire qui reconnaît les mêmes causes.

M'BIMTE.

Symptômes. Etat fébtile; spasmes variés; douleur et sensibilité à l'hypogastre , dans les lombes, les aines, le sacrum ; pesanteur sur le rectum ; douleurs en urinant ; gonflement du corps utérin appréciable par le toucher vaginal et quelquefois l'exploration de l'hypogastre. Les douleurs se propagent souvent vers l'une des fosses iliaques , surtout si l'ovaire et la trompe participent à l'inflammation. Le premier peut former une tumeur perceptible à travers les parois abdominales.

La métrite ne dure quelquefois que sept à hui^ jours ; le plus souvent elle a plus de durée et peut se prolonger jusqu'à plusieurs mois ; elle devient alors clïi'onique. L'organe est volumineux comme à deux mois de grossesse ; il est dur et sensible. Des retours fréquents à l'état aigu et même des hémorrhagies médiocres suivent tout exercice violent , tout écart de régime. Quelquefois le f agin s'enflamme après la matrice , prolonge la maladie et la rend plus douloureuse, mais non plus fâcheuse du reste.

Pronostic. Chronique , cette affection peut dégénérer en squirrhe , surtout si la femme approche de l'âge critiqué et ne se ménage point. Aiguë , elle déterinine quelquefois une péritonite mortelle , ou bien elle amène la mort par elle-même, et l'on trouve du pus à la face interne de la matrice, dans ses veines, dans son tissu. L'inflammation de l'ovaire peut se terminer par un abcès ; la péritonite est alops inévitable.

Traitement. La saignée du bras , les sangsues appliquées à la vulve, ou (surtout si l'ovaire est malade) à l'anneau inguinal , peut-être même au col de la matrice , à l'aide du spéculum (état chronique, Guilbert), les bains, les injections , les lavements , les cataplasmes seront employés comme dans toute inflammation. Le repos et une siluatioiï horizontale sont indispensables à la guérison.

B. Leucorrhée. Affection dont le principal effet est l'écoulement d'une matière muqueuse, lactescente ou puri-

^ '^^^ l'ATIIOLOGlE DE I.A rmiMF.

forme, vulgairement nommée flueun blanches, et réutiie avec raison par Gardien et Capuron au catarrhe utérin.

Cette maladie est le résultat d'une inflammation , qui , parfois d'abord aiguë, devient chronique, et peut même disparaître , ne laissant plus qu'un flux véritablement hyposthénique. Son siège probable est dans les follicules niuqueux du col de l'utérus et du vagin.

On la voit quelquefois accompagner la chlorose ; plus souvent elle précède, suit et même remplace les menstrues ; elle n'est pas rare à l'âge critique , et dépend souvent de l'abus du coït. Elle est souvent primitivement et essentiellement asthénique , affecte préférablement les femmes lymphatiques, qui sont sujettes en général aux catarrhes chroniques et aux flux mu queux.

Symptômes et Marche. Souvent, dans le principe, il y a douleur, chaleur, prurit, sensibilité des parties génitales; on peut y voir de la rougeur et du gonflement; l'écoulement est séreux , puis muqueux ; quelquefois il tache le linge en jaune ou verdàtre, même assez foncé, et lui donne de la roideur en se desséchant. On observe alors des pesanteurs sympathiques dans la région sacro-lombaire, l'hypogastre , les aines et le haut des cuisses.

Peu à peu ces symptômes disparaissent ; l'écoulement est blanchâtre , glaireux » et tache à peine le linge ; mais les phénomènes primordiaux se reproduisent de temps à autre , surtout après quelque excès.

A la longue , les parties génitales deviennent molles , blafardes , lâches , pendantes ^ affectées de prolapsus. L'écoulement est continuel ; il épuise , affaiblit la femme qui se plaint alors de tiraillements dans les lombes et surtout l'épigastre, de dyspepsie et même de vomissements.

La leucorrhée est désagréable , dégoûtante ; elle cause parfois (surtout dans la première période) , aux hommes qui cohabitent avec ces femmes , une phlegmasie urétralc qui peut durer un, deux et même quatre à cinq septc-

«aires. C'est ce qui a foit souvent prendre pour syphilitique un catarrhe vaginal à l'état aigu. La phlegmasfe syphilitique occupe, dit-on, surtout l'urètre ou son orifice et celui du vagin ; de-là , plus de douleur vers l'extérieur , moins vers l'intérieur, et par conséquent absence des douleurs sympathiques.

Traitement. Tant que la première période existe, il ne faut penser qu'à l'emploi des adoucissants, des anti-phlogistiqucs,- bains, lotions, injections, pommades, cataplasmes, lavements, sangsues et même saignée du bras. Les narcotiques sont peu utiles et même nuisibles. Après que cette première période a cessé , il faut craindre encore de la rappeler par un traitement trop actif, trop stimulant. Ce n'est que lorsque le mal est devenu un véritable flux hyposthénique , qu'on emploie utilement les injections astringentes (décoction de bistorte eï d'écorce de grenad'e), les demi-bains avec la décoction de farine de tan ou de feuilles de chêne , et à l'intérieur, les martiaux , l'oxide ou le tartrate potassié de fer en particulier, le cachou , les eaux thermales , etc. : ils dissipent la gastrodynie , et rétablissent les digestions et la santé générale. Les^narcotiques peuvent aussi parfois calmer les douleurs sympathiques qui existent alors, ou qui subsistent quand le mal passe de l'état aigu à l'état chronique.

C. Méiiorrhagie oumétrorrhagie. On nomme ainsi la surabondance de l'évacuation menstruelle , et , par analogie , toute perte de sang dont la source est dans l'utérus. Guette hémorrhagie n'est pas difficile à reconnaître; mais il ne faut pas confondre la ménorrhagie essentielle, due à une exhalation simplement accrue, avec celle que causent l'avortement, les polypes, le cancer (vov.îxm 169 171

La ménorrhagie a paru quelquefois passive, mais toujours alors sympiomatique (fièvre pestilentielle , intcrmitlenle, etc.) : pre.s<ii.e toujours elle est active et se lie aux

^"^^ PATHOLOGIE DE LA FEMME

désordres de la menstruation (âge critique); elle dispose quelquefois à la métrite. Son traitement variera selon l'intensité de l'accident et selon la violence des symptômes généraux (molimen). La saignée du bras, les sangsues, les lotions un peu froides , les boissons gommées , acidulées, amylacées ou un peu astringentes ( riz , limonade , acide tartarique, sirops de gomme et de consoude, etc.), seront employées suivant les circonstances. Certaines ménorrhagies devenues chroniques ont été combattues avec succès par le tannin , l'extrait de pampre de vigne , le nitre à haute dose (un à deux gros par jour) , Talun , etc., administrés à l'intérieur.

I VII. Asthénies et névroses génitales.

A. Aménorrhée, Si , à l'époque ordinaire de la puberté , Yovaire, au lieu de prendre le volume et l'activité normale , est resté dans l'état d'atrophie où il était dans la première enfance , ou si quelque maladie l'a rendu incapable de remplir ses fonctions (Riolan, Bonet); s'il n'imprime point à l'utérus le mouvement qui en détermine l'accroissement et l'aptitude à de nouvelles fonctions; si , enfin , ce même organe n'a pu influencer le reste de l'économie , comme il le fait d'ordinaire (voy. Partie physiologique) ,\&. menstruation n'aura pas lieu , et cette espèce à' aménorrhée sera d'ordinaire accompagnée de chlorose, c'est-à-dire de langueur, de pâleur, de bouffissure , etc. Ce genre d'aménorrhée peut être guéri par un régime fortifiant, par l'habitation d'un climat sec et chaud, par l'exercice et l'emploi des amers et des martiaux , de l'oxidc de fer en particulier. Les aromatiques , les emménagogues sont aussi utiles dans cette sorte d'aménorrhée. La térébenthine (Guibert) , l'iode ( Sablairoles) ont été aussi employés avec avantage.

2° Si l'utérus reste seul inerte , s'il ne répond pas aux

Ntnii.iTÉ. 179

sollicitations de l'ovaire, ce dernier n'en a pas moins produit les changements généraux propres à la puberté (voy. Pai'tie physiologique) , déterminé le développement des poils , des mamelles , changé les goûts , le caractère , etc. ; il aura simulé par consensus les systèmes nerveux et circulatoire, amené le molimen , l'effort hémorrhagique; mais la voie normale reste close et le sang ne peut se faire jour par l'utérus (1). De-là , d°,les symptômes de pléthore , soit généraux (céphalalgie, bouffées de chaleur, pesanteurs, lassitudes, rougeurs, état fébrile), soit plus marqués vers les organes contenus dans le bassin (douleur des lombes, de l'hypogastre , des aines , des cuisses) ; 2° les phlegmasies et les catarrhes auxquels sont exposées alors les jeunes filles; 3° les hémorrhagies supplémentaires qui se déclarent par la membrane pituitaire, par celle des bronches , des mamelons , des intestins , de la vessie , par la conjonctive, par un ulcère même, ou par un point quelconque de la peau.

Cette espèce d'aménorrhée doit être traitée avec beaucoup de circonspection. Si la pléthore et la fièvre angioténique sont trop fortes , si des accidents graves menacent de se développer, il faut faire une saignée générale. Dans le cas contraire , on applique des sangsues aux aines , à la vulve ; on désemplit ainsi le système vasculaire , et on stimule sympathiquement l'utérus. Les fumigations, les demi-bains, les lavements sont utiles dans le même but. On doit éviter ici l'emploi des substances aromatiques ^ résineuses , et des purgatifs dits emménagogues. Un traitement tout semblable est indiqué dans les suppressions ou

U) A pla» forlo raison » s'il manque seul , les indilics accidonis àutonl lieu ; mais si les ovaire» n.anqueni aussi , il n'y a plus aucun phénomène morbide ou pI.ysioluci<iuc ft.„r. ll<^ parlie). On reconnaît l'absence de l'ulérus à rocclusion Ju vagin el au rapprocbcmcnl fucile du doigt port« dati» le rortum et d'une «onde mise dans la vesjic,

PATIIOLOGIÈ DE LÀ FEMME

répercussions accidentelles des menstrues (froid, frayeur, etc.). L'aménorrhée essentielle n'a quelquefois cédé qu'au mariage.

3° Si une partie seulenient de l'utérus ( son col , par exemple , comme on le voit assez souvent ) ne suit pas le développement du corps de l'organe , il pourra exister non-seulement molimen, mais encore exhalation sanguine ; mais le sang sera retenu dans la cavité du viscère (1): est-il retenu tout-à-fait , c'est encore une aménorrhée ; n'est-il que retardé , ralenti dans son émission , c'est une dysménorrhée, une aménorrhée distillante (Frank). On sent qu'une foule de degrés peuvent exister, depuis l'aménorrhée réelle jusqu'à la menstruation un peu difficile.

Dans tous ces cas, aux symptômes de l'effort hémorrhagique se joindront des douleurs dans l'hypogastre et les aines , douleurs renouvelées par crampes souvent trèsviolentes , et qui pourront, après quelques jours de durée, amener la phlogose de l'utérus et. des ovaires (Freind, Royer-Collard).

Ces douleurs précèdent l'expulsion de quelques gouttes de sang , et amènent ordinairement des caillots qui parfois ont la forme triangulaire du fond de la matrice (Prat. des accouch., \f mém. , art. i'''^) et une grande consistance, et qui parfois sont enveloppés d'une fausse membrane. Quelquefois cette couenne albumineuse reste d'abord adhérente à l'utérus, puis est décollée par du sang nouvellement exhalé , se renverse à travers l'orifice , et forme un sac pendant dans le vagin (Chaussier) : ce sac a été pris pour la membrane interne de l'utérus, qu'on supposait détachée (Collomb).

L'aménorrhée qui nous occupe exige le même traitement que la précédente , et ce traitement est encore

(i) Je ne p.irle pas ici de la rétenlion absoluQ par imperforation , elc. — Voy. Fieet de conformation ,511'

NUBILITli.

plus efficace. Les sangsues , appliquées dès les premières souffrances , soit à la vulve , soit à l'anus , rendent la menstruation plus copieuse et sans douleur , en la suppléant en partie. Les bains de siège ne sont pas moins avantageux , mais ce n'est là qu'un traitement palliatif. Quelquefois peu à peu cette fâcheuse disposition se dissipe , mais quelquefois aussi le mariage et même la grossesse et l'accouchement peuvent seuls la détruire.

4° A l'âge critique, les ovaires et l'utérus rentrent peu à peu dans une complète inertie , et la menstruation cesse ; mais, fort souvent, cette réduction n'est ni égale ni régulière : de-là , des symptômes plus ou moins analogues à ceux de la première et de la deuxième espèce d'aménorrhée; de-là aussi, quelquefois, des retours abondants de l'évacuation sanguine, de véritables hémorrhagies. C'est en vain qu'on voudrait ici entretenir l'activité des organes génitaux vieillis : le rôle du médecin doit se borner à dissiper la pléthore , et à prévenir, par le régime et l'emploi des bains , des adoucissants , les congestions vers l'ulérus ; congestions toujours fâcheuses , soit qu'elles menacent de produire de violentes pertes de sang, soit qu'elles engorgent l'organe et le disposent à des dégénérations funestes , ou qu'elles favorisent seulement la production de nouveaux tissus. Un cautère et même deux aux membres inférieurs régularisent souvent les phénomènes de cette période de la vie (Rodéric à Castro, Cliaussicr). Les exutoires remplacent l'évacuation périodique des menstrues , soutiennent à un degré convenable le ton du système nerveux, et préviennent les accidents dont les femmes sont si souvent victimes-, lors de la cessation des règles.

B. Hystérie. Celte affection , du genre des névroses , parait avoir pour siège primitif l'ulérus et les ovaires, et pour cause la torpeur de cet organe et de ses nerfs , pro-

■^^^ PATHOLOGIE DE LA FEMME

• pagée plus ou moins énergiquement au reste du système ganglionnaire et même au système cérébral.

Par cela môme , elle est souvent liée avec l'aménorrhée; par cela même aussi , une continence outrée ou insolite lui donne fréquemment naissance, et parfois encore on peut l'attribuer à l'épuisement local et général qui syit l'abus des plaisirs vénériens, la masturbation , etc. Des chagrins, des frayeurs subites en sont aussi tantôt la cause efficiente et tantôt la cause occasionnelle. Un squirrhe de l'ovaire (Rjolan , etc. ) , ou même de l'utérus , peut encore donner lieu à l'hystérie.

Son siège primitif n'est donc pas l'encéphale; celui-ci n'est souvent point affecté , et il ne l'est toujours que secondairement.

Presque tous les phénomènes spasmodiques d'une nature inconnue, dont les femmes sont quelquefois affectées, ont été rapportés à l'hystérie : pour ne parler que de ce qui a été observé, soit simultanément, soit successivement chez des femmes décidément hystériques, nous ne décrirons que les formes suivantes.

1° Céphalalgie. Elle est fréquente, rarement seul symptôme , mais paraissant souvent dans l'intervalle que les autres laissent libre ; elle est mobile d'ordinaire , passagère , quelquefois périodique , ordinairement partielle et même bornée à un seul point (clou hystérique).

2° Léthargie. Rare ; quelquefois de plusieurs jours de durée. On dit que certaines malades ont conservé , au milieu de cette mort apparente , leur intelligence et les fonctions des sens. La léthargie succède ordinairement à un accès de spasme cérébro-ganglionnaire.

3° Syncope. Souvent confondue avec la précédente; mais elle est ordinairement subite , sans signes précurseurs , et ne dure guère que quelques minutes : il y a chute du corps , perte de mémoire et des sens. Je l'ai vu se reproduire deux à trois fois par jour. Cette forme n'est pas

iMBIl-lTl':. 183

commune: je l'ai observée à l'âge critique ; mais la syncope ne se renouvelait guère qu'une ou deux fois par mois.

4° Eclampsie. Il en sera question plus loin (Jccidejits du travail ).

S° Fébricule. C'est ce qu'on nomme bouffées de chaleur. On les observe souvent dans l'intervalle des accès, surtout après le repas , et dans les cas où il y a complication d'aménorrhée. La face rougit subitement; la peau devient le siège d'une chaleur forte , de picotements et d'un mouvement de sueur. Tout cela dure à peine deux minutes.

6° Fésanies. La tristesse , la morosité , le besoin de répandre des larmes ont lieu fréquemment dans l'intervalle des accès dont nous parlerons phis bas. Les éclats de rire succédant à ces accès sont souvent des phénomènes de maladie simulée. Il en est de même des gestes énergiques qui interrompent certains états comateux en apparence. Une léthargie réelle ne permet guère à la malade de donner un soufflet, comme on dit l'avoir vu, à un assistant qui lui déplaît.

7° Tussicule. Toux presque continuelle, courte, sèche, fatigante ; elle peut durer des semaines , des mois presque sans interruption, ou bien ne revenir que par intervalles.

8° Jccès de spasme cérébro- ganglionnaires. Ces accès constituent la partie la plus caractéristique et la plus importante de l'hystérie ; leur fréquence , leur durée , leur intensité varient à l'infini : en voici les principaux phénomènes.

a. Froid intérieur. Spasme propagé de l'utérus aux plexus abdominaux et thoraciques du nerf trisplanchniquc (Bonet, Lobstein), puis se répandant universellement jusqu'à produire un frisson violent. Le cœur est affecté de pulsations irrégulières qui deviennent souvent très-faibles (cordis tremor) , et ne se relèvent que par intervalles ; des battements artériels se font aussi sentir quelquefois d'une manière habituelle à l'épigastre ; ils redoublent dans

^^'^ l'ATHOLOGIE DE LA FEMME.

l'accès. Le pouls est alors petit, inégal, parfois insensible ; la peau généralement pâle et froide , môme pour 1 observateur.

b. De l'hypogastre semble partir un globe qui parcourt 1 abdomen et le thorax, remonte jusqu'au cou, et cause la strangulation , l'étouffement; quelquefois il y a gonflement réel du cou. Il parait que cet effet est souvent dû à des gaz développés dans l'estomac et les intestins ; aussi de nombreuses éructations terminent-elles fréquemment les accès. La suffocation est quelquefois purement spasmodique; elle s'accompagne alors d'un sentiment douloureux à l'épigastre, que les malades grattent et même déchirent avec les ongles. L'engourdissement se propage d'ordinaire aux membres supérieurs; les avant-bras demifléchis , douloureux et roides , les doigts roides aussi , mais un peu crochus et plus douloureux encore, semblent paralysés; les membres inférieurs étendus sont dans un état de roideur analogue.

c. Les malades sont ordinairement très -effrayées et dans un état d'angoisse extrême ; leurs larmes coulent en abondance, et elles réclament des secours prompts et puissants. Il n'y a généralement aucune lésion des fonctions sensoriales.

d. L'urine est très-abondante (surtout après l'accès) et très-décolorée (Sydenham), semblable à l'eau pure.

Ces accès sont souvent simulés , rarement bien exactement. La roideur des avant-bras, l'état moral, celui du pouls et de l'urine en sont les signes caractéristiques. Ordinairement ils se terminent par une diminution graduelle des symptômes; quelquefois plus brusquement, par suite de l'orgasme spontané ou provoqué des parties génitales.

9° A ces formes se joignent quelquefois d'autres symptômes moins constants : ainsi , l'ictère suit parfois les accès, des coliques les accompagnent, l'ischurie leur suc-

PiUBILITÉ,

cède, la chorée en prend la place , etc. Les vomissements, la dyspepsie ont été regardés comme hystériques , quand ils accompagnaient d'autres signes plus positifs. Ces symptômes sont souvent dus aux excès de la masturbation ; le front est presque toujours alors couvert de boutons.

L'hystérie est rarement fâcheuse ; on cite pourtant des cas de syncope funeste. Elle est d'un présage sinistre, quand elle complique l'hémorrhagie, la péritonite, etc.

Le traitement doit être relatif aux causes. Modérer les excès, satisfaire les besoins, autant que le comportent Tordre social et les bonnes moeurs , c'est la première indication. Un régime stimulant, un exutoire à la jambe, peut-être un vésicatoire sur l'hypogastre , l'usage des eaux minérales ferrugineuses, des boissons amères et aromatiques : voilà encore les moyens à mettre en usage contre la torpeur ou l'hyposthénie utérine, première cause des accidents. Quant aux phénomènes morbides , ils seront combattus par les bains chauds , partiels ou généraux ; par les préparations d'opium à dose modérée (cinq à six gouttes de laudanum par heure, tant que dure l'accès); par l'administration de l'éther, des alcoolats de menthe, de mélisse, de musc, de valériane, de castoréum; par les lavements avec l'assa-fœtida et autres gommes-résines ou quelqiies-unes des substances précitées ; enfin , par les injections stimulantes et aromatiques dans le vagin , si le péril devenait imminent (léthargie). La toux nerveuse cède aisément au sirop de morphine, à la dose de deux à trois gros par jour.

C. Nymphomanie. Un degré considérable d'excitation dans les organes génitaux internes en constitue l'inflammation; un degré lui peu plus faible, siégeant peut-être plus encore dans les plexus nerveux de l'ovaire et de la matrice que dans les capillaires des parties génitales , produit la nymphomanie : affection caractérisée par des désirs violents qui fi!)issent par pousser la malade à pro-

l'ATHOLOCIK l)i; LA FlJMJIi;.

Yoquer, à solliciter même impudemment l'union des sexes, ou bien à la masturbation , et qui se terminent fréquemment par la manie ou la démence , quelquefois aussi par le marasme et la mort. Une dartre fixée sur la vulve a produit quelquefois la salacité , mais rarement l'impudeur déclarée , qui indique toujours un certain degré d'aliénation mentale. Le clitoris a été inutilement excisé dans de telles circonstances. Le traitement moral , l'éloignement de tout livre capable d'exalter l'imagination et de réveiller la lubi-icité , la réclusion , le régime adoucissant, les antiphlogistiques locaux, les bains froids pourront réussir, si le siège du mal est réellement dans les organes de la génération et non dans l'encéphale. On devra peu compter sur le camphre, l'assa-fœtida et autres anti-spasmodiques, qui pourraient même nuire à raison de leurs quaUtés excitantes. Les exutoires seraient probablement inutiles; ils seraient dangereux, si on employait, pour les produire, les cantharides , qui irritent , comme on sait , spécifiquement les organes génitaux.

SECTION DEUXIÈME

$ 1". Stérilité.

On confond souvent la stérilité avec l'impuissance : celleci n'est souvent qu'une cause de celle-là ; elle consiste dans Y impossibilité de consommer l'acte de la génération. Chez la femme , l'impuissance dépend ordinairement d'obstacles dus à la mauvaise conformation de la vulve ou du

(1) Les incommodités de la grossesse onl été exposées à la Poi-Iie hyr/iiniqut ; les déplaccnienh de la matrice l'ont été dans la section précédente ; les solutions du continuité de l'utérus en plénitude seront IraileL's à l'occasion de la Parlarilion morbide.

cnossESSK. 187

vagin , comme ceux dont nous avons parlé à la section précédente.

La stérilité, ou l'impossibilité de concevoir, tient souvent à des causes inconnues , à l'incompatibilité physique des deux individus qui concourent à l'acte vénérien , à une faiblesse générale , à la torpeur de l'utérus et de l'ovaire, tantôt réellement morbide, tantôt due à un âge trop tendre ou trop avancé , ou enfin à l'état catarrhal de la matrice et de ses annexes. Trop d'embonpoint passe aussi pour une cause de stérilité. Les causes les plus évidentes sont celles qui dépendent d'une disposition organique qui met obstacle au passage du sperme jusqu'à l'ovaire. Telles sont l'occlusion de l'orifice utérin , celle des trompes (Ruysch, Morgagni), l'atrophie des ovaires, de l'utérus , et bien plus encore l'absence de ces parties (Pears, Engel, etc.).

Dans ces derniers cas, la stérilité est incurable ; dans les premiers, quelquefois le changement de climat, de régime , d'époux , a réussi à la guérir. On a , dans quelques cas, eu du succès, en attendant pour la cohabitation l'époque des règles ou celle qui la suit, en prolongeant et préparant l'acte de manière à le rendre aussi complet que possible. On trouve ainsi l'utérus et les ovaires dans l'état d'excitation le plus convenable pour favoriser la conception (voy. Partie phtjsiologique). On a pu penser quelquefois qu'une trop forte inclinaison de la matrice en avant appliquait son orifice contre les parois du vagin, et l'on a conseillé de conserver l'attitude en supination durant et après la copulation ( Osiander).

g II. Grossesses extra-utérines.

On donne ce nom à tout développement d'un enfant ailleurs que dans la malricc , par suite d'une fécondation ordinaire {voij. Mad. Lachai)cllc , vm" vuhnoire ; Weinkncchl, etc.).

PATHOLOGIE DE LA FEMME

Causes. La frayeur et la surprise dans le coït ( Lalle mand), ou peut-être dans les premiers jours qui suivent l'imprégnation, c'est-à-dire avant l'arrivée de l'ovule dans la matrice; une violence extérieure imprimée aux organes génitaux dans le môme temps , ou même une forte compression exercée sur l'utérus dans les premiers temps de la grossesse (Patuna). Certaines grossesses extra-utérines tiennent à l'ulcération (par gangrène ou par abcès) de la matrice pendant la grossesse normale (Bertrand).

Signes. Ce sont généralement ceux d'une grossesse pénible, quoique la marche en soit.assez régulière : aux signes qui indiquent la présence d'un enfant dans l'abdomen, se joignent ceux qui indiquent la vacuité de l'utérus, comme le faible développement du corps de cet organe, son déjettement d'un côté, et la liberté de ses ouvertures plus grandes que dans l'état normal, liberté telle que nous avons pu une fois porter le doigt jusque dans le corps de la matrice et en constater ainsi la vacuité. Peut-être l'auscultation indiquera-t-elle que le fœtus est placé dans un point de l'abdomen qu'il n'occupe pas dans la grossesse ordinaire (Kergaradec). L'équivoque serait moins àcrain dre, si le kyste était descendu dans le bassin, derrière le vagin et au devant du rectum aplati; la présence de l'eau et de l'enfant dans cette tumeur recto-vaginale, et la liberté de l'utérus, rendraient le diagnostic indubitable (Baudelocque),

Terminaisons. Il s'en faut de beaucoup que de semblables grossesses arrivent toujours au terme normal ; le plus souvent c'est vers le sixième mois , et quelquefois beaucoup plus tôt , qu'a lieu le travail qui en décide la terminaison ; quelquefois aussi ce travail se déclare à l'époque ordinaire du neuvième mois, parfois même plus tard (voy. Mad. LacliapcUc, vin^inem., art. 1°"). Il s'annonce par des douleurs, par des contractions dont le siège est moins peut-être encore dans le kyste que dans la matrice , dont

GROSSESSE, m

le col se gonfle et l'orifice s'ouvre ; ordinairement un mouvement fébrile raccompagne. Ce travail , après avoir duré plusieurs jours, se termine : 1° tantôt par une rupture subite , accompagnée du passage de l'enfant dans l'abdomen , et d'une hémorrbagie mortelle qui s'opère dans le péritoine ; 2" tantôt par un éraillement lent , une sorte d'ulcération qui se propage, en environnant de pus (abcès) le fœtus mort et putréfié , jusqti'aux enveloppes ou aux ouvertures naturelles de l'abdomen, et y détermine une fistule qui laisse échapper le fœtus en entier, et plus souvent os par os , lambeaux par lambeaux. Cette terminaison s'est observée aussi dans les cas où la rupture lente de l'utérus avait fait passer l'enfant dans l'abdomen. Les kystes recto-vaginaux s'ouvrent ordinairement dans le rectum ; les autres s'ouvrent parfois dans la vessie , l'estomac , et plus souvent percent la peau de l'hypogastre , de l'ombilic ou des aines. Quelquefois la femme guérit après cette expulsion lente et partielle , ou subite et -totale. 5° Quelquefois le fœtus reste dans l'abdortien , où il se momifie, se pétrifie même, et séjourne ainsi de longues années sans nuire beaucoup à la mère ; plus souvent il se putréfie, détermine la suppuration du kyste, l'épuisement et la mort , qui est , en somme , la suite la plus ordinaire de cette maladie.

