DURET
(2) li. Meyer, Arch. d'Obst. et Gynécol., mars 1912.
(3) Demeli.n, Hémorragies ihc nouieau-nc, in Traité des Maladies de Venfance, de Grancheh et CoMBY, t. II, p. 148, Paris, Masson, 1897.
Il se peut (\':.e, au niveau des Irous de conjugaison, la gaine conjonctive (qui, en s'allachanl aux racines nerveuses ferme aulourd'elles l'espace épidurai), =oit déchirée (v. p. 190, mort apparente, et paralysie radiculaire) : en ce cas, l'inondation sanguine envahit le tissu cellulaire sous-pleural ou sous-péritonéal, ou même les grandes cavités thoraciques et abdominales, après effraction (v. p. 345).
Eliolofjie. — L'hémorragie méningée frappe fréquemment (') les nouveau nés. Un quart de ceux qui meurent dan» les 48 heures suivant la naissance, un tiers de ceux qui meurent après avoir présenté les signes de la mort apparente, en sont atteints.
L'hématorachis serait jugé plus commun f|u'on ne dit, si les autopsies ouvraient plus souvent la cavité de la colonne vertébrale.
Les hémorragies méningées se rencontrent, ou bien :
1) Chez les enfants bien développés, normaux, à terme, ou bien :
2) Chez les prématurés, les débiles, les malades, les malformés.
1) Dans le premier cas, elles sont presque toujours d'origine traumatique et se produisent, soit au cours de l'accouchement même, soit dans les premiers jours, d'habitude dans les 48 premières heures qui le suivent. ,
Les Iraumatismes les ;^lus nuisibles sont ceux :
de Vapplicalion du forceps lorsqu'elle fut prolongée, pénible, exigeant des efforts énergiques, surtout s'ils ont été brusques ou saccadés ;
De Vextraclion manuelle de la lête dernière, après version podalique, ou simplement dans l'accouchement par le siège primitif, où des tractions inutiles et intempestives ont voulu précipiter la naissance. La mamœuvre de Mauriceau, entreprise avec un e"xcès de force, ou avec brusquerie, surtout si la Ilexion parfaite de la tête n"a pas été assurée ou si la dilatation du col n'était pas bien complète), lèse les vaisseaux m'éningés, avec ou sans participation du squelette ;
(A titre de rareté, l'un de nous a vu un enfant retiré de l'utérus par l'opération césarienne, succomber à l'hémorragie méningée : la boutonnière utérine, trop étroite, avait retenu la tête dernière, et la manœuvre de Mauriceau trop vigoureuse, exerça une action nuisible, comme dans l'accouchement parles voies naturelles^ ;
Vextraclion manuelle du tronc venant second, la tête étant déjà sortie de la vulve, est quelquefois en cause (voir paralysie radiculaire du plexus brachial, p. 365) : l'excès de volume des épaules joue ici un rôle important. Mais cette anomalie mise à part, des manœuvres trop énergiques sont dangereuses même pour l'enfant de poids et de volume ordinaires.
(') Chlveilher.
HÉMORRAGIES MÉNINGÉES 213
L'accouchement sponlané est quelquefois — rarement — suivi d'hémorragie méningée chez le nouveau-né. C'est lorsque des heurts, des frottements trop appuyés de la tète contre les parois pelviennes, ont traumatisé le crâne. Tel est le cas des parlurientcs dont les efforts expu'sifs sont violents et prolongés, lorsque îe bassin est un peu trop étroit, ou s'il est normal, lorsiju'une anomalie de mécanisme contrarie la descente physiologique, (par exemple, la déflexion du sommet, la flexion dans la présentation de la face, l'inclinaison anormale de la tète vers une épaule, la présentation définitive du front, etc. et que les forces expulsives atteignent un paroxysme qui surmonte l'obstacle (v. Mamicl de Vaciouclicur, Grossesse et Accouchements).
2) Dans le second cas (prématurés, débiles, malades, malformés , les hémorragies méningées apparaissent encore au moment ou près de la naissance (malformés), ou plus tardivement, (2% 3% 4" semaines) et elles succèdent à une prédisposition congénitale (enfants nés avant terme, débiles, jumeaux, hypolrophic^ues, hérédo-syphililii^ues, infectés). 11 s'agit souvent d'apiasie ou d'altérations pathologiques des parois vasculaires. 11 va sans dire que la coïncidence du traumatisme et de la débilité se rencontre et produit des formes précoces.
