OPHTALMIES

Cliniquement, les ophtalmies puruIeiUes du nouveau-né se distinguent en :

jo Ophlalinies précoces, qui apparaissent dans les quatre ou cinq premiers jours après la naissance, et en

2° Ophtalmies tardives, qui débutent à partir du 1'' ou S*" jour.

1« Ophtalmies précoces.— Loi plus fréquente se déclare du S^'au 5° jour ; elle est due au gonocoque, en culture pure dans la majorité des cas, ou associé avec le colibacille, plus souvent qu'avec le streptocoque.

Dans son passage à travers le vagin, Venfant emporte des mucosités virulentes accumulées sur ses paupières, a la base des cils ; lorsqu'il ouvre les yeux pour la première fois, ou à l'occasion d'un nettoyage mal exécuté, la matière infectante pénètre dans la cavité conjonctivale, et l'inoculation est faite. C'est donc immédiatement après la naissance qu'il f.ut faire remonter l'origine du mal. Presque toujours en effet, les yeux restent fermés tant que la tète n'est pas sortie des voies génitales. 11 y a cependant quelques exceptions, par exemple en cas de présentation de la face, lorsque le doigt de l'accoucheur ouvre lui-même la fente palpébrale. On a aussi indiqué quelques très rares observations d'ophtalmies vraiment congénitales, par exemple chez un enfant né d'une mère atteinte de végétations vulvaires ['), ou de vaginite à gonocoques (^) au moment de l'accouchement avec lenteur du travail, et même chez un enfant encore enveloppé dans les membranes de l'œuf. D'autre part, la contagion peut venir d'un autre enfant atteint d'ophtalmie blennorrhéïque. Mais tenons-nous en aux circonstances les plus communes : celles où la muqueuse oculaire s'infecte dans le premier moment qui suit la naissance.

Alors, le troisième jour, l'un des deux yeux présente un peu de rougeur et de gonflement des paupières. Dès le lendemain, apparaît une sécrétion pathognomonique, citrine, parfois Jaune d'or, mais limpide et transparente, en larmes quelquefois abondantes, ou bien enfermées sous les paupières closes, et capables de jaillir à distance lorsqu'on les ouvre sans précautions. Il y a ici un danger réel pour le médecin, qui fera bien de se protéger. Très vite, en ii4 ou 36 heures, cette sérosité, d'abord transparente, va se troubler, s'opacifier, se transformer en un pus crémeux, jaune verdàtre. L'œdème est alors plus ou moins considérable, les paupières restent en permanence appliquées l'une sur l'autre, emprisonnant le pus. L'enfant n'ouvrira plus spontanément l'œil que lorsqu'il sera près de la guérison.

(•) Chavane, Société d'Obstétrique de Paris, 1898, p. 319. (-) Bar, Ibid., p. 321. — Uubrisay et Valengy, ibid., p. ÎOT.

Quand on écarte les voiles palpébraux, on voit du pus couler en assez grande abondance, et aussi les paupières se retourner, montrant une conjonctive rouge, luisante, tuméfiée.

Il est indispensable de bien mener l'examen direct.

Voici comment Valude ; ') décrit la manœuvre qu'il convient d'employer :

« Le premier point consiste à maintenir l'enfant. Pour cela, le chirurgien, assis, saisira la tête de l'enlant entre ses genoux garnis d'une serviette. Un aide — la nourrice — assis en face et incliné sur l'enfant, lui tiendra le corps et maintiendra les mains.

« L'exploration comprend deux parties : examen de la muqueuse et des culs-de-sac, examen de la cornée. Elle exige deux manœuvres différentes.

« Pour examiner la muqueuse et les culs-de-sac, on appliquera l'index ou le pouce de chaque main sur les paupières gonflées, à 1 centimètre du bord palpébral. En écartant les paupières avec une force graduelle, on verra la muqueuse tuméfiée faire de plus en plus hernie au dehors et finir par se présenter tout entière à l'exploration. On ne peut voir la cornée par ce moyen.

« Pour découvrir la cornée, il faut, ou se servir d'écarteurs, ou bien si l'on veut s'en passer, rapprocher les deux index des bords palpébraux, accrocher avec l'ongle le bord des paupières et écarter celles-ci doucement, en les faisant glisser en haut et en bas sans leur permettre de se retourner. On découvre ainsi très bien la cornée ».

