OPÉRATION

I. Incision de la paroi. — L’incision de la paroi abdominale est faite entre l’appendice xyphoïde etl’ombilic, sur une longueur de 8 à 10 centimètres ; si cette longueur est insuffisante il ne faut pas craindre d'agrandir l’incision. On sectionne successivement la peau, le tissu cellulaire, le plan musculo-aponévrotique, en ayant soin de pratiquer au fur et à mesure une hémostase aussi parfaite que possible. On arrive sur le péritoine, on l’ouvre et on en repère les bords au moyen de pinces à forcipressure. Toute la plaie est couverte de compresses aseptiques ; les pinces péritonéales sont seules lais-

sées au-dessus.

IL. Exploration de la région. — Quand on ouvre l'abdomen d’un malade qui a présenté le tableau clinique de la sténose du pylore, il est de règle de constater des néo-membranes, des brides fibreuses qui partent de la vésicule biliaire, du bord antérieur du foie pour gagner la région pylorique. Sur la petite courbure ou dans la région du pylore, le doigt perçoit des plaques

indurées plus ou moins étendues. L’exploration attentive

NO de la région est donc très importante ; elle précise ou rectifie le diagnostic, permet de poser les indications opératoires. On se rend compte de l'étendue des adhérences entre l’estomac et les viscères voisins, de la présence ou de l’absence de lengorgement ganglionnaire ou des nodules cancéreux sur le foie ou le péritoine. On délimite avec soin l’induration stomacale, on cherche à déterminer si cette néo-formation est du tissu de cicatrice où un tissu néoplasique.

Un point capital de cette exploration est l'appréciation du degré de rétrécissement pylorique. Doyen conseille dans ce but de déprimer avec le doigt la paroi stomacale et de tâcher de pénétrer dans le pylore. Le doigt entier, mème coiffé des tuniques de l’estomac, peut pénétrer dans un pylore normal pendant l’anesthésie chloroformique (x).

L’exploration sera complétée par la rechérche de la première portion du jéjunum, point sur lequel doit porter l’anastomose. Le temps n’est: plus où l’on prenait la première anse venue. Les erreurs commises à ce point de vue par les premiers opérateurs ont instruit les chirurgiens. Se rappelant ses notions d’anatomie sur la terminaison du duodénum au-dessous de la racine du mésocôlon transverse, l'opérateur fera ’ relever el tendre le côlon transverse et le grand épi-

ploon et il ira saisir, à la base du mésocôlon, sur la

(1) Nous avons fait celte manœuvre sur des cadavres et nous avons pu pénétrer dans le pylore toutes les fois qu’il était normal. Deux fois nous fümes arrétés : il s'agissait de cancers du pylore,

LAN a partie latérale gauche de la colonne vertébrale, la première anse intestinale qui sera sûrement l’origine du Jéjunum. Le doigt la sent facilement, l’œil peut contrôler la prise.

Cette exploration complète prendra quelques minu-

tes seulement à un opérateur exercé.

III. Perforation du mésocôlon transverse. — Le haut du jéjunum étant reconnu et saisi, pour l’amener au contact de la paroi postérieure de l’estomac, il faut perforer l'écran qui les sépare. Dans le mince feuillet du mésocôlon se dessinent des arcades vasculaires, c'est au milieu d’un des espaces compris entre ces arcades qu'avec la pointe d’un ciseau on fait un orifice que le doigt complètera. La création de cette fenêtre ne détermine généralement aucune perte de sang.

A travers cette déchirure, large comme la paume de

la main, on va saisir la paroi postérieure de l’estomac

et on l’attire au dehors pour la mettre en regard de

l'intestin.

Les cas exceptionnels mis à part, il est facile habituellement d'amener à travers la seule fenêtre mésocolique la face postérieure de l'estomac et le haut du jéjunum en dehors de la cavité abdominale et d'opérer, pour ainsi dire, hors du ventre.

L'intestin et l'estomac sont appliqués l’un à l’autre sur une longueur d’une dizaine de centimètres au moyen des petites pinces spéciales. La ligne d’accolement doit, sur l'estomac, porter à un centimètre et demi ou deux

centimètres de la grande courbure, plus ou moins loin

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du pylore, suivant l'étendue du néoplasme. Sur l’intestin, elle doit porter sur le bord opposé à l'insertion mésentérique. Par le fait même que l’on relève le jéjunum pour l’amener au dehors, le bout efférent se trouve

être à droite du bout afférent ; en sorte que le cours du.

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Fic. 15. — Disposition du champ opératoire.

L'intestin est accolé à l’estomac sur une longueur de dix centimètres au moyen des. petites pinces érignes, le premier point de suture séro-séreux est fait. Des compresses limitent le champ opératoire; sous la ligne d’accolement une petite

compresse a été glissée,

liquide intestinal se ferait dans le sens contraire aux. aiguilles d'une montre, c’est-à-dire dans le même sens

que les mouvements péristaltiques ; c'est ce que l’on

La en voulait obtenir. Il est inutile, nous le répétons, de réfléchir au sens à donner à l’anse intestinale, elle se met naturellement dans la bonne direction.

Quand on a ainsi fixé l’un à l’autre l'estomac et l’intestin, on rentre dans l’intérieur de l’abdomen le côlon transverse et l’épiploon, on entoure le champ opératoire de compresses aseptiques et on glisse sous la ligne d’accolement une petite compresse comme il est indiqué sur la figure... Ces précautions minutieuses ont pour but de s'opposer à l'écoulement de liquide intestinal dans la cavité péritonéale. En attirant l’estomac et l'intestin au dehors du ventre, on a l'avantage d'opérer ainsi à découvert, aseptiquement. Mais en outre cette manœuvre fait par cela même la coprostase. Il n’est pas indispensable de placer sur l'intestin des clamps ou des ligatures provisoires.

IV. Création de là bouche anastomotique. — Sutures. — Ce n'est qu'après avoir pris toutes ces précautions que l’on commence les sutures ; celles-ci consisteront en un plan séro-séreux postérieur, un plan muco-muqueux postérieur, un plan muco-muqueux antérieur et un plan séro-séreux antérieur. Les plans muco-muqueux antérieur et postérieur devront être reliés l’un à l’autre avec un très grand soin, de même pour les deux plans séro-séreux. En somme il n’y a que deux véritables plans : un plan muco-muqueux situé à l’intérieur, et entouré par le plan séro-séreux.

Chaque chirurgien apporte des variations individuelles dans la manière de coudre ; tantôt on fait des

points séparés, tantôt des surjets ; Doyen préconise un

PRET MIE surjet spécial que l’on arrête tous les trois ou quatre points en passant l’aiguille dans le point précédent et il le dénomme « suture en surjet à points renforcés ». S'il me fallait opter pour un mode de suture je choisirais le surjet de Doyen ; je décrirai cependant,

pour le plan séro-séreux, la suture à points séparés,

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