SECONDE SECTION

Appréciation des instrumens dont futilité est indispensable dans V extraction des corps étrangers des plaies , et spéciale" ment de celles qui sont faites par armes à feu,

5.37. A peine autrefois osoit - on amplifier les plaies, sur-tout celles d'ar- ' mes à feu, et c'est de la timidité des chirurgiens que naquit cette multitude d'instrumens divers inventés pour en extraire les corps étrangers. On regardoit comme un malheur la nécessité de faire des incisions : il falloit avant de les tenter , être bien sûr du siège de la balle. Non enim priùs dilatari vulneris os débet quàm globulus compertusfuerit, ne duplex malum commis eris (a). C'étoit son volume qui en déterminoit l'étendue : Verwn si decet y vulnus amplietur , sed non majori sectione quàm glans ipsa requirat (b) ; et les instrumens les plus parfaits étoient

(a) Rota, Tract, jam dict. pag. 68.

(b) André de la Croix, Chir, lib. VII , sect, I, cap. 3L

cenx qui dispen soient de cette formidable ressource : quia globulum evellere possunt absque incisione (a). Il falloit le plus souvent aller charger une balle à travers le chemin étroit qu'elle s'étoit frayé elle-même ; de-là ces dilatatoires faits pour l'élargir ; de-là ces longues pincettes que l'on y faisoit pénétrer de force; de* là ces machines cylindriques qui ne s'ouvroient que quand elles étoient parvenues jusqu'au fond de la plaie ; de-là enfin tous ces instrumens que nous avons recueillis , nous dont la pratique est si différente -, nous qui trouvons si cruels les procédés de l'ancienne chirurgie. Il est loin de nous ce siècle d'aveuglement où l'on avoit à rougir , lorsqu'après avoir fait quelques incisions, on ne rencontroit point le corps étranger! V aide enim turpe est in vanum sectionem fecisse Qi). Ces incisions n'ont plus pour unique but la recherche et l'extramission de ces corps : Alio autem modo raro contingit esse utile vulnus dilata re (c). Quels avantages n'avons-nous donc pos sur nos prédécesseurs, et combien ne

(a) Maggins , Trac, jain dict. pag. 27, {b) Boîal, id. par. i4.

nous esl-il pas facile de réussir avec les plus simples moyens !

§.58. Sans doute il nous faut encore desinstrumens particuliers pour l'extraction dont il s'agit ici. Je ne pense point comme ces chirurgiens , qui n'ayant à l'armée que leurs pincettes à pansement , trop courtes , la plupart du temps , pour atteindre à Ja balle , trop étroites pour la bien saisir, et trop foibles pour la serrer assez, recouroient, lorsqu'ils n'avoient pu l'extraire, à cet insidieux subterfuge, qu'il valoit mieux la laisser que de tant faire de tentatives. S'il est des circonstances ou cet instrument , où un doigt même peut suffire , il en est beaucoup plus où il faut de toute nécessité emprunter d'autres expédiens , et c'est ici le cas de dire avec Albucasis : Inexcusabilis est qui liane artem profitetur et non habet in promptuquœadhaiicartemrequirunturÇaty.

§. 3g. L'heureuse méthode des grandes incisions déjà annoncée par Paré, doit faire disparoître de notre arsenal ces tireballes embarrassans dont on l'a surchargé. Ce sont autant demonumens d'une vieille erreur sous les ruines de laquelle ils auroient dû être ensevelis. M. Théden les

(1) Lib. Il; cap. LXXVIL

regarde comme le produit de la spéculation du cabinet y plutôt que de V industrie du praticien (a) ; et Rambi , après s'être vivement récrie sur le danger d'en armer la main des jeunes chirurgiens , se consoloit par V espoir qu'ils ne les employévoient jamais ou que très-rarement (Z>). Il esl certain que rien n'est plus à craindre que l'usage de ces masses de fer plus ou moins diversifiées, avec lesquelles on va presque au hasard arracher une balle dont l'extraction s'opereroit avec si peu de douleurs pour le moment et de risque pour l'avenir , si moins entraîné par l'habitude, ou moins ébloui par une construction brillante , on.savoit préférer des instrumens simples , mais sûrs et commodes (c). Croiroit-on en imposer par un appareil séduisant? le vulgaire s'y laissera quelquefois tromper; mais l'homme éclairé en jugera bien autrement. Qu'on me montre ses instrumens , disoit un des

(a) Progrès ultér. de la Chirurg. sect.XIX, pag. i56.

