SUTURES

La suture, qui était certainement le temps le plus long et le plus difficile, est devenu le plus simple et le plus rapide, grâce aux perfectionnements des instruments appropriés.

En parcourant l'observation VIT, dans laquelle nous avons pu

relater une première tentative faite par M. Broca, on se fera une juste idée de l'embarras dans lequel pourrait se trouver, même un opérateur de cette valeur, pour achever une uranoplastie.

En 1866, M. Trélat imagina une aiguille dont la simplicité contraste avec la complication de la plupart des autres instruments destinés au même but, et que les chirurgiens accueillirent avec empressement. C’est au moyen de cette aiguille queles sutures des malades de nos premières observations furent placées. Elle se compose d’une tige d’une dimension variable, montée sur un manche ; à son extréinité, cette tige se recourbe de façon à revenir sur une longueur de 0,012 à 0,013"" parallèlement à sa direction première, l’écartement entre les deux branches de ce crochet est de 0,003"®. Le chas se trouve placé aussi près que possible de la pointe.

Cet instrument est d’un maniement facile et prend peu de place puisque son diamètre n’est que de 0,006 à 0.,007"®. Pour placer un point de suture, on a l’habitude dese servirde l'aiguille droite ordinaire pour le passage du premier chef quise fait directement d'avant en arrière; puis, passant le deuxième chef dans l’aiguille à hamecon, on porte celle-ci dans la fente palatine, de façon que sa pointe vienne toucher la face postérieure d’un des lambeaux, à 0,002 ou 0,003" de son bord interne, en un point symétrique à celui qui a été traversé par le premier chef sur l'autre lambeau. Grâce à un léger effort, pendant que le lambeau est maintenu, la pointe de l'aiguille est attirée vers soi, et apporte dans la bouche, où on le saisit, le fil dont elle estarmée. L’aiguille, repoussée alors en arrière, est retirée après avoir abandonné le deuxième chef. Cet instrument n’est plus guère employé maintenant que dans les divisions congénitales très étroites qui ne permettent pas le maniement des autres instruments, ou dans les fistules traumatiques

d’un petit diamètre.

Ou se sert usuellement de l'aiguille d’Aubry.

L'instrument de cet habile fabricant se manœuvre à la façon de l'aiguille plus connue de Reverdin, mais son mécanisme en diffère complètement, comme on peut s’en convaincre, en sereportant à la page 20.

Les sutures sont faites au moyen de fils de toute nature : Lengenbeck employait des fils de soie, Thomas Smith des crins, Dielfenbach préconisait les fils de plomb, mais actuellement la plupart des chirurgiens se servent de fils d'argent, qui présentent toutes ies qualités requises en pareilles circonstances ; flexibilité, solidité et finesse très grande, ce qui est un avantage capital au moment de l’ablation des sutures, pour ne pas causer de déchirement comme cela s’est vu (Langenbeck).

De plus, ces fils peuvent rester en place pendant un temps plus ou moins long sans varier de pouvoir constricteur. On a employé aussi, croyons-nous, du caigut, mais nous n'avons aucun renseignement à ce sujet.

D’après le procédé opératoire présenté dans ce travail, il n’y a pas lieu de discuter si l’on doit commencer la suture en arrière ou en avant. En arrière, les fils traverseraient la bouche de part en part et seraient une gêne très grande pour le placement des autres points; en commençant par la partie an‘érieure, au contraire, chaque point, ne supprimant au fur et à mesure qu'une partie achevée, laisse la partie à faire absolument libre ; le moyen le plus simple et le plus habituellement employé pour fixer les fils métalliques est la torsion au moyen des doigts pour les points pro- Jonds ; cependant, il peut être nécessaire d’avoir recours au torsfil en S. Nous n’avons jamais vu employer les plombs percés ou les tubes de Galli, mais nous doutons que cette complication puisse avoir des avantages.

Certains chirurgiens préfèrent nouer les fils plutôt que de les

MT

tordre « car ainsi, dit Rouge (de Lausanne), on évite de casser un des chefs de la suture ou de ne pas serrer assez. » Ces crainteset ces recommandations étaient-elles dictées par la mauvaise qualité des fils employés, nous le croirions volontiers. Dans toute la série de nos observations, nous n’avons pas eu à relever un semblable contre-teinps.

Les sutures doivent être peu serrées, car on doit tenir compte du gonflement consécutif; il faut les couper à une distance convenable etavoir soin de recourber, au moyen de la pinceetdesdoigts, les pointes qu’elles laissent dans la bouche ; sans cette précaution ces extrémités viendraient piquer ou irriter la langueet provoquer des accidents plus ou moins compromettants, à

Le nombre des points varie naturellement selon l'étendue des divisions ; on les espace de 0,005" environ. Si la réunion bâille en certains points, on placera des fils très superficiels qui ne resteront en place que très peu de temps; cette façon de procéder est très employée à l'extrémité postérieure de la suture, c’est-à-dire sur la laette. (Voir lesohservations.)

L’aiguille d’Aubry rend le passage des sutures si simple maintenant, que la recommandation de certains auteurs, de fixer et de tendre les lambeaux par des fils de soie temporairement passés aux deux extrémités de la fissure, est absolument sans avantages. Une simple longue pince à griffes ou un petit crochet aigu fixant le bord avivé permet à l'opérateur d’enfoncer son aiguille dans le point choisi, suffisamment tendu pour fournir la résistance désirable. Il va sans dire que les vraies sutures doivent traverser les lambeaux dans toute leur épaisseur et ne pas sortir par la ligne d’avivement, comme cela se pratique pour les petites sutures supplémentaires dont nous avons parlé, ce qui diminuerait les surfaces de contact et amoindrirait la vitalité des parties embrassées par les anses de fil.

Sedillot et Simon, afin d'empècher les tiraillements que pourrait exercer sur la suture la cicatrisation des incisions libératrices, plaçaient dans ces ouvertures des bourdonnets de charpie ou de coton qu’ils ne retiraient qu'après la réunion parfaite des lambeaux.

Erhmann et Rouge rejettent cette pratiqueen disant « qu'il existe toujours un vide assez considérable entre la voûte et les lambeaux, et que l'influence du tissu inodulaira ne peut, dans tous les cas, se faire sentir qu’à une époque où la réunion a toute sa solidité. »

Les mêmes théories ont été appliquées aux malades des observations que nous rapportons sans qu’il y ait lieu de le regretter.

Le chirurgien de Lausanne place transversalement une petite plaquette, qui pénètre par une incision libératrice et sort par l’autre, de façon à obtenir une séparation entre les parties molles etle plafond osseux, et empêche ainsi les liquides de s’accumuler sur la partie supérieure de la suture et les conduit jusqu’aux plaies latérales par où ils peuvent s’écouler librement. Nous n'avons pas vu employer cetté disposition chez les malades qu’il nous à été donné de suivre et d'étudier : la suture a été abandonnée à elle-même sans protection et les incisions ont été laissées héantes.