CHAPITRE X

Les Prématurés

On entend par prématurés, des enfants nés avant terme, de la fin C' mois à la fin du 9" mois. Il est très important au point de vue du pronostic d'établir une difFérence fondamentale. Les uns vont en effet s'élever assez facilement, presque aussi bien que des enfants nés à terme; d'autres seront beaucoup plus fragiles et mourront souvent, quelles que soient les précautions prises. « Tous les prématurés ne sont pas débiles et tous les nouveau-nés débiles ne sont pas des prématurés (^^ ». En eff'et, certains sont des prématurés accidentels en quelque sorte : violente émotion, chute ou traumatisme de la mère, grossesse gémellaire, insertion vicieuse du placenta, causes susceptibles d'entraîner chez une mère bien portante un accouchement prématuré : ce sont des enfants plus ou moins avant terme, ayant certes tout leur organisme incomplet, mais ce sont des enfants sains. Les autres, sans doute les plus nombreux, sont des prématurés, parce que, victimes d'une intoxication ou d'une intection paternelle ou maternelle (parfois doubles) parmi lesquelles se placent au premier rang la syphilis, la tuberculose, les aff'ectations cardiaques mal compensées, les maladies infectieuses, l'alcoolisme, le saturnisme, le tabagisme et les intoxications plus modernes par morphine et cocaïne : ces prématurés seront en plus des débiles, parce que tarés, malades.

Les anciens n'avaient sûrement pas fait cette distinction, car, aussi bien à Sparte que dans les autres pays, sans idée de sélection, on ne donnait pas le droit à la vie aux débiles. « Si l'enfant était chétif ou contrefait (2^, les anciens l'envoyaient aux Apothètes, gouffre voisin du Taygète, parce qu'il n'y avait avantage ni pour lui ni pour la cité à ce (ju'il vécut, condamné dès la naissance à n'avoir ni santé ni torce ».

Ce droit à la vie ne leur fut accordé légalement, sinon médicalement, <ïu'après l'avènement du christianisme, par l'édit de Constantin (315), inter

(') Marfan. — Traité de l' allaite ihent, p. 498.

(s) Plutarql-e. — Lycurgue, 16-18. Traductio.T Talbus.

disant la noyade des débiles. De nos jours, leur pronostic fut singulièrement amélioré par deux maître* incontestés, également convaincus et consciencieux toul en parlant de points de vue différents : Budin, après Tarnier, s'attache à soigner les prématurés, à en bien régler l'alimentation pour répondre à leurs besoins de chaleur ; Pinard voulant diminuer « la responsabilité qu'on assume vis-à-vis d'un être humain en lui imposant une naissance prématurée » consacra tous ses efforts à diminuer les naissances prématurées, en préconisant la surveillance constante des lemmes enceintes, qui permet de les soigner, et surtout le repos dans le dernier tiers de la gestation, qui permet à beaucoup plus de femmes d'aller à terme ou de s'en rapprocher.

Si l'on ne perd pas de vue la division clinique des prématurés en sains et tarés, on comprend mieux ce fait sur lequel tous les auteurs ont insisté : le poids est im critérium in/idèie de vitalité. Certains prématurés, rassurants de par leur poids et leur aspect, ne s'élèvent pas ; d'autres, plus petits et maigres, mais vifs, s'élèvent facilement.

Cependant, il ne faut pas exagérer non plus et croire que le poids est indiffèrent. Si l'on cite quelques cas rares d'enfants pesant moins de 1.000 gra,mmes et ayant pu s'élever (^) ou vivre un certain temps (2), en général, moins l'enfant est prématuré, plus il pèse, par conséquent, plus il a de chances d'avoir des organes assez développés pour lui permettre de vivre. Nous reviendrons sur ce sujet.

Le prématuré est facile à reconnaître et impressionne tout le monde par son corps grêle, sa tête petite, quoique disproportionnée au reste du corps, son visage ridé, plus ou moins couvert de duvet qui lui donne l'aspect vieillot -et desséché : la peau est rouge vif, transparente, laissant voir les vaisseaux sous-jacents.

La première préoccupation du médecin et de la sage-femme est de savoir le poids au prématuré. Pèse-t-il plus de 2.500 grammes ï il est dans son neuvième mois, le pronostic semble favorable. Il faut cependant être très réservé, quand il y a une cause pathologique connue ou possible. Pèse-t-il moins de 2. 300 et surtout moins de 2.000 grammes? il va encore réclamer plus d'attention, car en plus de la tare également possible, il y a des chances pour que les organes soient d'autant plus incomplets que l'enfant est plus loin du terme. Nous n'insistons pas ici sur les enfants nés à terme, pesant 2.000 grammes avec un petit placenta proportionnel à leur poids (^) : ils ne sont ni prématurés ni débiles.

(') ViLLEMIN.

{^) TlSSlER.

(3) Pinard.

