ÉTATS CONGESTIFS PERMANENTS DU VISAGE CHEZ LES ADOLESCENTS

Il y a chez les adolescents des états congestifs du visage dont les uns sont en rapport avec des troubles gastriques, les autres avec un mauvais état de la circulation se reliant à l'état général mal défini qu'on appelait jadis le lymphatisme et la scrofule.

Congestion faciale liée aux troubles gastriques. —Elle peut exister chez l'adolescent et chez l'adulte. A chaque digestion, principalement après déjeuner, le patient sent brusquement son visage se congestionner. En même temps ses extrémités, les pieds particulièrement.

sont froids. La digestion gastrique parait s'arrêter ; elle s'achèvera à peine en 5 heures. Au bout de ce temps la congestion du visage s'atténue pour reparaître à la digestion suivante.

Pour beaucoup d'auteurs la congestion faciale est liée à la séborrhée du visage et réciproquement. Je croislesdeux états tout à fait distincts. Mais il arrive que la congestion permanente du visage rende une séborrhée préalable plus visible, plus accusée.

Soigner d'abord l'état gastrique, ordinairement hyperacide, par les alcalijis, le bicarbonate de soude ou mieux le carbonate de chaux en pastille de 0,15 à prendre toutes les heures tant que durera la digestion gastrique; s'il y a constipation remplacer le carbonate de chaux par l'hydrate de magnésie en pastilles semblables. Ce traitement très simple est très souvent suivi de résultats excellents. Dans le cas contraire conseiller Vichy (Grande-grille) chaude, 1/2 verre, une demi-heure avant chaque repas.

Congestions faciales localisées. — Engelures. — Nous retrouverons ces états en étudiant les dermatoses de chaque région du visage, ainsi l'engelure du nez, des oreilles. Beaucoup d'auteurs voient encore en ces types morbides le premier degré des troubles cutanés étiquetés côte à cote autrefois sous le nom de lymphatisme, parce que l'une surtout de ces formes morbides, l'érythème |)ei'nio (p. 108) confine à l'une des formes du lupus érythémateux que nous allons étudier : Lupus érythémateux à évolution non cicatricielle.

LUPUS ERYTHÉIViÂTEUX

Le lupus érythémateux a des relations avec la tuberculose sans que ses lésions révèlent la présence du bacille tuberculeux. La coexistence du lupus érythémateux avec les tnberculides en général et le lupus tuberculeux n'est |)as très fréquente, mais ses rapports avec la tubeiculose sont pourtant certains. Ainsi l'on peut voir sur un même sujet: des ulcérations tuberculeuses d'origine ganglionnaire (écrouelles), du lupus tuberculeux disséminé autour des cicatrices, et résultant de l'inoculation directe du pus à la peau, et de nombreuses plaques de lupus érythémateux du visage et du corps.

Le lupus érythémateux débute et s'observe à tout âge. Ses symptômes varient peu. Des plaques irrégulières de contour, déprimées,

DERMATOLOGIE TOPOGRAPHIOUE.

rouges, parsemées surtout en leur pourtour de squames écailleuses, blanches, adhérentes (Herpès crétacé de Devergie), les plaques étant sensibles à la percussion (E. Besnier).

Ces plaques sont situées partout : sur le nez, les joues, dans la barbe

de l'adulte, sur le front,

, ' le cuir chevelu, le cou

et même, quoique plus rarement, sur les mains, les doigts, le corps.

Parmi les plaques il y en a de petites de un centimètre de diamètre, d'autres de grandes comme la main, leur contour est toujours bien arrêté, presque loiijoiu's irrégulier.

Une seule forme est symétrique, c'est celle qui dessine de part et d'autre du nez deux ailes d'où le nom : vespertilio. Cette dernièi'e forme est souvent juvénile, surséborrhéique.

