GÉNÉRALITÉ S

§.57. Xj a première attention qu'il faut avoir avant de procéder à l'extraction d'un corps étranger , c'est de mettre la partie dans une situation pareille à celle où. elle étoit à l'instant de la blessure. Hippoerate, Celse, Galien , Ccelius Àureîianus , Paul d'Egine , l'avoient déjà recommandée dans leurs ouvrages ; et les anciens étoient si scrupuleux à l'obser-

ver, qu'un d'eux fit un jour remonter à cheval un guerrier qui venoit de recevoir une flèche , pour mieux imiter la position dans laquelle il en avoit été atteint. Ce fut elle qui couvrit de gloire Ambroise Paré , Jorsqu'appelé auprès de M. de Brissac , grand-maître de l'artillerie , blessé au camp de Perpignan (a) , il lui trouva presque sous la peau , plus bas que l'omoplate , la balle que plusieurs chirurgiens n'avoient pu rencontrer, et qu'ils soutenoient avoir pénétré dans la poitrine , parce qu'ils avoient omis la ressource de l'altitude. Enfin , s'il est un précepte univeiseilement adopté en chirurgie , c'est celui-là , et il faut convenir que l'expérience en a trèssouvent constaté l'utilité ; mais ce précepte est susceptible de quelques modifications qui ont échappé aux auteurs , ou du moins qu'ils n'ont pas assez clairement expliquées.

§. 58. La balle ayant suivi sa ligne de direction , ii n'est pas douteux que la situation du membre , en remettant les muscles dans le même état et à la même place où ils étoient lors de son passage, ne facilite sa recherche et son extrac-

(a) Voyage de Perpignan.

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lion ; il n'en esi pas ainsi lorsqu'elle a été foreée de s'écarter de celte direction : et qui pourroit calculer les degrés de réflexion que lui font éprouver les obstacles qu'elle trouve sur son chemin? Un os selon l'inclinaison du plan qu'il lui présente , lui imprime une diversion plus ou moins grande, et l'oblige souvent à nue marche rétrograde («). Un simple tendon la fait quelquefois rejaillir. Le corps d'un muscle fortement contracté, la jette de côté , ou la fait passer autour de lui pour continuer ensuite sa course ; de sorte que dans ces différens cas et dans une infinité d'autres non moins difficiles à prévoir , la précaution de placer îe blessé comme il l'étoit, lorsqu'il a reçu 3e coup , loin de favoriser la découverte de la balle, seroit au contraire un moyen de la mieux cacher, en ramenant de nouveau sur son trajet des parties qui s'y étoient déjà opposées une fois , et derrière lesquelles elle peut s'être arrêtée.

§. 5g. Ces considérations doivent inviter le jeune praticien à ne pas prendre

(a) Je crois à la possibilité de la récurrence des balles, mais non à ces retours multipliés sur elles-mêmes dont a parlé Feudaci} dans son Traité des plaies d'armes à feu.

d'armée. 6r

trop à la leltre le conseil de la situation , et à diversifier par des combinaisons puisées dans la science anatomique de la structure et du jeu de la partie . les mouvemens et les positions les plus propres à lui faire découvrir le corps qu'il veut en extraire. Il est quelquefois nécessaire de mettre les muscles dans un état de relâchement , pour em pêcher qu'ils ne retiennent la balle captive , soit en l'appliquant contre les os , soit en la serrant entr'eux. D'autres fois il est bon de ]es tenir en contraction afin de la faire déloger d'un réduit où elle se seroit cantonnée , et de prêter aux instrumens un point d'appui pour la saisir sans qu'elle puisse reculer.

§. 60. On ne doit pas négliger de visiter les vêlemens du blessé, tant pour juger des morceaux que la balle a pu en en 1 rainer avec elle , que pour s'assurer si elle-même n'y seroit point restée attachée. Ge qui arriva à feu M. Bordenave, dans les dernières guerres d'Italie, nous fait pour ainsi dire une loi de cet examen * préliminaire. M. le marquis de Besons ayant reçu un coup de fusil qui lui fracassoil ]e& apophyses transverses de deux vertèbres lombaires, M. Bordenave, alors chirurgien-major de son régiment,

accourut pour le panser, et chercha longtemps en vain la balle dans la plaie qu'elle avait faite. Heureusement le blessé s'avisa de se faire apporter la chemise qu'il venoit de quitter pour en prendre une autre , et on ne fut pas peu surpris de l'y trouver collée en dehors. Après avoir percé l'habit et la veste, elle avoit poussé la chemise devant elle , et avoit fait son ravage sans l'endommager.

Paré avoit déjà vu une balle demeurer dans le taffetas des chausses d'un soldat , lequel taffetas elle n'avoit nullement altéré , quoiqu'elle eût fait à la cuisse une plaie très profonde (a). Mais il n'avoit pas tiré de ce fait la même induction que nous ; en le citant il vouloir prouver que les balles ne brûloient point, comme on le croyoit de son temps.

§. 61. H n'est pas moins prudent de palper autour de la plaie et de la partie blessée pour sentir si la balle ne s'est pas arrêtée d'abord dans les environs de l'une ou n'a pas gagné dans sa fuite la circonférence de l'autre ; souvent elle expire sous la peau du côté opposé à son entrée ; souvent aussi après avoir seule-

(a) Diseours sur les plaies d'arquebusades , page 266.

ment ouvert les tégumens \ elle fait le tour du eorps ou du membre , parce qu'une succession de résistances égales , de réflexions sans cesse renaissantes , lui communique cette sorte de détermination centrifuge. A l'attaque du chemin couvert de Fiïbourg, M. le maréchal de Lowendal eia reçut une à la tête , qui perça son chapeau et le cuir chevelu près ïa tempe droite , laboura entre celui-ci et le crâne, et vint se faire jour au-dessusde la tempe gauche. M. Leauté en a vu une parcourir ainsi l'enceinte du bas-ventre sans quitter le pannicule adipeux (a) ; M. le Vacher , une autre comourner la cuisse , et ne point toucher au fémur qu'elle eût fracturé , si elle avoit suivi sa direction naturelle (b).

§. 62. Il n'est pas rare que frappant une partie dans un angle plus ou moins

(a) Le Dran, pag. 49.