Mécanisme et pathogénie. — Le traumatisme déchire les vaisseaux. Lesquels? et comment'
La compression exercée par le forceps est avant tout incriminée. Elle inspire tant de craintes à certains, qu'on a tenté de proscrire à jamais cet indispensable outil de l'accoucheur. Essayons de pénétrer le mystère pathogénique.
Le crâne du fœtus est une boite aux parois malléables sans dommage jusqu'à un certain point : sutures, fontanelles, flexibilité (limitée) des écailles, telles sont les sources de ?a souplesse e,t de son élasticité relatives. Son contenu est particulièrement fragile : c'est la substance nerveuse de l'encéphale, molle, presque diffluente, ce qui équivaut à une sorte d'élasticité, à une forme de protection : elle s'élaie à des cloisons intérieures, la faux du cerveau et la tente du cervelet, cloisons qui limitent l'écoulement de cette substance quasi colloïde ou gélatiniforme. Mais l'encéphale nerveux est environné de liquide céphalo-rachidien, incompressible, lui, éminemment mobile, cédant à une pression dans un sens, pourvu qu'il trouve la voie libre dans un autre sens plus ou moins perpendiculaire au premier. Le liquide céphalo-rachidien peut couler du crâne dans le rachis, ou inversement, si la tête se trouve dans une attitude intermédiaire entre la flexion et la déflexion. Si la flexion (sommet) ou la déflexion (face) sont parfaites, toute communication s'intercepte entre le crâne et le rachis, et le liquide
crânien resle complôlement isolé du liquide rachidien ('). C'est dire que le coussin incompressible ne peut pas s'atFaisser, qui! protège au maximum la substance nerveuse, jusqu'au moment où, trop immobilisé, et trop violemment comprimé, il deviendra lui-même un agent de compression et de traumatisme (v. plus loin). D'ailleurs, les espaces sous-arachnoïdiens extérieurs à l'encéphale communiquent avec l'intérieur des ventricules par le trou de Magendie et les deux orifices latéraux (de Marc-Sée) qui le flanquent, au plafond du 4° ventricule.
Ces notions rappelées, examinons les expériences de nos prédécesseurs.
Baudelocque comprime une tète de nouveau-né avec un forceps de Levret (forceps croisé), et note que le diamètre serré diminue à peine, de même que le diamètre perpendiculaire. La pression {smis Iraclion) semble s'épuiser sur un bloc rigide.
Pétrequin comprime la tête avec le même forceps, mais se place dans les conditions de la clinique : il lire sur l'instrument appliqué, et il remarque, que contrairement à ce qu'avait vu Baudelocque, le diamètre serré diminue un peu, et que le diamètre perpendiculaire augmente par compensation, en mettant à profit la n.alléabililé du crâne à cet âge.
En d'autres termes, la pression sans Iraclion, avec un forceps de rayon court (forceps croisé) empêche la tète de s'allonger par compensation dans un sens perpendiculaire au diamètre serré (Baudelocque) parce que les cuillers compriment le crâne par leurs mors à l'extrémité libre, d'une part, el par les talons bordant les queues effilées des fenêtres, d'autre part. Ces quatre contacts, groupés deux par deux sur chacun des hémisphères de l'ovoïde crânien, s'opposent à tout changement déforme, à tout allongement compensateur (fig. 78).
Au contraire, la pression pendant la traction (Pétrequin) limite l'effet corapressif à l'extrémité des mors, libère l'hémisphère inférieur del'ovoide en supprimant (de par la traction même) tout contact entre le talon des cuillers et cet hémisphère inférieur : et le crâne, comprimé dans le sens transversal, peut s'allonger dans le sens longitudinal (') (fig. 70).
En résumé, si le forceps, (de par sa propre construction ou son mode d action), laisse un certain degré de souplesse à la tête, celle-ci pourra changer de forme, au cours de l'opération : comprimée dans un sens, elle s'allongera dans l'autre. L'essentiel est que la tension inlra-crâuienne, dan-
(«) Gbffray, Courbure du rachis chez le nouxeau né : Archives d'ObstéIrique et de r.yQPColof^ie (juLllet-aoùt-sepLembre 1918, p. 20o) et Dememn et Devraignb, Manuel lV accouchement, articles « fœtus à terme » et « forceps ».
