DES MALADES

Hydrate | Sirop de de

Hydrate | Sirop de de Eau. Ans. : Eau.

chloral. [morphine chloral. |morphine gr. gr. gr. gr. gr. gr.

5 à 8 | ’0 à 30 |100 à 120] 60 et au-dess.| 2 à 5 | 20 à 30 | 80 à 100

D’après les observations de M. Choquet, la potion doit s’administrer en deux ou trois fois à un quart d'heure ou demi-heure d'intervalle entre chaque prise ; la première sera done donnée trois quarts d'heure environ avant le moment fixé pour l’opération.

En divisant ainsi les doses, on aurait l'avantage d’éviter les vo missements, que la potion totale absorbée en une seule fois pourrait provoquer.

Un autre procédé sur lequel nousn’insisterons pas, ne l’ayant vu employer qu’une ou deux fois, consiste à adjoindre des piqüres de morphine au chloroforme administré à la façon ordi-

naire.

AVIVEMENT

Ce temps est certainement un des plus délicats, car de la netteté des bords craentés dépend le succès opératoire : une petite encoche, un débris de tissu cellulaire oublié dans ta ligne de suture peuvent compromettre le résultat en donnant lieu à une fistule.

oi de

Certains auteurs recommandent d'enlever le petit lambeau au moyen de ciseaux courbes ou coudés; d’autres préfèrent un bistouri boutonné. À moins de cas particuliers qu'il ne nous à pasété donné d'observer, un simple bistouri bien effilé, à lame courte et pointue supportée par unetige d’une certaine longueur, semblable à ceux employés dans les fistules vésico-vaginales, est infiniment préférable.

Rouge (de Lausanne) conseille de commencer en procédant d’arrière en avant, en fixant la luette au moyen d’une pince. Il est beaucoup plus commode, croyons-nous, de transSxer le rebord muqueux de la fissure vers sa partie médiane à 0,002" environ de son bord libre et de conduire l'instrument tranchant en le maintenant toujours à lamêmedistance, jusqu’à l'extrémité postérieure. Après avoir ainsi avivé en arrière, ramenant le bistouri à son point de départ et changeant la direction du tranchant, on pratique l’avivement de la partie antérieure (4); la même manœuvre se répète sur le côté opposé.

Les deux avivements doivent se réunir sous un angle aigu en avant : pour obtenir ce résultat, lorsque la fissure enpiète sur la voûte et ne présente pas cette forme, il faut avoir soin de dépasser légèrement l’angle naturel de la fente et de réunir, en avant de celui-ci, les deux incisions de façon à limiter un petit triangle de muqueuse dont l’ablation donnera la disposition cherchée.

Sans cette précaution, la réunion des deux bords avivés produirait à l'extrémité antérieure de la suture en petit bâillement en forme d'ouverture de cornet de papier, dont le fond disposé en gouttière, et constitué par la muqueuse naturelle, ne pourrait se sûturer, et déterminerait ainsi, d'emblée, une fistule.

(1) Je tache de conserver la bandelette enlevée dans toute sa longueur), (M. Trélat, Soc. de chirurg., 27 juin 1817),

Try

(obser. VII). Les incisions donnent parfois lieu à une hémorrhagie assez intense ‘et'il n’est pas rare, au ‘môment de la section des palatines postérieures, de voir le'sang' partir ‘en véritable ‘jet; le meilleur moyen d’arrèter cet écoulement sanguin est de maintenir pendant quelqne temps le doigt appliqué sur la lumière de l’artère ; cette simple compression en aura aisément raison. Les petites hémorrhagies qui se produisent parfois les jours suivants seront arrêtées de la même façon (observ. XIX) ; on pourrait encore pour celles-ci avoir recours à un petit bourdonnet de charpie imbibé de perchlorure et placé dans l’incision lihératrice.

DÉCOLLEMENT DES LAMBEAUX

Nous parlerons d’abord du décollement proprement dit, puis de la libération des lambeaux par la section des muscles du voile.