(b) Mémoires de l'Académie de Chirurgie, tome III, page 33 , on y lira une explication très- instructive des causes de la réflexion des balles , réflexion dont je donnerai d'autres exemples dans la suite de cet écrit. En 1734, Louis Jungerman publia une dissertation latine sous ce titre : ï)e nonnullis admotum glcbuli è sclopeto explosi pertinentibus. Je n'ai pu me la procurer.

oblus., l'obliquité de son incidence la fasse monter on descendre à une distance très -considérable de la plaie qu'elle a faite en entrant. On connoît l'histoire du prince de Rohan , chez qui elle s'étoit portée depuis le genou par où elle avoit pénétré , jusque près le bassin; et celle de M. de Saint-Mars, chez qui, depuis le pied elle avoit coulé jusqu'au genou; écarts funestes, qui ne furent reconnus qu'après la mort des deux blessés , et qui attirèrent aux chirurgiens les inculpations les plus affligeantes (a).

§. 63. Il serait; à désirer que ces circumversions , ces aberrations pussent être jugées de bonne heure. Ce premier trait de lumière décideroit de la conduite que doit tenir le praticien , et lui dicteroit un diagnostic honorable. La compression en tous sens du membre ne lui ayant rien fait découvrir , pourquoi son esprit ne suivroit-il pas la balle dans la route qu'elle a tenue , en estimant la densité des milieux qu'elle a eu à traverser : les réfractions qu'elle a dû essuyer ; la pente que lui ont offerte les faces inclinées des os , des gaines tendineuses f

(a) Voyez le Traité des opérations de Chirurgie , de Dionis.

la vitesse dont elle pouvoit jouir , et toutes les circonstances qu'un coup d'oeil embrasse et fournit si vite à la pensée ?

§* 64. Les incisions si nécessaires dans les plaies d'armes à feu i et dont je ne puis parler qu'autant qu'elles ont rapport à l'extraction des corps étrangers , doivent varier selon la profondeur et la direction de ces plaies; plus la balle sera enfoncée , plus on leur donnera d'étendue (à moins que les parties voisines ne commandent une réserve particulière) ; parce qu'il est important de préparer aux instrumens dont il faudra se servir pour l'extraire , une voie si libre ; qu'ils ne puissent occasionner ni distension, ni déchirement. Lorsque la plaie sera droite , on les distribuera également de part et d'autre ; mais si elle est oblique, on les portera principalement du côté où elle dérive, afin de la redresser en quelque façon , et de faciliter davantage l'intromission des tire-balles. Il faut donc avant d'entreprendre ces incisions, avoir sondé la plaie , et ne les pratiquer qu'après la reconnoissance exacte qu'on en aura faite. Les Espagnols et les Anglois en sont ordinairement avares ; de-là viennent la peine qu'ils ont à retirer les corps étrangers, et l'abandon qu'ils se pressent

d'en faire après quelques essais ni fructueux. Pour nous, nous en sommes quelquefois prodigues , ils nous le reprochent ; et c'est ce qui accroît encore nos torts sur la multiplicité de nos inslrumens extractifs. J'ai vu des chirurgiens en faire d'énormes sans aucune nécessité (a) , croyant en cela suivre les principes des auteurs qui les ont prescrites.

§«'65. Ce ne sont pas celles du dehors qui aident le plus à la sortie des corps étrangers ; trop souvent elles ne produisent que des hernies de jntiscles trèsinquiétantes. Celles que l'on fait au dedans ne sont pas moins essentielles ; et si Ton n'a pas eu soin d'agrandir aussi le canal de la plaie , de détruire les brides et les cloisons dont elle est semée, on ne pourra les extraire , avec quelqu instru * ment que Ton y procède , sans faire horriblement souffrir le blessé, et augmenter de plus en plus les accidens que traîne à sa suite cette condamnable pratique (&).

§.66. On est de temps en temps forcé

(a) C'est le cas de dire avec Horace : In vitiurn di ici s culpœ fuga , si caret arte.

{b) Voyez à ce sujet l'excellent mémoire de M. de la Martinière, dans le troisième volume de ceux de l'Académie de Chirurgie, page 2.

de couper en travers un muscle , un tendon pour se frayer un chemin jusqu'à une balle qu'il est pressant de retirer, et lorsque la timidité se révolte contre ces moyens extrêmes, et croit les éviter en. essayant tour à-lour les nombreux instrumens dont elle s'environne , on doit sincèrement plaindre les infortunés pour qui elle a de si cruels ménagemens.

§. 67. Les incisions seroient imparfaites , si elles se bornoient , comme on le dit , à rendre conique la plaie. Il faut aussi, s'il est possible , qu'elles en élargissent médiocrement le fond , afin que les iu&truinerjS y agissent sans violence, et saisissent plus sûrement la balle. On tachera de dépouiller celle-ci des couches musculaires ou membraneuses dont elle a pu s'envelopper, et cette opération facile avec le bistouri , lorsqu'elle n'est pas à une grande distance , se fait très-bien avec un pharyngotôme , quand elle est située trop profondément. Elle est surtout indispensable , lorsque la bâîle ayant changé de forme a contracté des aspérités qui la tiennent attachée à sa place.

§. 68. Il faut introduire le doigt dans la plaie aussitôt qu'elle pourra le recevoir, c'est la meilleure sonde que nous ayons] à sa faveur on juge beaucoup plus

sainement de la présence des corps étrangers , de leur siège , de leur nature , de leur configuration , des obstacles qui s'opposent à leur éduction , de la grandeur de l'issue qu'il convient de leur ouvrir, des parties qu'il importe de respecter , de celles que l'on est contraint de sacrifier. Explorando igitur telo } a dit Rota, avec tous ceux de son siècle, digitum inimitiés ; nihil enim eo instrumento quod immédiate sentit, huic operi prœstantius est (a). C'étoit la méthode de Paré, c'est celle de tous les bons chirurgiens , et il est peu d'auteurs , même parmi les plus surannés , qui ne se soit efforcé d'en démontrer les avantages (h).

§.69. On se trouve très-bien de faire faire quelques mouvemens à la partie, ayant le doigt dans la plaie. Ils lui ont plus d'une fois amené la balle qu'il n'avoit pu sentir auparavant, et toujours ils indiquent la position la plus convenable à son extraction.

§. 70. Une main fortement appliquée

(a) Page 68.