(-) Pour l'action du forceps à petite ou à grande courbure, voir notre Manuel d'accouchement.
HÉMORRAGIES MÉNXXGÉES
SU
gereuse pour l'encéphale et les délicats vaisseaux des aaéninges, resie à peu près la même, ou ne soil que faiblement el progressivement modifiée. Or, les forceps à courbure céphaiique de petit rayon ('), augmentent incontestablement la. tension intra-crânienne. Pour s'en convaincre, on n'a qu'à toucher (au cours de l'extraction), la suture sagittale et la fontanelle anrieure : on les trouve étirées, tendues à éclater, bien loin de sentir, comme on le présumerait, les pariétaux chevaucher l'un sur l'autre (*). U y a longtemps que Bailly a signalé les fusées de matière cérébrale à travers les trous de la base du crâne, ou les trous de conjugaison du rachis, après des applications de forceps où deux ou trois hommes réunissaient leurs
Fig, 79, - Gllsgement da traction.
efforts pour extraire un fœtus ; dans les mêmes conditions, Depaul voyait un globe oculaire puis l'autre, s'énucléer des orbites. A priori, il est assez inattendu, quoique absolument vrai, qu'un forceps à grand rayon de courbure céphaiique, appuyant sur les pariétaux par les plats mêmes de ses cuillers et non par leurs mors, produise à la fois et le chevauchement des pariétaux, et l'allongement compensateur de la réduction compressive, sans élever, comme le forceps de petit rayon, la tension intra-crànienne. De nos jours, on a constaté de nouveau que la compression excessive
(1) Demelin, Elude mécanique du forceps, in Revue mensuelle de Gynécologie, d'Obstétrique et de Pédiatrie, février 1914, n«2, p. 81 ; et Demelw et Devraigne, Uanuel tT accouchement, article « forceps ».
(-) Chassagny.
exercée par les cuillers du forceps (croisé) tend à engager les parties les plus déclives du cervelet dans le canal racliidien par le trou occipital (').
11 est certain que les forceps à courbure céphalique de petit rayon augmentent dangereusement la tension intra-crànienne, -ce dont le forceps de grand rayon n'est pas à beaucoup près, aussi coupable.
C'est que, inévitablement, le forceps de rayon court défléchit la tète en présentation du sommet, la fléchit quand il l'a saisie en présentation de la face, et que, dans l'attitude intermédiaire ainsi réalisée, un courant plus ou moins important et violent de liquide céphalo-rachidien, passe du crâne au rachis : l'encéphale est alors dépourvu de son protecteur incompressible.
L'allongement compensateur des diamètres opposés à celui que le forceps ou le bassin compriment — soit rallongement des diamètres antéro-postérieurs et verticaux si les transversaux sont comprimés — est nécessaire pour éviter une augmentation dangereuse de la pression intra-crânienne. Le sériceps de Peullet a démontré cette nécessité en frappant d'hémorragie méningée presque tous les enfants extraits par ce moyen (■).
Quant aux vaisseaux qui saignent, dans le rachis, ce sont plus volontiers les veines épidurales. Dans le crâne, la blessure de l'artère méningée moyenne est exceptionnelle, et ne peut s'observer que dans des formes rares de fractures avec esquilles; presque toujours, il s'agit de vaisseaux sous-arachnoïdiens. « Les veines cérébrales qui se jettent dans le sinus longitudinal supérieur, jouent un grand rôle dans la production des hémorragies méningées. Si, chez l'adulte, l'embouchure de ces veines est logée dans l'épaisseur de la dure-mère, chez le lœtus, le segment terminal de la veine est libre sur une longueur de plusieurs millimètres avant de se jeter dans le sinus longitudinal ; n'étant plus protégée par les méninges, la veine se déchire facilement à ce niveau (*). » El c'est le forceps, qui, par sa compression, est l'agent du traumatisme.
Certes, il y a là une prédisposition anatomique intéressante, mais comment la déchirure du vaisseau peut-elle se l'aire, si le forceps, au lieu d'amener un chevauchement excessif des bords de la suture, a pour efl'et. au cotitraire, de la distendre, de la tirailler violemment, comme s'il voulait la rompre par la traction des deux pariétaux dont les bords tendent bien plus à s'écarter l'un de l'autre, qu'à se chevaucher (avec un forceps de petit rayon)?
