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Finies avec corps étrangers aux extrémités,

§. 1 5 4. L'extraction d'une balle renfermée dans les muscles extérieurs de l'omoplate ne souffre point de difficultés. Mais on en éprouve de grandes lorsqu'il s'agit de la faire sortir de dessous cet os même. Il fan t alors prodiguer en quelque sorte les incisions, et faire autour de la fracture le plus de place qu'il est possible . Si cette

(a) Obs.'et Cur. Cent. tora. I, obs. LXII.

(6) Page 37. «

DT A R M à E. l4?

fracture se trouvoit trop étroite pour permettre l'entrée du doigt investigateur et l'usage des instruments extractifs , on lui donnerait plus d'étendue en ôtant quelques esquilles, ou en découpant ses bords avec des tenailles incisives , ou en appliquant une couronne de trépan tout à côté; jiprès quoi on feroit la recherche de la balle que de simples pincettes pourraient enlever , n'étant pas assez éloignée pour en exiger d'autres. Si elle ne se présentait pas d'abord , les mouvemens de la partie serviraient à la faire découvrir; et en écartant l'épaule de la poitrine , on obtiendrait, si elle y étoit serrée, beaucoup plus d'aisance pour l'extraire.

§• 1 55. L'expectation dans cette espèce de blessure deviendrait très-dangereuse.

En laissant sous l'omoplate la balle et ce qu'elle a pu y entraîner d'étranger, on s'exposerait à des dépôts qui fuseraient très-loin sous les muscles , et peut-être à des inflammations érésipélateuses qui amèneraient la gangrène et la mort («). Supposé qu'on se vît réduit à cette fâ-

(a) Ce fut ainsi que mourut le duc de Guise^ blessé par Poltrot devant Orléans, d'un coup de pistolet à l'épaule. La gangrène survenue à la plaie fut attribuée à l'intoxication de la balle.

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cheuse nécessité , il seroit prudent alors de faire provisoirement à la partie inférieure de l'omoplate , une incision en forme de contre-ouverture, afin de préparer à la balle , ainsi qu'au pus du dépôt que son séjour ne manquera pas de produire , une issue capable de prévenir les dévastations du grand dorsal , qui si souvent en a été entièrement décollé , et vers lequel une pente naturelle les porte presque toujours.

§. i56. Au reste, si au lieu de s'arrêter dans le muscle sous-scapulaire , la balle avoit pénétré dans la poitrine ou brisé des côtes , les larges incisions , l'agrandissement de la fracture et jusqu'à cette contre-ouverture que je viens de proposer, seroient de la plus grande utilité, tant pour la sortie des esquilles, que pour détourner l'emphysème dont on est menacé dans la plupart de ces plaies.

§. 1.57. A tin de ne pas répéter, en parlant de la manière d'extraire les balles et autres corps étrangers des plaies aux extrémités, ce que j'ai déjà dit dans les généralités , je m'en tiendrai à rapporter ce que cette opération a de plus remarquable dans ces parties, et à y mêler les observations les plus propres à en déve«* Jopper davantage Yencheirèse.

D A R M É E. î'ig

§. i58. On a vu le fameux Petit aimer mieux couper eu travers le vaste externe et la petite tête du biceps crural pour retirer une balle recouverte par ces muscles, que de la laisser au hasard d'être portée par la suppuration en un lieu plus favorable à son extraction (a) : conduite bien différente de celle de tant de temporiseurs indécis qui ne savent rien oser, et dont, les ménagemens coûtent quelquefois si cher aux .blessés !

§. 1 69. Pour atteindre à une balle enfoncée dans la profondeur de la cuisse ou de la fesse d'un sujet gras , et l'en retirer sans divulsions , sans violence, il faut faire des incisions effravantes. L'art désavoue quiconque craint de les entreprendre , lorsque l'éloignement des gros troncs de nerfs et de vaisseaux les rend praticables. C'est dans ce cas , sur - tout , qu'il faut recourir à nos pincettes; car quel autre instrument pourroit aller aussi loin , et fatiguer moins les parties ? Ges incisions doivent être faites en tous sens sur le fascia-lata } ainsi que sur les gaines des muscles , et ne laisser aucune tortuosité dans le trajet de la plaie. A la jambe et

(à) Traité des Malad. des Os , t. II , pag. 1 52 , édit. de M. Louis.