(b) Ouvrage déjà cité, préface, pag. 9.

(c) Semper enim prœstat instrumentas paucioribus et affabre factis uti , quàm nimia atque theatrali ostentatione antè œgri oculos exposita supellectili , huic trepidationem injicere. Platner, Inst. Chirurg. rat. pag. 8, §■ 12.

premiers chirurgiens de l'Europe , eu parlant d'un sujet qu'on lui recommandoit , je verrai bientôt ce qu'il sait et ce qu'il peut faire.

§. 4o. Le tire-balle le plus spécieux de nos jours , c'est celui à eânriule et à trois branches mouvantes; à voir l'empressement qu'on a mis à le perfectionner, on le croiroit très-essentiel; cependant il est rare qu'il réussisse , et lorsqu'il le fait , ce n'est que dans quelques cas où de bonnes pincettes auroient eu encore plus de succès. A la vérité , son volume étant très-médiocre, il ne fatigue point les parois de la plaie , mais s'il ne se trouve pas autour de la balle un vide assez grand , ses branches ne peuvent pas s'écarter; si la balle est flottante, ne s'ouvrant que graduellement, elles la repoussent devant elles , et l'égarent ; si la balle a changé de forme, elles ne sauroient la saisir ; si après la retraite du doigt qui a dirigé la cannule au fond de la plaie, on vient à vaciller en tournant la vis de rappel, les voilà encore sans effet ; enfin si malheureusement en embrassant la balle elles ont pincé quelque partie sensible , il faut pour la dégager, mettre un temps considérable , et pour achever l'opération ? faire d'itératifs efforts le plus souvent

infructueux , et presque toujours suivis d'accidens. D'ailleurs , ce tire-balle emploie les deux mains pour le faire marcher, ou force à recourir à celles d'un aide. Il est pesant, coûteux, difficile à entretenir , facile à se déranger , et ne peut suppléer à aucun autre, tandis qu'il en est plusieurs qui peuvent le remplacer. §. 41 • Les Decs de corbin , de canne , de grue , etc. droits ou courbes , sont des variétés tout-à-fait inutiles, Pourquoi tant d'instrumens où il n'en faudroit qu'un , s'il étoit bien fait ? Les courbes sont vicieux , en ce que l'angle de leurs branches affoiblit le levier, limite leur étendue, et les rend inhabiles à pénétrer dans des plaies profondes. Les droits , tels qu'on a coutume de les construire , sont trop épais; ils exercent dans le trajet de îa plaie des divulsions d'autant plus considérables que leurs branches sont plus courtes, et ils ne peuvent convenir lorsque les incisions ont été impraticables.

Les uns et les autres ont ordinairement encore le défaut d'avoir, ou des dentelures à leurs mors, ce qui arrête la balle à la première qu'elle rencontre ; ou des dentssaillantes qui exigentbeaucoup d'espace aux côtés de la balle pour pouvoir la prendre , et dans lesquelles les parties

voisines sont sujettes à s'engager ; il est aussi aisé qu'important de les convertir en un seul , qui tienne lieu de tous , et qui sans avoir aucun de leurs inconvéniens , réunisse à leurs propriétés communes des usages particuliers dont ils sont dépourvus.

§. 42. Les dilatatoires doivent être bannis de l'extraction dont nous nous entretenons ; leur inutilité est manifeste dans les plaies qu'une situation délicate défend d'amplifier par des incisions suffisantes, car a peine l'éeartement forcé qu'ils produisent fait-il regagner la place qu'ils y occupent ; et à quels désordres n'expose pas cetécartement douloureux!

Celui qu'on a nommé diîatatoire à bascule à cause de la charnière qui se trouve au milieu de ses branches , p$at', disent ses partisans , servir aussi de pincettes ; mais il est impossible qu'il soit l'un et l'autre tout à la fois : et supposé un cas où il fallût dilater , soit qu'on lui en commette le soin , soit qu'on le destine à être luimême le tire-balle , il exige toujours le concours d'un second instrument.