Sur la surface des plaques apparaît l'ouverture dilatée des glandes sébacées remplie d'un cône épidermique adhérent d'où le nom de séborrhée congestive (Cazenave). Ces plaques érythémateuses non atrophiques, non déprimées, changent quelquefois de place et peuvent guérir sans laisser de traces. Le lupus érylhémateux dans sa forme classique (fixe), avec dépression des plaques, grandit, mais ne rétrocède presque jamais seul. Ordinairement les lésions faites demeurent immobiles pendant des années, ou guérissent d'un coté par cicalrice pendant qu'elles se développent par un autre. La cicatrice dans les régions pilaires est complètement alopécique.

. Cette alfection est parmi les plus rebelles. Les agents les plus mor-

FiG. 8. — Lupus érytliéiiialoux.

(Malade de E. Besnier. Musée de l'hôp. St-Louis, n" 333.)

dants, et à toute dose, donnent dans son traitement des l'ésultats médiocres. Ainsi les emplâtres salicylés pyrogalliques au 1/10. Les pointes de feu galvaniques, les scarifications donnent dans le lupus érythémateux des résultats notablement moindres que dans le lupus tuberculeux. De même la photothérapie de Finsen,

La haute fréquence a été conseillée sans résultats constants ni excellents. Le traitement par les rayons X est celui qui semble désormais le plus gros d'avenir. On a fait absorber en une fois 0 à 10 unités H. produisant une radio-dermite avec escarre dont la guérisona demandé 5 à 5 mois, mais qui a guéri le lupus. Certains auteurs pensent qu'un traitement plus lent et moins violent (5-6 séances de 5 unités II. chacune, à 18 ou 20 jours d'intervalle les unes des autres), produit le même résultat. Ce dernier traitement étant sans inconvénient devrait momentanément au moins avoir la préférence. Mais le premier est certainement plus rapide, et peut-être de résultats plus constants.

Dans les cas heureux la lésion rétrocède, la rougeur s'atténue et elle se trouve finalement remplacée par une cicatrice lisse, blanche et belle. Mais il est possible que la cicatrice devienne peu à peu télangiectasique et moins belle.

LUPUS TUBERCULEUX

Le lupus tuberculeux est l'une des plus graves dermatoses qui puissent affecter le visage. Il peut s'observer en toutes régions du corps, mais il s'observe au visage plus fréquemment que partout ailleurs, et, dans le visage, plus souvent au nez et autour du nez. C'est une tuberculose nodulaire dermique et hypodermique; l'inoculation de ces nodules dans le péritoine du cobaye détermine une tuberculose péritonéale typique.

La lésion, quel que soit son siège, se présente d'abord comme un placard diffusément rouge, de surface vernissée et de consistance mollasse, au travers duquel transparaissent des « nodules lupiques » inclus dans la lésion, gros, chacun, comme un grain de mil ou d'orge, plus ou moins distincts entre eux et sur le fond de la lésion, de par leur couleur d'un jaune rougeàtre « sucre d'orge ».

La lésion qui se fait, grandit et s'étale dans le derme, sous l'épiderme respecté (1" stade) (fîg. 9), devient très souvent ulcéreuse, d'abord avec hypertrophie de fongosités (2'' stade), plus tard avec nécrose progressive (5" stade). Ces trois processus peuvent se confondre entre eux dans les cas dont l'évolution est rapide.

Le lupus tuberculeux est une maladie qui tue rarement (par propa-

DERMATOLOGIE TOPOGRAPJIIQUE.

gatioii aux muqueuses des fosses nasales, des gencives, du pharynx, du larynx et tubeiculose pulmonaire concomitante), mais qui dure dans le plus grand nombre des cas autant que le malade. Livré à luimême ou mal traité, ce qui est la règle, il aboutit à des ulcérations, et à des altérations squelettiques horribles (fig. 54); bien traité, il

Kiu. 9. — Lujius tuhrTfuleux non ulcéi'é. (Malade de Sabouraiid. l'Iiolojiiapliie de Noire.)

laisse des cicatrices de la dimension des lésions guéries, accusant la Ibrme du squelette de la région, à cause de la disparition des parties molles qui le recouvraient.