Il est bon de gainer ses doigts de doigtiers en caoutchouc mince, stérilisés ; il est essentiel de stériliser les écarteurs, et surtout de les flamber séance tenante après l'exploration, principalement si l'on veut les employer pour l'autre œil.

Fréquemment, les deux yeux se prennent l'un après l'autre.

Quoi qu'il en soit, le danger est grand, si l'on n'institue pas un traitement rationnel et énergique. En effet, le pus corrosif et le boursouflement de la conjonctivite bulbaire (chémosis) vont altérer Tépithélium et la trame de4a cornée. Il se forme à 2 ou 3 millimètres du pourtour cornéen, une ulcération allongée en caiip d'ongle, qui creuse rapidement : ou bien, l'ulcère se fait à la périphérie même de la cornée, en arc de cercle plus ou moins étendu; ou enfin, elle apparaît au centre ou dans son voisinage. Dans ces cas, la surface de la cornée perd, au niveau de l'ulcération, son aspect brillant et poli. On voit la dépression de la plaie cornéenne et ses bords plus ou moins irréguliers, tandis que le fond, d'abord noirâtre (par transparence de la cornée amincie), se trouble bientôt, et devient gris, comme ridé. L'évolu-

(') Vallde, Les ophtalmies du nouveau-né, Paris, Wneïï et C'^, in Bibliothèque Médicale, Charcot-Debove.

OPIlTALiJlES

lion continuant son cours, une perforation se produit. Alors la chambre antérieure se vide, d'abord seule si l'oritice est étroit. Dans ce cas, l'iris vient au contact de la plaie cornéenne, et alors de deux choses l'une : ou bien, il reste en dedans, ou plus exactement en arrière de l'orifice perforé ; il s'attache à ses bords par une sijnechie ; la cicatrisation se fait, et la plaie se bouche au prix d'un leucome adhérent ; ou bien, l'iris fait hernie au dehors, formant une saillie ronde et noire comparée à la tête d'une mouche ; et la portion herniée se couvrira d'une pellicule cicatricielle blanchâtre (staphylome partiel). Si la perforation est plus large, le staphylôme sera total, ou pis encore, l'œil se videra.

Quand l'ulcération est arrêtée avant d'avoir troué la cornée de part en part, la cicatrisation détermine habituellement une taie (leucôme non adhérent;, qui, à la longue, s'éclaircira ou persistera au contraire, selon la gravité. La taie centrale, persistante gênera considérablement la vision. Dans les cas heureux, le leucôme se résorbe et il y a restitutio ad integrum.

Si l'intlammation est intense, si surtout il y a des complications cornéennes, le petit malade est agité, fébrile même, il peut avoir de la diarrhée.

La suppuration dure quelques jours, ou deux ou trois semaines, ou davantage encore : elle se prolonge surtout quand la cornée est lésée.

Le pronostic est donc grave en raison des dangers courus par la cornée.

2° Ophtalmies tardives. — Ce sont celles qui débutent du 8"^ au 12^jour, ou plus tard encore. Jamais ou presque jamais, il n'est question de gonocoque. Il s'agit des microbes les plus divers, dont les principaux sont le pneumocoque, le streptocoque, le staphylocoque, le bacille de Weeks et d'autres, isolés ou associés. Ici, l'infection provient de la mère (atteinte d'accidents septiques, puerpéraux ou mammaires), du nouveau-né lui-même (présentant déjà des abcès variés, des tournioles staphylococciques, du coryza), ou enfin des nourrices ou des gardes, des mères qui se servent de linges malpropres, qui versent du lait dans les yeux de l'enfant), des pièces de pansement, des langes, des eaux de lavage, etc. L'hérédo-syphilis est suspecte surtout dans les cas où J'examen bactériologique ne décèle aucun des microbes indiqués ci-dessus.

Le nouveau-né s'égratigne souvent les conjonctives, créant ainsi avec ses ongles une porte d'entrée aux germes nuisibles : voie d'entrée nécessaire par la solution de continuité qu'elle fait subir à l'épithélium, car du pus d'abcès slaphylococcique dûment déterminé, a pénétré impunément dans l'oeil d'un enfant, sans amener la moindre réaction inflammatoire consécutive, l'épithélium étant intact, et le pus n'ayant pas l'action corrosive de la sécrétion gonorrhéique.