(') CouvELAiRE et Dl'crotoy, Annales de Gijnécologie et d'Ohtétrique, \903, p. 253 et 1907, p. 7.
(*) V. Manuel d'accouchement de Demkli.n el Devhaig.ne, article Opérations.
(t) BniNDEAU, Trépanation citez le tw>.acau-né, Archives d'Obstétrique el de fiynécologie, avril 1918, p 103 el suiv.
IlÉMOr.RAOlES .AJÉMM.ÉES 2 17
D'ailleurs, les grosses veines plus résistantes de parois, ne sont pas^ seules en cause: les p3lites, plus fragiles, sont exposées davantage et avec elles, les menues artères qui rampent dans les espaces sous-arachnoïdiens.
A notre avis, le liquide céphalo-rachidien est l'agent de déchirure, de dilacéralion par excellence, violemment et brusquement déplacé par un forceps dangereux : il dilaccre sans peine les minces tractus conjonctifs qui soutiennent les petits vaisseaux des espaces sous-arachnoïdiens, et tel est le mécanisme principal de l'hémorragie. Quant à la localisation si commune dans les fosses cérébelleuses, elle s'explique parce que là est le conduent des lacs sous-arachnoïdiens, et qu'en celte région capitale du ¥ ventricule, se heurtent les courants, venus, l'un, des llumina de la convexité encéphalique, le second ide moindre importance), delà cavité des ventricule;^ et le troisième enhn du canal rachidien, lorsque le forceps compresseur a réduit malencontreusement le degré de flexion ou de déflexion complètes qui intercepte toute communication entre les deux cavités crâniennes et rachidiennes (V. plus haut).
Dans l'extraction de la tête dernière à travers un détroit supérieur rétréci, la compression subie par le crâne est localisée (comme d'ailleurs dans l'application d'un forceps à courbur»^ céphalique de rayon court sur la tête première et l'on sait(') que la pression localisée concentre en une étroite région la totalité de l'ellort compressif, lequel s'étale, au contraire, se répartit, se partage et par suite diminue d'intensité, en divisant sa force par le nombre plus grand des districts qui la subissent.
Et lorsque « l'arachnoïde viscérale (crânienne) se rompt, le sang, mélangé au liquide céphalorachidien vient immerger la cavité arachnoïdienne ; tantôt, il remonte vers la convexité des hémisphères, et tantôt, ce qui est plus fréquent, il descend entre les deux parois arachnoïdiennes, autour despédoncules, de la protubérance et du bulbe » (■).
La notion de saccade et de brusquerie (') dans l'efiort de traction s'invo que pour expli(|uer la violence et la soudaineté du courant liquide, auquel les délicats vaisseaux qu'il baigne, ne peuvent résister.
2) L'hémorragie du 2* type, qu'on pourrait dire spoff<anée, est d'essence différente : en général, elle ressortit à l'infection, à la dystrophie, à l'aplasie vasculaire des débiles ou des malformés. Chez les prématurés, hèrédosyphiiiliqucs ou non, qui meurent plusieurs jours ou plusieurs semainesaprès une naissance spontanée et facile, on trouve des lésions hémorragiques de l'encéphale dans la proportion de 18 à 20 pour cent. C'est dans-
(') Delore, Mi'caniqKC obstctiicale.
(2) DÙRET.
ces circonstances que l'on observe des épanchements dans la substance même du cerveau, dans ses ventricules ('), dans le bulbe ou la moelle cervicale : « des lésions vasculaires préexistantes, en particulier celles de riiérédo-svphilis, semblent constituer une prédisposition suffisante pour déterminer une hémorragie bulbo-médullaire, à l'occasion de la compression minime produite par le forceps appliqué dans les conditions mécaniques en apparence les plus simples » (^), et sil' hémorragie cérébrale se rencontre ■de préférence chez le prématuré débile né spontanément, les hémorragies bulbo-médullaires (moelle cervicale) frappent surtout les enfants à terme «xlraits par le forceps ou par des manœuvres manuelles, avec une prédisposition marquée des hérédo-syphilitiques.
L'épanchement du sang dans les méninges achève souvent la vie précaire des malformés. A titre d'exemple, citons le cas de Devraigne et Didier {^), oîi un nouveau-né, succombant moins d'une heure après sa naissance, fut trouvé à l'autopsie porteur à la fois d'une hémorragie méningée ^t dune hernie diaphragmatique.