Les cicatrices, suivant le cas, peuvent entraîner l'atrésie buccale ou narinaire. Aux paupières elles déterminent Tectropion et consécutivement de la kératite chronique avec des opacités cornéennes détînitives.

Le traitement du lupus tuberculeux, pour être heureux, doit ôti'C appliqué dès son début, quand la lésion ne dépasse pas la dimension (Tune pièce de 5U centimes. On en a proposé l'exérèse large, totale, toujours difficilement acceptée du malade et de ses pai'ents à cause du

siège de la lésion à la face. L'exérèse, pour avoir chance de donner des résultats satisfaisauts, doit être aussi large et aussi profonde que possible. La plupart sont insuffisantes, et il est de règle de voir les nodules lupiques reparaître dans la cicatrice.

L'application de la pliotothérapie de Finsen est certainement le traitement de choix. Elle donne lentement, mais sûrement, des résultats parfaits et (quand le traitement a été suflisamment continué) défmitifs.

Ce traitement demande une installation diflicile et dispendieuse. Il faut un arc voltaïque puissant marchant à 70-80 ampères. Les rayons lumineux, émanés de ce foyer, sont collectés dans une série de lentilles en cristal de roche montées sur des tubes métalliques et séparées par des matelas d'eau courante éliminant tout rayon calorique. Au foyer de la dernière lentille est placée la lésion sous un compresseur de cristal dans lequel circule un dernier courant d'eau froide. Ce compresseur a pour but de diminuer la circulation sanguine dans la lésion traitée, car les tissus rouges arrêtent en partie les rayons chimiques. Deux jours après une application d'une demiheure une phlyctène survient qui s'ouvre et sèche. Toute la lésion subit un processus inflammatoire profond qui dure environ quinze jours et quand ce processus disparaît il laisse la lésion lupique atténuée.

La méthode de Finsen a été étendue à des lupus de grandes dimensions, mais comme le nombre des séances sur le même point doit être considérable (5 à 15) et que le point traité chaque séance ne peut avoir que 5 centimètres de diamètre, les résultats sont d'une lenteur souvent décourageante. Aussi devons-nous mentionner, au moins à titre accessoire, les traitements anciens qui donnaient avant la photothérapie les résultats les moins mauvais. Ils restent encore trop souvent les seuls moyens dont le clinicien dispose.

1" Caustiques chimiques. — La pâte de Vienne demi-molle, laissée en place dix minutes, lorsqu'on a bien appris à la manier, donne des résultats excellents. L'application cause, il est vrai, une vive douleur; une escarre noire de 7 à 10 millimètres de profondeur lui succède, qui s'élimine lentement, la cicatrice est belle et lisse. On fait ainsi beaucoup de besogne en peu de temps. On peut en dire autant des cautérisations au permanganate de potasse pur dans les lupus ulcérés. Elles ont donné souvent des résultats fort appréciables.

2" Cautérisation galvanique. — La cautérisation avec la pointe du galvanocautère des nodules tuberculeux, un ])ar un, répétée d'abord tous les mois sur la même surface, puis en espaçant les séances.

24 DERMATOLOGIE TOPOGRAPHIOUE.

tous les deux, trois et quatre mois, arrive à douner de très bons résultats, presque toujours incomplets malheureusement. A la longue, il reparait dans la cicatrice des nodules tuberculeux espacés qu'il faut détruire un par un de nouveau.

5" La scariflcalion linéaire quadrillée, très utile pour réduire les fongosités du deuxième stade du lupus, ne doit être employée dans le lupus tuberculeux que comme début de traitement ou pour corriger des cicatrices vicieuses.

4° Le lupus fongueux ulcéré, les listules tuberculeuses, les muqueuses atteintes de lupus peuvent être utilement traités parla double caulérisalion : P au ccayon de nitrate d'argent; T au crayon de zinc métallique, lequel réduit Targent et met l'acide niti-ique en liberté, méthode un peu douloureuse mais excellente.