(b) M. Richter a donné l'exclusion aux sondes et st)7lets dans l'éloge qu'il a fait du doigt comme moyen investigateur. Jnat. Càir. t. I , page 194.

au côté opposé 7 produit encore de bons effets ; sa compression empêche la balle de fuir devant le doigt (ou la sonde si absolument il en a fallu une) ; elle la pousse à sa rencontre et la remet dans la plaie dont elle raccourcit le canal.

§. 7 1 . Lorsque le fond de la plaie est hors de la portée du doigt , on est forcé de recourir à la sonde qui doit être d'une certaine grosseur , pour ne point faire de fausses routes , et quelquefois assez flexible pour pouvoir se mouler sur les anfractuosités de la plaie. C'est dans cette vue qu'André de la Croix en a conseillé de plomb ou de cire , ut pro arbitrio mediciflectantur (a). Celles d'acier et d'argent résonuaut mieux sur le corps étranger , on les préférera toutes les fois que leur introduction sera possible.

§. 72. Il seroit essentiel que Ton ne différât jamais l'extraction des corps étrangers. Immédiatement après un coup de feu, l'élonnement du blessé, l'engourdissement de la partie (b) et l'état en-

(a) Page 33.

(b) Je ne parle pas de cette stupeur qui s'empare assez fréquemment d'un membre blessé, de cette suspension fatale de la vie et du sentiment qu'accompagne un empâtement froid t

core naturel des chairs , font que le chirurgien la pratique avec moins de peine, et que le malade l'endure sans beaucoup souffrir (a) ; au lieu que si elle est retardée , le sentiment qui s'éveille , le gonflement qui survient et l'inflammation qui sedéveloppe , la rendent bientôt aussi laborieuse pour l'un que pour l'autre.

Cette différence avoit déjà tellement frappé les anciens , qu'ils ont la plupart défendu de tenter cette opération lorsqu'on a laissé passer plusieurs jours sans la faire , dans la crainte des douleurs et des accidens que ce délai peut occasionner aux blessés. Si autem quis diutiùs différât rem , <vel etiam procrastinetur , humorumqueinfluxionem expectet, hoc opus, nisi œgrum torquere relit , non aggrediatur y angustius enini tune vulnus factum dolori et infl ammationi magis obnoxium redditur. Dans ces conjonctures malheu-

etat dans lequel les incisions pourroient devenir mortelles , en attirant promptement une gangrène humide , et oà M. Hévin [Pathol. et Thér. Chir.) pense que l'instillation de l'huile bouillante seroit peut-être un remède puissant. (a) Guillemeau ajoute que le blessé ayant encore le cœur enflé d'honneur , se refusera moins aux incisions. Opér. de Chir. chap. III, pag. 649,

r eu scs les ressources de la chirurgie moderne pour avoir été tardives , n'en ont pas moins d'efficacité. Il est toujours temps pour l'homme habile , dit un proverbe de politique.

§. 75. On a coutume dans les sièges de faire tout de suite les opérations nécessaires aux blessés , parce qu'il y a des hôpitaux établis à la queue des tranchées. Il n'en est pas de même dans les batailles. On s'en tient en général à l'application d'un simple appareil ; encore souvent est-il plus malfaisant qu'utile , à cause des spiritueux dont on l'a imbibé. Me vaudroit-il pas mieux faire d'abord les incisions requises , et débarrasser les plaies de leurs corps étrangers? Les malades seroient plus en état de soutenir le transport, on leur épargnèrent de grandes souffrances , et aux chirurgiens qui vont en être chargés de grandes difficultés.

Mais il faudroit pour cela que les droits sacrés de l'humanité rendissent inviolables les asiles 011 nous leur donnerions ces premiers secours; il faudroit que nos mains occupées sur un champ de bataille à panser leurs blessures , ne fussent pas réduites à la triste alternative de porter des chaînes , ou de précipiter leurs nobles fonctions.

§. 74. Ceux qui ont suivi les armées savent combien après avoir fait à une plaie d'arme à feu les incisions et les débridemens indiqués, il y auroit d'imprudence à remettre à un autre temps d'en extraire les corps étrangers. Souvent du jour au lendemain elle ne se ressemble plus , et cette large entrée qu'on avoit préparée aux instrumens,adégénéré dans ce court intervalle en une ouverture si étroite , qu'à peine peuvent-ils y trouver place (a). Que Ton profite donc du moment ; et si des tentatives sages n'ont point réussi , au lieu de les réitérer à chaque pansement , ainsi que je l'ai vu faire à plusieurs chirurgiens , d'ailleurs très*éclairés , que l'on se conforme à cet avis de Botal , at si inveneris educas ; quod si non , sinito (&). Et qu'on attende que la suppuration et le dégorgement qui en résulte promettent un plus heureux succès.

§.75. La suppuration relâche, affaisse les parties , brise les cellules qui emprisonnoient les corps étarngers, enduit ces corps et le trajet qu'ils ont à faire d'une

(a) Voyez l'acte latin de M. Dufouart, 1 763, De intumescent la partïum in primis vulneruni Sclopetor.instantib,

(6) Page 67.

couche

couche glissante favorable à leur éjection, et quelquefois apporte seule aux bords de la plaie ceux que des lâtonnemens redoublés n'avoient pu même ébranler.

11 est cependant des cas où il seroit dangereux de lui confier ce soin. Par exemple , si une balle comprimant un nerf ou un vaisseau , interceptoit la circulation dans les parties subjacentes , ou les rendoit paralytiques ; si , enclavée entre deux tendons, deux iigamens , deux os , elle causoit des divulsions douloureuses, des spasmes , le délire , il faudrait mettre tout en œuvre pour l'en retirer prompteinent , faire de nouvelles incisions , supposé que le gonflement eût rendu les autres insuffisantes, se frayer, quoi qu'il en dût coûter, un passage jusqu'à la cause de tant de troubles, et n'écouler dans de telles exceptions que les loix du besoin et les inspirations du génie (a).

§.76. Lorsque son séjour ne donne lieu à aucun accident grave , et que par

(a) Dans ces cas, comme dajis quelques-uns de ceux où la balle est trop éloignée pour que les instrumens puissent arriver jusqu'à elle , on abrège le canal de la plaie par une contre-ouverture , on l'entrecoupe par un ou deux puits, et ces moyens sont d'une grande utilité dans le cours des pansemens.

sa situation elle esl décidément inaccessible aux inslrumcns, vouloir alors absolument l'extraire , seroit le comble de Fimpéritie. Plus d'une plaie est tombée en gangrène, plus d'un blessé est mort du tétanos, de convulsions cyniques , de fièvres uerveuses, à la suite de cette obstination que la chirurgie ne réprouve pas moins que le repos prématuré auquel se livre, dans des occasions plus faciles , le commun des praticiens.