Symptômes. — Laissant de côté les hémorragies spontanées tardives du ■débile, de Ihérédo-syphilitique ou du prématuré, nous étudierons surtout les types traumatiques de l'enfant à terme et bien développé (v. mort apparente, p. 11)5).
1^' type. — Un enfant, d'ailleurs à terme et bien conformé, vient d'être extrait parle forceps ou les manœuvres podaliques. 11 naît en étal de mort apparente : c'est une forme bleue, ou mixte ; mais la cyanose se montre •d'emblée très foncée, presque noire à la face et aux extrémités. Appelonsla, pour frapper l'attention, apoplexie noire. Encore que les battements du cœur soient perçus, plus ou moins modifiés, le traitement (v. p. 202) reste inactif : chaque fois que l'insufflation s'arrête, le cœur se ralentit, pour reprendre un peu de contractilité sous l'influence de la respiration artificielle ; au bout d'une heure ou deux, la mort survient.
2^ type. — L'enfant, ici aussi, a été extrait artificiellement {il naît en état •de mort apparente, forme blanche (syncope traumatique, v. p. 198). L'insufflation semble d'«bord réussir, les téguments commencent à prendre une teinte rosée ; lorsque soudain, avant le premier cri, la face devient cyanosée, noirâtre, et l'apoplexie noire (v. plus haut) succède à la syncope traumatique.
3^ type. — Une autre forme blanche de la mort apparente a été nommée
(*) ]*ORAK et Katy, Hémorragie cérébrale limitée au ventricule droit chez un nouveau-né, mort le lo^ jour après sa naissance, Soc. d'Obst., de Gyn. et de Pédiatrie, 1901, p. 123.
(■^; GouvELAiRE, Ann. de Gynécologie. 1907, p. 7.
(^) Soc. d'Obst. et Gyn. de Paris, 13 mai 1912.
HÉMORRAGIES MÉNINGÉES 2ld
apoplexie blanche [^). C'est le tableau de la syncope traumatique avec celle différence que les battement du cœur au lieu d'être plus ou moins lents, sont d'abord précipités. Bientôt, malgré l'insuftlation, ils se ralentissent et «disparaissent définitivement.
4® type. — L'enfant né encore en état de mort apparente, a été ranimé, il respire spontanément, les battements du cœur semblent normaux ; mais il ne crie pas, ou pousse seulement de petits gémissements faibles et plaintifs (forme dite par Demelin c(>ngesiion méningée) ; il reste somnolent, demi-comateux pendant quelques heures : puis, éclatent les signes du type caractérisé, dont voici maintenant la description,
5^ type. — Dans le courant du l*"" ou 2" jour après la naissance, l'enfant né apnéique et ranimé complètement ou non, ou quelquefois même venu sous la seule influence des efforts naturels, présente les symptômes suivants :
Il peut y avoir une sorte de période prodromique, durant quelques heures, où l'enfant pousse des cris violents ou plaintifs, remue la tête de droite et de gauche, agite bras et jambes, refuse le sein ou l'auriculaire qui cherche à s'insinuer entre les gencives, les serre avec énergie (trismus), puis, vaincu, reste sans exercer de succion sur ce doigt (dysphagie). Le cou est déjà raide : le médecin qui veut fléchir la tête sur la poitrine, éprouve. une résistance inusitée; même sensation de rigidité relative aux membres inférieurs saisis chacun à pleine main puis successivement et alternativement allongés et fléchis {signe de la bicyclette) {^). Bientôt apparaît le signe cardinal à savoir :
Les convulsions, petites, isolées, aux lèvres, aux joues, aux paupières,, aux globes oculaires (nystagmus). Le strabisme intermittent n'a pas en soi de valeur inquiétante ; car il est très communément remarqué chez l'enfant bien portant. Le nyslagmus a beaucoup plus d'importance. On(^) a signalé la déviation conjuguée de la tète et des yeux, la face tournée vers la lésion hémisphérique. Les mains sont agitées, comme les avant-bras, de mouvements brefs et saccadés, les doigts en griffe, le pouce plié dans le creux de la main, la première phalange des autres doigts volontiers étendue sur le métacarpe, tandis que la 2= et la 3^ sont fléchies également. Si l'enfant est démailloté, on voit que les membres inférieurs sont animés aussi de secousses convulsives, les pieds en extension et adduction. Les réflexes s'exagèrent, surtout ceux qui succèdent au chatouillement de la plante du pied. Pourtant un membre, ou les deux du même côté demeurent plus flasques que les autres. L'hémiplégie vraie est exceptionnelle.