Examen des cadavres. L'enfant est ordinairement renfermé dans un kyste épais , variqueux , auquel adhère le placenta, et qui tantôt appartient à l'ovaire (gr. ovarique) , tantôt à la trompe (gr. tubaire) , tantôt aux parois de l'utérus dans l'épaisseur desquelles il s'est développé (Breschet ) , tantôt même au haut du vagin (Richter ) ; tantôt , enfin, ce sac parait de nouvelle formation (gr. abdominale) et dû à une couenne albumineuse qui a agglutiné ensemble les viscères abdominaux : le placenta se fixe alors sur les Ugaments de l'utérus, sur le mésentère, le colon, l'estomac, etc. Le placenta a été vu une fois encore

l'ATIlOUXÎlE nE l,A PEMMIÎ.

contenu dans la malricc (Patuna), le cordon oihbilical passant par l'orifice dë la trompe. Ces divers cas ne doivent point être confondus avec ceux d'inclusion congéniale, dont il sera question ailleurs (Pathol. de l'enfant).

L'utérus est souvent adhérent aux parois du kyste ; quoique vide , il est toujours cinq à six fois plus volumineux que dans l'état normal , et renferme une couenne albumineuse semblable à la caduque.

Indications. Si l'on a la certitude de l'existence d'une grossesse extra-utérine , si l'enfant est présumé viable , la gastrotomie est indiquée (voy. Section IF) : cette opération, souvent mortelle, compte aussi quelques succès^ Dans les cas contraires, il faut s'en abstenir, de crainte de tuer la femme par l'hémorrhagie ou la péritonite. On pourrait cependant tenter l'incision du kyste dans tout état de choses relativement à l'enfant, si la mère courait quelque danger imminent dans les cas de grossesse rectovaginale ; le kyste serait alors attaqué par le vagin , dont on fendrait la paroi postérieure ( Baudelocque ) : cette opération serait et plus facile et moins dangereuse. On devra aussi aider à l'expulsion d'un fœtus mort, toutes les fois qu'il formera un abcès sous les parois abdominales , et l'on facilitera la sortie des os , dans les cas de fistule reciale, en incisant le sphincter de l'anus.

$ III. Avortement.

Définition. On nomme ainsi toute expulsion d'un fœtus non viable , c'est-à-dire âgé de moins de six mois et suivi ou enveloppé de ses annexes. On a remarqué qu'il naît ainsi plus de filles que de garçons (Sœmmerring).

Causes. i° Du côté de la mère, toute secousse, toute violence qui peut détacher le placenta d'avec l'utérus ; toute affection accidentelle ou ancienne qui empêche le développement de l'utérus (squirrhe, Bonet, Frank; poly-

GROSSESSE. H)i

pes, Lcvret; môles avec un fœtus, Morgagni), ou qui l'excite vivement (excès du coït , blessures , etc. ) , le distend outre mesure (grossesse multiple, hydramnios) ; mais, par-dessus tout, la pléthore et l'excitation générale, le molimen hémorrhagique que produit l'état de grossesse, qu'accroît l'habitude menstruelle (Klein) : aussi, selon la plupart des auteurs , l'avortement est-il plus commun dans les premiers mois que dans les mois subséquents. Quand la prédisposition existe , le molimen est souvent décidé par un régime stimulant , des bains chauds , des drogues irritantes , une maladie fébrile ou inflammatoire quelconque, sporadique ou épidémique. 2° Du côté de l'enfant , toute cause , soit externe , soit interne , qui détermine l'expulsion de l'eau de l'amnios (rupture des membranes), qui cause sa mort ou entrave son développement (difformités de l'enfant, squirrhosités , calculs et hydatides du placenta , Mauriceau , Ruysch , etc. ) , peut en amener la naissance avant terme. L'enfant reste pourtant quelquefois plusieurs semaines et même plusieurs mois, quoique mort, dans le sein de sa mère^ Ordinairement le sang devenu inutile à sa nutrition engorge l'utérus, détermine un état fluxionnaire , qui bientôt devient général; cet état ranime ou remplace l'expansion et l'activité circulatoire qui , dans l'utérus , s'étaient éteintes en grande partie avec le fœtus. Un premier avortement dispose à d'autres au même terme, et devient ainsi cause prédisposante.

Marche; Mécanisme. Toutes ces causes de pléthore et d'activité locale ou générale accélèrent dans l'utérus les' changements qui s'opèrent lentement dans la grossesse normale. Une sorte d'inflammation , soutenue du molimen général, donne à l'utérus la contractililé qui lui manquait; il devient rouge et musculeux. En même temps, l'effort hémorrhagique achève le décollement des membranes, et fournil lin écoulement de sang plus ou moins considé-

PATHOI,0C;ilî IlE LA I KMMl:.

lable. Bientôt les membranes ■ décollées se rompent, et les eaux s'écoulent.

Les inégalités du fœtus stimulent de nouveau la matrice (effet primitif , quand c'est la rupture des membranes qui a décidé l'avortemcnt); elle chasse le fœtus, qui sort facilement, à raison de son petit volume, quelque partie qu'il présente , fût-ce l'épaule ; il sort même ici plus rarement par la tête que dans l'état naturel. Les secondines ne sont pas toujours alors détachées complètement ; si elles le sont, elles sortent peu après le fœtus, sinon l'orifice interne et l'externe de la matrice se resserrent , l'utérus moins distendu se repose , et il faudra ensuite , pour que le placenta sorte , un nouveau travail plus douloureux , plus long que le premier, et qui quelquefois n'aura lieu que plusieurs semaines {Prat. des ace, \f mém.) , plusieurs mois même après lui (Capuron). Cette marche est constamment accompagnée d'un écoulement de sang considérable, qui cesse et reparaît, selon que l'utérus est en repos ou en activité. Cette activité se manifeste par des douleurs toutes semblables à celles de l'accouchement.

Diagnostic. 1° Si la grossesse est incertaine (voy. Signes de la grossesse) , on pourrait prendre l'avortement pour une hémorrhagie à la suite d'une suspension des règles ou pour une simple dysménorrhée. L'absence des signes ordinairement précurseurs des menstrues (Dubois); la présence des causes et des symptômes d'un molimen morbide (frissons et chaleur, etc. ; voy. Causes); l'apparition de l'hémorrhagie avant les douleurs; la violence de ces douleurs; l'écoulement de sang plus abondant; les caillots plus mous et non triangulaires ou moulés sur la cavité utérine (Morgagni); l'écoulement de l'eau; la sortie d'un embryon (qui quelquefois est perdu dans les caillots); celle d'un placenta et des membranes , qu'il ne faut pas confondre avec des caillots fibrincux (Morgagni) et des

cHO'ssnssB/ 193

fiiiisses membi'Jlnes (Cliaussiér) ; dt, avant la sortie de ces substances ; l'ouverture du col de l'utérus , sa grosseur et sa mollesse; la présence dans son orifice d'une poche membraneuse, ou d'une portion de fœtus, de délivre, etc. : tels sont les signes propres à l'avortement imminent ou terminé.

2" Si la grossesse n'est pas douteuse , on peut avoir à décider entre un avortement imminent et un faux travail, une menstruation durant la grossesse , un écoulement de fausses eaux. Pour ce qui concerne les fausses douleurs , voyez la partie hygiénique {sect: IIP, art. \", % 1^""). Quant aux menstrues, on voit des femmes qui les éprouvent encore une ou deux fois après la conception; il en est moins qui lês gardent pendant toute la grossesse , et bien moins encore qui ne sont réglées que pendant sa durée (Rhodion, Deventer, Burton). Ces cas sont rares, et tout écoulement de sang par le vagin durant la gestation doit éveiller l'attention et faire craindre l'avortement. Les fausses eaux (allantoïde ? caduque réiléchie, Nœgelé) sont pour l'ordinaire caractérisées par un écoulement brusque, sans douleurs ou travail préliminaire, sans traces de sang , sans une réduction considérable du volume du ventre. Nous avons vu pourtant plus d'un cas douteux où l'événement seul a prononcé sur la nature des accidents.

Pronostic. L'avortement est fâcbeux pour l'enfant, puisqu'il n'est pas viable ; il l'est pour la mère , surtout lorsque l'utérus est déjà extensible à un certain degré : par rapport à l'hémorrhagie qui peut devenir mortelle; 2° à cause de la force et de la durée des douleurs qui peuvent amener la métrite et la péritonite , surtout si la grossesse est peu avancée et si l'utérus a besoin d'une vive excitation pour devenir contractile ; 5° relativement aux lésions organiques auxquelles l'utérus ainsi tourmenté reste sujet, surtout si l'on a provoqué l'avortement par des violences

^94 «'ATIIOLOCU: J>E I,A FEmSIB.

locales; k° enfin, eu égard aux affections fébriles qui l'accompagnent, surtout si l'on a cherché à le provoquer (ce qui est heureusement fort difficile) par des drogues irritantes dites emménagogues , des drastiques , etc. Il est fâcheux encore, parce qu'il laisse à sa suite la disposition à d'autres avortements , disposition qui parfois cependant peut se dissiper par des retards successivement plus rapprochés du terme dans les Couches subséquentes (Bésormeaux). L'avortement provoqué est un véritable homicide, sévèrement puni par les lois , surtout dans les personnes de l'art qui abusent ainsi de leur ministère. Souvent, d'ailleurs, on n'a pu le produire malgré des tentatives criminelles qui ont mis immédiatement en danger les jours de la femme , et l'ont laissée en proie à une maladie mortelle de l'utérus (Scardona, Velpeau).

L'avortement spontané, bien que imminent, n'est pas toujours inévitable , même quand le sang a déjà coulé (Mauriceau , Raymond , Boer) , et quand les douleurs ont paru; il l'est lorsque les membranes se sont rompues. Quelqnes faits contraires à cette assertion (Noortwik, Camper, Nœgelé, Lévéque-Lasource et nous-même) nous semblent devoir être rapportés aux fausses eaux.

Traitement. — i° Préservatif. On conduit souvent au terme convenable une femme disposée à l'avortement , par la situation horizontale et le repos prolongé cinq à six semaines au moins au-delà de l'époque des avortements antécédents ; on y joint un régime adoucissant, une diète modérée , l'usage des bains tièdes , et l'abstinence du coït qui , chez certaines femmes , cause , durant la grossesse , des coliques suivies de ténesme ou d'évacuations alvines. La saignée est le préservatif par excellence , soit qu'on la pratique aux bras ou aux malléoles (Mauriceau , Mad. Lachapelle , Nœgelé , etc.) , soit qu'on applique des sangsues aux aines, à la vulve, à l'anus (pléthore locale , Désormeaux). La saignée est le moyen le plus sûr d'arrêter le

CflOSSESSU. 193

travail, presque inflanunaloire et fébrile, qui donne à

l'utônis la conlractilité qui lui manque.

2" Palliatif. Si l'avortenient est inévitable , il faut l'attendre sans tourmenter l'utérus ni l'estomac ou l'intestin par des médicaments inutiles et dangereux. Si le travail marche lentement , les bains de siège , les fumigations , les injections (Recolin), et même la saignée, deviennent utiles. La matrice une fois douée de la contractilité nécessaire , tout mouvement fébrile ne fait qu'entraver son action, que facilite alors la saignée comme dans un accouchement à terme. La saignée locale est nécessaire , si les <louleurs sont très-violentes; et si l'hémorrhagie devient à craindre, il faut recourir au tamponnement. L'extraction forcée, à l'aide des pinces de Levret, exposerait à blesser l'utérus , et laisserait toujours quelques débris dans sa cavité.

Le tamponnement s'opère avec des bourdonnets de charpie enduits de cérat , et qu'on introduit successivement dans le vagin, jusqu'à ce qu'ils l'aient rempli; des gâteaux de charpie remplissent alors la vulve et soutiennent les bourdonnets: le tout est maintenu par un bandage en T. Le tamponnement au moyen d'un linge rempli de charpie est toujours incomplet, difficile d'ailleurs et infidèle dans ses résultats. Rien n'est plus facile que d'extraire avec les doigts les bourdonnets même le plus profondément placés.

g IV. Hèmorrhacjie par insertion anormale du placenta.

Définition. L'examen des cadavres des femmes mortes d'hemorrhagie du sixième au neuvième mois de la Grossesse,celui du placenta, les signesobtenusparle toucher ont prouvé qu'à pareille époque l'hémorrhagie dépend ordinairement du décollement d'un placenta r/re/sur I onhce interne de l'utérus ou à son voisinage. On dit

•196 >\\TI10I,OC.[IÎ DU l,A rUMMK.

même l'avoir vu greffé en partie sur le haut du Vagin (Wrisberg). Ona pensé que le placenta pouvait se décoller en quelque endroit qu'il fût greffé; elles anciens croyaient que ce n'était qu'après un semblable décollement qu'il descendait sur l'orifice: erreur dévoilée par Paul Portai. Quelques modernes ont assuré encore que le plus grand nombre des hémorrhagies dont nous parlons venait du décollement d'Un placenta éloigné de l'orifice (Rigby). Nous croyons ce cas fort rare, ainsi que les hémorrhagies infernes pendant la grossesse, soit qu'on entende par là l'accumulation du sang entre les membranes et l'utérus , soit qu'on le suppose épanché dans la cavité môme des membranes , par suite d'une prétendue rupture du cordon ombilical (voy. Prat. des ace, tom. u, pag. 553). Cette rupture , bien constatée , a causé la mort de l'enfant et l'hypertrophie du placenta sans hémorrhagie interne (Ribes).

Causes; Mécanisine. On n'a donné que des causes hypothétiques de l'insertion anormale du placenta (Osiander). Cette insertion peut se faire de sorte que la masse vasculeuse couvre, centre pour centre, l'orifice interne; elle peut ne le couvrir que par une portion voisine de sa circonférence , et cette même circonférence touche parfois à peine les bords de l'orifice.

Jusqu'au sixième mois , le corps de l'utérus s'agrandissant lentement comme le placenta, les deux surfaces en contact ne changent pas de rapport. Les deux tiers de la grossesse écoulés , le col se dilate de haut en bas et anneau par anneau : cette dilatation entraîne l'élargissement de la partie inférieure du corps de la matrice , élargissement qui porte d'abord seulement sur les parties du corps voisines de l'orifice , et qui se propage peu à peu aux'parties plus éloignées. De-là résulte : 1" que , dès la première dilatation, le placenta greffé centre pour centre sera en partie décollé, et qu'il se décollera de plus en plus

' cnossEssE. 197

jusqu'à séparation totale , avant que la grossesse soit arrivée à Son terme ; 2° que plus le bord du placenta sera voisin de l'orifice , plus tôt aura lieu le décollement partiel.

(\e décollement est quelquefois spontané ; plus souvent un effort, une violence suivie de craquement le déterminent ; parfois des symptômes fluxionnaires (pléthore , molimen) le précèdent et le décident.

Marche; Symptômes; diagnostic. L'époque même de l'apparition est déjà un signe distinctif. Les orifices des sinus utérins mis à nu par le décollement donnent une hémorrhagie d'abord peu abondante pour l'ordinaire , et qui cesse après quelques heures ; elle reparait les jours suivants , quelquefois seulement une à deux semaines plus tard; puis, elle se renouvelle plus abondante que les premières fois ; enfin, après plusieurs alternatives semblables , elle devient continue et mortelle , si le travail ne se déclare ou si l'art n'y remédie. On remarque que , dès que la parturition se manifeste , l'écoulement du sang s'accroît pendant la douleur (Rigby) , du moins avant la rupture des membranes ; cela tient à ce que le décollement augmente alors.

Le toucher fait reconnaître l'orifice externe plus mou , plus gros et plus ouvert que de coutume (Brand) ; le doigt porté dans le col sent une masse fongueuse plus résistante et plus adhérente que des caillots, et qui obstrue le col : si le placenta n'est qu'au voisinage (ce qui a sans doute trompé Rigby et d'autres), on sent les membranes ; mais l'épichorion est ordinairement plus épais et plus inégal , surtout d'un côté , que lorsque le placenta est loin du col utérin. Le toucher doit être pratiqué avec circonspection et peu répété, de crainte de détacher des caillots utiles.

Le placenta sort quelquefois avant l'enfant (Delamotte , Pardigon), ou peu après lui ; il offre souvent une forme conoïde et un mamelon épais vers soa centre ; sa surface

PATilOlOGIE DE LA FEMME,

lilorme. Les femmes mortes après de telles hémorrhades offrent, autour de l'orilice interne du col, nne foule d" grosses ramiflcations veineuses et d'orifices béants (sinus «tenus ); toute cette région est ordinairement le sié^re dune ecchymose très-noire, qui quelquefois a été re Jrdee a tort comme un état gangréneux.

Les caillots s'accumulent ordinairement dans le va-in et presque toujours lorsque les eaux de l'amnios s'écoulent; elles sont teintes parle sang coagulé qu'elles lavent et emportent : c'est ce qui a fait croire que ce sang s'était épanche dans les membranes. La rupture du cordon à laquelle on attribuait cette sorte d'hémorrîiagie , n'avait eu probablement lieu que dans les efforts de l'accouche ment.

Pronostic. Le caillot lamelliforme peut bien arrêter l'hemorrhagie, en couvrant le placenta et la surface de l'utérus mise à nu; mais de nouveaux décollements la reproduiront si l'insertion a eu lieu centre pour centre, et l'épuisement fera périr la femme si l'accouchement ne s'opère prématurément: aussi cette hémorrhagie est-elle bien plus souvent funeste que celle de l'avortement (Puzos). La grossesse pourra marcher jusqu'à terme , si le placenta n'est greffé qu'au voisinage du col utérin et si l'hémorrhagie paraît tard. Même sans être mortelle , l'insertion anormale est fâcheuse : en affaiblissant la femme; 2° en produisant un travail prématuré; 5° en nécessitant des moyens irrita-nts et dangereux ( quoiqu'on ne pratique plus l'accouchement forcé proprement dit); k" enfin, en faisant souvent périr le fœtus qui meurt , non d'hémorrhagie, mais d'asphyxie , comme un poisson privé d'air (Herholdt, Béclard , Ramsbotham, etc.) ; on trouve ordinairement ses vaisseaux pleins de sang (Rœderer , Wrisberg, Denman).

Indications. Les saignées et le repos ne pourront préserver que dans le cas où le greffemenl n'aurait lieu qu'au

CnOSSKASE. ^9^^

voisinage de l'orilice ; ces moyens pourraient aussi retarder l'apparilion de l'accident.

1° Si le travail n'est pas établi , le tamponnement est absolument nécessaire : c'est le seul moyen d'empêcher la mort de la femme. L'utérus , rempli par le produit de la conception, résiste à toute distension , et le sang ne peut guère s'y épancher; d'ailleurs , ce tamponnement décide le travail et permet de terminer l'accouchement , ce qui est le meilleur moyen de couper la racine du mal ( Louise Bourgeois ). 2° Si le travail commence et que le fœtus soit eu bonne position , on peut rompre les membranes ( Mauriceau, Deventer, Puzos) , pour faire froncer les orifices des sinus, les obstruer par la pression du corps du fœtus , et activer les douleurs expultrices. 3° Si la dilatation de l'orifice permet l'introduction de la main sans nécessiter trop d'efforts, il faut recourir aussitôt à la uejsion dn fœtus (voy. Section F). La main sera introduite sans attendre que la dilatation soit absolument complète ; car il faut se hâter, et l'orifice est d'ailleurs alors plus dilatable que de coutume (Brand). La main ne déchirera point le placenta , ne le décollera que dans l'étendue suffisante pour son passage , et le détachera tout-à-fait aussitôt après la naissance du fœtus , sans le laisser séjourner dans la matrice. L'enfant une fois saisi par les pieds et ceux-ci arrivés à la vulve, on procédera avec lenteur pour dilater graduellement l'orifice. Le corps de l'enfant obstrue alors les sinus , et l'on n'a plus à craindre l'hémorrhagie. k° Si le travail marche avec énergie , si la tète du fœtus s'avance rapidement , on laissera l'accouchement se terminer spontanément; on n'appliquerait le forceps que si le travail s'arrêtait après que la tête aurait franchi l'orifice externe complètement dilaté.

patiioi,(k;ii: de u i emme.

SECTION TROISIÈME

PARTUIUTION MOnniDE.

Cette section se composera principalement de la consir dération des obstacles qui empêchent la terminaison spontanée du travail , et de quelques accidents qui peuvent le compliquer.

ARTICL.E 1er. Obstacles dcpendaut de la luêre.

i I". Obstacles dynamiques. — Inertie de l'utérus.

Là paralysie (paraplégie) ou la faiblesse des muscles abdominaux, l'indolence delà femme ou sa pusillanimité, la privent d'un grand secours pour l'expulsion de son enfant;! ^^^^^ l'accouchement n'en aura pas moins lieu si l'utérus est bien contractile. Au contraire, si l'utérus reste inerte,, les plus violents efforts de la femme n'y pourront suppléer , et la résistance des passages qu'il faut dilater fera perdre au foetus le peu de progrès qu'il aura pu faire dans chaque effort , aussitôt que cet effort aura cessé, La matrice maintient l'effet qu'elle a produit , et empêche le fœtus de rétrograder, ce que ne peuvent faire les efforts musculaires de la femme. Nous devons donc regar(ler cet organe comme siège principal des obstacles (^lynamiques ou par défaut de moyens expulseurs.

A. Définition. L'inertie, constitue le défaut que nous venons de mentionner ; nous en distinguons deux espèces: inertie par torpeur , par faiblesse primitive, et inertie par épuisement. Dans la première, il y a impuissance et flaccidité; dans la deuxième, fatigue et rigidité, ou contracture permanente , mais sans effort expulsif ( Prat. des accouchcm. , mém- ; voy. aussi Denman ).

B. Causes. Les lésions organiques, les déchirures, la distension outrée de l'utérus par une excessive quantité

PARTi;UlTIO« MQIIBIDE. 201

(l'eau ( hydi aiimios ) ou par des jumcanix volumineux , un mouveiuenl fébrile , une chaleur excessive , des boissons alcooliques , quelquefois la frayeur , la honte , le sommeil, la plénitude de la vessie , une déplétion subite de la matrice ( écoulement d'une grande quantité d'eau), produisent la première espèce d'inertie ; tous les obstacles mécaniques dépendant de la mère ou du fœtus finissent par amener la deuxième , qui est fort fréquente chez les primipares. La rupture des membranes en un lieu éloigné de l'prifice permej. à une petite quantité d'eau de s'échapper à chaque douleur , et empêche ainsi les contractions d'agir sur l'orifice pour le dilater. Le travail est alors prolongé , et les contractions multipliées qu'il exige épuisent l'utérus.

C. Diagnostic, peuvent l'inertie est méconnue , et l'on cherche bien loin la cause des retards du travail ; de-là , tant de causes chimériques , de prétendues difforfliités du fœtus ou du bassin , d'enclavements , etc. , qui sont , dans le fait, si rares , et qu'on croirait si fréquents.

1° Dans la torpeur utérine , absence de douleurs, de dureté et de tension dans l'abdomen et l'orifice utérin; pénétration libre delà main de l'accoucheur dans l'utérus ; liberté des mouvements du fœtus , dont la peau se tuméfie à peine vis-à-vis de l'orifice; fort souvent intégrité des membranes. 2° Dans l'épuisement , tension et dureté; sensibilité et chaleur du ventre ; rigidité et souvent épaississement des bords de l'orifice ; membranes toujours rompues ; constriction permanente de l'utérus sur l'enfant, dont la peau se tuméfie dans la partie que circonscrit l'orifice , et sur la main de l'accoucheur, qu'il fatigue , engourdit et rend incapable d'agir, ; souvent aussi douleurs de reins, vomissements, céphalalgie, fièvre , etc. L'inertie peut se prolonger après la naissance de l'enfant ; elle offre alors de nouveaux signes et de nouveaux effets { voyez Hémorrhagie . Rétention du placenta ).

• - PATHOLOGIE 1)1- I.A fl-MMI-.

D P^onosUc. Après avoir duré quelques heures, quelques jours même, la torpeur cesse souvent , les doulu 1 reparaissent et l'accouchement se termine ml t ^

1 dou terminer l'accouchement. Certaines femmes lymphatiques, quoique bien conformées, sont si sujettes à mertie, qu'elles l'éprouvent à chacune de leurs couches

irr""'- ' '""^^ V^r^^i^ni.. ne se dis^

«perait pas ainsi ; souvent on voit les douleurs se réveiller

que les obstacles ne cèdent à l'une de ces alternatives

(premier accouchement, rigidité de l'orifice, etc ) Parfois la rigidité détermine la rupture de l'utérus, ou bieu elle amené un état fébrile et un état inflammatoire qui se propage au péritoine. Souvent, à sa suite, on observe des escarres gangréneuses au vagin , à l'utérus ; souvent aussi elle se change en torpeur après l'accouchement et dans tous les cas elle gêne les manœuvres de l'accoucheur, l'expose à blesser la femme. En outre , la rigidité de l'utérus, qui ordinairement est vide d'eau, comprime de toutes parts l'enfant et le placenta , et expose le premier a une asphyxie, à une apoplexie mortelles, ou du moins à des thrombus considérables.

E. Indications. 1° Dissiper l'inertie est la première de toutes, quand la chose est possible; mais il faut que la torpeur soit bien peu intense, pour que des frictions sur le ventre la dissipent. La marche, la station, quelques boissons fortifiantes prises avec modération , des lavements, le calhétérisme , peuvent être utiles ; la rupture des membranes 'peut l'être aussi , quand on suppose qu'une distension outrée de l'utérus le jette dans la torpeur et le paralyse. Le seigle ergoté , malgré les insuccès dont nous avons été témoin , parait jouir d'une efficacité réelle pour rappeler les contractions utérines; on le fait prendre à la dose d'un quart , d'un demi , d'un gros ou

PAUTUlUTIOM MORBIDE. 205

davantage en poudre ou en décoction. On a abandonné le suc d'orange amère , et bien d'autres moyens semblables vantés autrefois.

L'épuisement se répare par le repos : on y remédie aussi par les bains , les fumigations , la saignée , l'éloignement des obstacles, comme la rupture des membranes quand la poche est plate (1) et tendue (voy. Partie hygiénique), la réduction d'une position désavantageuse en une plus favorable, etc.

2" Si ces moyens ne réussissent pas, il faut suppléer à l'impuissance de l'utérus, en terminant l'accouchement, soit par la version , soit à l'aide du forceps, etc. , selon l'occurrence (voy. Partur. artif.).

I U. Obstacles mécaniques formés par les parties molles.