§.77. Les docteurs Hazon en 1755, Borie en 1 y54 , et Deslon en 1776, ont agité aux écoles de médecine cette question : An in vulneribus ex catapuîtis globules plumbeos relinquere ciliquaiido prœstat? et tous trois se sont déclarés pour l'affirmative. Sans doute il est des circonstances où il faut laisser la balle dans la plaie ; mais que ce ne soit pas la qualité de sa matière , que l'on dit être amie des chairs , ni l'impuissance de nuire où la tient sa position actuelle , qui détermine le chirurgien à cet abandon. Eu supposant qu'elle soit de plomb et non de fer, de pierre, de cuivre , etc. ce dont on ne sauroit toujours répondre (a) , et

(a) Les balles de canons chargés à cartouche sont ordinairement de fer.

en admettant les qualités bienfaisantes que depuis Aristole on a généralement attribuées à ce métal , si elle a contracté une forme irrégulière, des angles , des pointes , ne devient-elle pas , au lieu d'un corps doux, un corps irritant? et sa transmigration d'une partie indifférente à une partie essentielle , n'est-elle pas capable de rendre un jour sa présence très-dangereuse ? On ne peut se dispenser de l'extraire toutes les fois que l'on n'a point à courir de trop grands risques ; car enfin c'est un corps étranger , à charge à la nature , souvent contraire à la cicatrisalion de la piaie , et sur l'innocuité duquel rien ne peut nous rassurer. Bien des personnes , je le sais , ont porté des balles toute leur vie , sans en ressentir la moindre incommodité; mais on en voit beaucoup aussi chez qui elles gênent des fonctions , éternisent des fistules , et causent toutes sortes d'infirmités.

§.78. Viseman cl Rambi en Angleterre , Tissinchg et Van-der-Haar en Hollande , Guillemeau , Dionis et la Motte en France , renoncoient à leur éduction aux moindres obstacles qu'ils y ren contrôlent, parce que d'un coté ils se tranquillisoient trop sur les propriétés de leur matière, et que de l'autre ils gros-

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sissoientles dangers qui peuvent résulter de leur recherche. Ces motifs , dont j'ai tant vu de chirurgiens colorer leur pusillanimité , méritent d'êlre pesés à Ja balance de l'expérience et de la raison. Aucun ne peut excuser l'homme qui se rebute trop légèrement ; aucun ne peut justifier celui qui ne sait jamais s'arrêter. §. 79. Qui ne connaît la satisfaction qu'éprouve un blessé lorsqu'on lui montre la balle , auteur de ses maux ? Le plaisir, la sécurité , l'espérance , se peignent dans ses traits, et cet état de son ame a les influences les plus avantageuses sur sa blessure. Le désir d'être délivré de ce corps ennemi lui a prêté des forces et de la constance ; si on ne l'extrait pas , il s'attriste, il s'effraye, et tombe dans un abattement moral dont les suites 'sont quelquefois très- fâcheuses. D'ailleurs la balle retenue, retient à son tour les pièces d'étoffe qu'elle a chassées devant elle ; et tant que ces pièces ne sont pas sorties, il ne faut compter ni sur la cessation des accidens, ni sur une guérison durable (a). En prolongeant la suppu-

(a) Voyez leDran, pag. io3. On trouve dans Bagien, Desport, Ravatou, etc. des obser valions curieuses relativement à ce fait de pratique.

d'armée. 77

lion j elle expose les blessés à périr d'épuisement avant qu'on ait pu fermer leur plaie. Il n'est même pas rare cle lui voir causer des abcès qui , à la vérité } opèrent son expulsion , mais dont les ravages acbèvent le malheureux effet de son trop long séjour («).

§ 80 Ces considérations invitent de nouveau à ne pas être si prompt à se décourager dans son extraction , sans toutefois autoriser la conduite des chirurgiens trop entreprenans. Que ceux-ci se tiennent bien sur leurs gardes si jamais ils sont mandés, comme je l'ai été dernièrement , pour une plaie d'arme à feu , de plusieurs jours, sensible et tuméfiée à l'excès, malgré des incisions faites dans le principe , et la balle y étant encore ; ils ne poiiPToient introduire leurs instrumens extractifs sans accroître cet état douloureux , sans risquer de faire avorter

(«) Il arrive de temps en temps qu'une balle réputée perdue, décèle tout à-conp sa présence et son siège par une douleur locale , présage d'un abcès avec le pus duquel elle ne manquera pas de s'échapper. On doit s'attendre à cet événement lorsqu'elle devient ambulante, de stationnaire qu'elle étoit, et le souhaiter en général , quand il est reconnu que ce corps étranger ne peut sortir autrement.

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le travail de la suppuration qui va tout détendre , et d'attirer cette sécheresse, ce collapsiis délites cens , précurseurs redoutables de la gangrène et des convulsions ; et s'ils osoient en venir à d'ultérieures incisions, ils rejetteroient le blessé dans le période orageux au déclin duquel il touchoit déjà , et dont il n'aura peutêlrepaslaforcederecommencerle cours.

§. 81. Il y a deux manières de retirer d'une plaie une balle ou tout autre corps étranger. Dans l'une on la fait sortir par le même chemin qu'elle s'est ouvert en y entrant; c'est proprement Y extraction. Dans l'autre on lui pratique une issue particulière , c'est ce que l'on peut appeler la conlr extraction («), Celle-ci a lieu Jorsqu' ayant passé le centre de la partie, le corps étranger s'est approché de la surface opposée. Dans ce cas, on

(a) La Motte veut que l'on dise impulsion et expuUiùn. Les anciens employoient les mots propulsion , protusion et impulsion lorsqu'il s'agissoit de la sortie d'un corps étranger par la partie opposée ; de là leurs propulsoires , leurs itnpuhoires mâles et femelles. M. de Jancourt prétend (Art. Exérèse , Dict. Luc}clop. ) que dans beaucoup d'auteurs, déLractlon signifie cette même sortie. Je ne l'ai trouvé dans aiicum

fait une incision pour arriver à lui , et donner à la plaie deux ouvertures dont la communication est d'une grande ressource pour la modifier et la guérir. Cette incision , si la balle n'est point sensible au tact , ne demande pas qu'on fasse de pli à la peau 5 mais si elle prononce une tumeur , ou qu'elle soit tout à-fait extérieure , au lieu de couper sur elle , ainsi qu'il est d'usage, ce qui ne peut se faire sans le repousser en arrière, sans que le bistouri soit sujet à glisser , et sans qu'il en résulte une plaie frangée et incomplète , il faut soulever les tégumens , les pincer , et d'un seul coup les diviser dans l'étendue nécessaire.

