Reçu d'un dépôt volontaire

PROVINCE DE QUÉSEC, District de...

CDs , etc., déposant en faveur de A,

Reçu de C. D... ete., la somme de... ‘

montant de son dépôt, tel que constaté en ;

NO, Bises PROVINCE OF QUEBEC, |

Received from C. D... ete., the sum of DE , being the amount of his deposit as per

)f Tr

la déclaration ci-annexée, produite par le déposant et signée par lui en duplicata.

Banque de...

UC TETE , ce......, ete.

(Signature du caissier ou agent de la banque).

| declaration annexed, fyled by depositor and | signed by him in duplicate, Bank of... at...., this... day of...

| (Signature of cashier or agent of the bank).