Obliquités utérines. On donne ce nom aux diverses inclinaisons que prend , pendant la grossesse , l'axe de l'utérus comparé à celui du détroit supérieur. Deventer en a compté quatre espèces : obliquité antérieure, postérieure, latérale droite et gauche. La deuxième espèce est généralement niée aujourd'hui , quoique admise anciennement par Moschion et récemment par Janh et Hennemann : je soupçonne fort qu'elle existe toutes les fois qu'il y a obliquité postérieure du fœtus , comme nous le verrons plus loin. Le relâchement des parois abdominales dispose à l'obliquité antérieure , et le décubitus du côté droit favorise la latérale droite ; aussi cette dernière est-elle la plus fréquente de toutes (100 pour une gauche , Baudelocque). Les autres causes assignées à cette disposition sont peu valables. Dans les obliquités latérales , l'utérus tourne en même temps qu'il s'incline , de façon que sa face antérieure glisse vers le côté de l'obliquité ; il en résulte que l'un de ses bords latéraux regarde en avant (le gauche

(1) Penl-élrc les eaux plaies ticnncnl-ellcs autant .i radl.érencc des membranes à rulérus qu'à leur densité. ^ ^r^„

' l'ATIIOLOClE DE LA lliM.Mi;.

pour l'Obliquité droite). Le cordon sus-pubien, du côté ou l'utérus penche , est plus court et plus gros; l'autre plus mince et plus long.

Ordinairement la totalité de la matrice bascule, de façon que l'orifice externe se porte du côté opposé au fond de l'organe; mais quelquefois aussi le col conserve sa rectitude, de sorte. que la matrice est courbée sur un de ses côtés : selon Boër, une semblable courbure serait la cause la plus ordinaire de la déviation de l'orifice externe. La chose sera toujours facile à reconnaître, au toucher, par la coïncidence de cette déviation avec la saillie du fond de l'utérus vers le même côté du ventre.

Les effets de l'obliquité gont d'abord de produire celle du fœtus , dont nous parlerons ailleurs , et en deuxième lieu, celle du col dont il vient d'être question, et qui est quelquefois telle que le doigt ne peut atteindre le museau de tanche. Cette dernière empêche les efforts expulseurs de porter sur l'orifice et de le dilater : celui-ci étant porté en arrière ou sur un des côtés, l'une des parois du col répond au centre du bassin; pressée par le fœtus, elle s'étend, s'amincit, descend dans le vagin, et quelquefois parait à la vulve (Morgagni , Slevogt, Baudelocque) ; on l'a vue même se gangrener, se rompre et donner passage à l'enfant , ou nécessiter une incision qui remplît le même but (Cathral). Le plus souvent la nature finit par réduire l'orifice au centre et le dilater (Boër) , surtout si l'on vient à son secours, en réduisant, par le décubitus sur le côté opposé , l'inclinaison du fond , et en ramenant à l'aide du doigt (Baudelocque) l'orifice externe au centre du bassin: cette dernière opération sera inutile et impossible même si l'autre ne la précède, et si la nature n'agit vivement, de manière que la tête |du fœtus pressant sur le col de l'utérus le maintienne au point où on l'a ramené.

B. Le col utérin , non dévié , peut refuser passage au fœtus , lorsque son orifice interne se contracte spasmodi-

l'AiiTi lîiTio.N MOlininr. 203

(|iioinont sur le col de l'enfant dont la tôte l'a déjà traiversc , phénomène toujours passager et sans doute assez rare; il est plus commun et plus facile à constater quand l'enfant s'est présenté par l'extrémité pelvienne , et que le tronc est hors de la matrice : en pareil cas , si la téte est petite, on ne peut guère attribuer au bassin l'obstacle (jui retient primitivementla face et l'empêche de se fléchir sur le thorax pour présenter ses phïs petits diamètres.

L'orifice externe est quelquefois rigide, tendu, sans qu'on puisse dire si c'est l'effet d'une disposition organique ou un état de spasme, de crampe; ses bords sont épais, durs, arrondis, et parfois ils finissent par s'échancrer profondément ; on s'est même cru , dans certains cas, forcé d'y pratiquer des incisions, méthode chanceuse et qui expose à la propagation des déchirures jusqu'au corps même de l'utérus. Plus souvent, après une durée assez longue, qui fatigue la matrice et produit constamment les doideurs de reins, l'orifice se ramollit, s'amincit et se dilate. Les bains , les fumigations , la saignée accélèrent cette heureuse terminaison, qui demande souvent beaucoup de temps et de patience. On a conseillé, pour la hâter encore, l'opium en lavements (Asdrubali); l'application de la pommade d'extrait de belladona (Chaussier) a eu du succès (Madame Legrandet nous-méme).

Il n'est pas très-rare que ce même orifice soit , chez une femme en travail , entouré d'un bord squirrheux, épais, dur et lobuleux ou bosselé (voy. Pratique des accouchements, X" mémoire). Cet orifice résiste pendant plusieurs jours aux efforts expulseurs; enfin, il s'échancre en plusieurs points, les lobes squirrheux s'écartent et laissent passer l'enfant, mais l'utérus fatigué a souvent besoin d'être suppléé par l'emploi de la main ou du forceps. Il ne serait pas impossible qu'un squirrhe considérable fit périr la femme plutôt que de céder. On a vu, dans des cas semblables , le col se rompre au-dessus du squirrhe ,

PATiiOLOfiiK nr. LA FinniF..

cnlant déchirer ensuilo le rectum, et sortir en dilacérant 1 anus {Archives de médecine). Ce serait donc là peut-être le cas de pratiquer des incisions multipliées, mais peu étendues , au pourtour de l'orifice utérin , au moyen d'un bistouri garni de linge jusque près de sa pointe ou d'un pliaryngotome; on y a eu recours avec succès (Baudelocque, etc. ). Peut-être pourrait-on ensuite enlever aisément le squirrhe et prévenir la dégénération cancéreuse qi:i amène inévitablement la mort, quelques mois, un an, deux ans même ou plus, après l'accouchement.

Enfin, sans rigidité, sans squirrhosité , le col de l'utérus étant aminci autant que possible , il peut arriver que son orifice externe reste fermé et comme oblitéré. On a cru quelquefois (Portai, Martin) qu'il y avait une véritable adhésion de ses bords, et que la déchirure était nécessaire pour le passage de l'enfant. Il est possible que des cicatrices déforment l'orifice, le rendent moins extensible et nécessitent même des incisions ; on peut concevoir aussi , quoique les exemples qu'on en cite soient douteux et rares , que l'adhésion des lèvres de cet orifice soit à peu près complète (Amand, Simson, Latour, Weis); mais, dans bien des cas, elle n'est qu'apparente; un point inégal, un peu enfoncé, est senti d'abord vers le milieu de la saillie hémisphérique que représente le col aminci, distendu et poussé par l'eau ou la tête du fœtus ; ce point cède assez facilement à la pression du bout du doigt , qui sépare sans difficulté les lèvres de cet orifice, dissimulé pour ainsi dire , obstrué et agglutiné par ces mucosités épaisses qu'on trouve ordinairement au col de la matrice. La séparation une fois faite , la dilatation s'opère spontanément avec rapidité; et cet obstacle, qui avait long-temps résisté aux efforts utérins , n'arrête plus en rien les progrès du travail. Si l'art n'aide point la nature , celle-ci finit par opérer le décollement et la dilatation de l'ouverture (voy. Prat. des accouch. , loc. cit.).

PARTLRITIO.N MOKBIDE. 207

C. Des tumeurs fibreuses, hydatiques, sarcomateuses ^ ])olypeuses, osseuses et syphilitiques (Viardel , Mauriceau) ])cuvent mettre obstacle à la sortie de l'enfant (Voiglel , Béclard, Moreau), soit qu'elles aient pris racine dans l'utérus même, dans l'ovaire ou dans le vagin (Madame Lachapelle, Merrimann), soit que les parois du bassin leur aient donné naissance (Tliierry, Drew, Stark, Ramsbotham). Un calcul dans la vessie , un thrombus considérable des parois du vagin (Voigtel), peuvent produire le même effet, Quelquefois les tumeurs se laissent suffisamment comprimer pour que l'enfant sorte spontanément, ou bien à l'aide du forceps et de la version s'il est vivant , de la crâniotomie s'il est mort. D'autres fois on tentera d'enlever ces tumeurs (polypes, calculs), de les repousser au-dessus du détroit supérieur (Béclard) ; on ouvrira les tumeurs remplies d'un liquide ( Pratique des accouchem. , loc. cit.); et enfin , si ces tumeurs sont assez volumineuses pour obstruer tout- à-fait les passages, et que l'art ne puisse les déplacer, les enlever ou les détruire , il ne restera de ressource que dans l'opération césarienne.

D. Des brides , des membranes , des demi-cloisons , des adhérences congéniales ou accidentelles peuvent rendre difficile le trajet du fœtus à travers le vagin ; les restes de l'hymen ou l'hymen entier (Boehmer, Baudelocque) peuvent aussi opposer quelque résistance; mais il est rare que la nature seule ne parvienne pas à les vaincre , soit en dilatant, soit en déchirant les obstacles ; ordinairement il est aisé de faciliter cet effet à l'aide de quelques incisions ménagées. Il en est de même des adhérences, des cicatrices de la vulve : notons seulement que , dans presque tous les premiers accouchements , la vulve offre beaucoup de résistance; ce n'est que peu à peu qu'elle acquiert assez d'ampleur pour le passage du fœtus ; longtemps elle repousse , après la douleur, par l'élasticité des parties qui l'environnent, la partie que le fœtus présente.

^^^^^ PATiioi.oi;)!-. Dr. i.A rr.MMK.

11 faut (le la patience, et l'on ne doit recourir à dés incisions propres à en élargir l'ouverture que dans des cas où l'on est bien sûr que la vulve offre par sa rigidité un obstacle invincible aux efforts naturels; il faut se souvenir qu'une incision faciliterait ensuite les déchirures, et que les lacérations pourraient filler fort loin , jusqu'à l'anus, par exemple.

E. Il faut faire entrer également ici certains cas rares , dans lesquels , la vulve étant totalement close , le vagin s'ouvrait dans le rectum; et cette voie , qui avait servi à l'imprégnation , a dû servir aussi à la sortie du fœtus (Louis Barbant).

g III. Obstacles mécaniques formés par le bassin.

Division. A. Vinclinaison des plans , que nous avons considérée ailleurs dans le bassin (Pari, anaï.), peut être vicieusement changée , si les variations dont elle est susceptible sont portées à l'extrême. 1° Le détroit supérieur est rarement trop incliné en avant, plus souvent il est redressé de manière que les pubis sont presque à la hauteur de l'angle sacro-vertébral. Cette disposition, indépendamment des altérations de forme avec lesquelles elle co'încide, exigerait par elle-même un décubitus dorsal soigneusement observé , afin de réduire l'axe de la matrice à une direction aussi voisine que possible de la ligne verticale du tronc. On pourrait aussi mettre sous les lombes un coussin qui augmentât l'inclinaison du bassin sur le rachis. Si cette inclinaison était trop forte, au contraire, on pourrait relever le sacrum de la même manière , on bien tenir la femme debout ou assise , le dos soutenu et poussé en avant , pour incliner l'axe de l'utérus parallèlement à celui du détroit. 2° Le pian vulvaire du détroit inférieur est dirigé trop peu en avant quand le sacrum est court, le coccyx relevé; mais alors cet os est ordinaire-

PAUTL'RITION MORBIDE. 209

ment porté assez loin en arrière, pour que la tète de l'enfant sorte avec facilité sans dilacérer les parties molles. Celte disposition coexiste souvent avec le redressement du détroit supérieur, dont l'axe devient ainsi plus rapproché du parallélisme avec l'axe vulvaire ; de-là , plus de facilité dans l'introduction de la main ou des instruments , si la déformation de ces passages n'y apportait des obstacles d'un autre genre. L'inclinaison vicieuse du détroit inférieur est souvent de pure apparence et due à une mauvaise attitude; les pubis, qui semblaient vicieusement déprimés , se relèvent avec tout le bassin , si l'on met le sacriun sur un plan solide et saillant. 3° Si le sacrum n'a qu'une faible courbure , s'il est tout droit , l'axe courbe de lexcavation pelvienne ne se transforme plus par degrés en celui du plan vulvaire; la tète de l'enfant pèse directement en arrière et menace de déchirure l'espace coccyperinéal, qu'on n'en peut préserver qu'à l'aide de soins assidus. Si, au contraire, cet os est trop fortement courbé, l'harmonie n'existe pas davantage entre l'axe du petit bassin et celui des détroits; mais les changements de direction sont ordinairement l'effet d'altérations dans la forme et la grandeur, qui , bien que beaucoup plus importantes en réalité que celles dont il vient d'être question , ne doivent pourtant,pas les faire oublier.

B. Les vices de dimension et déforme consistent surtout en rétrécissements des diverses parties du bassin; car l'amplitude générale ne paraîtpasavoirles inconvénients qu'on lui a spéculativement attribués. Nous avons parlé plus haut des exostoses et autres tumeurs qui peuvent rétrécir le petit bassin; nous venons de dire un mot des autres déformations dont cette cavité est susceptible, et nous avons vu comment le détroit inférieur y participe : toutes ees d.fform.tes, en y joignant le rapprochement mutuel

.n"n t7,r","';'-'^""' -'^«-'-^"^es constamm.nl a celles du détroit supérieur , qui doit, en eonsé-

PAT1I0L0GH-; DK I.A lEMME.

quence, nous occuper d'une manière spéciale. Quoique Içs bassins difformes, et le détroit abdominal en particulier, aient souvent des dimensions moindres dans tous les sens qu'à l'état normal , la diminution n'est jamais également répartie : tantôt c'est d'avant en arrière , et tantôt d'un côté à l'autre , qu'elle est plus prononcée ; quelquefois même, quoique rarement, il y a augmentation réelle dans le sens opposé à celui du resserrement principal. Mais on a eu tort de croire cette disposition fort commune; de même qu'on a dit d'une manière trop générale , que tout diamètre rétréci au détroit supérieur répondait à un diamètre augmenté au détroit inférieur, et vice versa. Le mouvement de bascule, qu'on supposait ainsi aux os du bassin déformé , n'est réel que pour le sacrum (Levret); les os coxaux n'y participent point , quoi qu'en dise Joerdens.

Les formes dont est susceptible le détroit supérieur vicié peuvent se rapporter à deux chefs. 1" Diamètres anléro-postérieur et obliques diminués. C'est la disposition de toutes la plus fréquente; elle donne lieu à quatre formes différentes : le détroit réni forme (/?(;. oS) est le plus ordinaire; il est dû surtout à l'avancement de l'angle sacrovertébral; le hilohé, plus rare, offre en outre le reculement des pubis, ce qui lui donne la forme d'un 8 de chiffre {fig. 36) ; le triangulaire, un peu plus commun {fig. 37) , est dû à l'avancement du sacrum, à la rectitude des ischions et des pubis privés de leur cambrure ordinaire , et au ploiement anguleux des liions à leur partie postérieure; enfin, le trapézoïcle 58) diffère du précédent par l'aplatissement des pubis. Ces formes sont rarement régulières, et souvent on en trouve d'intermédiaires entre celles qui viennent d'être exposées : c'est dans ce premier genre de rétrécissements qu'on voit l'excavation pelvienne et le détroit inférieur déformés par une courbure excessive du sacrum. 2° Diamètres transversal

PAUTUIUTION MOItUIDE. -^'^

el obliques dhninués. Le bassin arrondi en est le premier degré ; degré souvent peu défavorable à l'accouchement , s'il n'entraîne pas la rectitude du sacrum et l'étroitesse de l'arcade pubienne. Ces dernières conséquences sont constantes quand le bassin est ovale ou cordi forme (fig. 59) ; les pubis sont alors avancés , leurs bords inférieurs joints à angle plus ou moins aigu (barrurc), et le haut du sacrum projeté en arrière. Ces effets seront bien plus marqués encore , si les régions cotyloïdiennes , plus rapprochées et plus enfoncées en arrière , donnent au détroit la forme pyramidale ou enfin la forme trilobée {fg. 40), dans laquelle l'avancement de l'angle sacro-vertébral se joint au reculement des régions ilio-pectinées.

Causes. Le rachitisme, ramollissant les os dans le jeune âge (1) , fait qu'ils cèdent à la pression du poids du corps et à la tension des muscles ; de-là résulte leur déformation. Les fémurs appuient en avant sur le bassin , le sacrum reçoit le poids du corps en arrière; ces parties tendent à se rapprocher , à écraser du sacrum aux pubis un bassin ramolli. Les fémurs pressent aussi d'un côté à l'autre ; ils peuvent donc resserrer transversalement le détroit supérieur, et enfoncer vers son centre les régions cotyloïdiennes : les différentes conformations qui en résulteront tiennent au ramollissement plus grand de telle ou telle partie du bassin (pubis ou liions). Le sacrum, pressé par sa base, outrera sa disposition naturellement oblique, et produira cette saillie de la croupe qu'on nomme ens(?/?itre; son sommet tendra à basculer en arrière; mais, retenu vers la partie antérieure par les ligaments sacro-scialiques, il se courbera davantage vers son milieu (Delpech), (luelquefois même à angle aigu (Cruveilhier) , s'il est fort ramolli , et se raccourcira en outre par l'affaissement de

H) r.'osléonialaxie se dt-vi-loppo (luclmicfois ,iii?si ilipt de» juliiUes (Morand , Nœgclé , etc.).

PATHOLOGIE DE LA FEMME

quelqu'une de ses fausses vertèbres. Sans ramollissement préliminaire, les os d'un sujet encore jeune peuvent se déformer à la longue, comme on le voit après l'amputation de la cuisse, laquelle fait porter sur un seul membre la presque totalité du poids du corps, et après des luxations du fémur qui en changent le point d'appui. Quelques difformités ont aussi reconnu pour cause une fracture des os du bassin.

Si ces efforts, si ces ramollissements portent plus d'un côté que de l'autre , si le rachis contourné dirige le poids du tronc sur une hanche en particulier , le bassin se déformera principalement d'un côté , et il offrira une forme irrégulière plus ou moins rapprochée de l'une de celles que nous avons signalées plus haut : dans ce cas , l'un des diamètres obliques est surtout vicié ; l'autre , conservant son étendue, ou même agrandi par le déjettement de la symphyse pubienne du côté opposé à la déformation (Delpech).

Diagnostic. Il est souvent nécessaire de constater l'état des choses, soit pour prendre les mesures convenables dans un accouchement prochain , soit pour détourner du mariage les jeunes personnes à qui il pourrait devenir funeste. i° Signes rationnels. La préexistence du rachitisme doit faire craindre un vice du bassin. Levret remarque que la déformation est ordinairement proportionnelle à celle des membres inférieurs : cela est souvent, mais non pas toujours absolument vrai. Si, chez une femme bossue, on trouve que le rachis est déjeté plutôt de côté qu'en arrière ; si avec cette déviation du rachis , ou même sans elle , la mâchoire inférieure avance beaucoup au-devant de la supérieure ; si les dents sont striées en travers (Chaussier) ; si les os des membres sont très-déformés et très-courts, on doit croire que le rachitisme a eu lieu dans l'enfance , et que le bassin est vicié. On sera confirmé dans ces présomptions, si l'on apprend que la femme n'a

PARTUKITIOJi MOllBIDE. 213

commencé à marcher que fort lard (3 ou k ans). On tirera des conclusions toutes contraires , si la bosse proémine autant ou plus en arrière que sur le côté , si les membres sont longs , les doigts effilés , la voix grêle et d'un timbre fêlé , les mâchoires comprimées d'un côté à l'autre, avancées toutes deux, et la supérieure autant ou plus que l'inférieure ; si , enfin , l'on apprend que la courbure du rachis ne s'est montrée qu'à la puberté ou à peu prés à cette époque.

2° Signes sensibles. Mensuration du bassin. On peut le mesurer à l'intérieur ou à l'extérieur {Partie anatomique). A l'extérieur , on mesure à l'aide du compas d'épaisseur boutonné; mais cette méthode est infidèle , puisque, quoi qu'en dise Baudelocque, l'épaisseur du sacrum est très- A'ariable dans les bassins difformes. La longueur du col du fémur, son inclinaison, etc. , sont bien plus variables encore , et l'on rie peut , sans craindre de graves erreurs , mesurer les diamètres obliques , en comptant d'un grand trochanter à la région sacro-iliaque opposée. On n'aura donc recours à ces moyens que dans le cas d'impossibilité absolue de pratiquer la mensuration à l'intérieur (chez une vierge) , ou bien on ne les emploiera que comme moyens supplémentaires.

Onmesure à l'intérieur avec divers instruments toujours infidèles: ces pelvimètres, dont l'application doit être le plus souvent impossible , Te cèdent beaucoup à Vintropelvimètre de Mme. Boivin. La branche principale de celui-ci est introduite dans le rectum et appuyée sur l'angle sacrovertébral , tandis que la branche mobile , portée dans le vagin, est ramenée derrière la symphyse des pubis. Nous pensons cependant qu'il vaut mieux se servir simplement du doigt indicateur porté dans le vagin : il sentira sur quel point il appuie, et pourra seul reconnaître les rétrécissements des diamètres transverses ou obliques. On en porte et on en appuie l'extrémité sur l'angle sacro-ver-

PATHOLOGIE DU LA Kli.nUE.

tébral (si l'on ne peut y arriver, c'est signe que l'étentlue est plus que suffisante) ; on en relève ensuite la base sous l'arcade pubienne , et l'on marque le lieu où s'applique sur lui le ligament triangulaire. En mesurant l'espace étendu depuis cette marque jusqu'au bout du doigt, en défalquant six lignes pour l'augmentation qu'a dû produire son inclinaison nécessitée par la hauteur des pubis, qui ont éloigné sa base du plan du détroit au niveau duquel son extrémité seule s'est trouvée, on obtient la mesure exacte du diamètre sacro- pubien qui est, avons-nous dit , le plus souvent vicié et le plus important à connaître.

Pronostic. Il varie suivant le degré du rétrécissement, comme nous le verrons plus loin. La longueur du travail , la fièvre et l'inflammation , la rupture utérine , qui parfois en résultent , ne sont pas les seuls événements à craindre. La compression des parties molles contenues dans le bassin peut causer des gangrènes et des fistules. L'accouchement spontané a lieu quelquefois, quoique avec un rétrécissement considérable, si les symphyses du bassin sont trèsmobiles et extensibles , ou si les os sont encore mous et flexibles (comme on l'a vu); si le bassin n'est vicié que d'un côté , l'autre restant libre tout-à-fait; si la tête du fœtus est molle (putréfié ou abortif) , petite, réductible (Boër, Solayrés). Plus souvent, l'accouchement ne pourra s'opérer qu'après la mort du foetus, ou bien l'enfoncement, la fracture de ses os et l'épanchement du sang dans le crâne; d'où l'asphyxie, l'apoplexie, les convulsions, lors même que l'enfant naît vivant. Ajoutez à toutes ces chances les dangers inhérents aux procédés opératoires que nécessitent les degrés de difformité les plus intenses.

Indications. Elles sont basées sur le degré de resserrement, sur la vie ou la mort du fœlus , sa position , son âge, etc.

PARTt'RITIOM JIOHBIDE. SI?»

i» Favorise)' la parturition spontanée (voy. Partie hygiénique, art. I", g II). C'est ce qu'on doit faire quand, avec de bonnes contractions utérines, un enfant présumé de volume ordinaire et bien placé, le diamètre sacro-pubien du détroit supérieur a trois pouces et demi. C'est trois lignes en sus du plus petit diamètre de la tête ; elles sont remplies par les parties molles qui environnent le vagin. A l'aide d'un travail prolongé , la tête peut se réduire encore de trois lignes, et sortir parmi détroit de trois pouces et un quart : quelques cas de disproportion bien plus marquée , vaincue par les seuls efforts naturels , ne peuvent faire règle, à moins qu'il ne s'agisse d'un fœtus ramolli par la putréfaction.

2° Le forceps convient lorsque la tête se présente à un détroit supérieur de trois pouces et im quart au moins dans son diamètre antéro-postérieur. La force que cet instrument permet d'employer produit une réduction qu'on peut estimer à trois lignes, sur quelque point de la tête qu'il soit appliqué. S'il l'est d'un pariétal à l'autre , la réduction est plus forte et compense ainsi l'épaisseur de ses cuillers. {Voyez, pour plus de détails, ainsi que pour les méthodes opératoires ci-après, la section suivante ou Parturition artificielle.)

3° La version du fœtus permettra aussi de l'extraire à travers un bassin de trois pouces et un quart , peut-être même un peu moindre. En effet, on peut alors plus aisément diriger la face de côté , et du côté reconnu le plus large du bassin; en outre, la réduction dont la tête est susceptible reste toute en bénéfice. Aussi, la version, employée en pareil cas à la Maternité de Paris , a-t-elle amené presque les deux tiers des enfants vivants ; tandis que , dans les mêmes circonstances , le forceps n'en a pas procuré la moitié (Madame Lachapellc).

k° Favoriser l'accouchement prématuré, pourvu qu'il y ait un commencement de travail ou des dispositions

PATHOLOGIE DE LA LEMME

dcja viable (septième mois révolu) est encore peu volumineux; e est ce qu'on pourra faire avec sûreté conscience SI le diamètre sacro-pubien a au moins deux pouces trois quarts. Mais nous ne pensons pas qu'on puisse , a pareil terme , provoquer par la ponction de i amnios une parturilion à laquelle la matrice n'est en aucune façon disposée. La lenteur avec laquelle le travail parcourt alors ses périodes (quelquefois quinze jours Denman), doit faire presque constamment périr l'enfant' Cependant cette méthode, indiquée par Thouret, proposée par Macaulay , est fréquemment employée en Angleterre en: Allemagne , en Italie. Quant à Vavortement proprement dit (enfant non viable) , d'après la législation française, aucun prétexte ne peut en justifier la provocation volontaire. Ajoutons ici que la diète sévère par laquelle on a espéré diminuer le volume du fœtus intra-utérin, n'a été suivie d'aucun succès réel.

S" Symphyséotomie. Cette opération ne doit être pratiquée que pour extraire un enfant vivant. Pour en avoir .la certitude la plus complète et se procurer le moyen de terminer promptement l'extraction du fœtus , il serait bon peut-être de faire constamment d'abord la version et l'extraction du tronc; sinon, la tête sera, aussitôt après la section de la symphyse , saisie et amenée avec le forceps. On ne doit avoir recours à cette ressource violente que pour un bassin de trois pouces au plus et de deux pouces et demi au moins. En effet, avec un écartement de deux pouces entre les pubis, on n'obtient que trois ou six lignes d'augmentation au diamètre sacro-pubien ; mais si l'une des bosses pariétales se loge dans l'intervalle des os

U) Peul-ètrc devrail-on agir de mime , dans les mêmes conditions, lorsque le bassin osl bien conformé, mais qu'il exisic qxielque maladie Ircs-grave dont l'accouchement peut amener la solution j ceci du moins est hors de toute con- Icslalion pour l'hcmorrhagie par insertion anormale dii placenLl.

PARTlRITIO?( MORBIDE. 217

séparés, on peut obtenir trois lignes de plus: total six à neuf lignes. CTetlc opération serait plus avantageuse dans le cas de rétrécissement dans le sens transversal ou oblique (Delpech).

6° Crâniotomie ordinaire. La certitude de la mort du fœtus motive seule cette opération , qui , permettant au crâne de se réduire à la largeur de sa base, lui rend possible le passage à travers un détroit de deux pouces et demi, et même de deux pouces et im quart. On aide à sa sortie avec le forceps , les doigts, le crochet mousse ou aigu.

7° Crâniotomie térébrante. Le brisement, le broiement de la base du crâne opéré à l'aide du terebelhtm ou du céphalotribe récemment inventé par le neveu de Baudelocque, en rend la réductibilité telle, que tout enfant mort pourra être extrait ainsi, pourvu que le bassin permette l'introduction de l'instrument et celle d'un crochet aigu (douze à quinze lignes pour le terebellum, deux pouces à vingt lignes pour le céphalotribe ).