1 ■. i HYGIÈNE DU NOLRBISSON

On peut admettre, comme sensiblement exactes, les moyennes de poids

suivantes :

A 6 mois ." 1.050 grammes

A 6 mois 12 L-îiOG »

A 7 mois 1.700 »

A 7 mois 1/2 1.9C0 »

A 8 mois '. . 2.100 à 2.500 »

Les prématurés ont une respiration plus ou moins incomplète, surtout bronchique et pas alvéolaire, comme il est facile de le constatera l'autopsie. Ils poussent une série de petits cris plaintifs, que l'on compare au piaulement du poussin ou au miaulement du jeune chat. Les mouvements sont lents, du fait Je la faiblesse musculaire, ou désordonnés, d'allure convulsive quand on découvre ou prend l'enfant.

Ce qui domine la scène et règle souvent le pronostic chez le prématuré, c'est la tendance au refroidissement. Dans les services hospitaliers, quoique surveillés, les prématurés tombent facilement à 36°, 35°, 34°. Quand ils y sont amenés du dehors, ils ont couramment 32", 31° et même 30°. Ils sont froids et surtout raides ; si on les palpe, on est frappé de la dureté de leurs membres qui sont comme congelés, la peau ne pouvant se décoller des plans soas-jacents. On donne le nom de scléréme à ce durcissement du tissu cellulaire (v. p. 259). En même temps, ils présentent de la cyanose plus ou moins marquée. « Tout enfant qui naît débile et qu'on laisse se refroidir, a d'autant plus de chances de mourir qu'il est plus petit; ces mauvaises chances s'élèvent à 98 Vo s'il pèse moins de 2.000 grammes et si la température est égale ou inférieure à 32° centigrades (') ».

Les prématurés ont un système musculaire d'autant plus imparfait qu'ils sont plus loin du terme : il en est de même de leur tube digestif an point de vue glandulaire. Si certains, surtout les accidentels, bien portants, peuvent téter et avaler facilement, il en est qui ne peuvent pas faire de mouvements de succion ; d'autres même ne peuvent pas faire de mouvements de déglutition. Aussi tous sont-ils particulièrement exposés aux troubles digestifs. Trop nourris, ils vont mal assimiler et faire très vite de la diarrhée grave; insuffisamment nourris, ils font des accès de cyanose de valeur pronostique sérieuse. Les oxydations se font incomplètement chez les prématurés, et les infarctus uralitjues, f|ue l'on trouve fréquemment à l'autopsie dans les reins, prouvent l'insuflisance de ces organes.

Enfin, et ceci découle de tout ce qui précède, les prématurés sont une proie facile aux infections contre lesquelles ils ne peuvent se défendre.

Une question intéressante se pose en pratique : quel q%\.\' avenir des prématurés ? Cerles nous ne sommes plus en 1901 où dans des statistiques

(') Bl'di.n. — Manuel pratique d'allaitement, 1907, p. 85.

LES PREMATURES

générales sur 1.000 morts de 0 à 1 an, on relevait 171 décès par faiblesse congénitale. On en sauve beaucoup plus maintenant, nous allons voir comment : mais ces efforts sont-ils utiles ? Le puériculleur qui se donne beaucoup de peine pour élever des prématurés, peut-il espérer pour plus tard voir ces prématurés rattrapper leur retard initial, vivre une vie nor-

StitLLa Juillet Ani,t

maie, devenir des unités intéressantes pour le pays, ou faut-il de propos délibéré les considérer comme un déchet social? Celte enquête a été faite par de nombreux auteurs (^). D'après 205 observations de prématurés s'échelonnant sur une période de 14 ans, la mortalité infantile est très élevée pour les prématurés et cela en raison directe de la prématurité (2).

(*) BuDiN, Plauchu et Gardèxe, Province médicale, 26 octobre 1907. (*) Wallich et Fruhinsholz. — Société obstétricale de France, 1911.

Demelir et Dbvraig.ne. — Manuel du puériculleur. 10

Les jumeaux y figurent pour 48,3 ",. Par la pratique de la réaction de Bordet on (') a montré coriibien la syphilis souvent méconnue était fréquente ei grave. « Nous avons pu ainsi rattacher à la syphilis héréditaire un certain nombre de troubles morbides présentés par des enfants prématurés : intolérance gastrique, incontinence d'urine, déficit intellectuel, hydrocéphalies, maladie de Little et certaines dysplasies ». On a constaté aussi la fréquence des hémorragies méningées à l'autopsie des prématurés très sensibles aux traumalismes de l'accouchement, avec ou

sans syphilis.

La syphilis atténuée peut ne se manifester que par des retards de croissance qui pourront, mais pas toujours, être favorablement influencés par le traitement spécifique prolongé.