Les conjonctivites tardives sont moins virulentes, moins dangereuses que les gonocoçciques : pas ou peu d'œdème, pas de chémosis, pas de sérosité transparente et citrine au début ; les paupières sont sales, collées le matin, couvertes de croùtelles; ou bien, il y a une suppuration jaune, opaque, quelquefois blanchâtre, d'abondance variable, sans grand péril pour la cornée, à la condition d'éviter les procédés de traitement ofTensifs. La durée est plus ou moins longue, quelquefois de plusieurs semaines.

Diagnostic. — Nous avons tenu avant tout à mettre en relief l'ophtalmie purulente gonococcique du 4* au 5* jour, avec son œdème palpébral, sa bilaléralité fréquente, sa sécrétion citrine et transparente des premiers moments, sa suppuration abondante, corrosive des jours suivants, ses menaces dangereuses pour la cornée.

En pratique, il y a de nombreuses variétés de conjonctivites précoces ou tardives, et à part les deux formes isolées ci-dessus, les auteurs ont encore distingué des conjonctivites à pneumocoque (^) ; des c. catarrhales, des c. spéciales aux débiles '^) et caractérisées par une abondante et durable suppuration jaune blanchâtre, peu olïensive pour la cornée malgré sa persistance ; des ophtalmies diphtériques, à bacille de Lœller ; des ophtalmies pseudo-membraneuses à streptocoques, etc. Valude isole une conjonctivite pseudo-membraneuse à marche suraiguë, extrêmement grave, commençant par les signes d'une ophtalmie purulente à intensité modérée, puis s'aggravant subitement et nécrosant alors la cornée en l'espace de quelques heures. C'est là une forme heureusement très rare.

Comme diagnostic différentiel, nous insistons principalement sur la réaction argentique, marquée par l'œdème des paupières et une sécrétion puriforme, mais apparaissant de très bonne heure, dès le premier ou le second jour, comme conséquence d'une instillation préventive avec une solution forte (par exemple, ^ à 3 pour 1(10 de nitrate d'argent, et sans neutralisation au chlorure de sodium. Cette irritation cède d'elle-même, avec de simples essuyages, et s'entretiendrait par les cautérisations répétées. On évitera aussi l'erreur avec l'œdème traumatique des paupières sans suppuration, consécutif à une extraction par le forceps, dans certaines circonstances. La dacryocystite se reconnaît à sa localisation v. p. 290).

La blépharite simple, parfois consécutive à l'emploi du nitrate d'argent, intéresse seulement le bord des paupières et leur commissure, du côté de la peau.

Le pronostic de l'ophtalmie gonococcique est très grave ; celui de la conjonctivite pseudo-membraneuse suraiguë, plus redoutable encore. Il y a encore trop d'aveugles par ophtalmie blennorrhéique des premiers jours.

C) Pari.naud.

(^) Valude.

Ol'HIALMIRS

Les autres formes sont généralement bénignes.

Le médecin sera prudent d'apporter toute son attention à prévenir la conjonctivite purulente, à instituer de bonne heure un traitement curatif rationnel et surtout à empêcher les complications cornéennes, depuis la simple taie jusqu'à la fonte de l'œil.

Traitement. — La prophylaxie est d'importance majeure. Le médecin, qui se charge d'un accouchement fera bien, dans tous les cas^ de rechercher les signes de la blennorragie urétrale et cervico-vaginaleet de traiter, dans le cours même de la grossesse, les leucorrhées suspectes, les abcès: et kystes de la glande de Bartholin, etc. Les injections vaginales au permanganate de potasse (à 0,50 ou 1 gramme par litre) ou à la solution thébaïsée (à 0 gr, 10 centigrammes d'extrait thébaïque pour un litre d'eau) (voir plus loin) feront la base du traitement hygiénique.