8" Hystérotomie . Cette grave et fâcheuse opération doit être réservée pour les cas où, l'enfant présumé vivant, le diamètre qui nous sert de norme a moins de deux pouces et demi, et pour ceux où, quoique l'enfant fût mort, il y aurait oblitération presque complète de la cavité pelvienne.

ARTICIiE: II. — Obstacles (9ép®ndanÉ<11erenfVint.

Jusqu'à Antoine Petit, la faiblesse ou la mort du fœtus avait passé pour une cause importante de retard dans le travail, parce qu'on attribuait à ses eflbrts la majeure partie de ses progrès. Cet obstacle dynamique est aujourd'hui regardé comme nul : il est certain cependant que la mort du fœtus stupéfie un peu l'utérus, en le privant de l'activité sympathique que l'enfant vivant entretient dans •sa circulation et peut-être dans son innervation ; l'enfant putréfié se prête moins régulièrement d'ailleurs aux

PATHOLOGIE DE LA FEMME

mouvements du mécanisme de la parturition ; il remplit en bloc les passages, et sort souvent avec un peu plus de lenteur. Ces difficultés sontpeude chose comparativement aux obstacles dont nous allons parler.

§ P'. Obstacles dus à la mauvaise direction de tout l'ovoïde

fœtal.

Cet article comprend toutes les obliquités du fœtus dépendantes ou indépendantes (Hennemann , Boehmer , Gardien) de celles de l'utérus (voy art. P% g II). ^ A. Les obliquités antérieures et latérales du fœtus favorisent des positions peu avantageuses (face , épaules) , ou pervertissent les bonnes positions, comme nous le verrons plus bas; on les reconnaît aux signes des obliquités de l'utérus et à ceux d'une position imparfaite (voij. ci-après). Elles dirigent le fœtus dans un sens qui n'est point celui des axes du bassin, et poussent contre les parois de l'excavation, ou contre les bords du détroit supérieur, la partie que l'enfant présente (Deventer). On y remédie par les moyens indiqués dans l'obliquité utérine , ou par ceux que réclame la position pervertie.

B. L'obliquité postérieure dn fœtus est assez fréquente, surtout chez les primipares , dont les parois abdominales peu extensibles repoussent en arrière le fond de la matrice; elles constituent ces positions sus-pubiennes, ces têtes retenues au-dessus du détroit supérieur, sans cause connue, qui ont souvent embarrassé les accoucheurs. (Prat. des accouch. , tom. ni, pag. 195', note.)

On la reconnaît : i° à cette élévation même, et à la situation de la tête de l'enfant au-dessus des pubis , où • qiielquefois on a peine à l'atteindre ; 2° au vide qui reste derrière elle dans l'aire du détroit, autant que permettent de le sentir la poche des membranes et l'eau qui la remplit; 5° à l'élévation de l'utérus et à l'aplatissement du ventre.

PARTIRITIO?) MORBIDE. '

Souvent, lorsque les membranes se rompent, le fœtus se précipite clans l'excavation ; mais quelquefois il reste élevé, et il faut terminer arliriciellemcnt le travail.

Au lieu de recourir à la version , comme le veulent des praticiens instruits, mais qui ont méconnu la circonstance, nous avons toujours réussi à produire l'abaissement de la tête du fœtus en faisant marcher la femme et en la' tenant debout , surtout au moment où les membranes se rompaient. On peut même la placer avec avantage sur les genoux et les coudes (Janh), de sorte que, le corps du fœtus tombant en devant, la bascule éprouvée par tout l'ovoïde reporte la tête en arrière et vers le centre du détroit. Quelquefois aussi nous avons pu réduire la tête dans ce même centre , en comprimant l'hypogastre , comme Baudelocque conseille de le faire dans certaines prétendues positions de l'oreille. La version est toujours une dernière ressource.

§ II. Obstacles dus à la mauvaise position de la partie présentée au détroit supérieur.

A. Positions du vertex. Les occipito-postérieures et les transversales ont, avons-nous dit ailleurs {Partie phijsiolocjique) , un mécanisme dont l'exécution souvent difficile nécessite fréquemment les secours de l'arl et notamment l'application du forceps (1) (voy. Partur. artif. ).

Toutes peuvent être altérées par les obliquités utérines, par des vices modérés du bassin , ou par quelques dispositions primitives du fœtus (voy. Positions de la face; Partie physiologique), par la présence d'un jumeau (2),

(1) On a dil que, dans les Iransvcrsales, Tobslacle venait quelqiii'fois de l'cnrlavemenl des épaules en Ire les pubis elle sacrum (Levrel, Désorincaux, etc.). Les exemples apporlés en preuve no nous ont pas semblé concluants ; ils sont, du moins fort peu nomI)reux.

(2) Nous avons parlé ailleurs des obslacles qu'un deuxième jumeau peut apporter à la naissance du premier ( roy Purlirt phyfiMiji,i<ii: cl hygiétiUiue;.

l'ATHOLOCIE DK lA FEMME.

etc. Il en résulte : 1" que la tête peut ne pas se fléchir pour pénétrer dans l'excavation, et offrir, au centre dJ detroxt, a fontanelle antérieure ou même le front (loc. cit.);

que 1 un des pariétaux peut être retenu par l'anale sacro-vertébral (obliquité antérieure, vice du bassin) ce qui est le plus ordinaire, ou par les pubis (obliquité poseneure), ce qui est assez rare, ou par l'un des ilions obliquités latérales) , ce qui l'est davantage encore. L autre pariétal s'avance alors dans l'excavation, l'oreille s approche du détroit supérieur et devient accessible; et ce sont la les prétendues positions des côtés de la tête La tête peut-elle outrer sa flexion et produire une position desavantageuse, en présentant trop pleinement l'occiput? Nous ne le croyons point, quoiqu'on en ait fait un genre particulier de positions.

Ces altérations se reconnaissent au déplacement des sutures et fontanelles que nous avons données comme signes des positions normales; rappelons seulement que ce qui est droit pour un détroit est incliné pour un autre, et que, pour ne pas commettre d'erreurs sous ce rapport,' il faut toujours diriger le doigt explorateur selon l'axe dii détroit qu'occupe la partie qu'on examine.

Ces imperfections se corrigent souvent par l'effet des contractions utérines ; d'autres fois il suffit de dissiper l'obliquité qui leur a donné naissance pour les voir disparaître; mais, portées à un certain degré, elles sont plus opiniâtres et entraveraient pendant long-temps la marche du travail , si l'on ne se hâtait de les détruire.

La réduction de ces inclinaisons peut s'opérer avec la main, pourvu que la tête puisse encore être repoussée au-dessus du détroit supérieur ; mais alors il vaut souvent mieux encore aller chercher les pieds et faire la version , que de s'en tenir à une réduction simple , surtout s'il existe un vice du bassin, une obliquité difficile à corriger, etc.

PARTIRITIOA' MOUIIIDF,. 221

On a proposé aussi le levier pour opérer cette réduction : une branche du forceps peut produire le môme effet; mais alors autant vaut les placer toutes deux et achever l'extraction artificielle : il faudrait bien d'ailleurs en venir là, si l'inclinaison ne pouvait se réduire et que la version fût contre- indiquée.

Si l'enfant était mort , on pourrait appliquer un crochet aigu sur le côté de la tête qui s'est arrêté et qui est le plus élevé dans le bassin.

B. Positions pelviennes. Les membres inférieurs , irrégulièrement déployés , forment parfois quelques obstacles , qu'il est facile de détruire en les dégageant. Quelques doigts ou une main , portés dans le vagin , suffisent pour cela.

Mais , comme le vertex , le pelvis du fœtus peut être retenu , incliné , de manière qu'il offre au centre du bassin : i° l'une des fesses seulement, cas assez ordinaire et qui a donné leur nom aux prétendues positions des hanches, parce qu'en effet la crête iliaque est alors accessible au doigt; 2Ma région du sacrum, cas moins fréquent que le précédent , mais plus commun que celui qui va suivre : il a été souvent désigné sous le titre de position des lombes, parce que le doigt porté fort haut peut atteindre les apophyses épineuses des vertèbres lombaires , surtout si le sacrum est en avant; 3° les parties génitales: si les cuisses sont fléchies et écartées , on peut quelquefois toucher au loin le devant de l'abdomen , et le cordon ombilical peut glisser entre elles; de-là, les prétendues positions du ventre (Burton et Baudelocque) et de lombilic.

Je ne reviens pas sur les bases du diagnostic , ni sur les détails du pronostic, dont nous avons parlé dans le paragraphe précédent ; les indications sont aussi à peu près les mômes : réduire à une position franche. C'est ordinairement à l'aide des doigts ou du crochet mousse porté s'il est possible dans l'une des aines , ou bien à l'aide

t-ATIIOLOWlE DR \.K VV.SnW.,

de la main qui va chercher les pieds, qu'on opère cette réduction et l'extraction subséquente.

C. Po,iliom de la face. Elles ne sont fâcheuses qu'autant qu'elles sont incomplètes. Cependant il faut ajouter que les diagonales dans lesquelles le front se trouve en avant, offrent quelques difficultés relativement à la grande étendue du mouvement de rotation nécessaire pour porter le menton sous les pubis. Ce serait un motif pour se déterminer alors plus promptement à agir , en cas de besoin.

Les difficultés qui naissent des imperfections de ces positions , se rapportent presque toutes à la présence du front au centre du bassin. Dans ce cas, au lieu de réduire la tète à une position du vertex, ce qui est souvent impossible , on réussit ordinairement mieux en repoussant le front dans chaque douleur et favorisant ainsi rabaissement de la face : c'est agir selon le vœu de la nature. Les positions malaires (d'une joue) se réduisent ordinairement d'elles-mêmes, s'il n'existe pas un vice du bassin qui nécessite des soins particuliers. Enfin , les mentonnières, qui ont été données pour positions de la partie antérieure du cou, paraissent exiger la version; mais elles sont fort rares , et peut-être quelquefois se réduiraient-elles à une position franche, si l'on avait la patience d'attendre la rupture des membranes (voy. Delamotte). Le forceps peut aussi être employé avantageusement dans ces diverses circonstances, si la tête est déjà descendue dans l'excavation , et que l'inclinaison paraisse nuire aux progrès ultérieurs du travail.

D. Quant aux positions de l'épaule, nous avons déjà dit qu'elles indiquaient toujours la version du fœtus (même les plus franches), parce qu'elles mettaient naturellement à l'accouchement spontané des obstacles parfois invin-" cibles et toujours fort redoutables , lors même qu'ils peuvent être franchis.

Dans les cas où le fœtus est mort, le bras sorti, le

PAhTliUtTION MOUniDK, 223

thorax enfoncé dans le bassin et l'utérus tellement contracté que la version est impossible , Asdrubali a conseillé , après Celse, Vanhorne et Smellie, de faire la seclion du cou avec de forts ciseaux, de tirer sur le bras sorti pour extraire le tronc , et d'amener ensuite, avec le forceps, la tète restée seule dans la matrice, si la nature ne la pousse pas au-dehors.

Les diverses inclinaisons de l'épaule et les dispositions que peut prendre le membre supérieur, ont fourni aux auteurs leurs prétendues positions du dos, des côtés , du sternum et des côtés du cou. Elles ne changent presque rien aux indications ni aux procédés opératoires, non plus que le déploiement et l'issue du membre thoracique.

$ III. Obstacles dus à laprocidence d'un membre du fœtus.

La procidence ou chute d'une main , d'un pied , sous une partie volumineuse que le fœtus présente au détroit supérieur, peut causer quelque difficulté dans l'exécution du mécanisme de la parturition et en retarder le terme. On ne doit pas compter au nombre de ces accidents la sortie du bras, lorsque l'épaule s'avance; ni celle des membres inférieurs , quand c'est le pelvis qui descend. C'est donc surtout à bien reconnaître la partie qui accompagne un pied, une main descendue , qu'il faut s'attacher. Si l'enfant est peu volumineux et les contractions utérines fortes , la tête ou le pelvis pourra n'éprouver aucun retard de la présence d'une main ; la tête et un pied sortiraient difficilement ensemble, mais d'ordinaire ce dernier remonte durant les progrès du travail. Au reste , toutes les fois qu'on a quelques raisons de redouter un obstacle de ce genre , on peut, si le travail est peu avancé, le repousser avec les doigts et la main entière introduite dans le vagin; on peut même se contenter, pour en obtenir la réduction , de le soutenir pendant une douleur. La parturition est-elle plus avancée , on peut se contenter

''AniOLOGIt DE LA PE.UMI'.

f S^^^M^'r"""^ principale ell'acccssoire,

§ IV. Obstacles dus à la mauvaise conformation du fœtus.

A. La grosseur excessive de la tête du fœtus a été souvent regardée comme un obstacle à la terminaison de 1 accouchement;, mais l'inertie simple a presque toujours donne heu a cette erreur : la tête paraîtra grosse toutes les fois qu'on pourra la toucher aisément avant sa flexion • elle paraîtra petite quand elle s'avancera par son extrémité occipitale. Le toucher est cependant le seul moyen d'acquérir à ce sujet des notions telles quelles ; les forceps a échelle, les compas à branches courbes et plates, ne peuvent être appliqués sur des points exactement déterminés, ni donner par conséquent des résultats certains La situation profonde de la tête dans le coimuencement du travail , la tuméfaction de la peau dans les dernières périodes ne permettent pas non plus de mesurer avec précision les parties accessibles, pour en déduire les dimensions du tout (Foulhioux). La tête a rarement un volume disproportionné à celui du reste du corps , et les fœtus les plus grands (22 pouces) n'ont pas la tête assez volumineuse encore pour qu'elle ne puisse traverser un bassin bien fait. Quoiqu'il en soit, le forceps remédierait aux retards réellement causés par une tête trop grosse ; et il ne faudrait perforer le crâne que dans le cas où cet instrument semblerait insuffisant (bassin difforme) , et où l'on aurait la certitude la plus complète de la mort de l'enfant.

Le forceps conviendrait encore , si la rotation de la tête était gênée par un thrombus considérable de la peau du crâne, qui se serait engagé dans l'arcade pubienne (Harnier).

B. Les hydropisies du thorax ou de l'abdomen sont fré-

l'ABTimiTIO.N MORDIDE.

qucinment citées par les auteurs comme causes d'empêcliement à l'achèvement du travail ; elles sont pourtant excessivement rares. Mais on a souvent pris pour tels les épancliements séro-sanguinolenls qu'on trouve chez les enfants putréfiés ou macérés depuis long-temps dans les eaux de l'amnios; ce qui ne met jamais obstacle au passage du fœtus. L'hydropisie véritable elle-même n'est pas toujours un obstacle important à la naissance , soit qu'elle occupe le péritoine entier (Portai, Ramsbolham), soit qu'elle se borne à la cavité de l'épiploon (Ollivier). La ponction faite à l'aide d'un trois-quarts, d'un bistouri , etc. , au point le plus accessible, lèverait cet obstacle, si une Uimeur molle, fluctuante, tendue, paraissait empêcher la progression du thorax ou de l'abdomen, et que le doigt pùt être glissé jusqu'à eux. On a ouvert avec succès le scrotum d'un enfant hydropique qui présentait les fesses (Frank).

C. On a vu le spina-bifida à base large arrêter le tronc de l'enfant et nécessiter la ponction ; mais bien plus sou-vent l'hydrocéphalie réclame la même opération. La pré-^ sence d'une tête hydrocéphale se reconnaît à une tumeur large j aplatie, et qui recouvre tout le détroit supérieur; on y sent quelques portions osseuses séparées par de larges sutures et des fontanelles plus larges encore, qui permettent d'observer une fluctuation plus ou moins évidente. La macération dont j'ai parlé plus haut soulève parfois la peau et les os du crâne; ceux-ci se renversent les uns sur les autres , et offrent des bords saillants et des surfaces irrégulières qui ne peuvent être confondues avec la surface uniforme de l'hydrocéphalie : d'ailleurs, l'erreur ne pourrait être que fort peu dangereuse. Mais nous avons senti plus d'une fois une tête volumineuse , offrant vers la partie interne et postérieure des pariétaux une mollesse , une sorte de crépitation due à l'excessif amincissement de l'os, et môme à des iles membraneuses fort

l'ATUOLOCIi: D-ù LA fîi^IHE.

fréquentes dans ce lieu. Cette mollesse pourrait être prise pour quelque large fontanelle; mais la crépitation , qui accompagne le redressement de l'os quand il a cédé à la pression, l'en fera distinguer, pour peu qu'on ait d'habitude; d'ailleurs, cette mollesse n'arrête point le travail et nuit peu à l'enfant, quoiqu'elle le dispose à quelques fractures spontanées.

L'enfant hydrocéphale n'est point viable. Si l'épanchement est porté au point de mettre obstacle à la naissance , la ponction, quelque dangereuse qu'elle soit, est indiquée ; mais il est parfaitement inutile de faire, ainsi que le veulent quelques praticiens, de larges ouvertures aux enveloppes du liquide : un trois-quarts suffit pour cette opération, que suivra bientôt l'accouchement naturel. La rupture a eu quelquefois lieu spontanément, aussi bien que celle du spina-bifida.

D. L'anencéphalie avec spina-bifida universel rend parfois le travail plus long (Morgagni), quoique l'enfant soit peu volumineux et la tète surtout fort petite. Cette lenteur tient à la soudure de la tête sur le tronc, de sorte que le fœtus forme ainsi une masse allongée et peu flexible , qui se prête mal aux mouvements nécessaires pour le mécanisme de l'accouchement spontané.

E. Les difficultés sont tout autrement graves quand on trouve dans la matrice deux jumeaux unis par des adhérences intimes ou une fusion partielle , soit côte à côte , soit dos à dos , ventre à ventre, etc. Si l'un d'eux présente la tête au détroit supérieur, l'autre tête le retiendra en se relevant sur les bords de ce détroit ; si , au contraire , les pieds s'avancent d'abord , les deux troncs , grâce à leur mollesse , pourront sortir à la fois. L'une des deux têtes s'engagera d'abord dans le bassin , et l'autre la suivra de près, de sorte que l'accouchement pourra s'opérer spontanément; aussi doit-on toujours tenter d'amener par les pieds ces sortes de monstres, et réserver la perforation

PAKTnuTiON Moiininn. 227

(lu crâne, les divisions, les applications de ci'ochets, pour les cas extrêmes et où la mort des enfants est sûre (voyez notre Mémoire sur les obstacles, etc., Acûdémie royale de médecine , tom. i*"").

F. Dans quelques cas non moins rares et pouf lesquels il est impossible do tracer aucune règle, vu la variabilité de ces dispositions anormales , le fœtus est retenu par diverses adhérences à ses membranes ; à son placenta : la nature rompt souvent ces adhérences ; la version ou l'application du forceps en favoriserait la rupture, s'il était nécessaire d'agir.

§ V. Obstacles dépendant du cordon ombilical.

Ce qui vient d'être dit des adhérences du fœtiis s'applique complètement à celles que le cordon pourrait avoir contractées avec les secondines ou l'enfant même , et aux difficultés qui pourraient naître de son excessive brièveté (on l'a vu de deux pouces de long seulement). Cette corde vasculairepeutaussi entourer le corps oule coU du fœtus, être passée entre les membres inférieurs, etc.j de-Ià , des tiraillements qui peuvent même se propager li l'utérus et le jeter dans l'inertie (Dubois). Outre ces effets mécaniques, il en est qui pourraient devenir fâcheux pour l'enfant : la constriction produite sur le cou par une , deux ou trois circulaires qui le serrent dé plus en pltfs durant le travail, a paru quelquefois amener une strangulation réelle; plus souvent il en résulte une asphyxie due plutôt à l'aplatissement du cordon qu^au serrement du cou (Ludwig). On ne peut reconnaître cet état de choses que quand la partie entourée devient accessible au dôicrt; ' faut alors se hâter de l'en débarrasser, en tirant d abord sur un des bouts pour relâcher la constriction et n..sant sortir ainsi de l'anse la tête ou les membres qui « avancent. Si . pour obtenir ee dégagcMuenl . il pro-

P-^T«t>I-OCn: DE I.A l-EMKE.

duire un tiraillement très-violent , il vaudrait mieux élar-

vlTe^Tr' 1--'--^ ^outle corps

pa au travers a mesure que la parturition s'achève (^m th) On peut aussi sans inconvénient couper le point le plus tendu, si la naissance est sur le point de s'achever entièrement; on doit même, en pareil cas, aider à sa prompte terminaison , afin que l'enfant ne soit pas exposé à une hemorrhagie dangereuse. Nous avons maintes fois eu recours avec succès au premier et au troisième procédé.

liï. ^ AccideKits relatifs à la mère.

§ l". Ruptures.

Effets assez fréquents des efforts qu'exige et que sollicite 1 accouchement ; elles diffèrent surtout relativement à leur siège.

A. On voit de temps en temps les femmes qui se livrent a de violents efforts d'expulsion, qui poussent des cris étouffes, etc., être affectées d'un emphysème reconnaissable à la tuméfaction sans changement de couleur à la peau et à la crépitation, lequel occupe le devant et les côtés du cou et parfois le haut de la poitrine : cet effet est

nécessairement dû à quelque rupture des vaisseaux aériens. J'ai remarqué que l'air poussé fortement dans la trachéeartère d'un cadavre produit une foule de petits éraiUements à la membrane muqueuse. L'emphysème guérit spontanément en peu de jours ; les mouchetures pourraient , dans des cas extraordinaires , devenir nécessaires.

B. On a vu, à l'hospice de la Maternité de Paris, des contractions musculaires inconsidérées pendant le travail, donner lieu à la rupture du muscle psoas, du muscle droit abdominal et même du sternum. Ces lésions n'ont pour l'ordinaire été reconnues qu'après la mort ; une infiltration de sang considérable en a été la suite: des abcès lui

PARTURITIO.N MonUlDE.

eussent indubitablement succédé, si la mort eût été moins prompte.

C. Les symphyses des os du bassin se relâchent, et les os deviennent mobiles dans la grossesse et l'accouchement normal; mais un bassin difforme, et la violence qu'il nécessite pour le passage de l'enfant, peuvent amener la séparation, Vécartement de ces mêmes os , et par conséquent la rupture des ligaments. Je ne parle pas seulement des cas où l'on pratique la parturition artificielle; la spontanée produit quelquefois aussi de pareils désordres. Dans ce cas , une douleur fixe vers la ou les symphyses affectées, augmentée par les mouvements des membres abdominaux , une extrême mobilité des os du bassin , en sont les premiers signes. L'inflammation ne tarde pas à s'ensuivre , un abcès se forme , et souvent le pus fuse au loin ; souvent aussi l'inflammation se propage au péritoine , aux ganglions lymphatiques , aux nerfs du voisinage, au point qu'on a regardé cette rupture comme source et cause de l'œdème douloureux des femmes en couche ( Velpeau). Ces abcès sont ordinairement mortels ; on doit donc chercher à les prévenir , et dans cette vue combattre l'inflammation par les saignées locales et générale?, les bains, les cataplasmes, etc.; il faut aussi raffermir , sans les serrer , les os du bassin , au moyen d'une large ceinture.

D. On a vu un ovaire variqueux se rompre pendant le travail , et causer un épanchement de sang mortel {Procèsverbaux de la Mater ai lé de Paris). On voit plus souvent l'ovaire ou la trom;.e produire de semblables liémorrhagies , après de semblables ruptures , dans les grossesses extra-utérines {voy. ci -dessus). Ln anévrisme pourrait de même se rompre sous l'influence d'efforts qu'il faut, eu conséquence , ménager beaucoup dans toutes ces circonstances ; la vessie trop distendue s'est quelquefois rompue , et a donné lieu à une péritonite morlellc (Ramsbolham).

PATHOI.OUIB nii LA l EJIME.

f ■ ''™"^ P="-lé plus haul aussi de I'„lcé.-ali,m

E. La r.p;ure de Vutérus peut être opérée, pendant la f,n'ossesse, par une pression violente, ou par 'action d'un .istrument déchirant, tranchant, etc. (Deneu.) 1" nous devons surtout parler de la rupture qui s'opèr spontanément pendant le travail

Causes. Tout obstacle qui s'oppose à l'expulsion du fœtus dispose a la rupture utérine , surtout lorsque les membranes sont ouvertes et les eaux écoulées. Une cicatrice une altération morbide de quelque point de la matriôe, favorisent aussi la rupture, et l'on a remarqué qu'elle ne s'opère jamais vers l'insertion du placenta. Du reste elle peut frapper tous les points des parois utérines et affectei' toute sorte, de directions (Crantz, et Prat. des Accouch. , vm« mémoire) ; mais on la voit plus souvent à la partie postérieure du col de cet organe. La rupture n'entame pas toujours toute l'épaisseur des parois ; l'orihee fendu propage ses déchirures à la face interne du col , et souvent une couche de fibres et le péritoine restent intacts : on a vu Icpéritoine fendu sur la matrice , sans que le tissu musculaire fût attaqué (Rhamsbotham , Clarke). Le péritoine paraît plus souvent être éraillé dans une foule de points presque imperceptibles : de-là, une exsudation sanguine et même des caillots à sa surface (Paisley, Frank, etc.), et qui ont été mal à propos attribués à un écoulement opéré à travers les trompes (lluysch, Swieton).

Si la pression du ventre , et plus souvent encore les mouvements imprimés au fœtus par l'accoucheur, ou un mouvement brusque delà femme, surtout dans le sens de l'extension du tronc , décident quelquefois la rupture, il est bien plus ordinaire de la voir spontanément produite par la violenc(! et l'inégalité des contractions utérines ,

PARrtlUTIO.l MOUBIDE. -'^ '

comme des contraclions vigoureuses peuvent rompre les libres et les faisceaux des autres muscles.

On peut distinguer deux manières d'agir dans ces causes efficientes et deux espèces de rupture. L'une est subite, l'utérus éclate, pour ainsi dire; l'autre s'opère plus lentement et par une sorte d'éraillement , soit qu'un point des parois se trouve pressé contre un bord ou contre une saillie osseuse et s'y atténue , s'y écrase peu à peu , soit qu'une région de l'utérus , fortement tendue sur une saillie de l'enfant , se déchire avec lenteur et par une sorte d'écartement , de défeulreineiit de ses fibres: cas toujours accompagné d'une ecchymose profonde de toute cette région de la matrice , laquelle , dans le cadavre , pourrait être prise par des gens inexpérimentés pour un état gangréneux des plus intenses. Nous ne croyons pas que les mouvements brusques de l'enfant puissent rompre la matrice , à moins qu'elle n'y soit éminemment disposée.

Signes. Douleur fixe, déchirante, intolérable , subite, ou bien s'accroissant par degrés ( éraillement ) , jusqu'à produire le fi-isson , des lipothymies , une syncope ; pâleur extrême ; petitesse du pouls ; cessation des contractions utérines ; ramollissement et parfois déformation du ventre , que suivent une tuméfaction générale , une douleur dans tout l'abdomen et un extrême affaissement des forces. La douleur n'est point passagère , comme celle des crampes ; elle ne suit pas exclusivement le trajet des nerfs cruraux ou sciatiques.