« La tuberculose joue un rôle prépondérant dans ces relards de croissance. Les prématurés issus de tuberculeux et trop souvent exposés de ce fait à la contagion tuberculeuse, donnent les résultats les plus défavorables. Chez les syphilitiques souvent tuberculisés, chez les tuberculeux, nous avons observé les formes de rachitisme les plus graves et les plus prolongées (^) ». Ces conclusions sont en opposition avec celles d'autres auteurs {^) qui ont suivi 11 enfants prématurés de mères tuberculeuses et disent : « L'examen de leurs courbes de température, de poids, d'allaitement, nous a montré que ces enfants, quoique prématurés et d'un poids de naissance inférieur à 3.000 grammes, se sont développés dans d'aussi bonnes conditions que les nourrissons nés de parents non tuberculeux » ; mais pour cela, ilfaut réaliser trois conditions : l'enfant doit peser plus de 1.700 grammes, avoir uue bonne nourrice et surtout être éloigné du milieu familial.

Quoiqu'elles nous paraissent un peu pessimistes dans l'ensemble, nous tenons à consigner ici les principales conclusions de la thèse de Détré, sachant avec quelle conscience cet auteur a fait ce travail, en grande partie au dispensaire de la rue Oudinot, d'où sortirent, sous l'inspiration éclairée du D"" Bresset, tant de travaux originaux de puériculture. '

« Aggravée par ces fadeurs infectieux, la croissance des prématurés est, dans l'ensemble, peu satisfaisante. La proportion de ceux qui supportent avantageusement la comparaison avec des enfants a terme bien portants, est, au cours de la première enfance de 8,0 '/,; au cours de la seconde

enfance, de 10,5 "/o-

Si l'on déduit des cas défavorables les syphilitiques, les tuberculeux et les enfants dont l'alimentation fut défectueuse (élevage en nourrice;, la

(^) MmÈ, L'avenir des Prcmnturès. Ses rapports avec bt syphilis héréditaire. Th., Paris 1912.

(2) Détré.

(3) Plal'chu et Gardène.

comparaison est encore au désavantage des prématurés. La plupart restent au-dessous des moyennes de poids et de taille au cours de la seconde enfance. Tandis que celte infériorité était, durant les deux premières années, d'autant plus accusée que raccouchement avait été plus prématuré ('28,0 Vo» 42,8 «/„ ou 100 "/o, des enfants étant de plus d'un kilogramme inférieurs à la moyenne, suivant qu'ils pesaient à la naissance moins de 3.000, moins de 2.. 500 ou moins de 2.000 grammes), le parallélisme est moins net ullé; rieurement.

La naissance prématurée n'entraîne pas seulement un retard persistant de la croissance ; nous avons démontré par de nombreuses observations qu'elle abaissait la taille. Cette influence pourrait être comparée à celles des conditions ingrates qui rabougrissent les espèces animales ou végétales. La comparaison de prématurés avec des enfants de même souche, nés à terme, nous a permis de nous assurer que ce fait était indépendant des conditions de milieu social et. d'hérédité. Il est possible que, dans certains cas, où les agents infectieux ont peut-être aussi leur part, l'obésité s'ajoute à cet abaissement de la taille.

Après la naissance, son intérêt n'est pas moindre. Si une bonne hygiène, une surveillance médicale étroite permettent à certains prématurés de racheter les désavantages de leur naissance, le pronostic doit être beaucoup plus réservé si la réaction de Bordet est positive. »

A côté de ces conclusions un peu sombres, voyons ce que disent d'autres auteurs (') pour résumer un travail très documenté.

« Notre enquête personnelle nous a permis de préciser quelques réalités en ce qui concerne l'avenir du prématuré. Elle a été dirigée parmi les faits de la pratique, et dans les milieux hospitaliers.

a) L'enquête en ville, poursuivie de la naissance à l'état d'adulte^ chez des prématurés purs, (libérés de toute tare), nous a permis de constater :

1° Qu'il est incontestablement des prématurés qui, devenus adultes, donnent toute satisfaction au point de vue de leur développement physique et intellectuel ;

2° Qu'il en est d'autres,* atteints de dégénérescences diverses (hernies, pieds bots, incontinence d'urine, troubles nerveux);

3° Que ces dégénérescences paraissent surtout en rapport avec le degré de prématuration et la violence du traumatisme obstétrical subi à la naissance.

b) L'enquête hospitalière, partie de V adulte anormal pour reni07iter aux circonstances de la naissance, nous a appris :

1'^ Qu'il est une proportion importante de prématurés, parmi les dégénérés ;

(i) Wallich et Fruhinstholz, Avenir éloigné du prématuré. Rapport à la Société obstétricale de France. Octobre 1911.

HYGIÈNE DU NOL'imiSSON

2'^ Oue leurs dégénérescences sont en rapport : avec les lares des parents (syphilis, alcool), "et avec le degré de prématuration et l'état de primogéniture du prématuré ».

Traitement de la faiblesse congénitale. — Le prématuré a encore plus tendance que le nouveau-né à terme à se refroidir parce que sa surface spécifique est plus grande. En efïet, on donne les chifïres suivants {') :

Poids