(*) Demklin, Mort apparente, loc. cit.
(^) Demelin.
(^) HOMOLLB.
Ces convulsions se monlrenl par crises plus ou moins courtes, enlre lesquelles le bébé reste flasque, comateux ou partiellement contracture (opisihotonos cervical, raideur des membres inférieurs), les yeux clos jusqu'à ce que de nouvelles convulsions ouvrent brusquement les paupières. Le cœur est ralenti à 80 ou 100 pulsations par minute, au lieu de 120-160 . La respiration est ralentie, ou accélérée, ou irrégulière. Les sutures du crâne sont tendues, de môme que la fontanelle antérieure qui, ordinairement, n'est pas pulsatile, mais dont la compression au doigt peut exciter un retour de convulsions, de nystagmus, etc : un œil est parfois en exophtalmie, les paupières tuméfiées, la pupille dilatée. (C'est généralement du côté de Tépanchcmenl crânien, tandis que les convulsions cloniques ou les contractures prédominent du côlé opposé:. La température d'abord normale ou inférieure s'élève bientôt à 38,5, 39 et plus haut encore. Le méconium n'est pas expulsé (signe inconstant .
La teinte générale de la peau est anémique; on note parfois du dermographisme. Mais, d'une manière continue ou par crises au contraire, les mains et les pieds, surtout la face, se cyonosput, comme si elles étaient couvertes jd'une teinture lin-de-vin ou noirâtre. Cette coloration une fois installée, peut durer jusqu'à la mort ou s'atténuer par intermittences et même disparaître dans les cas heureux, assez rares il est vrai.
Il est difficile de distinguer en cimique les localisations crànienneet rachidienne de l'hémorragie : peut-être à la première se rapportent plutôt la tension de la fontanelle, les convulsions, surtout de la face et des yeux, la cyanose foncée noirâtre prédominant dans les formes péricérébelleuses (ou péribulbaires). La raideur de la nuque, ou des membres inférieurs appartiendraient de préférence aux formes rachidiennes. Mais il n'y a rien d'absolu dans ces essais de sémiologie, la lésion et les symptômes peuvent être multiples, combinés, bilatéraux, compliqués.
L'étal de mal dure peu, quelques heures ou quelques jours en général. La mort termine habituellement la scène : la période ultime est paralytique, le coma effaçant les convulsions réactionnelles. Le dénouement peut se faire brusquement, dans une crise de cyanose ou de clonisme.
il arrive que la maladie se prolonge. Des complications se manifestent. C'est la méningite crânienne ou rachidienne, ou bien Victère biliaire assez commun. Rappelons la coïncidence de lésions traumatiques, telles que fractures de la clavicule, de l'humérus, du fémur, du maxillaire inférieur, delà colonne vertébrale, la paralysie du facial, de l'hypoglosse, du plexus brachial, les hématomes du stcrno-mastoïdien, du lobe supérieur du poumon, les ecchymoses sous-cutanées ou buccales, l'hématémèse, le melaena, etc. (').
(>) CoMM.\ND2L-R et MoLRKT, Soc. d'OOst. de Paris. Bulletin, 1912, p. 213.
■ IIÉMORBAGIES .MÉNINGÉES 221
Mais les hémorragies méningées sont cerlainement plus IVéquenles encore qu'on ne le dit; car il en est qui guérissent, soit complètement et détinitivement, soit avec des séquelles passagères ou durables, précoces ou lointaines (strabisme, torticolis, pied-bot acquis, sclérose, atrophie cérébrale, troubles intellectuels, arriération mentale, imbécillité, idiotiCi contractures spasmodiques, crises épileplilbrmes, incontinence d'urine, surdi-mutité, lésions de l'oreille, de l'œil, etc.).
