Demande d'autorisation pour un établissement

de première ou de deuxième classe.

A M. le Préfet du département d

Je soussigné [nom, prénoms, profession, domicile) ai l'honneur de solliciter l'autorisation d'établir un atelier de (lre ou 2e classe) dans la commune de . ... . où je

compte fixer le siège de mon exploitation.

Les procédés de fabrication (ou appareils employés) seront (description détaillée).

Les époques et heures de travail seront

Les bâtiments qui serviront à l'exploitation sont situés sur un terrain isolé de toute habitation appartenant à des tiers et dont la plus rapprochée se trouve à une distance de mètres.

(Indication des circonstances topographiques, telles que voisinage d'une foret, d'un cours d'eau, élévation du sol, etc., qui sont de nature à mettre les tiers à l'abri des dangers ou des inconvénients de la fabrication.)

Enfin, dans le but d'achever de supprimer tous inconvénients extérieurs, Je suis prêt à prendre les précautions suivantes (élévation des cheminées, appareils funnrores. puisards, etc.), et je nie soumets d'ailleurs aux conditions qui me seront imposées par J'arrête d'autorisation.

Ci-joint, en double expédition, un plan faisant connaître :

1° La disposition extérieure des bâtiments et la situation relative des habitations les plus rapprocha

2 La disposition intérieure des bâtiments ou ateliers, avec indication de L'emplacement des machines, Cours, appareils, puisards, etc.

le 187,

S i nature.)