§. 82. Les doigts suffisent ordinairement alors pour enlever ce qui se trouve d'étranger.; les morceaux d'habits, la bourre , etc. , qui fréquemment précèdent la balle , et la balle elle-même , autour de laquelle on cernera avec la pointe du bistouri , si elle a queîqu'adhérence avec les parties. Mais pour peu que la balle soit située profondément , son extraction ni sa contr'extraction ne peuvent guère s'opérer avec les doigts seuls, comme l'ont dit quelques contemplatifs auteurs. Car que l'on en enfonce deux dans la plaie pour y faire l'office de pincettes , ils la

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fatigueront par leur volume , et le peu de longueur du pouce qui sera du nombre , les empêchera souvent d'aller aussi loin qu'il le fau droit, Que l'on n'en introduise qu'un , si î'éloignement de la balle force à le tenir étendu , il la fera rouler sans pouvoir la retirer , et peutêtre la perdra-t-il dans l'interstice des muscles , où il faudra ensuite aller la chercher. Si sa proximité permet de le fléchir en guise de crochet , il ne réussira à la saisir qu'autant qu'il y aura un vide considérable au fond de la plaie , et rarement encore l'amènera-t-il du premier coup.

§. 85. Les inslrumens que j'ai proposés sont, dans tous les cas, beaucoup plus sûrs et plus commodes. Lorsque la bal Je est flottante au milieu d'un certain espace , on va l'y puiser , pour ainsi dire , avec la curette qui ne sauroit la manquer, moyennant la construction qui lui a été assignée, et qui la rapporte sans efforts , parce que sa cavité forme un cul-de-sac dans lequel elle se niche, et que son bec saillant éloigne les parois de la plaie contre lesquelles elle pourroit heurter. Son effet est encore plus infaillible quand le doigt placé dans la plaie , peut arrêter la balle pendant qu'elle la charge, et la fixer dans

sa cavité pendant qu'elle la retire. Mais sans cela , rédaction ne doit pas moins lui en être confiée , et c'est en général de cet instrument si chéri de Guillemeau (a) qu'il faut se servir toutes les fois que la balle se trouve dans les parties lâches, caverneuses , qu'elle est libre , ou que couverte de feuillets cellulaires, il s'agit d'en faire l'énucléation. On sent bien qu'elle ne conviendroit point si ce corps étranger étoit trop aplati, d'un trop gros calibre , fortement serré par des muscles ou des tendons , voisin d'une capacité ? d'un article où le moindre mouvement risqueroit de le précipiter, entouré d'esquilles que son action pourroit enfoncer dans les chairs , engagé dans un os ; enfin si la plaie éloit étroite, et qu'il fût impossible de l'agrandir davantage.

§. 8 k. Tenue comme une plume à écrire, on l'insinue doucement en suivant

(a) « Entre tous les instrumens que j'ai expérimentés , dit ce chirurgien , je me suis fort aidé du tire-balle à cuiller , d'autant qu'il sert de sonde et de tire balle. De sorte qu'au même instant que la balle est rencontrée par ieelui , tout aussitôt elle peut être prise et amenée». Opér. de Chïrurg. , chap. 3, page 65o. Voyez aussi la figure qu'il en a donnée , planche 1 9

la direction de la plaie ; on lui fait frapper la balle afin de lareconnoître de nouveau, si le doigt n'est pas là pour lui servir de guide; ensuite la penchant plus ou moins, on ramasse en quelque' façon ce corps étranger ? et on la relire dans la même inclinaison , pour qu'elle soit moins exposée à le laisser échapper.

§. 85. Avec le cuilleron annexé à la curette de notre tribulcon } on dégage une balle enclavée y on la retire d'un coin obscur pour la placer dans une voie plus évidente ; on la retourne pour l'offrir sous une face plus favorable à son appréhension ; on détruit ses adhérences; c'est une sorte de levier dont l'usage est imprescriptible.

Il est inutile d'avertir qu'il faut démembrer les pincettes dont la curette fait partie , pour se servir de celle-ci séparément. Celte disjonction s'opère par le moyen du cliquet tournant , ainsi qu'il a été dit en son lieu.

§. 86. Lorsque l'on juge qu'elle ne sauroit convenir , il faut employer les pincettes. J'ai déjà expliqué de quelle manière on doit les tenir ; le doigt étant , s'il est possible , dans la plaie et touchant la balle, on les glisse le long avec l'attention de les fermer. Arrivées à la balle ?

ùtî les ouvre proportion nelîement au volume dont on la soupçonne , sans les pousser trop loin , ce qui l'amèneroit eu deçà des cuillerons , auimienteroit l'écartement des branches , et diminueroit la sûreîé de l'étreinte. On Ja charge, prenant Lien garde de pincer en vu eu e tem psquelque membrane , nerf ou vaisseau j et on retire l'instrument en lui faisant faire de légers mouvemens latéraux ; pour faciliter sa sortie.

§, 87. Cette manœuvre ne fatigue presque point la plaie? parce que les incisions qu'on y a faites lui ont donné assez de largeur pour permettre aux pincettes un libre jeu; et quand même on auroit été obligé de les ménager , la longueur des branches diminuant l'angle qu'elles forment en s'écartant, prévient les disten-* sions , les dilatations violentes dont ou a de tout temps accusé les anciennes pinces à bec.