§. 45. Les crochets méritent le même sort : ils ne peuvent aller prendre la balle par-derrière , que quand il se rencontre un certain espace autour d'elle ; et lors-

qu'il en existe, ils sont sujets à la manquer , parce qu'elle glisse et échappe à leurs tâtonnemens (a). S'ils ont des pointes , on risque de blesser les parties ambiantes ; s'ils n'en ont point , ils diffèrent peu des curettes dont l'effet, est plus sûr et la manuduction plus facile. En couvrant leurs pointes d'une chape, à Ja manière de Rota , avant de les introduire, on complique l'instrument sans le rendre moins nuisible , parce que cette chape n'est plus là quand on cherche la balle , ni quand on la retire , et que celle-ci ne sauroit assez cacher ces pointes, mousses ou aiguës , pour que ce qui reste à nu ne s'accroche pas de temps en temps aux inégalités de la plaie , ce qui est capable de leur faire lâcher le corps qu'elles en rapportoient.

§. 44. Les tire-balles dont les branches se serrent par un anneau coulant , sont difficiles à manier, et trompent souvent l'espoir de l'opérateur. La moindre secousse de sa part , le moindre mouvement de celle du malade leur fait man-

(d) Quia alioquin rotundi ( globuli ) cum carnem attriverint et laxiorem fecerint , ac idcireè vulnm latius reddlderint , facile uncos prœterlabantur. Rota, pag. 70.

quer

quer leur coup , par la raison qu'une seule main ne suffisant pas pour les tenir et les fermer , et le doigt ne pouvant plus être au fond de la plaie pour les diriger , la balle ébranlée quitte tout-àcoup sa place , ou prend un sens contraire à celui dans lequel on a voit cru la charger. Ils ne sont propres d'ailleurs qu'à un petit nombre de cas, ne dispensent d'aucun instrument, et ne font que grossir la cohorte inutile des pincettes qu'il importe tant de dissiper.

§, 45. Le tire-fond tel qu'on a coutume de le construire , est à réprouver j La lourde cannule dans laquelle on l'enferme en borne beaucoup trop l'usage, et embarrasse plus qu'elle ne sert ; sa longueur excessive ôte la sûreté aux mains qui le font agir, et n'est bonne dans aucun cas ; sa grosseur démesurée est mal entendue ; oii doit le dépouiller de ces vains ornemens dont les couteliers le chargent à nos dépens , et en faire un instrument léger, comme il convient aux chirurgiens militaires sur-tout d'en avoir.

§. 46. Je ne remonterai pas aux tireballes et autres instrumens exlractifs de nos aïeux. Le temps et leurs défauts nous en ont fait justice; et puisqu'ils ne sont plus en usage , il est inutile de les

llrer une seconde fais de la poussièi e pour leur faire partager la réforme que viennent de subir ceux de la nouvelle chirurgie , à la plupart desquels ils ont servi de modèles,

§. 47. J'ai assez laissé voir dans ce court examen pour quels instrumens je penchois , et le peu que j'ai dit des pinceltes , de la curette et du tire-fond , a pu faire juger d'avance que c'étoit à ceuxlà que j'ai lois me restreindre. J'estime en effet qu'ils sont les seuls dont on ait véritablement besoin , et qu'il n'est point de circonstance où leur emploi sagement combiné ne reiu plisse parfaitement l'objet de l'art et les vues du praticien. Mais pour qu'ils jouissent de ce degré d'utilité, il faut que leur structure soit toute diffé* rente de ce qu'elle est communément; et voici sur ce point des détails auxquels on peut se fier , car ils ont été puisés dans des expériences multipliées et solidement réfléchies.

§. 48. Les pincettes doivent être longues , afin de pouvoir servir par-tout ; il est ridicule d'en avoir de petites exprès pour les plaies peu profondes, à l'exemple çle quelques chirurgiens ; leur longueur totale étant d'un pied , et celle de leurs branches de cinq pouces, (pi. I3fi%> 1,)