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ICO CHIRURGIEN

à l'avant-bras 7 il est essentiel de ne pas épargner cette expansion aponévrotique, qui , après avoir fourni une enveloppe commune aux muscles , les embrasse ensuite chacun en particulier .C'est sous elle souvent que l'on rencontre les corpsétrangers , et si sa division importe au succès de leur extraction, elle ne contribue pas moins à prévenir les suites de la blessure.

§. 160. Si une balle ayant écarté de force deux tendons et passé outre, se îrouvoit incarcérée par leur rapprochement, sans qu'il fût possible de la faire sortir, ilfaudroitles couper sur-le-champ; aussi bien l'attrition et le déchirement pertiel qu'ils ont essuyés , obligeroientils à ce sacrifice , dont le délai pourroit attirer une foule d'accidens. Si la section d'un seul devoit suffire , on commenceroit par le plus offensé , sauf à faire subir îe même sort à l'autre à la première invasion des grandes douleurs. 11 vaut mieux , a dit Desport (a) , altérer le mouvement d'un membre, que de risquer de le perdre lui-même, et peut-être la vie par l'amputation ; et l'on sait combien de fois les étranglemens nerveux , les inflammations délétères , les suppurations putrides ,

(a) Page i5^

effets de la permanence d'une balle entre des parties tendineuses auxquelles on avoit eu peur de toucher , ont rendu indispensable cette dernière et cruelle ressource.

§. 1 61 . Des éclats de bombe et de grenade, des balles de gros calibre, arrêtés dans la cuisse , ont empêché par leur masse l'hémorragie de l'artère crurale qu'ils avoient ouverte. Il pourroit en arriver autant au bras et à la jambe avec une balle ordinaire ou tout autre corps étranger. Dans ce cas, il ne faudroit procéder à l'exérèse qu'après avoir établi une bonne compression, fait fâne ligature, ou placé le tourniquet.

$. 162. Qu'on se garde bien d'imiter la sécurité de Dionis, relativement à l'incrustation d'une balle dans un des os des extrémités. Quelques-unes, il est vrai , s'en sont dégagées d'elles-mêmes, et sans avoir occasionné d'accidens; Planque en a cité deux observations ; mais qu'il y auroit de danger à les abandonner ainsi aux soins de la nature ! M. le Dran en avoit été tellement frappé, qu'il se déterminait à amputer presque toutes les fois qu'il n'avoit pu réussir à les retirer ; et quoique la chirurgie de nos jours ait réprouvé une si prompte résolution ; les

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1D2 chirurgien

craintes de ce grand praticien ne doivent pas moins nous inviter à ne rien négliger pour faire au plus tôt une extraction qui a tant d'influence sur le destin du blessé. §. i65. Heureusement que la fixation d'une balle dans les os longs n'est point un événement aussi commun qu'on pourroit Je croire. Elle n'a guère lieu dans le péroné , le radius et les os du métacarpe et du métatarse , à moins que la balle ne soit très-petite , ou qu'elle ne les ait pris par leurs épiphyses. Quant au fémur, au tibia et à Y humérus , je ne l'ai obtenue sur eux que huit fois \ dans plus de deux mille coups de feu tirés la plupart à ce dessein sur les cadavres ; encore dans six , la balle tenoit-elle si peu , que le lire-fond a suffi pour l'extraire , comme il avoit déjà fait dans les exemples que Rota Solingen , Biîgner.(a), etc. ont donnés de cette fixation. Desport, en deux occasions, a été forcé d'en venir au îrépan , que j'ai aussi appliqué deux fois , et dont on ne sauroit se passer si la balle est de fer. Lorsqu'elle est de plomb , mais enracinée au point d'avoir constamment mis le tire-fond en défaut, c'est alors que la perforation oblique de l'os devient

(a) Nov. Eph. Nat. Cur, tom. III , p. q3.

Y ultimatum de l'art; et il faut convenir que jusqu'ici l'on y a eu trop rarement recours.