5" Les lupus des muqueuses sont utilement modifiés par les applications d'acide lactique pur, de chlorure de zinc au 1/10% etc., en applications répétées méthodiquement avec des bourdonnets d'ouate hydrophile, etc., etc.

Les traitements accessoires du lupus seront repris plus explicitement à propos de chaque localisation de lupus où on peut les utilisei.

SYPHILIS SECONDAIRE

La roséole syphilitique est rarement visible à la face. L'éruption secondaii'e caractéristique en ce siège c'est l'éruption papuleuse (fig. 250). Elle est plus ou moins abondante et i)lus ou moins floride, faite de papules rondes, peu mais nettement saillantes, d'un rouge brunâtre, d'une dissémination égale en tous points, couvrant le menton, le front, les joues, les paupières. Cette éruption succède après 2 mois 1/2 ou 5 mois normalement à l'accident initial dont la trace personnelle, le ganglion satellite, etc., sont toujours aisés à retrouver. Cette éruption précède de peu de jours les plaques mu(}ueuses ou coïncide avec leur apparition (p. 722). Pour l'histoire générale de la syphilis et son traitement voir p. 720 et 720.

LEPRE

La lèpre n'existe plus en nos pays, du moins sous la forme tuberculeuse floride que représente la figure ci-contre. Mais, dans beaucoup de nos possessions d'Asie et d'Amérique, elle existe à l'état endémique

VISAGE EX GÉX'ERAL.

et nos soldats, nos administrateurs coloniaux, ou nos colons l'y contractent trop souvent.

C'est une maladie à tubercules, très voisine de la tuberculose et déterminée par un bacille morphologiquement très proche du bacille de Koch (bacille de llansen). Jusqu'à présent la maladie n'est inoculable qu'à l'espèce humaine et contagieuse que pour elle.

Au visage, elle commence par la formation, dans le sourcil, de nodosités saillantes, sortes de tubérosités demi -molles, qui s'ulcèrent rarement, mais déterminentpresque toujours l'alopécie sourcilière à peu près complète. Cette alopécie des sourcils, quelquefois de la moustache et de la barbe, s'oppose à la conservation ordinairement intégrale de la chevelure du sujet. Peu à peu le front, les

joues, le menton, le nez s'infiltrent, et les traits grossissent, déformés en outre par la production de nodosités nouvelles, intra-cutanées (tubercules lépreux) , disséminées en tous points. Il s'ensuit un faciès extraordinairement spécial et un peu léonin qui a donné lieu au mot : Léontiasis {ûg. 10). Les tubercules peuvent s'indurer et rétrocéder pour disparaître incomplètement à la longue. Cette évolution ne s'observe qu'en France, où les lèpres exotiques subissent spontanément d'ordinaire une régression très marquée.

tiG. Kl. — Lèpre léontjasique. (Malade de Jeanselme. Photographie de Noire.)

Souvent ces tubercules s'ouvrent froidement et l'ulcère auquel ils donnent lieu peut durer des années, rester stationnaire, ou s'agrandir lentement.

Enfin par moments surviennent des poussées lymphangitiques « élépliantiaques ï> aiguës, très analogues à l'érysipèle et après lesquelles l'engorgement des tissus reste exagéré.

Il n'y a pas de traitement spécifique de la lèpre. Et la lèpre est dans l'immense majorité des cas incurable.

L'action locale des rayons X et delapbototbérapie de Finsen serait à essayer métliodiquement, car l'action des topiques externes est à peu près nulle. En deliors de ces moyens, les ulcères lépreux doivent être traités comme tous les ulcères atones. (Voir par exemple p. 545).

Le naplitol B pris à l'intérieur à la dose de 2-4 grammes et l'huile de Chaulmoogra [Gynocardia odorala, Bixacées), à la dose de 50 à 200 gouttes par jour, ont donné des améliorations très certaines bien qu'incomplètes. Mais ces médicaments, souvent mal tolérés par les voies digestives, devraient être pris à doses massives et très longtemps pour que leur action lut effective.