Au moment même de la naissance, dès que l'enfant est sorti des voies génitales, il faut nettoyer les paupières avec le plus grand soin. Au moyen de petits morceaux de gaze aseptique trempés dans l'eau bouillie chaude, ou dans une solution d'acide borique à 20 grammes par litre, ou de formol à 1 pour 2 000, on enlèvera toutes les mucosités, toutes les matières grasses, mais en évitant d'écarter les bords de la fente palpébrale ; le but est d'empêcher les produits vaginaux qui souillent les paupières de pénétrer dans la cavité conjonctivale. Avec le pouce et l'index, on maintiendra donc l'œil fermé, pendant qu'on essuiera doucement mais soigneusement les paupières; il est facile de frotter leur bord libre sans offenser la surface muqueuse. Ce nettoyage terminé, on procède à l'instillation du collyre préventif. Budin conseillait la solution de nitrate d'argent à 1 pour 150. Pinard, le jus de citron pur. Valude insuffle un peu de poudre d'iodoforme porphyrisé.

Comme xMorax, nous croyons que le maximum de sécurité est assuré par l'instillation de 2 à 3 gouttes de collyre de nitrate d'argent à 1 pour 50, sans neutralisation au XaCl.

Dans les hôpitaux, les instillations sont faites à tous les nouveau-nés sans exception. La conclusion pratique pourrait être celle-ci : quand les antécédents offrent assez de certitude et n'indiquent pas d'infection blennorragique chez le père ou la mère, emplover le nitrate d'argent à 1 pour 100, ou le jus de citron, ou l'iodoforme ; quand il y a des signes nets ou seulement des soupçons de blennorrhagie paternelle ou maternelle, instiller la solution à 1 pour 50,

Supposons maintenant l'ophtalmie purulente blennorrhéique déclarée. Que faire?

D'abord isoler le petit malade. Faire en sorte que sa suppuration n'infecte ni les yeux, ni l'appareil génital ou mammaire de l'accouchée. En ville, les

règlenienls de police prescrivent la déclaration de l'ophtalmie, en tant que maladie contagieuse.

Si l'ophtalmie est unilatérale, on couchera le bébé du côté malade, afin que le pus s'écoule du côté de l'oreiller, et non pas dans l'autre œil.

Le traitement curatif s'envisage à deux périodes différentes : en l'absence de complications cornéennes, ou après la venue de ces complications.

Au début, alors que la sécrétion est encore citrine et transparente (non purulen'e;, on est à peu près d'accord pour rejeter les cautérisations.

Valude conseille à cette période initiale, l'instillation répétée d'une solution de formol à l pour 100, et dans l'intervalle des instillations, des lavages avec une solution de naphtol alpha à 1 pour 5 000 (un pour cinq mille) <|ui a pour propriété de faire tomber le gonflement. On peut employer aussi l'eau boriquée bouillie ou la solution thébaisée de Tarnier.

Quand la suppuia/ioii est établie et en l'absence de lésions cornéennes, •quelle conduite tenir?

Le principal est de protéger la cornée contre les atteintes du pus corrosif, le chémosis, et aussi contre les traumatismes thérapeutiques ou les cautérisations escarrihantes.

On (era donc des lavages fréquents, d'abord toutes les deux heures, et ■même toutes les heures si la suppuration est abondante et si le malade ne dort pas, puis, toutes les trois, quatre, six heures. On recommande les grandes irrigations; pourtant, à l'heure actuelle, on tend de plus en plus à les transformer en lavages plus discrets et même en essuyages avec du <:oton stérilisé imbibé d'eau bouillie ou antiseptique. On essuie d'abord le pus qui sourd par simple pression des paupières, puis on les retourne séparément et on nettoie leur face muqueuse, rouge, plissée, vernissée, tuméfiée. Ces lavages ou nettoyages seront délicatement menés, mais très minutieusement, jusqu'au fond des culs-de-sac de la conjonctive. Il ne faut pas laisser de pus.

Comme eau de lavage, préférer la solution thébaisée de Tarnier : :

Eau distillée stf^rilisée 1 litre

Extrait thébaïque 0,10 centigr.

On peut préparer la solution, en comptant dans un litre d'eau bouillie chaude (à 40 ou 45 degrés centigrades) dix gouttes (X) dw mélange suivant (qui se conserve bien) :

Eau stérih'sée / , , „

r^ ' ■ ,' v ' . aa 2 grammes

Glycérine stérilisée '

Extrait ttiébaïque 1 »

On peut employer aussi la décoction de tète d-e pavot (une tête pour un litre d'eau ; l'acide borique à 20 grammes par litre, le permanganate de