d'à r m ê a. Si

il n'est point de plaies si enfoncées dont elles lie puissent atteindre le food , parce que le diamètre d'nu membre est rarement de plus de dix pouces , et que quand la balle est située plus loin que son centre et que les gros vaisseaux , il faut la retirer par une contre-ouverture qui abrège le chemin. Aux lombes et aux fesses où cette opération est impossible, l'épaisseur des chairs , même après leur gonflement subséquent , n'excède guère cette étendue ; et de combien les grandes incisions ne raccourcissent-elles pas le canal de la plaie ? sans compter que l'on peut y faire entrer l'instrument audelà de ses entablures. Il est essentiel que les branches soient déliées , polies et plulot plates que rondes , afin qu'elles occupent encore moins de place dans là plaie. Elles se termineront chacune par une espèce d'ongle A A dont les bords seront minces , le dedans uni , et la fossette médiocrement creusée, ce qui suffira pour leur donner la plus grande prise sur les corps à extraire , et leur en facilitera singulièrement l'appréhension. Elles se joindront par deux surfaces planes BB qui n'excéderont pas le niveau de l'instrument, pour qu'on puisse , selon les occurrences , le faire pénétrer aussi avant qu'i

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le faudra. Elles seront retenues ensemble par un cliquet tournant G (y%. 2) qui permettra de les séparer pour faire de chacune d'elles un usage particulier , et pouvoir les introduire l'une après l'autre dans une plaie étroite , à l'agrandisse- Jiient de laquelle quelque partie respectable se seroit opposée ; la longueur des jambes sera d'environ six pouces et leur configuration telle que je vais la décrire dans un moment.

§. 4g. On reconnoît ici l'idée de Maggius et le projet de sa pince brisée; c'est effectivement cet écrivain qui m'a fourni le plan de l'instrument que je propose. IYul auteur n'en avoit fait mention depuis lui , quoique les forceps des accoucheurs modernes n'aient peut-être pas eu une autre origine. Ravaton semble être entré dans les mêmes vuesj mais ses inventions étoient plus propres à les pervertir qu'à les favoriser.

§. 5o. La meilleure curette , selon moi , que l'on puisse employer dans l'extraction des balles , est celle dont on se sert dans la taille pour retirer les fragmens d'une pierre écrasée , et qui termine cette grosse sonde à crête , qu'on a nommée bouton ; la ronde est à rejeter, parce que les balles ne restent pas lou-

jours sphériques. L'ovalaire a une cavité lente, déclive, incapable de retenir ces corps étrangers. Celles qui sont fenestrées laissent échapper les petits. Les dents dont quelques-unes sont hérissées ne signifient rien , puisque sans pression elles ne peuvent mordre sur ces mêmes corps. Il faut donc donner à la curette destinée à l'extraction des balles la même forme , pour la cuiller s'entend , que les Lithotomistes ont assignée à la leur, une cavité demi-circulaire de trois lignes de profondeur qui se décidera brusquement , s'allongera peu à peu pour finir eil une pointe conique , un bord élevé sur îe devaut, rentrant insensiblement , et qui diminuera dans la même proportion que la cavité, pour disparoître avec elle; enfin une inflexion douce qui n'éloignera celle cuiller que de trois lignes et demie au plus de l'axe de la tige.

§. 5 r . Pour ne pas faire un instrument à part de la curette, et la rendre utile de toute manière, j'ai imaginé de l'adapter aux pincettes , en en faisant pratiquer une à la place de l'anneau de la branche femelle, autrement de celle qui s'invagine dans le cliquet (Jïg. 3 , DD) , eUe en fait très-bien les fonctions ; mais il est nécessaire qu'elle descende un peu

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plus bas que l'autre (j%. i). La branche à laquelle elle tient lui sert de poignée , lorsque les piuceltes sont brisées , et Y ongle de cette branche revient au cuilleron qu'il faudroit placer à son autre extrémité , si on vouloit l'avoir séparément. J'ajoute que sa façon, qui épargne celle d'un anneau , ne coûte guère plus de peine à l'ouvrier, et devient presque gratuite pour l'acheteur.

§.62. La longueur du tire-fond doit être réduite à la moitié de celle qu'il a eue jusqu'à présent , c'est-à-dire, à cinq ôti six* pouces , ce qui est suffisant pour tous les cas où l'on est forcé d'y recourir , n'y ayant point d'os dans le corps humain , quelque gras qu'on le suppose , auquel il ne puisse parvenir , sur-tout après les incisions que requièrent les.

plaies d'armes à feu. Sa grosseur demande aussi à être diminuée , et. plus sa mèche sera menue , mieux elle entrera dans la balle. Il faut que les pas de cette mèche soient nombreux , bien évidés , qu'ils se renversent l'un sur l'autre , et se terminent par deux petits crochets très-pointus. Ainsi disposés , la perforation se fera sans efforts , ce qui u'arrive pas avec les tire-fonds ordinaires.