§. i64. Les principaux os du tarse et dn carpe , plus pleins et plus spongieux , sont aussi plus propres à receler une balle dans leur substance ; et souvent elle s'y aplatit , et y adhère de manière que le tire-fond ne peut rien sur elle. Dans ce cas , il faut ou trépaner , ou faire quelques fouilles, quelques excavations plutôt que de la laisser , comme on laissa celle dont parle Forjnej , laquelle resta sept ans dans le calcaneum d'un soldat , où elle entretint pendant tout ce temps un ulcère des plus malins (a) ; et celle dont parle M. Boucher, laquelle ne sortit qu'au bout de deux ans du même os d'un officier du régiment de Hainaut (&), et tant d'autres que des manœuvres plus hardies et plus diversifiées eussent certainement extraites.

§. j 65. Il existe plusieurs observations de balles enclavées entre deux os , où 7 faisant l'office d'un coin , elles causoient les divuîsionsles plus douloureuses. Belloste en a vu une prise ainsi entre deux

(à) Obs. Communicat. Rivier. , obs. XIII. (b) Mém. sur Jes plaies d'armes à feu, dans ceuxdel'Acad. deChir., tom.II,pag. io3*

os du métatarse ( a ) \ Bagieu , une autre entre le tibia et le péroné (b) ; et M. F armer 9 une troisième entre le cubitus et le radius (c). Rien de plus urgent que l'extraction de ces balles , si l'on veut obvier aux troubles et aux accidens qui naîtront bientôt de cet état violent des os. Après d'amples incisions , on tâchera de les saisir par les côtés avec nos pincettes , ou de les prendre pardessous avec une curette à laquelle oo fera ensuite faire la bascule. Si elles étoient trop avancées intérieurement pour être retirées par leur entrée , on en feroit la contre-extraction , et on les repousseroit de dedans en dehors avec un gros stylet , im lenticulaire ou un doigt seulement, si elles ne tenoient pas trop. Cette propulsion ne suffisant pas , on la chasseroit du côté par on elle paroîtroit le plus disposée à sortir , en frappant avec la main ou un marteau sur le manche du lenticulaire, moyen extrême qui meltroit les os en danger de casser, ce qui seroit encore un moindre mal que de laisser

(a) Chirurg. d'Hôpital , chap XXXV.

(b) Examen de plusieurs part, de la cliir. etc. îom. I, pag.97.

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durer plus long-temps leur fâcheuse distension (a).

§. 166. Que faut-il penser de cette portion d'anse de bombe pesant près de trois livres , et engagée depuis deux mois entre le péroné et le tibia, près l'articulation du pied , à l'extraction de laquelle Ravaton travailla pendant une heure , ti~ Tant de tous côtés , et avec toutes sortes d'instrumens (b) ? Si jamais un fait aussi incroyable venoit à se réaliser, s'il arrivoit encore qu'un corps étranger de ce volume s'enfonçât entre deux os longs 3 sansdiastasisni fracture, chose presqu'impossible, ne pourrait -on pas , après avoir inutilement employé les tenailles les plus fortes , faire jouer les coins ou les dilatatoires à écrou , et forcer ainsi ces os à lâcher prise , dussent-ils se rompre ou se séparer ? Ce projet est révoltant sans doute ; mais , comme dit le proverbe , aux grands maux les grands remèdes.

§. 167. Les coups de feu aux articulations sont en général les plus à craindre de tous ceux qui attaquent les extrémités, etla difficulté d'en extraire les corps étran-

(a) Voyez le Traité de Desport, pages 188 et 189.

(b) Obs.XCV, page 376.

gers ne contribue pas peu à les rendre tels. Les balles et pièces d'étoffes trouvent aisément à se séquestrer sous l'enveloppe aponévrotique et à travers les ligamens nombreux qui constituent l'union mobile des os , et elles s'y dérobent d'autant plus sûrement à nos recherches , que les incisions qui pourroient les faire découvrir nous sont moins permises là que par-tout ailleurs. Il est cependant absolument nécessaire de les enlever ", car si leur séjour dans les chairs n'entraîne quelquefois aucun accident , il en produiroit de terribles dans ces parties , dont la sensibilité est bien différente ; et il n'est pas moins essentiel de le faire de bonne heure, autrement le gonflement qui ne tarde pas à survenir , les cache de plus en plus , en resserrant les liens qui les embrassent ; et en rapprochant les faces articulaires sur lesquelles elles reposent.