Souvent du sang s'écoule par le vagin avec beaucoup d'abondance , et parfois une anse d'intestin descend jus- ({u'à la vulve ; quelquefois là partie que l'enfant présentait rétrograde et fuit le doigt explorateur, au point de ne plus ôti'e accessible : assez, souvent le doigt porté dans ce canal peut sentir que les bords de l'orifice sont divisés, et que leur contour manque dans une certaine étendue. i>orte-t-on la main dans la matrice , on trouve quelquefois

PATHOLOGIE DE LA FEMME

sentira nu les viscères abdominaux. On conçoit com h^en de pareilles recherches demandent de circo le ioâ

eZir ::arT ^--^ « "

f c le 1 utérus est moins tendu , plus épais et plus riislant, et ses déchirures sont réduites à une étendue beaucoup moindre par l'effet de sa rétraction.

^"P^"^^ incomplète, elle peut être peu grave ; l'oriGce externe est entamé sans nconvenient dans la majeure partie des accouchements les plus naturels. L'hémorrhagie est rarement assez abondante pour être mortelle , nous l'avons vu cependant ■ "lais II peut s'ensuivre des abcès dans le bassin, de^ hstules et des suppurations funestes , ou bien la métrite et la péritonite aiguë peuvent mettre fin aux jours de la malade, si la douleur et l'affaissement ne le font point immédiatement, comme on le voit dans les cas graves

L'ouverture est-elle large, l'enfant passe dans l'abdomen, spit seul, soit avec toutes ses enveloppes (Ramsbotham); Il peut y périr et y devenir cause de mort pour la mère. On l'a vu déchirer en outre peu à peu les parois abdominales , et naître par cette voie insolite' (Swieten, Collin) : le rectum aussi brusquement déchiré a quelquefois rempli le même office (Revue médicale) Malgré ce pronostic funeste , nous avons vu guérir deux femmes chez l'une desquelles l'enfant s'était putréfié dans l'abdomen , et fut extrait par la plaie même qui lui avait donné passage {Prat. des accouch. , vni« mémoire).

Indications. Enlever les obstacles qui entravent le travail , c'est souvent prévenir la rupture. On la prévient aussi pendant qu'on opère la version du fœtus , en soutenant ou faisant soutenir cet organe à travers les parois abdominales.

PAUTURITIO?! MOnniDK. ■iOO

La rupture , si elle est peu grave ( orifice externe ) , ne demande des soins qu'autant qu'elle cause un écoulement de sang (froid, astringents, tamponnement) ou une inflammation inquiétante ( sangsues , émollients ). Quelques fortifiants ( vin ) , quelques calmants ( un peu d'opium), soutiendront d'abord les forces et tendront à diminuer les douleurs d'une rupture grave ; ensuite, le traitement anti-phlogistique sera dirigé contre les accidents inflammatoires qui pourraient la suivre. On a parlé de l'étranglement d'un intestin engagé dans la plaie de la matrice , et l'on a conseillé le procédé de Pigrai , c'est-àdire une incision à la ligne blanche pour retirer en dedans l'intestin étranglé ( Labatt ) .

Si l'enfant a traversé la déchirure , mais que la tête soit dans le bassin , le forceps doit être appliqué ; si les pieds sont dans le vagin , on doit l'extraire par cette voie ; mais s'il est tout entier dans l'abdomen , s'il est vivant et la mère encore vigoureuse , si le bassin est difforme ou la plaie de l'utérus déjà trop rétrécie pour lui donner, passage sans danger , il faut pratiquer la gastrotomie, afin de l'extraire et de le secourir promptenient. Cette opération a quelquefois i^éussi. jDans des circonstances contraires , on devrait chercher à tirer l'enfant , en lui faisant traverser de nouveau la plaie de la matrice et les organes génitaux externes. Si la mère est mourante , l'enfant présumé mort et l'extraction par le vagin impossible , on ne doit pratiquer la gastrotomie qu'après la mort de la mère.

F. 1° Le vagin est aussi exposé à des ruptures subites, dues à la distension trop prompte ou à l'action d'instruments mal dirigés; il peut se rompre surtout à son insertion au col de l'utérus , et plus particulièrement en arrière. Là il est couvert par le péritoine , et la blessure pénètre dans l'abdomen; aussi donne- 1- elle lieu aux mêmes suites ( passage de l'enfant ) , aux mômes indications que celle dcl'utérus. Le diagnostic en est plus facile.

l'ATHOLOCIli DE L\ FEMME.

es cas heureux , en est assez rapide , si l'on en juge par «n ce.ta.n nombre d'exemples (Prat. des acc. , L' cU.).

Un autre genre de rupture vaginale est celui qui s opère dans le tissu érectile de ce canal passé à l'état variqueux. Tantôt le sang s'écoule au-dehors, mais sa source vient d'un point isolé , qu'on trouve facilement s'il est voisin de l'extérieur, et s'il n'y a d'ailleurs ni signes dmertie ni signes de rupture utérine ; tantôt, au contraire, quoiqu'il y ait parfois une ouverture de la grandeur du bout du doigt, l'épanchement du sang s'opère autour du vagin, forme d'énormes thrombus qui l'aplatissent et s'opposent même à la sortie de l'enfant, à celle de l'urme et des matières fécales. Une des grandes lèvres participe ordinairement à cette énorme tuméfaction, recomiaissable à sa lividité et qui envahit môme la fesse. Souvent c'est après l'accouchement que ce' thrombus se produit : le sang s'infiltre autour du rectum, de la vessie, etc. , forme là de vastes foyers, dont l'ouverture et l'inflammation entraînent une suppuration mortelle (Boër). L'état des choses n'est pas toujours aussi fâcheux : souvent l'incision de la grande lèvre , suivi du tamponnement du vagin, ou même sans tamponnement (si le sang a cessé de couler), suffit pour dissiper les tumeurs et prévenir les suites redoutables dont j'ai parlé.

5° Les ruptures lentes , les éraillements , et plus encore les ulcérations gangréneuses , entament bien plus souvent le vagin. La tête du fœtus, pressant long-temps les parois du canal contre les pubis ou le sacrum , les mortifie , et il en résulte des perforations qui pénètrent dans le bas-fond de la vessie , dans l'urètre , dans le rectum : de-là , des fistules dégoûtantes , des incontinences de l'urine (1) et

(1) Les fistules urclralss sonI oïdiiiaiicmcut , chez la femme, accompagnées (l'incontinence; le col de la veasio est trop faillie pour rcicnir seul Us urines accumulées dans ce réservoir. Si ce canal est en lamé \ers sa partie la plus infé-

' PAnTL'RlTIO.N MOIIBIDE. 233

des matières fécales. Les /islules se déclarent quelquefois au bout de deux ou ti'ois jours, quelquefois seulement au Jjout de huit ù dix. Petites, elles guérissent parfois spontanément (Hildanus, Mauriceau); plus grandes, elles subsistent opiniâtrement , nécessitent l'emploi des éponges , des urinaux , moyens toujours fort insuffisants. Desault en a cependant guéri une par l'usage prolongé de la sonde et d'un pessaire en bondon. La cautérisation a eu aussi quelques succès (Dupuytren) , en y joignant l'emploi d'une algalie constamment ouverte. Enfin, notre collègue Lallemand a réussi à guérir plusieurs fistules transversales , dont il a rapproché de haut en bas les deux lèvres , après les avoir avivées avec le nitrate d'argent. Pour cette opération , une grosse sonde droite est portée dans l'urètre ; deux petits trous, percés sur la face qu'on tourne en arrière, donnent à volonté passage à des crochets ou griffes qui doivent traverser la lèvre supérieure et l'attirer en bas ; tandis qu'une plaque de métal , percée à son centre pour le passage de la sonde et susceptible d'être fixée dans les divers points de l'étendue de l'instrument par une vis de pression , refoule en haut le contour du méat urinaire, et par conséquent aussi la lèvre inférieure de la fistule. La suture, proposée par Nœgelé, après excision des lèvres de la fistule , a été exécutée avec succès (Malagodi).

G. Les restes de l'hymen, quelques replis de la membrane muqueuse, quelque portion des nymphes , peuvent être lacérés dans l'accouchement, sans qu'il en résulte beaucoup d'inconvénients; il n'en est pas ainsi de la rupture du périnée.

i" Rupture antéro-poslérieure. Une vulve trop étroite ou trop rigide, une tête trop grosse, des instruments mal appliqués , peuvent rompre la fourchette et propager

rieure (écht,„crurc our.slulc) . il peut „•«„ rô,ullcr copcndanl qu'une néce^sUé nl.5(,luc<lc. rt-ndre le li.iuidc aussilùl que le besoin (le l'excélion se fail .eulir.

" PATHOLOaii: DE LA FEMME.

acheCn/' ''''T'''- périnée; les épaules

adievent souvent ce que la tête a commencé , si le périnée n e t pas Lien soutenu. L'entamure peut occuper nonseulement tout le périnée, mais aussi le sphincter de lanus, et même une portion de la cloison recto-vaginale Ces sortes de plaies ne'se réunissent presque jamais spontanément. Pour peu qu'il reste du sphincter, l'inconvénient n'est pas grave, et la situation pourra même suffire pour procurer une cicatrisation assez complète ; mais s 11 est détruit tout-à-fait, l'incontinence des matières fécales est d'autant plus inévitable , que le défaut de résistance qu'elles éprouvent alors, accoutume les intestins a s'en débarrasser plus tôt , avant, par conséquent, que la digestion soit bien achevée , et par conséquent aussi sous forme liquide.

Bien des fois on a tenté vainement de réunir ces sortes de plaies par une suture; on y a cependant réussi (Forestus,Delamotte, Saucerotte, Asdrubali, Noël, Monlain); mais généralement c'est en opéranf peu de temps après l'accident, et avant que les surfaces lacérées eussent pu se cicatriser, avant surtout que les restes de la cloison recto-vaginale se fussent rétractés. Quelques points de suture entrecoupée ou entortillée ont suffi aux opérateurs cités plus haut.

2° Rupture médiane. On a rapporté un assez grand nombre d'exemples d'enfants nés à travers une déchirure de la partie centrale du périnée énormément distendu : quelques faits bien observés prouvent la possibilité de cet accident (Merriman) ; mais on n'a le plus souvent avancé le fait que sur la simple inspection des parties faite après l'accouchement , et il est probable que la rupture qu'on a trouvée s'était souvent opérée par le mécanisme suivant, que nous avons plusieurs fois suivi des yeux (Prat. des accouch. , tom. m, pag. SOS). S'il resté une bride à la place de Thyinen au-dessus do

PARTURITIO.N 510IUUDE. 237

la fosse naviculaire , cette bride se trouvera répondre à la partie moyenne du périnée allongé et distendu par la tête du fœtus {fig. 21) , 27 , etc. ) ; la tôte rompra cette bride, et la rupture ainsi commencée se pf-opagera de haut en bas au centre du périnée , ou même à sa partie postérieure et tout près de l'anus; alors paraîtra à l'extérieur une tache brunâtre due à l'excessif amincissement de la peau, qui permettra d'apercevoir , à travers son tissu , les reliefs et la couleur même du crâne du fœtus. Une douleur expultrice poussera bientôt la tête hors de la vulve ; la fourchette, intacte de toutes parts, résistera, mais la partie centrale, amincie, se rompra dans ce dernier effort. Nous avons senti cette rupture s'opérer sous la main qui soutenait le périnée , et nous avons vu une fois la fourchette gagnée par la déchirure , qui se propageait d'arrière en avant. Le plus souvent il reste au périnée une fente qui peut admettre le doigt , qui parfois se trouve en partie dans les fides de l'anus, et qui pénètre dans la partie postérieure et inférieure du vagin. Cette fistule resterait ainsi à perpétuité ; nous en avons vu une qui durait depuis deux ans. Une fois on a coupé le pont qui la séparait de la vulve : c'est ce qu'on devrait faire, si l'on craignait qu'il n'en résultât quelque embarras dans une couche ultérieure.

f II. Hémorrhagie.

Elle peut dépendre d'une déchirure de l'orifice utérin ou du vagin {voy. ci -dessus), mais le plus souvent elle tient au décollement du placenta en quelque endroit qu'il soit greffé, et on la distingue des précédentes en ce que l'abondance du sang suitl'allernative des douleurs. Souvent on peut attendre l'accouchement spontané ; quelquefois il faut l'opérer avec le forceps ou par la version ; quelquefois, enfin, la rupture des membranes ou le tamponnement l)eut être nécessaire; tout cela dépend des circonstances,

" l'ATIIOLOCIE DE I.A FKMME.

et doit êlre déduit des règles données plu, l.aul (voy.

mmorrhagu des derniers mm de la grossesse).

$ III. Eclampsie.

définition. Nommée aussi épilepsie ou apoplexie utérine convulsions, etc. , elle diffère des deux premières par le mélange des symptôinesde l'une et de l'autre , et diffère plus encore des mouvements convulsifs auxquels sont sujettes les femmes nerveuses , de l'hystérie etc

Elle paraît quelquefois épidémique. Elle peut se développer pendant la grossesse , mais rarement avant le sixième mois , le plus souvent au huitième et au neuvième; elle peut aussi se montrer après l'accouchement (même sept à huit jours après), mais c'est presque toujours pendant ou immédiatement avant le travail puerpéral qu'on l'observe , qu'elle en soit la cause déterminante ou l'effet.

Causes. On l'observe surtout chez les femmes trèslymphatiques ou au contraire très-sanguines, chez celles qui sont sujettes à l'hystérie, à l'épilepsie, et plus particulièrement chez les femmes enceintes qui sont affectées d'une anasarque considérable des membres inférieurs, surtout si l'infiltration se propage aux membres supérieurs et à la face , et si de l'eau s'épanche dans le péritoine (1) ; enfin , elle est presque exclusivement le partage des primipares.

Une affection morale vive, un travail douloureux et pénible , déterminent souvent l'éclampsie ; mais c'est quand les causes prédi.sposantes avaient agi et préparé le mal.

La pléthore sanguine agit évidemment en favorisant la

(1) Scarpa a le premier fixé l'allenlioi, des médecit.s sur celle ascilo, qui n'esl pas 1res rare el qui est souvent dangereuse ; il a proposé d'inciser r.îbdomen vers le cûlé gauclic de l'appendice xiphoïde. Celle opéralion a clé répétée avec un succès très-variable. Elle n'expose point ,n blesser Vulérus ni aucun aulfc viscère ; car c'est i;. que l'eau se lrou>e en plus «rande abondance.

pAriTiT.iTio^ HcnninE. 5;ô;)

congestion cérébrale ; la pléthore séreuse doit agir de la même manière, si on l'attribue à la compression des vaisseaux iliaques et de la veine-cavfi inférieure par Futérus. L'anasarque , qui en dépend, me paraît être plutôt une hydropisie active, qui peut porter ses effets sur l'encéphale, comme sur les membres ou l'abdomen (1). Quant à la cause déterminante , elle agit primitivement sur le système nerveux ; elle est due à la distension de l'utérus, soit qu'on regarde cette distension comme irritant l'organe, soit qu'on la considère comme le stupéfiant et propageant la torpeur jusqu'au cerveau : dans cette dernière hypothèse , la torpeur amènerait ensuite une réaction qui déciderait la congestion, d'où dépendent et les principaux symptômes et le danger principal.

Marche ; Symptômes. — 1° Prodromes. Quelquefois nuls ; invasion subite : quelquefois ils durent cinq à six jours avant l'accouchement, et quelquefois encore ils se dissipent spontanément sans l'amener. Céphalalgie ou hémicrânie , quelquefois avec signes de pléthore , plus souvent avec pâleur ; frissonnements légers ; malaise ; vertiges; bluettes ; éblouissemenls , et même cécité complète ou incomplète ; nausées ; douleurs à l'épigastre , et parfois vomissements ; pouls souvent petit, quelquefois filiforme, mais assez dur , parfois même très-faible et très-mou : tels senties symptômes précurseurs de l'éclampsie.

2° Àccès. Une augmentation de la céphalalgie et des étourdissements , un état de malaise extraordinaire et la

(1) Nous ayons vu à rhôpil.-rl Sainl-Eloi, dans les salles de nolru colline I.allemand , un homme pris d'une anasaïquc des niciiil)l-es inférieurs , éprouver lous les symploHies d'une hydropisie active, d'une fluxion séreuse sur la plèvre (liydrolhorax aclif, SloU) el le poumon , puis sur rencéphalo. Celle dernière fui accompugnée d'accès de vérilablo éclampsie, do conia,el terminée par la mon. 1,'arachnoïde élail un peu hlanchAlre i l mouillée d'une ahondanle sérosilé, surloul dans les vonlriculcsj il y en avnil aussi dans les plèvres, cl ells élail un peu Irouhlc. ExaquA xnteratlm nwrbut comitiulie pcrniciein atlfi'H {ïhvr., Coac ).

l'ATiioi.OGli; I)i; LA FEMME.

perte de l'intelligence précèdent ordinairement l'accès • la pupille se dilate, la conjonctive s'injecte; la face rougit ; les yeux sont fortement ouverts, dirigés vers un tiième point et secoués par de petits mouvements convulsifs très-brusques; les membres s'étendent et se roidissent par degrés.

Bientôt la face est agitée de contractions vivement répétées ; elle prend l'aspect épileptique et devient violette, ainsi qu'une grande partie de la surface du corps; la langue sort dé la bouche et se trouve serrée par le rapprochement violent des arcades dentaires; la bouche est souvent tordue d'uïi côté, mais ce côté varie d'ordinaire dans les accès qui se succèdent; les membres sont secoués par des mouvements brusques de demi-flexion et d'extension ; celle-ci prédomine en général , et tient la malade en supination ; la sensibilité , l'intelligence , la mémoire , etc. , sont totalement abolies.

La respiration, d*abord irrégulière et exécutée par secousses , est enfin totalement suspendue ; les matières fécales, les urines sont involontairement expulsées; le pouls est fort , fréquent, plein et dur; le sang sort d'une veine ouverte, par secousses isochrones à celles des muscles , et il n'a rien perdu de sa liquidité.

Après quelque durée , les contractions cessent ; la malade reste plongée dans un coma profond ; la bouche est remplie d'une écume sanguinolente , ou d'une bave visqueuse ; la respiration commence à se rétablir par quelques sanglots irréguliers , suivis d'un stertor violent, dû en partie à ces mucosités écumeuses; peu à peu elle devient régulière et plus facile. Enfin , les facultés intellectuelles se rétablissent quelquefois par degrés; mais la malade n'a aucun souvenir de ce qui s'est passé dans l'accès ou dans le coma qui l'a suivi , au point que d'ordinaire elle s'étonne de n'être plus enceinte , si elle est accouchée pendant la durée de cet état.

PAllTUniTIOW MOUBIDE,

Ces accès durent depuis une jusqu'à cinq minutes , et ils se répètent quelquefois coup sur coup ; d'autres fois , au contraire , il n'ont lieu qu'à de grands intervalles : leur nombre varie depuis un seulement jusqu'à trente ou quarante. Leur intensité est ordinairement plus grande et leur durée plus longue , ainsi que leur rapprochement plus considérable, vers la fin qu'au commencement , sî la maladie est grave ; c'est le contraire , si elle -est légère.

5° Intervalles des accès. Entre les premiers , la connaissance se rétablit complètement ; peu à peu le coma dure davantage, et il est suivi , dans quelques cas , d'un violent délire , mais plus souvent d'une stupeur dans laquelle là malade n'a qu'à demi la conscience de son état, et répond à peine aux questions : par la suite , elle ne conserve aussi qu'un souvenir confus de ce qui se passe alors autour d'elle. Plus tard , le coma ne cesse point entre les accès ; et quelquefois le stertor se prolonge de l'un à l'autre.

On voit, d'après ce tableau, que la maladie ressemble à la fois à l'épilepsie , mais qu'elle est plus aiguë , et à l'apoplexie , mais qu'elle est plus spasmodiqùe. L'épilepsie habituelle peut bien survenir pendant le travail , mais alors elle prend la physionomie éclamptique ; elle doit être considérée comme éclampsîê réelle , et dicter à peu près le même pronostic et les mêmes indications.

Pronostic. Il est moins grave chez les femmes plétho^ riqiies, chez celles qui sont habituellement épileptiques 5 il l'est davantage chez les femmes infiltrées. Il est moins fâcheux si l'éclampsie se déclare après l'accouchement , ou dans les derniers temps du travail ; il l'est plus pendant ce travail môme , car souvent chaque douleur un peu forte ramène un accès; il l'est enfin bien davantage quand le travail n'est pas déclaré, parce que l'on. est privé des irioyens d'enlever la cause déterminante, je veux dire la distension de l'utérus, et que, d'ailleurs, la maladie devient ordinairement funeste à l'enfant, en troublant la

^"''^ PATUOLOCIE DE LA FEMME

Circulation. Aussi naît-il le plus souvent mort et même pu rené, et c'est-lù ce qui a fait croire que la mort du fœtus était cause de l'éclampsie.

Le nombre et la violence des accès sont eux-mêmes d un moins fâcheux augure que leur rapprochement, et surtout que la continuité du coma dans leurs intervalles On doit bien augurer de l'éclampsie qui permet le retour de l'intelligence après chaque accès.

L'éclampsie est fort souvent mortelle ; elle l'est presque inévitablement , si elle survient avant le travail ou dans ses premiers moments , et que le mal soit combattu par des moyens peu convenables ou insuffisants : les malades meurent alors dans un coma profond ou dans une sorte de secousse apoplectique. (Prat. des acc. , tom. m, pag. 18.)

Elle a quelquefois laisse à sa suite diverses paralysies , dues sans doute à des épanchements sanguins dans le cerveau , à de véritables apoplexies.

Plus souvent le coma on la céphalalgie la suivent, même après l'accouchement , et disposent singulièrement h une fièvre cérébrale ou à quelque arachnoïdite ou encéphalite fréquemment mortelle.

Les cadavres présentent même quelquefois , sans symptômes fébriles antécédents , l'infiltration albumineuse et l'opacité, la blancheur, qui caractérisent l'araclmitis ; plus souvent le cerveau est imbibé de sérosité , et ses ventricules contiennent un sérum légèrement blanchâtre , plus ou moins abondant , quelquefois nul. Les vaisseaux capillaires de la substance blanche sont gorgés de sang , et fort souvent aussi il en est de même de ceux des méninges et même du crâne.

Indkations. Les moyens préservatifs sont les mêmes que les curatifs; seulement leur emploi , possible dès l'apparition des prodromes, les rendra souvent plus efficaces.

1° Médications agissant contre les causes éloignées. Ce sont celles qui dissipent la pléthore , et surtout celles qui

l'AKTlRITlON MOKIIinE. 2^»5

font tesser la distension de l'utérus , savoir : l'accouchement accéléré avec le forceps ou par la version, si la chose est possible (voy. Partur. artificielle); la rupture des membranes, si le travail commence , comme je l'ai fait avec succès (Harnier); la délivrance artificielle, si les accès surviennent ou persistent après la parturition.

2° Médications qui agissent sur la cause prochaine. Nous avons vu qu'on pouvait distingue!* dalls î'éclampsie deux sources de symptômes : l'état nerveux ou spasmodique , et la congestion cérébrale. Les anti-spasmodiqnes, l'opium à faibles doses , la menthe ët la pivoines , l'eau distillée de laurier-cerise, ont réussi à cahner la céphalalgie, les étourdissements préliminaires , et ceux de même nature qui avaient persisté après la cessation des accès; ils seraient dangereux dans l'imminence et la durée des accès. Les vésicatoires , les sinapismes , etc. , sont surtout utiles dans les cas où le coma et la stupeur persistent. La digitale pourprée, le camphre, etc. , ont été proposés : mais la première m'a paru avoir amené des vertiges , et je n'ai pas vu employer le deuxième.

Dans la violence ou l'imminence des accès, quand le coma est persistant et profond, la saignée est l'ancre du salut , surtout celle du bras. Les sangsues au cou sont aussi d'une grande utilité ; il ne faut pas les croire con^ tre-mdiquées par l'anasarque ni même par la petitesse tiu pouls. {Prat. des acc. , vu" mém. , obs S« )

saignée est de tous les moyens préservatifs oi, curatifs le plus puissant, le plus efficace, soit avant, soif pendant, soit après le travail; il faut ajouter pourtant que l'accouchement artificiel ou la déliviance so p . efficaces encore, mais non pas, comme la saignée toZ jours praticables. '

L'application de la glace sur la tête a été souvent nfîl. surent contre l'éclampsie purement plétL~ ^ la durée du coma ou de la fièvre cérébrale consécutiv

PATHOLOGIE DE LA FEMME

ARTIOIiE VI. — Accidents relatlf!s À l'en font.

$1"'^. Procidences, etc.

Il ne doit être ici question que des accidents qui peuvent fournir des indications relatives à l'accouchement même. De ce nombre pourraient être les procidences d'un membre dont nous nous sommes occupé plus haut (art. ii, § m); les ruptures, les éraillements , la constriction des nœuds du cordon ombilical, qui nous ont aussi arrêté {$ v). Il nous reste à parler d'un autre accident qui se rapporte aussi à ce même organe.

g II. Procidence du cordon.

Causes. La grande abondance des eaux , la petitesse du fœtus , une position sus-pubienne , l'excessive longueur du cordon ombilical, font souvent qu'il se glisse dans la poche membraneuse sous la partie que présente l'enfant, et qu'il descend dans le vagin lors de la rupture des membranes. Cette procidence est souvent difficile à reconnaître avant l'écoulement des eaux; elle est alors peu importante, car le cordon n'est pas comprimé. Il n'en est pas ainsi quand les membranes sont ouvertes , et c'est pour cela qu'il faut toucher toujours aussitôt après leur rupture.

Signes. La présence d'une anse de cordon dans le vagin se reconnaît aisément au toucher, et quelquefois même à la vue; ses bosselures, ses pulsations rapides, etc., le font distinguer sans peine : il ne pouvait être que soupçonné auparavant, à travers le chorion et l'amnios.

Pronostic. Cet accident peut devenir assez promptement funeste à l'enfant, même sans que le cordon sorte de la vulve (comme on le voit quelquefois) , même sans qu'il se refroidisse, et ce, par la seule compression qu'il doit éprouver contre les parois du bassin , si la tête ou l'extré-

PAUTUUITION MOUBIDE. ■^'*'J

mité pelvienne du fœtus tendent à s'engager dans l'excavation. La circulation s'interrompt alors, et l'enfant périt asphyxié, suffoqué (Ludwig); aussi est-ce toujours un signe presque certain de sa mort, que le refroidissement, la flétrissure et l'immobilité prolongée du cordon ombilical; aussi les enfants nés morts par l'effet de cette cause sont-ils gorgés de sang plus noir que de coutume. (Prat. des ace, ix^ mémoire.)

Les indications varient suivant les circonstances.

1° Le travail est-il avancé, la dilatation parfaite, les douleurs bonnes, la position du foetus favorable, le bassin bien fait , la procidence récente et le cordon puisant dans l'intervalle des douleurs ; ou , au contraire , si ce cordon porte les caractères de celui d'un enfant mort depuis longtemps , il faut laisser agir la nature , en excitant seulement la femme à pousser, et la plaçant sur le bord du lit pour qu'elle fasse mieux valoir ses efforts. On pourra aussi lâcher de placer le cordon sur un des côtés de l'angle sacro-vertébral (Boër) , là où la compression est moins facile.

2° L'enfant présente-t-il les pieds ou les fesses, on devra aider à l'accouchement (voy. Partie hygiénique). La tête est-elle assez avancée , mais le travail ralenti , les battements du cordon tout-à-fait nuls , même dans l'intervalle des douleurs, etc., le forceps sera appliqué.