Décollement. — Ce temps, qui est très douloureux et nécessite par conséquent une anesthésie plus complète , s'exécute au moyen d’une rugine ou levier à contre-courbure dont nous avons donné la figure (page 19.) |

Cet instrument est introduit dans une des incisions latérales, par le bec, à la façon d’un burin, jusqu’à la rencontre de l'os, puis l’insinuant entre celui-ci et le périoste, on pousse légèrement, obtenant la séparation des parties par de légers mouvements, tantôt de bascule sur la face inférieure qui est convexe, tantôt par de petits mouvements de demi-torsion à droite et à gauche, de façon à franchir les aspérités osseuses contre lesquelles pourrait butter le bord en bizeau de l'instrument.

nomènes plastiques sur les bords et sur la surface profonde de chaque lambeau. » (Trélat.)

DU Ce

En arrière, où la vote osseuse est relativement unie, le périoste se détache assez aisément, mais en avant et sur les côtés, l’inclinaison de la région d’une part, les aspérités de l’autre rendent la tâche plus laborieuse. « Il n’est pent-être pas un point sur lequel il soit aussi difficile de décoller le périoste à l’aide de rugines ou d'instruments tranchants. » (Langeubeck, mémoire.) La mobilisation du périoste doit s’obtenir par arrachement et il n’y aurait aucun avantage à ruginer la voûte de façon à enlever en copeaux les crêtes osseuses qui en restant adhérentes au périoste ne pourraient que provoquer des accidents sans espoir de régénérescence osseuse (Erhmann.)

Il est nécessaire d’avoir à sa disposition des leviers de formes et de courbures variées permettant d’agir dans tous les sens et dans tous les points. Il faut procéder avec précaution et délicatesse dans le décollement de la partie antérieure où la fibromuqueuse est mince et pourrait être facilement perlorée, mais cependant le développement d’une certaine force est absolument nécessaire.

Parfois l'instrument, après avoir libéré une certaine étendue des lambeaux, ne peut se faire jour par la ligne d’avivement, étant pris entre l'os et la partie en retour du périoste qui n'a pas été incisé en même temps que le rebord muqueux de la fente,

Dans ce cas, il y aurait inconvénient grave à insister puisqu'on risquerait de compromettre la netteté des bords d’avivement ; il faut se borner à faire une incision au bistouri allant jusqu’à l'os et dirigée d’arrière en avant suivant [a crête osseuse, les grattoirs sortiront facilement alors.

Lorsque la division ne se prolonge pas jusqu'au bord alvéolaire, mais qu’elle empiète plus ou moins sur la voûte, il est nécessaire, afin de pouvoir passer les fils et obtenir la réunion, de

soulever ou décoller l’angle antérieur de la, fente, ce qui se fait Ward, 5,

2 DR = facilement par les incisions libératrices qui dépassent toujours

l'angle antérieur de la fente palatine.

Libération des lambeaux. — Quand le lambeau fibro-muqueux a été détaché des parties profondes dans toute sa longueur, il est rare qu’il soit possible de le déplacer suffisamment pour le réunir à celui du cô'é opposé, retenu qu’il est par les muscles du voile du palais. Cette libération ne peut s’obtenir que par la section des insertions des muscles staphyliens au bord postérieur des lames horizontales des palatins.

À cet effet, on emploie un petit grattoir à bords tranchants légèrement recourbé sur le plat, et dont la courbure vient épouser le bord postérieur des os palatins. Manœæuvré à droite et à gauche en restant appliqué sur ce bord, il détruit les adhérences musculaires, et les lambeaux n'étant plus retenus peuvent se rencontrer sur la ligne médiane, ce qu’il est bon de vérifier avant d'appliquer la suture,

Nous ne reviendrons pas ici sur l’hémorrhagie opératoire dont nous avons parlé au chapitre des incisions libératrices. A joutons cependant que ce temps par lui-même donne peu de sang, mais, en somme, comme les instruments destinés à l’exécuter passent par les incisions latérales, ces manœuvres peuvent être la cause du retour d'accidents précédemment conjurés. Les moyens ordi-

naires suffiront pour en avoir raison.