§. 168. L'examen delà plaie ayant fait juger que la balle a percé la capsule et n'est point sortie de l'articulation , il faut , après les débridemens convenables , aller à sa découverte avec le doigt , en pressant en même temps autour de la partie pom le mettre plus à portée de la sentir. Lor qu'on la trouve libre dans le vide de l'a' culation; l'extraction s'en fait sans pei

mais ce n'est pas îe cas le plus commun. Plus ordinairement elle est tellement comprimée par les os, tellement étranglée par les ligamens , qu'on ne peut ni la toucher , ni l'extraire , si on ne contraint ces parties à s'en dessaisir , soit en changeant la situation du membre , soit en le soumettant à une extension plus ou moins grande. Celsea connu et conseillé ce dernier moyen : Inter duo verb ossa , a-t-iî dit y si per ipsum articulum perruperit } et circà vulnus duo menibra fasciis habenisve deliganda et per lias in diversas partes diducenda sunt , ut nervos distendant } quibus extentis , laxius inter ossa spatiurn est , ut sine difficultate telum recipiatur (a). Botal 3 Guillemeau , Manget , l'ont prescrit de même , et Heister , après en avoir loué Futilité, reproche vivement aux modernes de l'avoir laissé tomber en désuétude, comme s'il n'eût été d'aucune importance : Quasi nullius esset momenti (b).

§. 169. Tandis que des aides placés comme pour réduire un membre luxé

(a) Lib. VII, cap. V , pag. 446. On sait que par le mot telum il entendait aussi une balie de plomb , de pierre ou de fer.

(b) Tom. I ? lib* I, cap. III } pag. 89 r

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font cette extension , on procède avec le doigt (que l'on n'a point ôté de ia plaie) à de nouvelles perquisitions , et l'on profite de l'allongement instantané de l'article pour en retirer la balle et les autres corps étrangers qui s'y trouvent avec elle.

§. 170. Une flexion bien dirigée peut aussi déplacer la balle et la rendre accessible au doigt et aux instrumens , sur tout si e\le a conservé sa forme unie et glo buleuse , car ce mouvement doit la faire rouler , et elle ne le pourroit , si elle étoit devenue âpre ou qu'elle se fût aplatie.

§. 171. Quelqu'élroite que soit la voie qui conduit aux corps étrangers, arrêtés dans les articulations , nos pincettes sont singulièrement propres à aller les extraire , et c'est spécialement dans les blessures de ces parties que l'on reconnoît l'avantage de la séparabiîité de leurs bran* ches. On ne pou voit que rarement se servir de celles que j'ai cru devoir révoquer, parce que leur grosseur ne permettoit pas de pénétrer assez profondément , et que remplissant le trajet de la plaie ? il falloit, pour les ouvrir , faire des efforts quelquefois inutiles et toujours très-dangereux.

Aussi la plupart des chirurgiens employoient-ils à leur place ou le lire-fond

a cannule , qui avoit encore ses inconvéniens , puisqu'il ne trouvoit presque jamais la balle suffisamment fixée pour y mordre ; ou le tire-balle à cylindre , qui ne trompoit pas moins leurs espérances , puisque faute d'espace , ses bras , en se repliant , serroient à la fois et la balle et les bandes ligamenteuses qui l'avoisinoient. Ne disons rien de plus de cette machine , dont les défauts sont ici plus palpables que dans aucun autre cas. Pour ce qui est du tire-fond , il ne convient que lorsque la balle est solidement implantée dans la tête , les condyles ou la croûte cartilagineuse qui revêt les extréijiités des os articulés , et comme le doigt peut alors la toucher , ne vaut-il pas mieux qu'il reste dans la plaie pour diriger cet instrument, que d'y introduire la cannule dont on i'avoit jusqu à présent armé ? Cette cannule, je le répète, est un préservatif infidèle , un conducteur aveugle; le doigt, au contraire, remplace les yeux de l'opérateur \ et ne le laisse plus agir au hasard dans un lieu soustrait à sa vue.