Une mention spéciale s'applique au syndrome d'Audry-Litlle ('). Classée comme une rigidité des extrémités datant de l'accouchement, elle fut, pour Brissaud, une paraplégie spasmodique propre aux enfants nés avant terme sans convulsions, ni paralysie, ni troubles intellectuels, et consécutive à l'atrophie du faisceau pyramidal. A la vérité, cette rigidité permanente des extrémités, toujours congénitale, reconnaît deux causes différentes :
Ou bien, chez les enfants nés prématurément, elle exprime réellement un arrêt de développement primitif du faisceau pyramidal ('-) sans aucun rapport avec une opération d'extraction ;
Ou iîien, chez les enfants nés à terme et bien conformés, elle résulte d'un traumatisme (forceps ou version), c'est-à-dire d'une hémorragie méningée : ici, l'épanchement sanguin couvrant la zone périrolandique, — zone motrice des circonvolutions cérébrales — a pour effet une dégénérescence secondaire et descendante des fibres nerveuses qui, partant de l'écorce grise, constituent, dans la substance blanche du cerveau et de la moelle, le faisceau pyramidal, (le syndrome clinique restant toujours une rigidité spasmodique et congénitale des extrémités, mais moins pur et plus varié dans ses symptômes que celui qui exprime l'aplasie intra-utérine du faisceau moteur).
Le pronostic des hémorragies méningées est donc grave quoad vitam, et aussi, en cas de survie, par ses conséquences. Il n'en faut pas conclure à la proscription sans appel, du forceps, de la version, même de l'accouchement prématuré provoqué (^).
Diagnostic. — Nous nous bornerons à citer les états pathologiques qui simulent le syndrome de l'hémorragie méningée. Ce sont :
I) Au moment même de la naissance :
Vasphyxie pure et simple, (forme bleue commune de la mort apparente, par compression du cordon ombilical, le plus souvent; (v. p. 190).
La syncope hémorrhagique (v. p. 2U9) ;
La rigidité spasmodique congénitale non traumatique des prématurés (v. ci-dessus) ;
(») AUDRY, 1741 ; LlTTLE, 1831. , , .
(2) Voir Manuel d'accouchement de Demelin et Devraignr, chapitre Embryologie. (') Demelin et Drvraigne, Manuel d'accouchement, article Opcratiom.
Les ankijloses congénitalp^, rares :
Pour mémoire, la rigidité cadavérique du foetus qui a succombé pendant le travail.
2) Dans les premiers jours qui suivent la naissance :
Le sclérème, dont la raideur simule, aux membres inférieurs surtout, la contracture de l'apoplexie méningée ;
Les convulsions qui marquent si souvent la lin prochaine des maKormés (du cœur, du diaphragme, etc., etc.}, des débiles ou des prématurés, des^ infectés, etc., convulsions qui, d'ailleurs, sont souvent mais non loujours^ en rapport avec des hémorragies méningées qui se surajoutent aux états anormaux énumérés :
Le tétanos vrai, ombilical, du nouveau-né (v. p. 229), etc.
Trailemen/. — La prophylaxie des formes traumaliques réside tout entière dans l'exécution prudente, patiente, souple et sans violence des opérations entreprises par l'accoucheur.
Dans le traitement de la mort apparente, il convient de bannir les manœuvres qui secouent brusquement le nouveau-né, comme per exemple les oscillations de Schuitze.
On a conseillé de laisser saigner un peu le moignon ombilical. Les révulsifs légers, l'enveloppement ouaté, les bains tièdes. le bromure de potassium. le chloral, les inhalations d'élher (en épinglanl sur le maillot à la hauteur de la poitrine un bourdonnet de colon hydrophile imbibé de ce liquide) pourront rendre quelques services. Les injections de sérum, en élevant la tension vasculaire semblent plus nuisibles qu'utiles.
Les moyens actifs sont :
1° La ponction lombaire {^) unique ou répétée, qui sert aussi de moyen diagnostic : elle agit en décomprimant les centres nerveux, plus qu'en évacuant le sang répandu, par la soustraction de 3 à 10 centimètres cubes de liquide céphalorachidien, pur ou mêlé de sang. Le jaillissement en jet du liquide montre l'excès de tension intra-crànio-rachidieii, et sa coloration en rouge donne la probabilité, mais non la certitude, qu'il y a vraiment héniorràgie méningée de l'espace épidural (sang presque pur) ou de la cavité arachnoïdienne ou sous-arachnoïdienne, liquide plus ou moins rouge ou franchement clair).