§. 53. J'ai déjà dit que la cannule du

tire- fond lui étoil inutile. On peut, sans craindre de se blesser, ni de nnire aux parties environnantes , l'insinuer le long du doigt qui le conduira vers le point le plus à découvert de la balle, et l'y fixera jusqu'à ce qu'il y ait mordu. La balle change souvent de forme en pénétrant dans la substance d'un os, de sorte que la cannule ne pouvant que porter à faux sur les plans irréguliers qu'elle lui présente, contrarie plutôt l'action de l'instrument qu'elle ne la facilite. Les cannules dentelées que les anciens et ensuite Fabrice de Hilde-n avoient proposées pour assujéiir la balle pendant la pertusion , ne méritent aucun égard ; parce que, ou ce corps est mobile, ou il est fixe ; mobile , il ne faut point de tire-fond pour l'arracher ; fixe , il ne faut point de cannule pour l'arrêter. On n'ira pas se servir du lire-fond pour extraire une balle engagée dans les chairs , circonstance dans laquelle Hilden l'a prescrit , et où il avoit raison de dire : Nonne cum trebeUo^convolvitur glans ? parce qu'en effet elle doit alors tourner avec lui. Au reste, pour peu que la balle soit retenue dans l'os , le petit lire-fond que j'ai conseillé y entrera sans difficulté , et ce sera assez de la légère pression qu'il exercera sur elle

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.pour FafFermir, ainsi que je Fai vérifie une infinité de fois sur le cadavre.

§. 54. J'ai aussi réuni le lire-fond aux pincettes , afin qu'il ne composât avec elles et la curette qu'un instrument commun (Jtg. 4? E); un canal pratiqué dans l'épaisseur de l'autre jambe lui sert de fourreau; il se monte sur celte jambe par quelques tours de vis F , et porte un anneau G qui lui sert de manche , lorsqu'il est démembré , et devient celui des pincettes lorsqu'il est assemblé avec elles (Jîg. i et 2 , HH). Mais dans la crainte que cette addition n'affoiblît le principal instrument, j'ai fait faire la jambe un tant soit peu plus matérielle qu'elle ne l'eût été sans cela ; et celte précaution , jointe à la manière de se servir des pincettes, obvie à cet inconvénient.

§. 55. Au lieu de tenir ce nouveau tire-balle avec quelques doigts seulement, comme on tiendroit des ciseaux, ou toute autre pince , on y emploie la main entière. La première phalange du doigt annulaire entre dans l'anneau; la voûte de la curette porte dans le creux delà main ; le bout du petit doigt se place dans la fosse de la curette , le pouce -est appuyé sur les deux jambes latéralement, et les autres doigts sont recourbés sur

D'A R M É E. tj

celle où est l'anneau (/?/. II). Le jeu simultané de ces doigts écarte et rapproche les branches , de sorte que tenu ainsi 7 l'instrument n'est point sujet à chanceler, et a la plus grande Force pour serrer , parce que la puissance agit sur presque tous les points du levier.

§. 56. Voilà donc trois tire-balles- en un seul , et comme il lui faut un nom distinctif , quel qu'il soit, me permettrat-on de lui donner celui de tribulcon > qui désigne à-peu-près son usage , et îe nombre des parties dont il est composé ? Cet instrument n'occupera pas une grande place dans la caisse du chirurgien militaire ; il ne le chargera pas beaucoup, lorsque dans les cas urgens il sera obligé de l'emporter avec lui, et je réponds qu'il lui rendra seul autant et plus de services que tous les autres à-la-fois. Son étui portatif lui fournira des instrumens accessoires qui seront également sous sa main ; il y trouvera des sondes et des stylets pour l'exploration ; des bistouris pour les incisions ; des pincettes à pansement , pour extraire quelques corps étrangers situés superficiellement ; une spatule pour ébranler les balles incrustées, une érigne pour accrocher des pièces d'étoffe collées aux parois de la

plaie et près son entrée ; clans îes cas extraordinaires il ira prendre un élévatoire ? une tenaille incisive, un Irepan, etc. dans la boîte où ces instrumens sont en reserve pour un autre usage, et il rendra contribuables, selon les occasions , tous ceux qu'il mène à sa suite.