§. ni. Quelque précaution que l'on mette à la recherche d'une balle perdue dans une articulation ? on ne réussit pas toujours à la rencontrer. Que l'on seroit heureux alors de pouvoir porter un pro-

^6o CHIRURGIEN

gnostic aussi juste que celui que fit Àmbroise Pare à la prise de Roueu ! Le roi de Navarre ayant reçu pendant l'assaut de cette ville une balle dans l'articulation du bras avec l'épaule , il fut impossible de la découvrir. Paré annonça

qu'elle avoit percé de haut en bas la tête de Y humérus , et coulé jusque dans la cavité médullaire de cet os , ce qui fut vérifié à l'ouverture du corps de l'infortuné Antoine de Bourbon Ça).

§. 175. Si cette prédiction, toute sinistre qu'elle étoit , couvrit de gloire notre célèbre maître , quel honneur ne lui eussent pas fait l'extraction de la balle et le salut du prince ? Mais l'art n'étoit pas encore parveni 1 au degré de hardiesse qu'eût exigé une telle entreprise. Peutêtre la tenteroit-on aujourd'hui; peutêtre oseroil on , après avoir calculé la profondeur de la balle , lui ouvrir une issue en trépanant vis-à-vis le lieu où la sonde en rapporterai 1 le siège. Il me semble du moins que j'aurois celte audace chirurgicale, sile désordre mortel de l'arliculationne me Huterdisoit absolument.

§. 174. le coup de [eu qui causa la

(a) Voyage de Rouen , année 1 562 , apolog. Pa£e 796-

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mort da pire de Henri IV est des pinsrates En voici un qui n'est guère plus commun. En 1760, un soldat reçut à Casse! une balle qui s'enclava si fortement à la base de Yacromion , dans 1 ecbancrure qui sépare cette éminence de l'apophyse coracoïde , que M. de Bourienne vit échouer tous les efforts qu il fit pour l'extraire (*). Cet habile chirurgien n'auroit-iî pas été plus heureux , si , avec la gouge et le maillet , il eût morcelé cette balle , s'il eût cherché à lui donner la chasse avec un propulsoire , s'il l'eût soulevée avec quelque levier , opérations pendant lesquelles il auroit été , bien entendu , indispensable de rendre'l'épaule immobile ? Je sais combien, dans la pratique, il y a à rabattre des spéculations du cabinet ; rien de plus aisé à dire , rien de plus difficile à faire. Citons en preuve de ceci un troisième exemple de coup de feu dans l'articulation du bras. La balle est incrustée dans la tête même de ïhumérus. C'est un lire-fond qu'il faut pour la retirer , s'écrie le contemplateur ; et l'on croit la voir, docile à sa plume di-

page i83,

Voyez le Journal de Méd. .année 1773 *

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serte, quitter aussi -toi le poste où elle s'est retranchée. Mais il en est bien autrement à l'école de l'expérience. Je la vois, cette balle, résister cinq jours de suite aux tentatives savantes de M. Andouillè , de ce chef illustre de la chirurgie française, à qui je ne puis déplaire en rappelant à son souvenir cegarde-ducorps dont la blessure à l'épaule lui donna tant de peine après la bataille de Fontenoy.

§. 17S. M. de Floïon ayant été blessé au genou devant Maestricht, ni les chirurgiens du roi, ni ceux de Dom Johan d Austrie , ne purent trouver la balle.

Guillemeau, contre l'avis de tous, fît jpiier le genou, ce qui la chassa vers la peau, d'où elle fut tirée par une simple incision (a). Cette balle n'étoit vraisem^ blablement que sous la capsule , ou tout au plus dans une des cavités sémil un aires du tibia; et ce moyen convenoit pour lui faire changer de place. Mais si elle eût été sous la rotule , entre cet os et les condyles du fémur, au lieu de l'amener à la surface de l'article , il n'auroit servi au contraire qu'à la rejeter plus loin , ou à la receler davantage ; et cette difié-

(a) Opér. de Chir. , pag. 652 , chap, IV.

D'A R M É E. ifo

rence d'effets est aussi intelligible que digne de remarque.