3° Le travail est-il peu avancé , les membranes entières, l'enfant élevé dans le bassin, la position du fœtus douteuse, il faut recourir à la version , et repousser, chemin faisant, le cordon dans l'utérus.

k° Si les membranes sont rompues et que la tête paraisse disposée à s'engager favorablement, les douleurs bonnes , etc., c'est le cas de repousser le cordon au-dessus de la tête et du détroit supérieur, à l'abri de toute compression. Cette opération s'exécutera à l'aide de la main, ic bout des doigts maintenant, repoussant partie par

PATHOLOGIE DE LA FU.„«e.

ins ruments proposés à cet effet (i); c'est enrrie c ^u f ut réduire le cordon , car c'est là que la main p'TtrT e plus aisément. Cette opération a souvent réussi ; le force a auss. donné plus de résultats favorables que li versT L en ant reclame , après sa naissance, des soins particu- ^ers , ce sont ceux de l'asphyxie pléthorique et de l'apo- Plexie , dont nous parlerons plus tard. Nous n'avons jam' is vu 1 anémie suivre les procidences du cordon, malgré assertion d'un grand nombre d'accoucheurs, qui ont peut-être calculé plutôt qu'observé.

SECTION QUATRIÈME

PAKTURITIO.N ARTIFICIELLE.

Applicables à un certain nombre de cas différents , les opérations comprises sous ce titre n'ont été qu'indiquées dans chacun des cas qui les réclament et que nous avons passes en revue; nous en donnerons ici une description complète sous les trois chefs suivants : 1° opérations qui conservent l'intégrité des organes de l'enfant et de la mere; 2° opérations qui nécessitent quelque solution de continuité des parties du fœtus; 3° opérations qui consistent dans quelque solution de continuité des organes de la mère. Prises en masse et comparées aux parturitions spontanées , les artificielles sont dans la proportion de 1 à 70 (M'"-^ Lachapelle).

ABTICIiE: 1er. Opérations qui conservent l'intég:ri(é des organes de la mère et de l'enfant.

Ce sont les diverses applications de la main , des lacs , du levier, du crochet mousse et du forceps.

(1) Tels sont la fourche ou l'ellipse élasliquc de Bang, l'anneau brisé de Ducanip, la ioiidc à nnse An Ilucinn , clc.

PARTunrrio.N Anrii icielle.

g Extraction manuelle de l'enfant, la téle la première.

A. L'application des doigts sur la base du crâne ou les aisselles, pour aider à l'expulsion du fœtus dans les cas normaux , appartient à l'hygiène ; mais l'emploi de la main devient un véritable moyen thérapeutique, lorsque la téte étant inclime vers l'une ou l'autre épaule , ou bien vers le dos (positions pariétales et frontales) , on espère pouvoir la redresser, -pour confier ensuite la terminaison du travail à la nature, ou pour appliquer plus régulièrement le forceps. Ce redressement n'est possible que quand la tête n'a pas encore franchi l'orifice utérin ; il est facîile , si les membranes sont encore intactes. Pour l'opérer, on emploie la main , dont la face palmaire pourra embrasser plus aisément la partie vicieusement élevée de la- tête; introduite selon les règles que nous donnerons plus loin (version), cette main repousse la tête appuyée sur sa paume, l'élève en totalité au-dessus du détroit supérieur, fait parvenir l'extrémité de ses doigts jusqu'au point le plus élevé de la partie à réduire , puis redescend dans le vagin, en accrochant et entraînant dans l'excavation pelvienne la région qu'elle a saisie , l'occiput dans les positions du front, le vertex dans celles d'un pariétal. On tâche , en même temps , de ramener l'occiput vers un des points de la partie antérieure de l'excavation. La même opération a été proposée à tort pour les positions normales de la face.

B. Les anciens ont. donné le précepte de transformer, autant que possible , toute position défavorable en une du vertex, afin d'obtenir ensuite la parturition spontanée. Ce précepte , oublié des modernes à cause de ses diflicultés , a été récemment vanté par quelques accoucheurs (Flamant, Osiander) , qui se proposent d'achever le travail par l'application du forceps : c'est en repoussant le thorax que Smellie dit être parvenu deux fois à ramener le vertex à l'orifice utérin dans des positions de l'épaule. On a été

PATHOLOGIE DK LA FEMME

pelviennes . la plupart des praliciens de nos jours proscriven ces .enUUves. a„.,u„„es i,s préféren 'da„ î s tes cas 1 opération suivante.

i II. Extraction manuelle du fœtus par les pieds.- Version.

A. Méthodes diverses. La méthode ci-dessus énoncée pour aineuBr le vertex a été aussi proposée pour faire descendre les pieds; on y a quelcpiefois réussi en repoussant successivement les diverses parties du tronc comprises entre celle qui se présentait d'abord et l'extrémité pelvienne: tantôt la main seule a été recommandée à cet effet tantôt on a voulu se servir d'une sorte de béquille qu'on appliquait sous l'aisselle du fœtus (Burton). Un professeur russe a récemment conseillé d'imprimer au tronc, par le frottement de la paume de la main sur la surface du dos , une rotation qui dirige les pieds vers l'orifice utérin, où on les saisit aisément (Deutsch) ; il assure que cette opération est surtout avantageuse et facile pour les positions de l'épaule , même après l'écoulement de l'eau de l'amnios. Plus généralement on se borne à la recherche des pieds , comme nous allons l'indiquer, et c'est ordinairement iJ main seule qui agit sur eux ; quelques praticiens ont voulu les rendre plus accessibles à l'aide d'un lacs passé sur les hanches (Peu), d'un crochet mousse appliqué sur les fesses (Gucrra), ou bien sur le jarret (Champion). Ce sont des secours qui peuvent trouver place dans certains cas irréguliers.

B. Méthode ordinaire. Conditions nécessaires. 1° Il faut que l'orifice soit assez dilaté pour que la main de l'accoucheur et le corps de l'enfant le traversent sans rupture. On ne fait plus la dilatation forcée , quand l'orifice n'est point encore ouvert ; mais on peut , en cas de nécessité , agrandir à l'aide de la main l'ouverture d'un orifice mou , mince et déjà parvenu à 18 lignes au moins de diamètre:

PAUTUniTION AUTIIICIELLE.

on peut le Iraverscr sans crainte , s'il semble rétréci (retombé sur son centre) , après une dilatation complète. 2" La tête de l'enfant, si c'est elle qui s'avance , doit ne point avoir encore franchi l'orifice utérin , sans quoi elle ne pourrait rentrer dans l'utérus sans déchirer le vagin. 5° Il est, sinon indispensable, du moins fort avantageux que l'eau de l'amnios ne soit point écoulée , ni l'utérus resserré avec force.

Usages. On peut l'employer dans toute position du fœtus, soit en raison de quelque irrégularité (positions frontales, etc., ou sus-pubiennes du vertex), soit à cause de la nature même de la position (épaules) , soit enfin par suite d'obstacles dynamiques (inertie), ou mécaniques (vice médiocre du bassin ; 3 pouces et un quart) , ou bien encore de quelque accident qui met en danger les jours de la mère ( éclampsie , hémorrhagie , hernie , anévrysme , asthme, syncopes, faiblessè, etc.), ou de l'enfant (procidence du cordon).

Avantages et dangers. La version , quand elle est possible , est bien préférable aux opérations qui entament les tissus de la mère ou de l'enfant , et souvent il serait avantageux de la commencer avant de pratiquer la* crâniotomie ou la symphyséotomie. Elle est préférable à l'application du forceps dans les vices modérés du détroit supérieur, et toutes les fois que l'enfant présente la tête dans une position vicieuse ou fort élevée dans le bassin. Elle ne doit point pourtant être exécutée sans nécessité reconnue; car, même dans les cas les plus heureux , elle expose l'enfant à tous les inconvénients assignés aux positions pelviennes (refoulement du sang vers la tête, etc.). Les dangers sont quelquefois plus graves dans les cas difficiles ou entre des mains brutales et inexpérimentées : l'apoplexie , les luxalions des vertèbres ou des membres , les fractures du crâne ou des os longs , la détroncation ou la décollation , pourraient en résulter chez l'enfant, comme la rupture de

«PATHOLOGIE DE LA FI-.MME

a violence, ma.s encore plutôt la mauvaise direction des eiiorts, qui peuvent amener de tels résultats

Soins préliminaires. La femme sera couchée sur le dos soit en travers du lit de travail , soit sur l'extrémité de ce lit. Le bassm appuiera sur le bord libre d'un matelas un peu dur ou soutenu par quelque corps solide; on pourra même y suppléer par un drap ployé en doubles multipliés La tete et les épaules , soulevées par quelques coussins ' seront maintenues par un assistant; les membres inféneurs, libres hors du lit, seront fléchis, et les pieds appuyés sur deux chaises ou mieux sur deux aides assis de chaque côté , et qui maintiendront les genoux convenablement écartés : entre eux se placera l'opérateur. Dans quelques cas, pour plus de commodité, on inclinera le i>assm sur l'une ou l'autre hanche; et même, dans ceux ou il est nécessaire de porter une main derrière la paroi antérieure de l'utérus , il serait avantageux de coucher la femme sur le côté , l'opérateur se plaçant alors vers le sacrum et faisant maintenir les cuisses fortement fléchies et convenablement écartées.

Le choix de la main qui doit opérer est peu nécessaire ou impossible quand la position est douteuse et les membranes entières; il est indispensable quand les eaux sont écoulées et la position bien connue. On doit toujours introduire la main qui , en demi-pronation , aura la paume tournée vers l'abdomen et les pieds de l'enfant; sont-ils du côté droit de la mère , on se servira de la main gauche , et vice versâ. On déduit aisément ces conséquences de l'attitude bien connue du fœtus dans la matrice, et d'un diagnostic exact de la partie qui se présente ('toucher); quelquefois les membres du fœtus font assez de relief à travers les parois abdominales pour aider à ce diagnostic. Cette main choisie et déterminée sera graissée ou enduite de mucilage sur sa face sus-palmaire. La paume restant

PARTUUITION AUTlI ICIliLLE. 2o l

sèche, on saisit plus fcrmcniont le fœtus; le poignet et l'avant-bras seront aussi lubriliés convenablement. L'autre main sera appuyée sur l'abdomen; elle soutiendra l'utérus et l'empêchera de céder à l'effort de celle qui le repousse en pénétrant dans son intérieur ; elle facilitera le pelolonnement et la llcxion de l'enfant, et opposera une résistance convenable à la distension de l'utérus produite par la tête du fœtus dans l'évolution.

Premier temps. — Jntroduciion de la main. Les doigts , réunis en faisceau conique , le pouce caché parmi les autres, seront portés dans la vulve au moment d'une douleur, s'il en existe , afin d'épargner une double sensation à la femme. La main pénétrera en demi - pronation , sa plus grande largeur parallèle à la longueur de la vulve , et s'enfoncera d'abord dans l'axe du détroit inférieur ; parvenue dans l'excavation, elle se portera dès-lors selon l'axe du détroit supérieur et entrera dans l'utérus dans l'intervalle des douleurs, s'il est possible; elle y pénétrera, tantôt eu pronation , tantôt en supination , suivant les circonstances ; elle saisira le fœtus , repoussera du côté opposé à celui de son passage la partie qui s'avançait , glissera sur la région latérale ou postérieure de l'enfant , jusqu'à ce qu'elle soit arrivée aux fesses , passera sur elles toujours rampant à la surface du fœtus , descendra sur les cuisses et trouvera les jambes et les pieds fléchis comme nous l'avons dit ailleurs; elle saisira , avec les doigts , le côté péronien de la jambe qui se trouve croisée sur l'autre , et , appuyant le pouce sur le côté interne du genou , fera descendre ou plutôt glisser celte jambe sur la face antérieure du fœtus , en l'incUnant vers la ligne médiane. C'est le moyen de profiter du moindre espace possible et de ne produire aucun désordre , soit dans les parties de l'enfant, soit dans celles de la mère. Si l'espace est libre , qu'il y ait beaucoup d'eau, qu'on ait beaucoup d'habitude, et qu'on soit sûr (le ne pas prendre une juain pour un pied (erreur assez

^'^^ PATHOLOGIE DE LA FEMME

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tous det î " I-"--l>-d et les faire descendre

avons nomme version hncsquée. Pour opérer ainsi , on se gardera bien de rompre les membranes , si elles sont intactes. Au contraire, on les décollera peu à peu jusqu'à ee qu on soit arrivé aux pieds qu'on reconnaîtra à travers leur tissu , et qu'on trouvera le plus souvent un peu audessus de la tête; alors on saisira ces membres, et l'on déchirera, par ce mouvement même ou par les tractions qui doivent le suivre, les membranes jusque-là conservées (Smellie, Deleurye, Boër, Mme. Lachapelle)

Deuxième temps. - Evolution. La ^ambe étendue comme nous venons de l'indiquer, la main de l'opérateur s'allon^^e sur elle et glisse jusqu'à ce que les malléoles se trouvent entre l'index et le médius , qui suffisent pour amener le pied dans le vagin et même à la vulve ; là , on applique un lacs ou ruban de laine ou de soie sur les malléoles , et on le fait maintenir par un aide. La même main est alors portée le long du côté interne du membre sorti : elle parvient aisément à l'autre et l'extrait de la même manière.

En procédant ainsi, on dégage toujours les membres inférieurs vers la partie antérieure du fœtus , et le pelotonnement, l'évolution sont faciles et sans danger; ils ne font que diminuer le volume du fœtus , loin de Taccroître, comme le ferait une évolution tentée du côté du dos.

Les pieds extraits , on tire sur tous deux , mais principalement sur celui qui est en avant : c'est le moyen d'agir dans l'axe du détroit supérieur. A mesure que les membres inférieurs descendent , on les saisit plus haut, en les enveloppant d'un linge , de sorte qu'après avoir agi sur les malléoles , on agit sur les jambes , sur les genoux, sur les cuisses. Quand les fesses sont entrées dans l'excavation pelvienne , on tire sur le membre qui est en arrière , pour le dégager selon l'axe du détroit inférieur. Les hanches

PARTUUITIOM ARTIFICIELLE. -^J'^

sorties , le linge les enveloppe ; une main de chacp.ie côté est appuyée sur les os des îles et non sur l'abdomen, les deux pouces sur la région lombaire. On (ire ainsi, en abaissant les hanches (axe du détroit supérieur) .jusqu'à ce que les épaules s'enfoncent dans l'excavation ; alors on relève le tronc du fœtus , et l'on lire ainsi (axe du détroit inférieur), jusqu'à ce que les aisselles paraissent presque à la vulve.

Dès que l'ombilic paraît au dehors , on a soin d'attirer une anse du cordon , afin qu'il soit lâche et libre , et qu'on ne puisse ni le déchirer, ni le tirailler fortement à son insertion.

Troisième temps.— De(/a(/eTOen( des bras. Les bras, retenus par le frottement des passages , restent élevés pendant que le tronc s'abaisse ; ils sont placés d'ordinaire sur les côtés delà tète, et il faut les extraire avant elle. Ordinairement Tun est en avant , l'autre en arrière : c'est sur ce dernier qu'il faut agir d'abord. En conséquence , le tronc sera fortement élevé ; la main qui peut le plus aisément appliquer la paume sur le dos de l'enfant , saisira le haut de l'humérus entre l'index et le pouce, abaissera ainsi l'articulation scapulo-humérale et l'omoplate, qui s'étaient éloignés du thorax par le mécanisme susdit. Ensuite, l'index et le médius seront glissés sur le bras jusqu'au pli du coude , et agissant sur celte partie , l'abaisseront et la dégageront vers le sternum de l'enfant , sans lui faire courir le risque d'aucune fracture. Cela fait, le tronc sera abaissé fortement ; la main qui s'applique le plus aisément sur le devant du thorax du fœtus abaissera d'abord l'autre épaule , comme il a été dit ci-dessus ; puis , par une pronation forcée, elle glis,era également son index et son médius jusqu'au pli du coude, elle fera descendre également au-devant du sternum.

Quatrième temps. - Dégarjenicn't de la tête. La face regarde ordinairement d'un côté , et le menton est au niveau

Ï'ATHOLOGIE DE LA FEMME

de l'occiput : c'est donc un très-grand diamètre qui tend a traverser 1 excavation. Poursuivre les procédés qu'emploie la nature , il faut fléchir la tête , puis tourner la face en arrière (voy. Partie physiologique , Extrémité pelvienne) La main dont la paume se tourne le plus aisément vers la face, glissera deux doigts au-devant du cou et du menton jusque dans la bouche ou mieux sur les côtés du nez; ces doigts abaisseront la face, puis la dirigeront vers le sacrum. Pendant ce temps , l'autre main soutiendra le tronc du foetus.

Cela fait , les doigts de la main introduite restant ainsi placés , l'enfant sera porté sur l'avant-bras du même côté, ou soutenu par un aide qui tirera sur les hanches dans les directions ci-après indiquées ; la main libre placera alors l'index et le médius en forme de fourche sur les épaules du fœtus. On tirera ainsi , d'abord en bas pour achever de faire bien descendre la tête jusqu'au bas de l'excavation dans l'axe du détroit supérieur; puis on tirera, en élevant graduellement le corps de l'enfant jusqu'à le renverser un peu vers l'abdomen de la mère, afin de dégager la face, le front et le reste du crâne au-devant de la fourchette.

Difficultés. 1° L'étroitesse de l'orifice externe ou le resserrement de l'interne peuvent rendre la version difficile; souvent il faut attendre , quelquefois mettre en usage des moyens conseillés ailleurs {Obstacles des parties molles).

2° L'écoulement des eaux et la contraction ou constrictiou permanente de l'utérus rendent souvent l'introduction de la main très-difficile , l'engourdissent et la paralysent; aussi doit-on toujours attendre , pour agir et mêjue pour entrer dans l'utérus, l'intervalle des douleurs, si elles existent.

5° Quoique encore contenue dans l'utérus , la tête est quelquefois si basse qu'il est difficile de la repousser ; il faut cependant le faire avant de tenter la version; c'est

PAnTL'lUTION AnTIKICIEU.E, 2o3

une condition sans laquelle on ne pourrait pas opérer. Quelquefois elle retoml)e et arrête l'évolution du fœtus, entraînée par le volume des fesses : il faut la réduire et la maintenir d'une main, pendant qu'on tire de l'autre les membres inférieurs; on peut aussi la faire soutenir par les doigt d'un aide.

4° Une position inconnue expose à introduire la main qui ne convient pas : dans le doute , on suppose ordinairement la position la plus ordinaire (première du vertex , etc.). Si la main introduite n'est pas celle que la règle indique , on peut néanmoins s'en servir , surtout pour les positions du vertex , s'il y a beaucoup d'eau dans la matrice; car, alors la main chemine aisément de tous côtés, elle s'incline facilement vers les pieds, et le fœtus se tourne aisément aussi du côté de la main qui l'attire. Si cette liberté n'existe pas , on retire la main et on introduit l'autre.

S" Quelquefois, mais rarement, l'attitude du fœtus est altérée , surtout quand une main inhabile a fait des tentatives mal dirigées ; il y a confusion des membres du fœtus . (voy. Prat. des Jccouch., mém.) : il faut alors tâtonner, essayer tantôt d'une main, tantôt de l'autre. Quelquefois, on ne peut avoir qu'un pied, l'autre est trop difficile à atteindre. On pourra s'en contenter si ce pied est bien celui qui se trouvait devant l'autre , s'il appartient à la hanche la plus élevée dans la matrice, en cas d'inclinaison de l'enfant (épaule), ou à la hanche placée le plus en devant, dans le cas contraire ; alors on pourra tirer sur ce seul pied , si surtout on sent que le fœtus cède et ne résiste pas trop. On tirera d'abord dans l'axe du détroit supérieur ; l'enfant, descendra , et la hanche à laquelle appartient le pied se portera en arrière dans la concavité du sacrum : alors on tirera dans l'axe du détroit inférieur, pour dégager les fesses et l'autre membre relevé devant l'abdomen.

-^'^^ PATHOLOGIE DE LA FEMMË

6° Soit que , tirant sur un seul pied , on ait fait virer le fœtus, ainsi qu'il vient d'être dit; soit que, l'enfant tendant à descendre en tournant le sternum vers les pubis de la mère , on ait forcé le tronc de se tourner en sens contraire , il pourra arriver que l'un des bras , retenu par le frottement des parois utérines contractées , reste derrière le fœtus , en sorte qu'il se trouvera transversalement placé sur la nuque , et qu'il s'opposera à la sortie de la tête. Cette décussation peut s'opérer de deux manières différentes. 1° Si le bras est resté en arrière dès les premiers temps de l'évolution , et lorsque encore il était appuyé sur l'un des côtés du thorax , il s'est relevé peu à peu sur le dos, à mesure que le tronc s'abaissait, et s'est enfin trouvé sur la nuque : dans ce cas , l'angle inférieur de l'omoplate est fortement relevé vers le haut de l'épine du dos, et l'avant-bras est quelquefois pendant, pour ainsi dire, le long du côté opposé du thorax; d'autres fois, il est moins accessible et plus caché. 2° Si la décussation ne s'est faite que dans les derniers temps de l'opération , lorsque la tête et les bras étaient seuls contenus dans la matrice et que ceux-ci étaient déjà relevés sur les côtés de celle-là , le membre retenu en arrière s'est abaissé audessous de l'occiput : l'angle inférieur de l'omoplate est alors fort écarté du rachis , et l'avant-bras n'est jamais pendant , mais toujours fortement relevé le long du côté opposé de la tête.

Il n'est pas difficile de reconnaître la décussation du bras ; il l'est davantage de distinguer à quelle espèce on a affaire. Aux signes énoncés ci-dessus, on doit ajouter une analyse raisonnée des divers mouvements dont s'est composée l'opération , et une détermination approximative du moment où la décussation a pu s'opérer. Cette distinction est fort importante (1).

(1) Jacobs csl le seul auteur qui paraisse en avoir soupçonné quelque chose f Ecole pratique d'accouchements , pag. 505); il parle d'un bras jassé derrière la

PARTURITION AnTII'IOIEl.I.E, 2o7

Eu effet , la première espèce est facile à dissiper , en accrochant et abaissant sur le dos le bras mal placé, après avoir toutefois dégagé l'autre suivant les règles. L'avantbras est-il pendant du côté opposé, on peut tirer sur la main , elle descend et fait descendre le bras. Nous avons réussi quelquefois à remettre le membre dans ses rapports normaux avec la tête , en imprimant au tronc un mouvez ment de torsion ou de rotation sans violence , qui portait le dos du côté opposé à l'épaule déplacée; l'autre bras avait été aussi dégagé d'abord.

Dans la deuxième espèce , au contraire, on fracturerait l'humérus ou la clavicule, plutôt que de faire descendre le bras du côté du dos. Il faut le repousser par-dessus l'occiput , après avoir renfoncé celui-ci autant que possible, et il faut ensuite le faire passer sur le côté et audevant de la tête pour dégager le coude vers le sternum. Cette manœuvre est souvent difficile ; quelquefois on a pu se l'épargner , en opérant simultanément l'extraction de la tête et du bras mal dirigé: c'était lorsque l'enfant était petit. Le professeur Dubois a proposé le crochet mousse pour faciliter l'opération ; je crois qu'il exposerait à la fracture. Enfin, je ne sais jusqu'à quel point on pourrait compter sur le dernier des procédés que npus proposions pour la première espèce de décussation.

7° C'est un précepte général que de chercher à ramener en arrière , et dès les premiers moments de l'opération la face antérieure du fœtus; nous avons peu insisté sur cette méthode , parce qu'elle expose, comme on l'a vu à la décussation des bras, et que nous ne regardons pas comme très-fàcheuse la direction de la face du fœtus thi côté des pubis de la mère. Il est certain que cette disposition ne permet guère une extraction facile; mais on peut, comme nous allons voir, aisément la changer. Oii

tcle el d'un hras couche derrière Ip dn.

iK,iuuie». ( voyez, i-rnl^yiii: Je, accouehimcntt.J

2^8 PATIIOI.OC'IF. DE 1.A FEMMtti

a conseillé d'abaisser fortement le tronc et de porter leé doigts dans la bouclie ( Portai , Smellie , Deventer , etc. ) , pour abaisser la face dans l'arcade pubienne ; d'opérer cet abaissement à l'aide d'une branche du forceps ( Deleurye); d'appliquer le forceps, comme nous le dirons plus loin. On a proposé aussi d'élever fortement le tronc du fœtus pour dégager l'occiput au-devant du périnée ( Asdrubali). Tous ces moyens, ou bien sont chanceux et difficiles , ou bien l'expérience ne les a pas sanctionnés suffisamment. Il en est un que l'expérience a fait rejeter tout-à-fait , c'est la torsion du tronc et du cou ; la tête ne suit point la rotation qu'on cherche à lui imprimer ainsi (Delamotte).

L'expérience, au contraire , nous a maintes fois appris qu'une main coulée dans le bassin derrière l'occiput , puis jusque sur la joue opposée au lieu de son introduction ( joue droite pour la main droite ,• etc. ) , et même sur le nez et la bouche , peut saisir la face , glisser même un doigt dans la bouche , et faire décrire à cette partie (en se retirant et l'entrainant avec elle) une ligne courbe ou spirale qui l'abaisse dans l'excavation et la porte en même temps dans la concavité du sacrum ( voy. Prat. des Acc. , i" mém. , p. 97) : on peut favoriser cette manœuvre, en faisant incliner la femme sur la hanche du côté où l'on . veut faire passer la face. Si cette face est tournée un peu latéralement (non tout-à-fait) , ce sera la main dont la paume s'appliquerait naturellement sur l'occiput qu'on choisira pour l'opération ; si la face est directement en avant, on pourra employer indifféremment l'une ou l'autre (1). (Voy. /tfif. 50. )

Rhqhs, particulières. i° Vertex. D'après les principes ci-dessus énoncés , on emploiera la main gauche pour

(1) Celle mélhode est plus sûre que celle d'Anl. Pe(il , qui consiste à mellrc \\n doi{!l indicateur dans la Louche, le médius et le pouce sur lu condjle de la jiiâclioiic pour tourner la face en arrière. CJN'ole des idii )

l'ARTfRITIO.N ARTIFICIELLE. 2o0

la première et la troisième position ; la droite , pour la tleiixième et la quatrième. La tête du fœtus serft saisie, enveloppée par la face palmaire de la main et repoussée vers la fosse iliaque gauche dans le premier cas , vers la droite dans le deuxième. La main gauche suivra le côté gauche du fœtus , amènera le pied droit derrière les pubis , le gauche vers le sacrum , et convertira la position en deuxième de l'extrémité pelvienne. La main droite suivrale côté droit , amènera le pied gauche en avant , et tenmnerai comme dans la première position de l'extrémité pelvienne ( voyez ci-après).

2° Pelvis. Nous avons dit ce qu'il y avait à faire qîiând les pieds ou les genoux s'avancent , les saisir et les dégager. Si les fesses se présentent, il faudra agir différemment, suivant leurs diverses positions. Dans la première^ c'est la main gauche qui sera introduite ; elle saisira l'ex-^ Iréraité pelvienne, la repoussera vers là fosse iliaqud gauche , montera sur les cuisses et les jambes , et les déploiera simultanément s'il y a de la place, ou en suivant les règles générales si l'espace manque. Les pieds seront amenés ainsi à la vulve, le gauche en avant; on tirerà d'abord sur celui-là , et la hanche gâuche descéadrà derrière là région iscliio-pubienne droite; puis on agira sur' le droit pour extraire la hanche droite au -devant dé l'échancrure sciàtique gauche j les hanches seront saisies ensuite , et des mouvements altei^nalifs d'abaissement ët d'élévation de l'une à l'autre , et par conséquent cîe l'aine droite à la fesse gauche de la mère, achèveront d'extraird l'abdomen et le thorax^ Le bras droit, relevé au-devant de la région sacro-sciatique gauche , sera extrait au moyen delà main droite; le bras gàuche, placé derrière la région cotyloïdienne droite, sera extrait à l'aide de la main gauche. Alors cette même main portera deux doigts dans là bouche du fœtus qui regardera la symphyse sacro-iliaque droite : cette main abaissera la face et la perlera en arrière ;

260 PATHOLOGIE DE LA lEMME.

l'avant-bras du même côté soutiendra le fœtus , et alors la main droite enfourchera le cou entre l'index et le médius ployés en crochet sur les épaules , etc.