« La ponction lombaire, faite aseptiquement est absolument sans danger. Elle est très facile à faire. Nous l'avons faite jusqu'ici avec une simple aiguille de Pravaz garnie d'un fil d'argent ou de platine. Celui-ci est plusutile encore chez le nouveau-né que chez l'adulte; faire la ponction avec
('; Devraigne, La ponction lombaire citez le nouveau-né. Société obstétricale d& France, 1904, p. 250 et Presse Médicale, 16 août 1905. — Jean.mn. Hémorragie méningée guérie par la ponction lombaire Soc. d'Obstétrique de Paris, 1911, p. 30.
HÉMORRAGIES MÉMSGÉES 22î>i:
une aiguile sans lil, c'est courir à un écliec à peu près sur, élant donné la» facilité avec laquelle se bouche cette aiguille.
En réunissant les deux crêtes iliaques par une ligne horizontale, ontombe chez le nouveau -né, dans le 4* espace lombaire. Or il n'y a pas dedanger de léser la inoëlle, grosse objection qui nous fut faite au début ; d'après Charpy, elle s'arrête chez le nouveau-né à la 3*^ lombaire.
On met l'enfant dans le décubitus latéral, la tète surélevée par [un coussin : on le fléchit sur son plan ventral, de façon à porter le^rachis en. cyphose; si l'enlant n'est pas trop agité, on peut aussi l'asseoir. On repère l'espace à ponctionner avec l'index gauche, et avec l'index droit, on'repèresur l'aiguille une longueur de 10 à 15 millimètres qu'il ne faudra pas dépasser. On se rend d'ailleurs facilement compte, comme chez l'adulte, quel'on est dans l'espace sous-arachnoïdien parla sensation de liberté de l'aiguille. Nous enfonçons l'aiguille presque perpendiculairement à !a colonne. Etant donné le peu d'importance des apophyses épineuses et des ligaments^ interépineux, nous ponctionnons de préférence juste sur la ligne interépineuse. On peut, comme chez l'adulte, faire la ponction en partant à 3 ou 4 millimètres de l'apophyse épineuse, pour obliquer en dedans et légèrement en haut: une fois l'aiguille dans l'espace arachnoïdo-pie-mérien, onretire le fil d'argent, que l'on conserve aseptique : on sera souvent forcé dele remettre plusieurs fois pour déboucher l'aiguille ou son biseau.
Nous avons conseillé de ne pas enlever plus de 10 centimètres colies deliquide, nous contentant le plus souvent de doses variant entre 3 et (> centimètres cubes (') ;
2° La ponction de la Jontanelle anlérleuve -). — L'aiguille de Pravaz est enfoncéeobliquemenl d'avant en arrière, dans l'un des angles latéraux (frontopariétal) de la fontanelle antérieure à 5 ou 0 millimètres de profondeur : puison adapte le corps môme de la seringue et I on aspire lentement. Certes, on ne peut espérer évacuer les caillots; mais c'est un moyen qui, seul ou combiné au précédent, est capable d'atténuer la compression cérébrale ;
3° La trépanation ('). — d'un seul ou des deux côtés du crâne. « Le pronostic de l'hémorragie méningée est tellement grave, qu'on ne risque rien en intervenant ». Pourtant, il faut faire la part des cas qui guérissent et aussi des erreurs de diagnostic. Du reste, si la trépanation convient sans conteste aux (ractures et enfoncements de la voûte (v. p. 272) qui constituent, pensons-nous, sa véritable indication, elle est beaucoup plus aléatoire en cas d'hémorragie méningée (Cushing, Taylor, etc., 15 opérations avec 10 morts, Brindeau, 2 cas, 2 morts).
(') Devra Kj.NE.
C^) Gtllks, In TlU'se de Doazan, Toulouse, 191?.
(^) Chu'ault, Clïhing, Brind::al', Archices d'nbsl. et de Gynécologie, 1918, p. 103,
Incision du cuir clievelu en U renversé suivant le tracédedécollemenl du lambeau, puis incision du périoste. L'os mis à nu, on sculpte au bistouri, à la pince et aux ciseaux, une gouttière osseuse (de l centimètre de long sur 5 millimètres de large) dont la direction est parallèle aux rayoïTsqui partent de la bosse pariétale. La dure-mère mise à nu est incisée sur toute la longueur du sillon osseux. On a eu soin de pratiquer la craniectomie sur une ligne, correspondant à l'une des branches de l'incision cutanée pour pouvoir placer une anse de catgut qui servira de drain intra-crànien ; puis on suture le lambeau cutané.