§.88. Lorsque la balle n'est pas loutà-fait à la portée du doigt, il faut, comme je l'ai dit en parlant de l'exploration, faire comprimer par un aide (si on ne le peut soi-même) l'endroit du membre opposé à la plaie. Cet expédient la rapproche uu peu , et sert en outre à la rendre immobile devant l'instrument. S'il est. impos*

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sibîe de la sentir autrement qu'avec la sonde , il faut plus de précautions pour aller la saisir. On introduit alors ]es tenettes comme si c'étoit un simple stylet , on s'assure encore bien d'elle et de sa position, et à la moindre résistance qu'on éprouve en la retirant , on la lâche pour la preudre dans un autre sens, ou la dégager, s'il en est besoin , des enveloppes que l'on a serrées avec elle. Quelquefois l'ongle qui est au bout de chaque branche des pincettes suffit pour cette spoliation en grattant la balle , en usant les James d'escarres ou de chairs qui la recouvrent.En deux occasions j'ai eu recours au pharyngotome, dont je ne laissois passer la pointe que de quelques lignes , et avec lequel je faisois sur la balle des scarifications jusqu'à ce que je l'eusse mise à nu.

§.89. Quand la plaie est très-profonde, qu'on n'a pu pousser assez loin les débridemens, qu'il se trouve derrière une cavité où le plus léger effort peut la faire tomber ; quand elle est cantonnée dans un détroit sinueux , ou comprimée par les parties environnantes, alors il est nécessaire de séparer les branches des pincettes pour les introduire chacune en particulier. On commence à en placer une à côté de la balle ? on la donne à tenir

à un assistant 7 ou on ]a tient soi-même dune main , tandis que de l'autre on dispose au côte' opposé la branche congénère ; on les réunit ensuite pour les retirer ensemble , et ce procédé si facile préserve le blessé des douleurs que causent les longs tatonnemens , et la plaie des déchiremens forcés qui résultent toujours dans ces circonstances de l'usage des tire-balles ordinaires.

§. 90. Ce n'est pas tout d'avoir extrait la balle , il faut savoir si elle étoit seule , et si elle n'a point en traîné d'autres corps étrangers. Dionis , le Dran , Petit et tout récemment Schmucker (a) , ont vu des coups de feu où de deux balles entrées à la fois par la même plaie , l'une avoit traversé le membre , et l'autre s'y étoit arrêtée. Ils en ont vu d'autres où toutes deux étoient restées et occupoient des places différentes. Ce sont de ces singularités dont il est bon d'être averti , afin que dans le premier cas on ne croye pas toujours , parce qu'une plaie a une entrée

(à) Cet auteur a retiré au bout de seize ans une balle de fer restée dans une plaie de laquelle on en avoit fait sortir une de plomb , la seule qu'on y eût supposée dans le temps. Obs. Chir. tome n, obs. 33.

et une sortie , qu'elle ne contient point de balle , et que dans le second on ne néglige pas, après en avoir extrait une, de faire d'autres recherches , dans la cou* fiance qu'elle n'avoit point de compagne. Communément les pistolets sont chargés de plusieurs balles et tirés de près ; ils peuvent ne faire qu'une plaie , d'où il ne suffiroit pas d'avoir retiré une balle , puisque celle qu'on y auroit laissée occasionneroit peut-être des accidens d'autant plus fâcheux , qu'on en soupçonneroit moins la cause.

§. 91. Assez fréquemment la. balle chasse devant elle les pièces d'habits > de monnoie , etc. qu'elle a emmenées.

Quelquefois elle les disperse en chemin , et continue sa course. On les rencontre , tantôt à l'orifice de la plaie 7 tantôt à son fond ; s'il y a fracture aux os , les esquilles les ont accrochées , et c'est là qu'il faut les chercher. Lorsqu'elles se sont collées aux parois de la plaie , elles éludent les perquisitions les plus exactes. Ces morceaux d'étoffe , de linge , de papiers, en s'imbibant de sang , imitent si bien la chair et les membranes , qu'on peut trèsaisément s'y tromper. Il n'en est pas ainsi des fragmeus de métal 7 des débris d'une montre , d'un bouton 7 on les

aperçoit facilement et ou les relire de même.

§. 92 . L'extraction de ces divers corps étrangers s'opère avec les doigts , ou les pincettes à pansement , lorsqu'ils sont situes superficiellement ; plus éloignés ils demandent de longues pincettes, et les nôtres conviennent fort à cet usage. On peut aussi se servir de la curette , surtout pour les pièces métalliques. Mais ce seroit faire injure à mes lecteurs que de m'appesantir sur Sa manuduction de ces instrumente dans le cas dont il s'agit.

§. g3. La fixation d'une balle dans la substance d'un os exige des procédésbien différens de ceux qui viennent d'être exposés. Il est rare qu'elle perce de part en part un os long sans le fracasser. Schligting rapporte comme une chose très-étonnante , en avoir vu une se faire jour à travers le fémur sans laisser ni esquilles ni éclat (a) C'est effectivement un phénomène dont la pratique et les observateurs offrent très-peu d'exemples. Plus ordinairement elle s'arrête dans l'épaisseur de l'os , elle s'y incruste , et rend plus ou moins pénible l'œuvre de son extraction. Lorsqu'elle a formé autour d'elle un

(a) Vid. ejus Fraumatolog. page 53.

cercle de brisures , il est aisé de la faire vaciller ; et pour cela , aiusi que pour l'extraire , il suffit d'un éîévatoire , du manche d'une spatule ou d'un des ongles de nos pincettes. Si elle est profonde , il seroit à craindre que ces leviers ne l'enfonçassent dans le canal médullaire , et dans cette conjoncture délicate , les pinceltes insinuées branche après branche seroienl infiniment plus sûres. Si elle lient trop , qu'elle soit inébranlable , et que les instrumens précëdens aient échoué , on y applique le lire-fond auquel elle ne résistera qu'autant qu'elle aura contracté une forme très-irréguîière , qu'elle se sera aplatie dans l'épaisseur de l'os , ce dont il faut tâcher de s'assurer auparavant.

§ 94. On sait que quand les os sont intéressés dans une plaie d'arme à feu , les incisions doivent être beaucoup plus considérables , afin de mettre en évidence toute l'étendue de la lésion , de débrider convenablement le périoste , de favoriser le remplacement ou l'issue des esquilles , et d'attendre la lente époque de l'exfoliation. C'est ce qui rend l'usage du tirefond si facile. On porte cet instrument le long du doigt indicateur que l'on a placé d'avance dans la plaie , et ce doigt après l'avoir dirigé sur la balle ? le soutient

encore pendant sa perforation. Quand on lui a fait faire cinq ou six tours , on peut le retirer ; la balle suivra , si elle n'est retenue par de trop puissans obstacles.