Dans la deuxième position , on se conduira de la même manière; seulement, la disposition respective des régions du fœtus et du bassin de la mère étant en sens inverse de celle qui avait lieu dans le cas précédent , on devra employer ici la main droite dans tous les cas où ci-dessus on employait la gauche , et vice çersâ.

Dans la troisième et la quatrième position , on emploie indifféremment d'abord l'une ou l'autre main ; mais il faut ensuite tourner le dos du fœtus vers l'une des régions cotyloïdiennes du bassin , et , par conséquent , réduire la position à l'une des deux premières considérées dans le deuxième temps de leur mécanisme naturel ou de leur terminaison artificielle : dès-lors , tout se passe comme dans celle de ces deux positions dont on les a rapprochées. Ajoutons que , la main qui va chercher les pieds devant être en supination pour la troisième et en pronation pour la quatrième , on devra lui donner cette disposition dès les premiers moments de son introduction dans l'utérus , et lorsqu'on cherche à repousser les fesses au-dessus de l'une des éminences ilio-pectinées (troisième) , ou de l'une des symphyses sacro-iUaques (quatrième).

5° Face. La première position requiert l'emploi de la main gauche , et la deuxième celui de la droite. Dans l'une , la tête est repoussée sur la fosse iliaque gauche ; dans l'autre, c'est sur la droite. On suit, dans celle-là , le côté gauche du fœtus , et son côté droit dans celle-ci. Dans la première , on termine comme pour la deuxième du pelvis; dans la deuxième , on termine comme pour la première de cette extrémité du tronc.

li° Eiiaules. On emploie généralement la main droite pour l'épaule droite , et la gauche pour l'épaule gauche. Cette précaution est indispensable toutes les fois qu'on

J'AnTUKiriO.N ARTiriCIELLE. 201

veut suivre le côté de l'enfant et passer sur les fesses pour arriver aux pieds ; elle ne serait pas nécessaire si l'on croyait pouvoir brusquer la version. On cherchera toujours à reporterie thorax et la tête du côté opposé aux pieds et au lieu que traverse la main de l'opérateur, c'est-à-dire en avant du bassin pour la première position de l'une ou l'autre épaule, en arrière pour la deuxième; et en môme temps à droite , lorsque la main droite agit , à gauche , si c'est la gauche.

D'après ce qui a été dit, on conçoit que, dans les positions de l'épaule droite, l'opération doit toujours être terminée comme pour une première pelvienne , et dans celles de la gauche , comme pour une deuxième.

Quand le bras de l'enfant est descendu au-dehors , les indications ne sont pas différentes. On doit bien se garder de tirer dessus , de le tordre , de l'arracher, de le couper, ou même de le scarifier : ce membre ne gêne en rien l'opération. Il faut, au contraire, fixer un lacs sur le poignet , le maintenir au-dehors , en le laissant seulement un peu remonter pendant l'évolution , et avoir soin de le tenir toujours sur la hanche de l'enfant à laquelle il correspond. En procédant ainsi on aide à l'évolution ; on évite la décussalion dont j'ai parlé , et la peine que donne parfois le dégagement même d'un bras bien placé.

§ III. Jpplication du levier.

Le levier de Roonhuysen est un instrument plat et un peu courbé , ou bien même terminé en forme de cuiller fenôtrée comme celle d'un forceps droit {fig.kZ). On l'avait proposé pour tous les accouchements difficiles où l'enfant présente la tôle; mais , aujourd'hui , son utilité est restreinte aux inclinations vicieuses de cette partie deja descendue dans l'excavation pelvienne, ou engagée dans le détroit supérieur. On l'a proposé aussi pour

J'ATIIOLOGIK I.A 1I3M.VE.

garantir le périnée dans la troisième et la quatrième position du vertex (voy. Partie hytjiémque).

Cet instrument, glissé sur le côté vicieusement relevé de la tète , l'abaissera en appuyant sur lui et l'embrassant au moyen de sa courbure ; un léger mouvement de bascule imprimé au manche suffira, avec un effort d'extraction , pour produire le redressement , si l'inclinaison est peu considérable. On pourrait l'appliquer sur l'occiput, quand le front se présente , et ramener ainsi le vertex ; mais c'est en vain qu'on voudrait le tenter , quand la face s'avance pleinement : ce serait, d'ailleurs, une opération irrationnelle.

% IV. Application du crochet mousse.

Cet instrument doit former une anse ouverte presque à angle droit et terminée par une olive ; ou l'ajoute ordinairement aux manches du forceps.

Il peut être porté: 1° dans la bouche, pour achever l'extraction de la tête apifès la version ; 2° dans une perforation faite au crâne ( voy. Crâniotomie) ; 5° dans le pli de l'aisselle , lorsque , après la sortie de la tête , l'étroitesse de la vulve empêche les épaules de sortir et les doigts de l'accoucheur de parvenir jusqu'aux aisselles ; 4° dans le pli de l'aîne , lorsque les fesses se présentent.

Dans ce dernier cas , on l'applique d'abord sur l'aine qui est tournée vers les pubis de la mère (premier temps, fig. 28), puis sur celle qui est tournée vers le sacrum ( deuxième temps, fig. 29). On peut même appliquer un crochet simultanément sur l'une et l'autre aine; mais il est au moins inutile de réunir ces deux instruments par une articulation semblable à celle du forceps , comme le veulent quelques praticiens (Dubois).

Le crochet mousse doit être introduit à plat entre les parties du fœtus et les parois du bassin ; il sera poussé à la hauteur convenable, et sou olive tournée du côté le

PAR'i'UUITlON ARTU'ICJELLE. 263

plus accessible de l'ouverture ou du pli dans lequel on devra l'introduire (du côté du membre inférieur, pour les fesses, etc.). Arrivé là, un mouvement de torsion imprimé au manche tournera cette olive dans le pli ou dans l'ouverture mentionnée.

Ainsi construit, le crochet s'introduit facilement et agit par toute l'étendue de son anse et non par sa pointe seule, qui pourrait blesser dangereusement , s'il était trop courbé.

§ V. Jjjplication du forceps.

Description. Le forceps est une espèce de longue pince ou tenaille destinée à saisir , à embrasser et à extraire la tête du fœtus.

Nous nous servons du forceps de Levret modifié par Péan et Baudelocque. ( Voy. fg. 23 , 2S et 26. )

Cet instrument se compose de deux branches qui peuvent se réunir ou se disjoindre à volonté; l'une est la branche droite , l'autre la branche gauche. Nous nommons branche droite celle qui doit toujours être introduite ou ramenée au côté droit du bassin de la femme , et qui , dans le plus grand nombre des cas (positions occipitoantérieures ) , s'applique sur le pariétal droit du fœtus ; enfin , c'est la main droite de l'accoucheur qui se charge de l'introduire : les mêmes raisons , en sens inverse , méritent à l'autre branche le nom de branche gauche (1). On dislingue à chacune sa cuiller, son manche et sa partie articulaire.

La cuiller, partie élargie , concave d'un côté , convexe

(1) Nous avions d'abord consacré des dinomiuations différentes f Pratique de» accguchemenhj; il nous scmblail que les cuillers du forceps représenlant les mains de l'accoucheur comme s'il voulait saisir la lûlc , il fallait nommer cuiller «auche celle qui représcnio la main gauche, cic. ; mais les raisons ci-dessus 'léduilcs ayant fait prendre le chance i plusieurs personnes, nous avons cru devoir suivre celle déicrminalion nouvelle qui s'clail présenlée la première, h ce qu'il- parail , i la pluparl de nos Iccleurs.

l'ATIIOLOCIE DE LA FEHME.

cle l'aulrc , fenôtrée au fond dans toute sa longueur, olT,e deux courbures principales. 1" Courbure des faces. Les ouiUers, comme leur nom l'indique, sont: concaves du côte par lequel elles se regardent , convexes du côté opposé. Cette courbure n'existe pas seulement dans le sens de la largeur , de sorte que les bords de l'une et de l'autre cuiller soient plus rapprochés que leurs centres ; elle est aussi très-prononcée dans le sens de la longueur , de^ façon que l'écartement est moindre aux extrémités qiVau milieu ; cependant, même dans le plus grand rapprochement possible , les extrémités libres doivent laisser entre elles quelques lignes pour éviter des pincements dangereux. 2° Courbure des bords. Le bord supérieur est concave et plus court, l'inférieur convexe et plus long, d'où il résulte que la cuiller est courbée en totalité , de sorte que son axe s'accommode à Taxe courbe de l'excavation pelvienne , et que l'extrémité libre des cuillers pénètre plus facilement dans l'axe du détroit supérieur, les manches se rapprochant, au contraire, de l'axe -du détroit inférieur. Les bords inférieurs ou convexes sont un peu plus éloignés que les bords concaves , pour que la disposition de la face interne des cuillers s'accommode mieux à celle de la tête dn fœtus.

Le manche est la partie la moins importante ; il est formé d'une verge de fer aplatie , courbée en dehors de manière à laisser quelque intervalle entre les manches réunis, et à donner un peu de largeur et par conséquent plus de prise à cette partie. Cette verge est terminée par un crochet mousse, qui peut remplir l'office dont il a été question plus haut. Quelquefois on y ajoute une olive vissée et renfermant une pointe qui , mise à nu , représente un crochet aigu, mais dont l'angle est trop ouvert et le manche trop défectueusement courbé pour constituer un bon instrument. Le principal usage de ces crochets est de servir de point d'appui aux mains de l'o-

PAnTUr.lTIOiN AUTiriCIELI.E. 26S

péraleiir après l'application du forceps ; il faut pour cela qu'ils soient ouverts presque à angle droit sur leur

tige.

Les deux branches du forceps sont articulées ensemble par une entablure à mi-fer. En outre , la branche gauche porte un pivot saillant , cylindriqùe et conoïde à sa base , élargi et aplati à son sommet; la droite porte une mortaise plus large et arrondie au milieu , elle donne passage au pivot : la partie ronde en loge la base , tandis que le sommet élargi peut croiser la mortaise après l'avoir traversée. Ce moyen de maintenir réunies les deux branches est, de tous, celui qui nous parait préférable. La partie élargie du pivot sert , en outre , de point d'appui aux doigts de l'accoucheur , quand il saisit les manches du forceps.

Dimensions. Le forceps dont nous nous servons d'ordinaire, a, de longueur totale, sans en suivre la courbure, dix-sept pouces : longueur des cuillers jusqu'au pivot , neuf pouces (1); des manches, huit pouces; plus grande largeur des cuillers , vingt lignes ; plus petite largeur (près de l'articulation), sept lignes; épaisseur du milieu des cuillers, deux lignes; de la naissance des cuillers, tr-ois lignes; écartement des bords concaves (l'instrument joint et fermé), vingt-quatre lignes; des bords convexes , vingtsix lignes: la courbure des bords est telle que, l'instrument placé sur un plan horizontal , le point le plus élevé

(1) On pourrait sans inconvénients diminuer celle longueur d'un pouce environ (Levret), quoique quelques accoucheurs aient voulu , au contraire la porter plus loin encore. Le professeur Flamand donne dix pouces à la cui.ler, "nq pour la plus grande longueur de la tû.e, et aulani pour la hauteur de

cxcavalîon ; mais, quand on applique le forceps au déiroil supérieur, la convexité de la tile est toujours enfoncée au moins d'un ou deux pouces dans le v.de de ce délroiU Quatre ponces suffisent pour femhrasser ,olidoment, et

axe de l'excavalion pelvienne n'offre pas plus de qua.re pouces d'étendue Ce

ilh uZ"m.''"°' P.^rsa ligne centrale, qu'il fau. mesurer

hauteur de l'excavalion dans le cas qui nous occupe.

PATHOLOGIE DE LA FEMME

des cuillers au-dessus de ce plan en est distant de trois pouces cinq lignes (1).

^ Usages. Le forceps n'est point destiné à comprimer, à réduire; tout au plus doit-il compenser son épaisseur par la réduction qu'il produit (excepté les cas où l'on emploie après la crâniotomie, la détroncation, la putréfaction du fœtus) : il doit seulement saisir et contenir la tête de l'enfant; il n'est fait que pour être appliqué sur elle seule. Sur la mère , il ne doit rien forcer , rien dilater outre mesure et surtout rien déchirer. Il faut donc, pour l'appliquer, que la tête de l'enfant se présente, que les membranes soient rompues , et que l'orifice utérin soit largegement dilaté ou même franchi par la tête.

Le forceps convient principalement dans les cas d'inertie de l'utérus, après que la dilatation de l'orifice est complète ; il convient encore quand un certain degré d'étroitesse du bassin relarde le passage du fœtus (trois pouces un quart). Enfin, l'usage en est indispensable lorsque quelque accident grave force de terminer promptement la parturition : tels sont , du côté de la mère , l'hémorrhagie , l'éclampsie , la rupture de l'utérus, une extrême faiblesse; du côté de l'enfant, la procidence du cordon ombilical , d'une main , la direction vicieuse de la tête , quoique fort avancée dans le bassin , etc.

Avantages et dangers. Le forceps ne blesse ni la mère ni l'enfant quand il est bien appliqué , et il a l'avantage de ne point occasionner le refoulement du sang vers la tête, comme la version ; mais , mal introduit ou extrait brusquement, etc. , il peut déchirer le vagin , le séparer de la matrice , surtout en arrière , fendre l'orifice utérin , perforer l'utérus ou du moins déchirer le périnée , contondre

(!) Une plus foric courbure permel sans doute d'agir plus sûrement, d'un côté à l'autre, au délroil supérieur; mais elle rond presque impossible toute opération dans la([uclle on voudrait placer une cuiller en avant, l'autre en arrière, cl nicinc diaudiialfiiiDiil.

PARTCRirinS AllTll-IClEI.Li;. 267

la vulve et dcterminer dans le vagin des escarres et des fistules. Mal appliqué , il peut non-seulement contondre , mais môme entamer la tête du fœtus; trop serré, il peut, comme nous l'avons vu', la fracturer, et il ne manquerait pas de produire de graves désordres , si l'on voulait, comme certains auteurs, l'appliquer sur l'extrémité pelvienne. L'application de cet instrument n'est donc pas une opération indifférente , et il faut bien se garder d'y recourir sans nécessité; elle requiert beaucoup d'instruction , d'habitude et de prudence : c'est un instrument de mort entre les mains d'un ignorant présomptueux.

Règles générales. Le forceps, étant, pour ainsi dire, moulé à la fois sur les côtés de la tête et sur la forme de l'excavation, doit toujours être, autant qne possible, placé sur les côtés du crâne , et introduit de manière à ce que ses bords concaves regardent la symphyse pubienne ou puissent être bientôt ramenés à ce point; d'ovi il suit que ces bords concaves devront toujours être tournés vers le point de la tête du fœtus qu'on se propose de ramener derrière les pubis (front , pour les troisième et quatrième positions du vertex) , ou dans l'arcade ( occiput , pour les première et deuxième positions du vertex , menton pour les positions de la face).

La direction , la situation à donner à l'instrument étant ainsi déterminées , il faut l'introduire , après l'avoir légèrement chauffé et enduit d'un corps gras , et après l'avoir montré à la femme pour dissiper ses craintes. Celle-ci est placée de la môme manière que pour la version, c'est-àdire couchée sur le dos, les membres inférieurs fléchis, etc. Chaque branche sera introduite séparément : portée au lieu convenable , la première sera confiée à un aide qui la tiendra immobile jusqu'à ce que l'autre soit placée; celleci traversera la vulve au-devant de la première.

Siles cuillers doivent être placées sur les côtés du bassin (après rolationde la tôte), on connnenccra par introduire

l'ATJIOLOCIE I)K LA FEMME.

la branche gauche, celle qui porte le pivot; la droite (mortaise) sera ensuite glissée par-dessus la première, et alors 1 articulation se fera facilement, le pivot étant sous la mortaise.

Si les cuillers doivent être placées diagonalement , ou même l'une en avant, l'autre en arrière (position diagonale ou transversale de la tête), il faut commencer par la branche qui doit être plus en avant, parce qu'il restera toujours dans la concavité du sacrum assez d'espace pour l'autre. Chaque cuiller sera introduite par un mouvement en ligne courbe, qui se conformera à la fois à la courbure des bords et à celle des faces.

Pour cela , la branche droite sera tenue de la main droite et la gauche de la main gauche, vers leur milieu, entre le pouce appuyé sur le côté de la partie articulaire qui répond à la face convexe de la cuiller , et l'index et le médius placés sur le côté opposé : le côté qui continue le bord convexe de la cuiller étant soutenu entre le premier et le deuxième os du métacarpe d'une part, et supporté, d'autre part , sur le doigt annulaire. Ainsi tenue, et présentée , pour ainsi dire, parallèlement à l'aine gauche de la femme , la cuiller droite sera insinuée vers le côté droit et postérieur de la vulve, au-devant de l'échancrure sciatique. A mesure qu'elle pénétrera, le manche resté au-dehors sera à la fois rapproché de la ligne médiane pour suivre la courbure des faces , et abaissé entre les cuisses pour suivre celle des bords et faire marcher la cuiller suivant l'axe courbe de l'excavation pelvienne. Pour faciliter l'achèvement de cette opération , l'accoucheur abandonnera la partie moyenne de la branche, sans cesser de la soutenir , glissera sa main vers le crochet , qu'il saisira en dessus par une pronation modérée : ce dernier mouvement sera nécessaire, surtout dans les cas où la cuiller devra être placée au-devant du bassin , ce qui forcera d'abaisser davantage encore le crochet pour

l'AUTUUrriO.N autiiicielle.

élever d'autant l'extrémité de la cuiller (1). Les mêmes règles , appliquées au côté opposé , présideront ù l'introduction de la cuiller gauche.

Du reste , chacune d'elles sera conduite par deux doigts ou par toute la main libre jusqu'au bord de l'orifice utérin, si la tête ne l'a pas franchi, et l'on s'assurera que l'instrument glisse entre ce bord et la tête. Si l'orifice est franchi, la cuiller rampera sur la convexité de la tête, afin de ne pas blesser les parois du vagin, ou l'orifice qui n'est peut-être pas encore relevé en totalité sur le cou de l'enfant. Si l'on sent de la résistance , on s'arrêtera , surtout si la femme accuse beaucoup de douleur ; on retirera un peu la cuiller , et on la glissera de nouveau avec douceur dans une direction un peu plus inclinée sur la tête de l'enfant. La cuiller devra dépasser quelque peu la partie à saisir; alors la branche sera ferme et bien fixée sur la tête, signe certain qu'elle est bien placée. Si la branche à pivot (gauche) a dû être introduite par-dessus la branche à mortaise , on décroisera lentement les crochets ou manches du forceps, et on fera passer sans violence et sans secousse le manche à pivot sous celui ù mortaise; puis, on articulera ces branches sans efforts brusques , et en leur donnant la direction convenable si elles }ie sont pas parfaitement en regard l'une de l'autre.

L'instrument placé et articulé devra imprimer à la tête les mouvements qui lui restent à exécuter pour compléter les divers temps du mécanisme naturel. Les tractions et rotations seront exécutées sans violence, sans secousse, mais avec une force proportionnée à la résistance des obstacles à vaincre et soutenue à un degré constamment

(I) Dans ce cas , celle cxlrémilé arrivera au lieu de sa deslinalion , en suivant une lienc spirale depuis le l>ord inférieur du li(;amcnl sacro-scialique , jusque derrière l'éminence ilio-peclinée ou la symphyse pubienne : il ne faut pas la Clijscr d'abord profondémcnl en arrière pour la ramener cnsuilo eu devanl, manœuvre diflicile cl danecreusc.

l'ATIlOLOClK t)i; i.\ raMMlî,

égal; il faut surtout diriger ses efforts dans le sens exact de l'axe des passages à franchir: on peut toutefois en aider 1 efficacité par de légères inclinaisons alternatives imprimées d'un côté à l'autre au forceps , mais avec ])eaucoup de circonspection.

Dans le plus grand nombre des cas , il est prudent de désarticuler sans secoussës et d'extraire doucement chaque branche l'une après l'autre (en suivant une ligne courbe analogue à celle qu'on a suivie pour l'introduction), dès que la tête ouvre largement la vulve et fait ressortir fortement le périnée, dès qu'elle n*est plus enfin retenue que par les parties molles : on leur laisse ainsi le temps de se dilater , on en évite la rupture , et le moindre effort de la femme suffit pour achever l'expulsion. Ce n'est que dans les cas urgents (convulsions, hémorrhagie, etc.), qu'il faut hâter et compléter l'extraction : plusieurs fois je me suis contenté de soutenir l'instrument, sans tirer et sans l'extraire dans ces derniers moments. Ce parti est peut-être même préférable à l'autre, parce que, si l'extraction des branches n'est pas bien ménagée, elle entraîne la tète au-dehors et produit les inconvénients qu'on veut éviter, et parce qu'il pourrait arriver que l'inertie ou l'indolence de la femme fût telle qu'on se vît forcé de réintroduire l'instrument.

Règles particulières. Elles sont toutes relatives à la position dans laquelle se présente la tête de l'enfant, et au temps de son mécanisme auquel elle est parvenue.

A. Fertex. 1° Quand il est encore à peine engagé dans le détroit supérieur, il n'est pas toujours possible d'appliquer les cuillers sur les côtés du crâne. En effet , le diamètre occipito-frontal est alors diagonalementou transversalement placé sur le détroit, donc une cuiller devrait être glissée en avant et l'autre en arrière : mais la tête étant dirigée selon l'axe du détroit supérieur , il faudrait aussi donner à l'instrument cette direction : or, considéré

PAnTtlUTIO.N Ar.TIFICIEl.i,Ei 271

sur ses faces , il n'offre que des courbures partielles , et sa totalité représente une ligne droite et inflexible, que le bas du sacrum et le coccyx arrêteront et empôclieront de prendre la direction susdite. Ces difficultés ont été généralement attribuées à de prétendus enclavementSi

On se verra donc fréquemment forcé d'appliquer les cuillers vers les côtés du bassin , et par conséquent , sur l'un des os frontaux et sur la région mastoïdienne du côté opposé. Alors la courbure des bords du forceps s'accommode à celle de l'excavation , et au moj^en de cette courbure, le haut des cuillers est dirigé parallèlement à l'axe du détroit supérieur, sans que leur partie inférieure soit gênée par le coccyx.

Sans doute la tête est saisië ainsi d'une manière défavorable , et l'instrument a moins de prise ; mais cependant cette manœuvre , adoptée d'une manière trop générale par les Allemands (Stein), ne risque point de blesser la ûxce , comme on l'a dit : la tête est déjà fléchie pour peu qu'elle ait pénétré dans le détroit, et l'instrument ne porte que sur le front {fig. 23). La flexion s'achève même et se complète entre les cuillers, favorisée par leur pression.

La tête, ainsi saisie, ne pourrait pas être amenée complètement au-dehors : mais il arrive parfois que la tendance naturelle et la disposition réciproque des parties (bassin et tête) impriment à la tête la rotation qui constitue le deuxième temps : celle-ci tourne entre les cuillers, qui peuvent dès-lors achever l'extraction. Il faut , pour cela, que les branches soient modérément serrées, et c'est là l'avantage du forceps ordinaire sur ces instruments munis de vis destinées à rapprocher les cuillers.

Sila rotation ne s'opère pas spontanément, le forceps sera extrait suivant les règles ci-dessus mentionnées , replace ensuite, comme dans le cas suivant.

2" Si la tête est déjà parvenue dans l'excavation il sera plus facile d'appliquer l'instrument sur les côtés' du

^'^ PATIIOLOGIU Ui; LA l'I'HJlE.

crâne. Le bord concave devant ôtrc tourné vers l'occiput dans les positions occipito-anlcrieurcs , et vers le front dans les occipito-postérieures , il s'ensuit que, pour la première et la troisième position, on introduira d'abord la branche droite, et qu'on en glissera la cuiller derrière la région sous-cotyloïdienne droite : la branche gauche sera placée ensuite vis-à-vis de l'échancrure sciatique gauche. Pour la deuxième et la quatrième, on commencera, au contraire , par la branche gauche, qu'on glissera derrière la région sous-cotyloïdienne gauche, etc.

Les branches réunies {ficj. m), on tirera selon l'axe du détroit supérieur pour terminer le premier temps. Puis on relèvera lentement les crochets, en les ramenant vers la ligne médiane (rotation de gauche à droite pour la première et la troisième, de droite à gauche pour la deuxième et la quatrième position ) , pour compléter le deuxième temps : cette rotation s'opère presque spontanément, en raison de la forme du forceps, dont la courbure n'est parallèle à celle de l'excavation que quand son bord concave est du côté des pubis (Boër , Désormeaux). Le troisième temps s'achèvera par une forte élévation des crochets , plus forte , plus lente et plus soutenue pour les deux dernières positions que pour les deux premières. On fera ainsi remonter l'occiput au-devant cfe la symphyse pubienne dans les deux premières , et le front derrière la même symphyse dans les deux dernières. Le front se dégagera au-devant du périnée dans les unes , ce sera l'occiput dans les autres. Dans celles-ci, un quatrième temps restera encore à exécuter, cehii du dégagement du front au-dessous de la symphyse pubienne; il s'opérera sans peine et même spontanément , si l'on extrait les branches du forceps aussitôt que l'occiput sera dégagé.

3° Après le deuxième temps, le diamètre occipitofrontal étant toujours antéro-postérieur , les cuillers doivent être placées vers les côtés du bassin (//</. 26), et l'on

l'ARTUniTIOlH AnTIFICIEI.lE, 275"

commencera toujours par la branche gauche oii J)rancl)e à pivot, pour les raisons susdites : on n'aura plus à faire exécuter que le troisième temps, tel que nous l'avons décrit tout à l'heure.

4° Dans les variétés transversales (occiput toul-à-fait à droite, front à gauclie, et vice versâ), on suivra les mômes règles que pour le premier temps des positions franches ; en glissant seulement plus en avant encore et jusque derrière les pubis , la cuiller, qui, dans les cas précédents s'arrêtait derrière la région isdiio-pubienne. Ces positions devant être réduites à l'une dés quatre cardinales , on devra tourner la concavité des bords du forceps vers l'occiput, si l'on espère avoir plus de facilité à le tourner en avant (circonstance, toutes choses égales d'ailleurs , plus favorable que l'autre); vers le front, dans le cas contraire.

S° L'inclinaison de la tête vers l'occiput ou vers le front ne change rien aux préceptes ci-dessus établis, à moins que la position n'avoisine celles de la face ( vo?/. ci-après) L'inclinaison vers un des pariétaux rend l'application bipariétale plus difficile , et devient une raison de plas pour déterminer à pratiquer l'application fronto- mastoïdienne décrite plus haut. Une trop forte obliquité du fœtus en' arrière (positions sus-pubiennes) s'oppose tout-à-fait à 1 opération , et offre d'antres indications, la version pa)^ exemple. i . ; .

