CONDAMNATION À L’AMENDE ET EMPRISONNEMENT À DÉFAUT DE PAIEMENT

Canada, } Province de ; district (ou comté, comtésunis, ou suivant le cas;) de Sachez que le jour de , en l'année à , dans le dit district (ou comté, comtés-unis, ou suivant le cas,) A. B. a été convaincu devant le soussigné, juge de paix pour le

dit district (ou comté comté-unis ou suivant le cas) d’avoir, le dit A. B, (etce., indiquez l'infraction et le temps et le lieu où elle a été commise) ; et je condamne le dit A. B., à raison de la dite infraction, à payer la somme de (indiquez l'amende et les dédommagements, s’il en est accordé), laquelle sera payée et employée conformément à la loi, et aussi à payer au dit C. D. la somme de pour ses frais en cette cause ; et si les dites diverses sommes ne sont pas immédiatement payées (ou le ou avant le prochain), je condamne le dit A. B. à être emprisonné dans la prison commune du dit district, (ou comté, comtés-unis, ou suivant le cas,) à , dans le dit district (ou comté) de ; (pour y être détenu aux travaux forcés) pendant l’espace de ; à moins que les dites diverses sommes et les frais et dépens de transport du dit A. B. à la dite prison commune ne soient plus tôt payés.

Donné sous mes seing et sceau, les jour et an ci-dessus en premier lieu mentionnés, à dans le district (ou comté, comtés-unis, ou suivant le cas,) susdit.