J'ai éprouvé que le mien étoit capable de vaincre une résistance de douze livres, sans démordre ; et il ne lui faut qu'une très-foible pression pour percer le plomb le plus compacte.

§. g5. On est bien surpris d'entendre dire à Ravaton [a) que les propriétés du tire-fond ne sont que pure fiction } et que sa mèche ne sauroit entrer dans une balle > fût- elle même sériée dans un étau. G est prouver qu'il ne connoissoit point cet instrument , c'est lutter témérairement contre la pratique journalière et donner à l'expérience de tous les temps le démenti le plus absurde. Il n'est pas un ancien qui ne l'ait conseillé dans le cas dont nous parlons , pas un moderne qui n'ait été témoin de ses succès ; et il falloit être bien passionné pour avancer un aussi étrange paradoxe [b).

(a) Cliir. des. Armées , chap. XIII , pag. 1 15.

(b) Il est encore plus étonnant d'entendre tenir à M. Thomassin le langage suivant : « Le » tir e-fond est un instrument peu sûr ; en entrant y> dans la balle t il en augmente le volume , )) et conséquemment la difficulté du déclave-

§ 96. Il est vrai que le lire-fond n'a point de prise sur les balles de fer, ni

» ment yy. V en demande bien pardon à cet estimable auteur, mais il a parlé d'après les autres, et il a négligé de vérifier le fait. Non : le tirefond n'augmente point le volume de la balle. A mesure qu'il y pénètre , on voit des filets de plomb s'échapper par les rainures spirales de la mèche, comme à travers une filière, et la somme de ces filets réunis forme précisément le volume de la portion de mèche implantée dans la balle. Ces mêmes filets s'entrelacent autour du tire-fond à mesure qu'ils sortent , et ne le quittent point ; ce qui doit tranquilliser ceux qui pourroient eraindre qu'ils ne restassent dans la plaie , et n'y devinssent de nouveaux corps étrangers. D'après, cette vérité dont chacun peut s'assurer , le tire- fond ne sauroiù accroître la difficulté du dèclavement, ce II est, 5) continue. M. Th...., dangereux à porter dans y) les plaies profondes , il peut se fourvoyer , » piquer les muscles , les tendons , les nerfs , » les vaisseaux »..„. Je conviens bien de tout cela. Aussi pensai- je avec M. Percy qu'il ne doit point être employé à extraire une balle placée dans les chairs, et que son usage doit se borner à enlever celles qui sont engagées dans les os , auxquels on peut le faire parvenir sans blesser les parties ambiantes. Fcyez le paragraphe 94».. « Il peut , ajou!e-t-il , faire » éclater les os . si l'en en retire les balles y> avec trop de force •». La chose n'est pas impossible; mais un chirurgien prudent sait mesurer la force qu'il doit employer, et céder à

I) A î\ M É E. gl

sur celles de enivre , de verre , de pierre , s'il eu existe de cette matière (a) comme le prétend encore ce chirurgien (h) qui

propos aux obstacles qu'il ne peut surmonter sans danger. Au reste, ce n'est pas faire éclater un os que d'en faire sauter quelques esquilles qui s'avanceroient.sur le trou de la balle , et c'est dans la plupart des cas prévus tout ce qui peut arriver ; car dans ceux où il y auroit une résistance assez forte de la part de la balïe , pour exposer l'os à éclater , le tire-fond n'y tiendrait point assez pour pouvoir l'arracher. M. Th.... termine ainsi : « En supposant que yj cet instrument puisse dans quelque circon— y> stance particulière être avantageux , la su— yy retè que nous devons rechercher dans toutes y> nos opérations , exigeroit qu'il fût des deux » tiers moins long ». En Cc]« nos deux auteurs sont parfaitement d'accord. On peut voir ce que M. Percy a retranché de la longueur démesurée dont jouissoit ci-devant le tire— fond. Dissertation sur l'extrait , etc. page 5q , $. LX.

(a) L'auteur de l'histoire de la guerre de 1741 , dit qu'à la bataille de Fontenoy, nos soldats tirèrent sur les Anglois avec des balles de verre empoisonnées, et que le duc de Cumberland , indigné de ce trait de barbarie , envoya à Louis XV une boîte remplie de celles que Ton avoit trouvées dans le corps des blessés. C'est une calomnie odieuse que M. de Voltaire a déjà réfute'e à l'art. Histoire du Dict. Encycl.

(£) Chap.XU, pag, H2,

fp CHIRURGIEN

pourtant avoit vieilli dans les armées.

Mais il est d'une si grande ressource pour extraire celles de plomb , les pins communes de toutes , qu'il est impossible que quiconque a eu à traiter des milliers de blessés sans vouloir s'en servir , n'ait pas à se reprocher des fautes et des malheurs.

§.97. Quelquefois la balle après avoir franchi une paroi de l'os , s'aplatit, contre l'autre au point de ne pouvoir plus repasser par le trou qu'elle a fait en entrant. J'en ai vu une qui s'éloit étendue comme une pièce de vingt-quatre sols entre les lames osseuses mêmes , et qui ne se montroit que de la largeur de quelques ligues. Dans de tels cas , il faut abandonner le tire-fond , et s'adresser au trépan , à la faveur duquel on ouvrira une large sortie à ce corps étranger devenu trop volumineux. Cette opération n'est pas moins indispensable lorsque la balle est de fer , ou si solidement enchâssée dans l'os , qu'elle a mis en défaut les moyens et les efforts les mieux concertés. Celse , Paul d'Egine et Âlbucasis l'avoient déjà indiquée dans des circonstances analogues ; Maggius , Paré et Guillemeau l'ont prescrite dans celles que nous venons d'énoncer ; Botaî i'avoit

mise en usage ; et la plupart des auteurs de nos jours , en la recommandant , ont cité des preuves de ses heureux succès. §.98. Autrefois on appliquent le trépan à côté du corps étranger ; et comme son ouverture étoit beaucoup plus petite que celle que s'étoit creusée ce corps , on praliquoit de l'une à l'autre , avec un ciseau, deux entailles divergentes dont on faisoit sauter l'intervalle , ce qui mettoit bientôt ce corps en liberté (a), M. Desport s'est encore servi de ce procédé industrieux pour dégager une balle implantée dans le tibia d'un soldat ; excepté qu'ayant placé la couronne tout contre cette balle à la grosseur de laquelle elle étoit proportionnée, il n'eut à emporter que les angles que laissent nécessairement entre eux deux cercles contigus (b) ; et il les fit partir , sans

(a) Ulùimum est , ubinon evellitur (plumbea glans , vel lapis ) , terebra juxtà for are et ab eo foramine , ad speciem litterœ V contra teluni os excidere , sicut lineœ , quœ diducttntur ad telum spectent : eo facto id necesse est labet et facile auferatur. Cels. lib. VII , cap. V. Remarquez ici ce que j'ai dit plus haut , que cet auteur romain avoit vu et mentionne des plaies faites par des balles de plomb , plumbea glans.