B. Face. Dans telle position que ce soit de cette partie • al n y a qu un seul et même mode de terminaison , la progression du menton en avant et son dégagei.ent dan, arcade pubienne. Par conséquent, le force^^s doit coils ^ment être appliqué sur les côtés de la tête, et' s bords concaves des cuillers tournés vers le menton.

i Pre^mer temps. Si la tête est trop élevée pour nu'nn Fusse placer une cuiller en avant et'l'au e ^n Lièr '

faut recourir à la version du fœtus ; car on ' comme po«r le vertev ■ ^ '

P < r le veilex , la ressource de placer les cuilier*

^' l'ATUOLOCiU DE \.K Vmm.

sur les côtés du bassin, puisque l'une d'elles porterait sur le cou de l'enfant.

Si la face est plus abaissée, une branche sera placée en avant et l'autre en arrière du bassin. En conséquence pour la première position, la branche gauche sera introduite d'abord et glissée, par une route spirale déjà décrite, de l'échancrure sciatique gauche, derrière la sjmphysè pubienne ; la branche droite sera, au contraire, conduite dans la courbe du sacrum: ce serait le contraire pour la deuxième {fiq. 52). Les branches réunies , on tirera d'abord selon l'axe du détroit supérieur; puis, relevant peu a peu les crochets et les ramenant vers la ligne médiane par un mouvement simultané de droite en avant par rapport à la mère, on conduira à la fois dans l'arcade pubienne (deuxième temps) les bords concaves de l'instrument et le menton du fœtus. Enfin (troisième temps, /t'âf. 55), une forte élévation des crochets, combinée avec des tractions continues et sans secousses , enfoncera davantage dans l'arcade la mâchoire inférieure et la face, et dégagera au-devant du périnée le front et le reste du crâne.

2° Si la face avait déjà exécuté sa rotation , et que le menton fût dans l'arcade , le forceps serait placé à la fois vers les côtés du bassin et sur ceux de la tète : on commencerait donc , dans tous les cas , par introduire la branche gauche (pivot); il ne resterait plus alors à exercer que l'élévation des crochets que nous venons de décrire.

5° Les variétés diagonales imprimeraient quelques variations légères aux procédés décrits. Le menton fût-il plus ou moins en arrière , c'est là qu'il faudrait tourner les bords concaves des cuillers , afin de ramener le menton en avant (Smellie).

C. J3ase crâne. Après un accouchement dans lequel le fœtus avait présenté l'extrémité pelvienne , ou après la version , on a quelquefois de la peine à extraire la tête qui se présente alors par la base du crâne. Nous avons dit

PAUTIKITION AUT!II(;if;i,l.i;. 27o

rjne les doigts sulfisent toujours à son extraction; mais si l'on trouvait plus de facilité à se servir du forceps, voici comment il faudrait s'y prendre.

i" Si la face était derrière les pubis,' on abaisserait fortement le tronc , et l'on introduirait le long des côtés du cou, jusque sur les côtés du crâne? les branches du forceps; on les réunirait au-devant du thorax, et l'on tirerait fortement en bas, en faisant en même temps abaisser le tronc. On pourrait peut-être ainsi abaisser la face derrière les pubis , et la faire sortir , du menton au front, dans l'arcade , l'occiput remontant proportionnellement dans la concavité du sacrum. Il serait plus simple de tourner , avec la main , la face dans la concavité du sacrum ( voy. Version) ; et c'est ce qu'on devrait toujours faire , si elle était placée vers l'un des ilions.

2° Qu'on l'ait amenée en arrière, ou qu'elle y soit placée de prime abord , le forceps sera appliqué aussi sur les côtés de la tête {fuj. 31) ; mais on l'introduira sous le cou du fœtus , en faisant relever fortement le tronc. Ensuite , on exercera quelques tractions en bas pour faire descendre tout-à-fait la tête dans l'excavation ; puis , on élèvera à la fois l'enfant et le forceps , en tirant sur celui-ci dans l'axe du détroit inférieur pour dégager la face,, du menton au front, au-devant de la fourchette: le reste de la tête suivra immédiatement sans difficulté.

5" Si la tête avait été séparée du tronc par des tractions imprudentes, le forceps serait applique sur ses côtés, et l'on tirerait d'abord dans l'axe du détroit supérieur , puis dans celui du détroit inférieur: la tête tournerait spontanément son grand diamètre parallèlement à ces axes, en offrant aux ouvertures du bassin l'une de ses extrémités , la face ou l'occiput. La résistance d'une de ces extrémités contre les parois du bassin suffirait pour faire basculer et descendre l'autro. Si le bassin était trop étroit , on pouri-ait recourir en même temps à la cràniotomic simple ou térébranle cl aux croclicls aigus.

PATMOLOGIF, DU I.A l'IiMME.

ARTBCIiE: II. Opérations qui nécessitent la solution tic continuité de qael<|uo partie «lu foetus.

Outre la décolla lion , la ponction , applicables seulement à quelques cas particuliers (position de l'épaule , hydropisie) , il est encore d'autres opérations de ce genre, qui peuvent s'appliquer à des cas plus nombreux et plus variés : tels sont surtout l'emploi du crochet aigu et celui des crànio tomes.

§ l". ^jjpZîcatî'oH du crochet aigu.

Description. Le crochet aigu {fig. 44) diffère du mousse: 1° par une courbure plus brusque et plus prononcée , telle que la pointe est dirigée vers le manche de l'instrument; 2° par une anse moins large et moins étendue ; 3" par une courbure médiocre de la tige qui le supporte , et dont la concavité est tournée vers le crochet même ; 4° par une largeur plus grande de sa lame , qui , aplatie quoique forte , est , pour plus de solidité , munie d'un angle ou arête sur sa face convexe. Ainsi conformé, il avance davantage vers le centre de la partie à saisir; il y pénètre avec facilité , y trouve une prise assurée , et permet d'employer beaucoup de force sans fendre et dilacérer les organes sur lesquels il s'est attaché. Cet instrument doit être d'acier, et sa longueur peut varier de 12 à 14 pouces , y compris un manche de bois que remplace la cuiller du forceps garnie de linge , si le crochet est adapté à l'une des branches de cet instrument.

Conditions nécessaires , avantages, dangers. Le crochet aigu ne peut être appliqué que sur un enfant indubitablement mort (voy. Partie physiol. , Section $ IV, A). Dans qiielques cas rares , on a pu l'appliquer sur le sternum ou le rachis (après décollation), ou sur le sacrum du fœtus; il est rare alors qu'on puisse Tentraîncr autre-

PAllTURrnO.I ARTinCIELMi, 277

ment que par lambeaux , et toute dégoûtante qu'est une pareille manœuvre, elle est encore préférable à l'affreuse opération césarienne quand l'enfant est privé de la vie et le bassin excessivement resserré, seul cas où l'on doive • recourir à de pareilles ressources. A part ces circonstancés, le crochet aigu ne s'applique que sur la tète; encore faut-il que l'emploi du forceps soit reconnu insuffisant , soit en raison de l'élévation du foetus dans le bassin , soit à cause de la déformation de ce passage osseux , soit enfin vu l'état de mollesse où le crâne est réduit par la putréfaction ou par la cràniotomie. L'usage du crochet aigu doit, en effet, être aussi restreint que possible , soit pour éviter (ce qu'on a vu plus d'une fois dans des mains téméraires) d'amener, avec des blessures déplorables, des enfants vivants qu'on avait crus morts , soit pour sauver d'autres dangers à la femme même. Il est arrivé quelquefois qu'un opérateur ignorant a implanté le crochet dans les os de la mère , en croyant saisir ceux du fœtus ; plus souvent encore , en s'échappant brusquement , après avoir rompu les parties qu'il avait pénétrées , le crochet a produit, dans les organes de la femme , des lacérations funestes;

Opération. Pour introduire cet instrument, on l'enduira d'un corps gras ; puis , on en couvrira la pointe avec les doigts ou la main, qui trouveront plus de facilité à pénétrer avec lui et à lui servir de conducteur. Arrivé au lieu convenable, les doigts laisseront la pointe libre et appuieront sur la convexité de son anse ; ils aideront ainsi à l'effort de la main qui tient le manche, et qui doit tourner le crochet vers la surface à saisir et l'y enfoncer. Cette même main sera le principal agent de l'extraction ; elle agira dans le sens de l'axe du détroit supérieur d'abord, puis de l'inférieur, et pendant ces efforts l'autre main restera dans le vagin pour en apprécier les effets, pour reconnaître si l'instrument ne rompt pas les tissus qu'il a Ira-

-^^^^ l'ATliOLOCIE ni; l„V l'IiM^IE.

/oi'sés, s'il ne risque pas de làcliei* prise et de blesser la femme. Veut-on enlever le crocliet pour le placer ailleurs, on l'élève pour le dégager, et les doigts en couvrent la pointe jusqu'à ce qu'il soit au-dehors ou bien à l'endroit où l'on veut l'appliquer de nouveau. Il peut être utile, en effet, d'accrocher d'abord du côté des pubis, et plus tard du côté du sacrum de la mère , la tète du fœtus : on agit ainsi plus aisément dans la direction des axes de l'un ou de l'autre détroit.

Il n'est pas indifférent , môme à part cette dernière considération, de fixer le crochet sur l'un ou l'autre point de la tête. Il faut que son action reproduise , autant que possible, les mouvements du mécanisme de la parturition naturelle : si c'est le vertex qui se présente , on tâchera d'accrocher l'occiput ; si la tête présente sa région cervicale , c'est sur le front , sur la racine du nez , qu'on placera l'instrument; si la face s'avance la première , c'est le menton qui devra être saisi ; enfin, si la position est imparfaite , inclinée , c'est sur le point le plus élevé qu'il faut agir, afin de redresser la tête en même temps qu'on la fait descendre.

$ II. Crâniotomie.

A. La crâniotomie simple consiste à ouvrir une des commissures membraneuses ou une des fontanelles du crâne , à broyer la masse cérébrale , à la délayer et l'entraîner au-dehors, par des injections faites à l'aide d'une seringue et d'une longue canule.

Cette opération ne convient que quand on a la certitude de la mort de l'enfant, et que le bassin est trop étroit pour donner facilement passage à la tête , soit après la version ou la détroncation , soit lorsque le vertex se présente le premier. On s'est servi souvent d'un bistouri entouré en partie de linge , d'un couteau , d'une lame quelconque. Les ciseaux forts employés par Smellic ont été

rARTUIUTIO.N AUTIFICIELLE. 279

perfectionnés par Levret et par Stein. Ceux de ce dernier ont un manche fort long, des lames courtes, fort tranchantes en dehors et munies d'oreillons ; ceux du premier sont aussi tranchants, mais modérément en dehorsjj mousses en dedans, et représentant par la réunion des deux lames une sorte de poignard ( /t^f. 46 ). Conduit et enfoncé avec les mêmes précautions que le crochet aigu , cet instrument agrandit aisément l'ouverture qu'il a faite si l'on en écarte les anneaux , pourvu qu'il soit entré dans une fontanelle ou une suture , et non dans les os mêmes. La perforation terminée , les doigts , portés dans l'ouverture faite au crâne, suffisent quelquefois pour l'extraction ; d'autres fois , le crochet mousse ou aigu , le forceps, deviennent nécessaires.

,, B. La crâniotomie térébrante peut devenir indispensable si , l'enfant étant décidément mort , le bassin a moins d'un pouce et demi ; elle peut même être réclamée par une difformité moindre , si l'on trouve trop de difficulté à faire pénétrer le crâniotome ordinaire, si les sutures , les fontanelles sont peu accessibles ( après version) , et s'il faut nécessairement traverser les os. Le terebellum. que j'ai fait construire (fig. 4S) estune sorte de vis conique, à sinuosité profonde, et dont les pas sont tranchants, à l'exception du plus large qui est émoussé pour protéger les parties de la femme ; on peut lui donner IS lignes de diamètre et de hauteur. Cette vis ou mèche doit être d'acier, aussi bien que la tige qui la supporte ; celle-ci doit avoir , avec son * manche, une longueur de 12 à 14 pouces. Cet instrument, poussé en spirale comme un tire-fond, peut se fixer dans les os et servir de tire-tête ; enfoncé plus avant , il traverse et brise sans peine les os de la voûte ou de la base du crâne; il peut réduire cette dernière en fragments mobiles et susceptibles de s'aplatir et de prendre ainsi de trèsfaibles dimensions.

C'est le même but que s'est proposé Baudelocque neveu,

l'ATHOIORlE DK 1,4 FEMME.

en se servant d'un forceps trés-solide, dont les branche, pleines, étroites et peu courbées, sont serrées à l'aide dune VIS. Cet instrument doit , ce me semble, exiger pour son application, un espace libre assez considér^bl^ au moms deux pouces d'avant en arrière) dans les détroits du bassin.

AK-Fï^i^E IBI.- Opérations qui nécessitent une solution rte continuité rtes parties rte la mère.

î 1". Section jmbienne ou sijmphyséotomie. A. Cette opération est le plus souvent requise par un certaui degré de rétrécisseraentdu bassin, lorsque l'enfant est vivant (deux pouces et demi à trois pouces). Elle pourrait convenir aussi dans certains cas de rétroversion de l'utérus , de grosseur excessive de la tête du fœtus , ou de monstruosités qui n'empêcheraient pas l'enfant de donner des signes de vie non équivoques.

Pratiquée d'abord par Sigault, elle consiste : 1" à faire à la peau du pubis, préalablement rasée, une incision longitudinale de trois à quatre pouces de longueur; 2° à fendre couche par couche le fibro-eartilage de la symphyse pobieinie ; 5° à augmenter l'écartement qui se manifeste aussitôt que la section est complète ; 4° à extraire l'enfant par les moyens les moins dangereux.

Le deuxième temps de l'opération est quelquefois difficile , soit que la symphyse se trouve complètement ossifiée, comme on l'a vu , cas qui nécessite l'emploi de la scie ; soit, ce qui est plus ordinaire encore , que l'irrégularité du bassin ait déjeté la symphyse d'un côté ou de l'autre.

Le troisième temps n'est pas le plus difficile , mais c'est le plus dangereux. En écartant les cuisses de la femme, ou écarte aussi les as du bassin, et les pubis peuvent s'éloigner l'un de l'autre jusqu'à une distance de deux pouces, sans accidents graves, à moins qu'une des deux

PAUTL'UITIO.V ÀimUClELLB. 281

symphyses sacro-iliaques élant soudée, l'écarlement ne porte en entier sur l'autre et n'y amène des ruptures fâcheuses. Un écartement de plus de deux pouces aux pubis déchire inévitablement les symphyses sacro - iliaques ; de-là viennent des claudications incurables , et même des abcès qui s'étendent au loin et causent souvent la mort. Sur 41 femmes ainsi opérées, 14 sont mortes , et 25 des enfants que ces opérations ont produits sont nés morts par suite des violences auxquelles ils ont été exposés , parce qu'on a dépassé les bornes qui circonscrivent l'utilité réelle de cette opération.

Le quatrième temps (extraction) peut être exécuté à 'llaide du forceps , lorsque la tête était déjà fort descendue au moment où l'on s'est décidé à pratiquer l'opération : la version convient dans les autres cas. On pourrait ntênie y recourir à l'avance quand la vie de l'enfant est douteuse ; tout serait tenu prêt pour la symphyséotomie ; on l'exécuterait sans retard dès que le tronc de l'enfant , amené hors de la vulve, apprendrait que la vie n'est pas éteinte ; dans le cas contraire , on épargnerait cette opération grave à la femme et l'on procéderait à la crâniotomie.

JB. On a parlé de remplacer la symphyséotomie par un trait de scie porté sur les pubis et les is#hions au niveau du trou sous-pubien ; il nous semble que ce serait une opération des plus graves, à cause de l'épaisseur des chairs qui recouvrent ces os.

§ II. Section césarienne ou hystérotomie.

A. On a nommé hystérotomie vaginale l'incision pratiquée au col de l'utérus dans les cas d'obturation , de rigidité excessive de son orifice , ou bien encore dans les déviations de cet orifice qui ne peuvent être réduites et qui produisent la distension excessive des parois du col. Je renvoie, pour ces divers objets, à l'article des Obstacles formés par les parties molles ( Parlwition morbide)..

^^'^ PATUOLOOIE DE LA FEMME

li. Vhystérotomie abdominale est l'opération césarienne proprement dite.

Définition. Elle se compose d'une incision aux parois de 1 abdomen et d'une autre à celles de l'utérus. La première était autrefois exécutée sur l'un des flancs , et l'on a voulu vamement faire revivre cette pratique (Planchon) ; aujourd'hui on la fait sur la ligne médiane (Guenin , Solayrès Henchel, Deleurye) : le procédé de Lauverjat (incision transversale de l'abdomen et de l'utérus ) n'a pas pris laveur.

Description. On attendra, pour pratiquer cette opération (même dans les cas où elle est évidemment indiquée à l'avance), que le travail puerpéral se déclare: c'est le moyen d'être sûr de la maturité du fœtus et d'imiter le plus possible les procédés naturels ; de mettre , en un mot , la femme , autant qu'il se peut , dans l'état normal des couches.

Un bistouri convexe , un bistouri droit boutonné , des aiguilles courbes enfilées aux deux bouts de quelques anses de fil ciré , des chevilles ou plumes pour la suture , une mèche de séton : tels sont, avec les linges du pansement et des bandelettes agglutinatives , les pièces d'appareil nécessaires.

La vessie sera vidée par le cathétérisme immédiatement avant l'opération ; l'intestin sera aussi désempli par un lavement ; la région pubienne sera rasée. La femme étant étendue horizontalement et fixée sur un lit par quelques aides, l'utérus réduit en ligne directe, s'il était oblique , le chirurgien se place à son côté droit. Armé du bistouri convexe , il incise , de l'ombilic aux pubis, la peau et le tissu cellulaire ; il ouvre légèrement l'aponévrose vers sa partie inférieure , y glisse le bistouri boutonné , et la fend de bas en haut jusqu'au niveau des limites de la première incision. Le péritoine est incisé de même , et l'on a soin de prendre garde que la vessie , peut-être imparfaite-

l'Ar.TDIUTION AKTIilClEI.LE. -«O"

ment vidée, ue se présente au bistouri. L'utérus est ensuite incisé sur la partie antérieure et médiane de son corps ^ en évitant ainsi les gros vaisseaux qui pénètrent vers les parties latérales ; il sera d'abord incisé couche par couche, à l'aide du bistouri convexe , jusqu'à ce qu'on arrive aux membranes du fœtus; le bistouri boutonné achèvera alors, de hauttît de bas , une incision de cinq à six pouces , en respectant les membranes de l'œuf. Celles-ci seront ouvertes avec les doigts ; le placenta sera décollé s'il se présente à l'ouverture , et le fœtus sera extrait et secouru le plus tôt possible par les mêmes soins qu'on lui donnerait après -une naissance ordinaire. J. Bell et Mme. Boivin veulent qu'on ouvre la matrice près du col et dans l'étendue de deux pouces et demi seulement.

Les secoudines seront , immédiatement après , décollées et extraites ; on prendra garde aussi que l'eau de l'amnios s'épanche le moins possible dans l'abdomen (Planchon); on pourra même chercher à désobstruer l'orifice utérin , en portant un doigt dans le vagin , et l'autre , par la plaie, dans la matrice.

L'hémorrhagie qu'avaient fournie les vaisseaux utérins, a dû être arrêtée momentanément par les doigts des aides; elle cesse , après l'opération , par la réduction de l'utérus, qui diminue considéraj3lement aussi l'étendue de la plaie faite à cet organe.

On pratique alors trois ou quatre points de suture enchevillée, laissant au-dessus des pubis un espace de deux pouces environ, destiné à donner passage aux humeurs épanchées; on y place la mèche de séton. Les bandelettes agglutinatives , la charpie, les compresses et un bandage de corps achèvent le pansement.

Une saignée, si la femme est robuste, pourra prévenir l'inflammation ; les sangsues ne sont utiles que quand cette inflammation a paru. Diète et boissons adoucissantes.

Après la guérison , une ceinture préviendra l'évcntra-

l'ATHOLOGlE DE LA FEMME.

tiou. De nouvelles grossesses pourraient rompre la cicatnce utérine , quoique le contraire ait été vu quelquefois.

Uis d emploi, avantages, inconvénients. Cette cruelle opération ne doit être tentée qu'à la dernière extrémité et quand aucun moyen ne peut y suppléer; elle est la seule ressource dans les excessives difformités du bassin {voy. cet article), ou quand des tumeurs inattaquables envahissent l'excavation.

Il faut encore que l'enfant soit présumé vivant , pour qu'on ose l'entreprendre sans mériter le nom d'homicide. Exceptons-en seulement les cas où les passages naturels offriraient moins de douze à quinze lignes {voy. l'article précité) , et où l'enfant aurait le volume et la consistance d'un cadavre récent et non putréfié.

En effet, quoiqu'on en ait obtenu des succès assez nombreux (voyez-en l'énumération, Prat. des ace, xi« mém.), les suites funestes ont été infiniment plus nombreuses encore. La péritonite la suit ordinairement de près : elle se déclare avec une violence presque toujours indomptable ; quelques heures suffisent parfois pour amener la mort, d'autres fois la vie se prolonge pendant quelques jours au milieu d'affreuses douleurs.

C. On avait espéré éviter une partie des dangers de l'hystérotomie , en ouvrant la partie supérieure du vagin , après avoir incisé les parois abdominales (Baudelocque neveu). Cette opération, peu différente de celles proposées par Ritgen et Physick, qui ouvrent l'utérus vers son col après en avoir détaché et soulevé le péritoine, nous âvait semblé « 2)riori plus difficile et non moins dangereuse (hémorrhagie, péritonite) que l'hystérotomie; elle a échoué dès la première tentative faite sur le vivant.

§ Ilf. Gastrotomie.

On nomme ainsi l'incision des parois abdominales , dans les cas de grossesse extra-utérine ou de rupture de la

l'ARTUIlITIOX AUTIIIOIEI.I.IÎ. 28o

malrice avec passage de l'enfant dans l'abdomen (voy. ces articles).

On ne peut dire rieft de précis sur le lieu, sur l'étendue de l'incision ; cela dépend des circonstances. Cinq à six pouces sont nécessaires pour le passage d'un fœtus volumineux et entier ; deux pouces peuvent permettre l'expulsion des lambeaux d'un enfant putréfié et qui a déterminé un abcès: cette opération est très-chanceuse, très-grave, dans les cas de grossesse extra-utérine abdominale. On a quelquefois été forcé de partager la matrice appliquée sur le kyste , pour arriver au fœtus ; l'hémorrhagie , l'inflaumiation ont presque toujours , en pareil cas , fait périr la femme : quelquefois pourtant on a réussi à la guérir (voy. Prat. des ace, vni^ mémoire).

On courrait moins de dangers en incisant un kyste contenu dans le bassin et qui ferait saillir la paroi postérieure du vagin, qu'il y eût suppuration ou intégrité du sac, putréfaction ou état normal du fœtus.

SECTION CINQUIÈME

DÉLIVRANCE AAORMALE.

$ 1". Rétention du placenta.

A. Le placenta peut être retenu par une simple inertie , et la fragilité du cordon ombilical ne pas permettre d'opérer sur lui les tractions convenables , ou bien le cordon peut céder aux tractions et laisser le placenta dans l'utérus; il peut aussi n'y rester qu'une portion de cet organe^ ou même seulement les membranes, et cependant la délivrance être nécessitée par une liémorrhagie , des convulsions, etc.

B. Quelquefois aussi l'utérus, après la sortie de l'enfant, s'est tellement incliné en devant, qu'on ne peut extraire le placenta , et qu'on casse le cordon si l'on tire sans précautions. En suivant ce cordon , on sent qu'il

'•'^'''•lOl.OGIE I.A FEMME.

^0 V"' '"'^ ''^^ ^« l'«-fi<^e. Le

séjour du placenta pourrait occasionner l'hémorrha-ie • U pourrau se putréfier, donner lieu à la physométde; a peut-être a quelques affections fébriles de mauvaise nature. Il faut, dans ce cas, faire soulever fortement le siège , et diriger ses tractions lout-à-fait en arrière- en appuyant même fortement , dans ce sens, sur la poriion du cordon qui traverse le vagin.

C Le délivre est, dans certains cas, retenu dans le fond de la matrice par la contraction de l'orifice interne ou cervico-utérin. En effet, l'orifice externe est toujours béant après l'accouchement, et le col utérin ouvert par en bas, instar campanœ (Ruysch); mais le fond ne reste inerte que dans quelques cas morbides (voy. ci-après) et l'orifice interne participe ordinairement à sa contraction , surtout après la sortie du placenta. Si la contraction dont il s'agit précède la délivrance , la matrice enveloppe, comme dans une bourse, le placenta retenu : de-là, la dénomination de placenta enkysté ou enchatonné (Peu); le doigt ne sent , au fond du col , qu'une ouverture étroite pénétrant dans une cavité , et qu'au premier abord on pourrait prendre pour une rupture de l'utérus (Dubois).

Cette ouverture ne reste pas constamment resserrée; elle se relâche par moments, comme la totalité de l'organe, et permet alors le passage de la main et du placenta.

D. Une cause plus réelle et plus opiniâtre retient quelquefois le placenta: c'est une adhérence solide de sa surface externe avec l'utérus , adhérence qui parait tenir à une organisation trop prononcée de la membrane pulpeuse et des vaisseaux utéro-placentaux. Dans ce cas , le placenta ne se laisse point toucher au voisinage de l'orifice , et ne cède pas aux tractions le mieux dirigées ; c'est alors surtout qu'il pourrait séjourner et végéter dans l'utérus , sans causer d'hémorrhagie (Ruysch, Morgagni).

^ UÉUVllAfSCE ANOUll.VLE. 287

Dans ce cas aussi , si l'on s'opiniâtrail à tirer sur un cordon résistant, on courrait risque de renverser l'utérus.

§ II. Délivrance Urtificielle.

A. Quelle que soit la cause qui retient le placenta , s'il ne cède pas aux tractions simples , ou si l'on craint le renversement de l'utérus, ou enfin si le cordon est rompu et que la délivrance soit indiquée par la crainte de quelque suite fâcheuse, il faut porter la main dans la matrice. Si le placenta est adhérent, cette main tâchera de passer entre l'utérus et les membranes ; si elle ne le peut ( ce qu'on reconnaîtra sans peine en touchant la surface lisse et seulement veinée du délivre), elle rompra, déchirera les membranes au voisinage de la circonférence de cet organe ; alors elle le décollera par degré , de cette circonférence au centre , en passant l'extrémité des doigts entre les cotylédons et l'utérus. Cette opération se fera sans violence et sans employer trop énergiquement les ongles'. Le placenta décollé sera saisi par tous les doigts réunis en faisceau , et sera extrait en même temps que la main qui s'allongera le plus possible sans lâcher prise. Deux doigts, portés dans le vagin et dans l'orifice (en soutenant , de la main placée sur l'hypogastre, le fond de l'utérus) , suffisent quelquefois pour extraire des caillots ou quelque portion des secondines.

B. Quand la rétention du placenta n'est due qu'à l'inerfie de l'utérus , et surtout s'il se déclare une hémorrhagie, on conseille d'injecter de l'eau froide dans les vaisseaux du cordon ombilical : le placenta , dit-on, ne tarde pas à se détacher et à sortir ; la perte s'arrête de prime abord (Mojon). Cette méthode n'a pas toujours réussi. Si quelque fragment restait seul dans la matrice et donnait aux lochies une odeur fétide, ce serait le cas de faire dans ce viscère des injections d'eau tiède pure ou mucilagineuse.

" l'ATHOLOGIU bu LA TEMMEi

SECTION SIXIÈME