§. 176. La balle peut se nicher sous Ja rotule lorsqu'elle est entrée par un des côtés du genou ou par le jarret ; alors elle l'exhausse plus ou moins visiblement et cause au blessé des douleurs aiguës qui redoublent au plus léger mouvement que l'on fait faire à la partie. Tels sont les signes auxquels Desport a reconnu sa présence en cet endroit Ça). La seule manière de l'extraire, que j'emprunte encore de ce praticien observateur , c'est de faire parallèlement aux deux bordsde cet os des iucisions assez étendues pour pouvoir passer par-dessous , le doigt indicateur de chaque main , après qu'on se sera procuré un certain relâchement par une position appropriée de la jambe; et cette opération ne doit point être différée , sans quoi un engorgement excessif la rendroiî bientôt extrêmement difficile.

§. 177. Si la balle s'étoit chatonnée dans la rotule même , coup très-rare , mais que j'ai cependant vu, son extraction seroit toute simple.

§. 178. Si l'ayant fracassée, elles'étoiî ensuite logée dansl'échancrure du fémur,

(a) Page 243, obs, XVII.

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on l'en retireroit à travers les débris de la fracture avec les pincettes ou le tirefond , selon la mobilité dont elle jouiroi t.

§. 179. Si après avoir percé le fémur, elle se présentoît sous ]es vaisseaux poplités, autre coup que j'ai aussi obtenu, il faudrait , pour ménager ces vaisseaux, faire des incisions latérales et apporter les plus grandes précautions dans l'usage desinstrumens. Il n'en faudrait pas moins prendre, si elle n'avoit fait que passer à côté de ces mêmes vaisseaux pour aller s'incruster postérieurement dans un des condyles du fémur, hasard heureux dont on a eu un exemple dans la personne de M. d3 Aimons , ingénieur employé dans la dernière guerre.

§. 180. Rota ayant été mandé auprès du général Pisan , y trouva deux médecins qui n'avoient osé lui extraire une balle dont il avoit été blessé quelques jours auparavant à la malléole , parce qu'il aurait fallu qu'ils ouvrissent l'articulation du pied , dans laquelle elle s'étoit cantonnée. Cette crainte ne le retint point, et après avoir-coupé les tendons et les ligamens qui emprisonuoient le corps étranger , il en opéra très-facilement réduction avec une petite curette , non toute-

d'armée. i65

fois sans faire rougir les témoins de sa hardiesse et de son succès : non sine Morum pudore ejeci (a). Il est des cas où. de pareils sacrifices sont indispensables , mais il faut savoir y mettre des bornes ; et quoique le séjour d'une balle dans une articulation , soit un surcroît de périls pour la plaie, et souvent un acheminement à l'amputation , on n'en doit pas moins éviter de trop la découvrir pour en ôter à toute force ce corps étranger, parce que ce seroit une source d'accidens aussi graves , et peut-être la cause d'une terminaison aussi funeste.

§. 181. Framboisier a vu une balle rester impunément dans le genou , et long-temps après la cicatrisation de la plaie, se montrer sous la peau, d'où il fut aisé de la faire sortir (b). Daniel Gohl en a retiré du pied une autre, dont le déplacement n'eut lieu qu'au bout de trente ans (c) ; ce qui ne prouve pas que la guérison d'un blessé , dans une articulation duquel on a été réduit à en laisser , ne soit très-éventuelle.

(a) Chap. XXII, pag. 101.

(b) Canon, et Consult. pag. 129.

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Mais je m'arrête ici pour ne pas tomber dans desdiscussions étrangères à mon sujet, et sur-tout pour échapper à celle qui divisa si longtemps les praticiens sur la nécessité de l'amputation tardive ou extemporanée , dans les coups de feu aux articles. Qu'il me soit permis , en finissant; d'adresser à quelques guerriers, trop injustes envers la chirurgie , trop prompts à l'accuser , lorsqu'elle est forcée de chercher leur salut dans des moyens extrêmes , ce beau passage d'un père de l'Eglise : « Tu nequaquam medico » irasci dehes , si ex membris hœc inci- » dit , Ma urit } Ma corpore omnino se- » parât ; sed valdè lucrifacis ; et seivato- » rem eum vocas , quod in parva corporis » parte morbum caret } prius quant ad toy> tum corpus morbus transciurat. ,..y>. Div. August.

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Explication ultérieure desjîgures.