{b) Page 181.

doute , par deux coupes parallèles qui n'eussent pu l'être, si la balie avoit été d'un plus gros calibre.

§. 99. Souvent aussi les anciens se conteuloient de faire avec une espèce de gouge qu'ils appeîoient phacotos 3 scalprum excisoriwn } des excavations autour du corps à extraire , jusqu'à ce qu'ils l'eussent entièrement isole (#,). C'est par cette méthode qu'un de mes amis a relire un éclat de bombe de la jambe d'un canonnier, dans la dernière campagne : il fit avec un perforatif , de dislance en distance , des trous qui se porloient obliquement vers cet éclat , il détruisit les ponts , et n'eut ensuite point de peine à en faire l'extraction .

§. 3 00.I1 faut, autant qu'il est possible, placer îe trépan sur la balle même ; révulsion en est plutôt faite , et celte manière empêche les suites de l'écrasement que les fibres osseuses ont essuyé dessous , et autour d'elle. Je dis plus : n'eût-elle fait à l'os qu'une forte dépression , sans s'y encastrer, rien ne seroit plus utile que d'enlever au plus tôt la portion contuse , par le moyen de la térébration. On préviendroit par-là la carie, les suppurations

(g) Andr. à Crue. sect. \, lib. VII.

et les longueurs des cxfolialions souvent désastreuses qui résultent de la pratique contraire.

§. 101. On sent bien que la couronne doit être assez large pour embrasser la balle ■, et faire voie dans l'os sans la toucher. Lorsque sa trace a la profondeur nécessaire , on cherche à ébranler la pièce qui part ordinairement attachée à la balle comme un anneau. Si celle-ci formoit une trop grosse masse , ou qu'on manquât d'une couronne suffisamment large , on trépaneroit à côté; ce qui n'obligeroit qu'à une médiocre ouverture pour laquelle on pourroit s'en tenir au perforation trépan pyramidal. Cet instrument a été conseillé par Guillemeau (a), pour percer dans Tosun conduit en faux -fuyant qui doit aboutir sous la balle , et dans lequel on fait entrer un élévaloire étroit, afin de la soulever et de la pousser hors de sa retraite; autre expédient dont on pourra tirer parti dans l'occasion, et que plusieurs chirurgiens célèbres ont préféré aux précédens.

§. 102. Il peut arriver qne n'ayant pu traverser toute l'épaisseur de l'os , elh se sou arrêtée à la surface opposée, et y

(a) Chap, I\r? page 65 1.

oS CHIRURGIEN

forme uue tumeur sensible : ce seroit alors le cas d'une contr'extraction. On mettroit à découvert cette tumeur au moyen des incisions ; et supposé que la lame osseuse qui se trouve voûtée ne fût pas susceptible d'être détachée avec les pincettes , la gouge ou la scie en crête de coq , on la trépaneroit et l'on chasseroit ensuite la balle par derrière.

§. ïoô. Au surplus quelques balles qu'on avoit , de gré ou de force , laissées dans les os, y sont restées sans nuire à la cicatrice , ni causer d'incommodités. J'ai connu un vieux carabinier , qui depuis vingt-cinq ans en porloit une au milieu du tibia, d'ôii je la tirai après sa mort : elle servoit de noyau à une exostose. M Bilguer a guéri un soldat qui n'avoit pas voulu qu'on lui en ôtâl une de l'humérus (#)'. Mais ces observations ne doivent point mener à l'indifférence qu'a montrée Dionis (Z>) sur le compte des balles incrustées dans les os ; s'il est

(«) Curavimus etiam militent 3 dit cei écrivain si injuste envers les chirurgiens François , CLii in cavo ossis humeri sinistri hœrebat g/ans plumbea quant eximi homo non patiebatur quœ tamen persanationem non imptdîvit.

Diss. de rara artuum arnnut. pag. 44*

(b) Pag. S n.

rare

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rare qu'elles en sortent spontanément , il l'est bien plus encore qu'elles y séjournent sans accidens.

§. 104. L'extraction des esquilles s'opère avec les pincettes ou les doigts. Il faut bien se garder de les arracher, pour peu qu'elles tiennent encore ; c'est une défense qu'ont faite les auteurs de tous les siècles, et notamment Hippocrate qui, le premier , a averti des dangers de cette précipitation. Lorsque rien ne s'y oppose, on remet en place celles dont on peut espérer le recollement; les autres , on ne doit les retirer qu'après avoir scrupuleusement coupé les adhérences qu'elles ont conservées, et on aura soin de ne point les prendre en travers, ce qui déchireroit les parois de la plaie.

§. 10 5. Dans une science de faits , les notions générales sont presque toujours des guides infidcles. Si l'on ne sème d'exemples le long chemin des préceptes, ou il ennuie , ou il égare. Les règles que je viens d'établir sur l'extraction des corps étrangers des plaies d'armes à feu sont trop vagues , trop indéterminées pour remplir les vues de l'Académie, et jeter sur cette matière, qui jusqu'à présent n'avoit encore été qu'ébauchée, tout le jour que son importance exige. Qu'il

f)8 CHIRURGIEN

me soit donc permis de leur donner plus d'extension , plus de clarté , en les considérant dans les blessures les plus remarquables que présente la pratique , en les et ayant d'observations relatives aux différentes parties blessées, et en les appliquant $ selon l'occasion , à l'extraction des corps étrangers des plaies faites par d'autres armes que par celles à feu , objet secondaire dont je dois aussi m'occuper.