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La première ligne de points séro-séreux est faite. Une pince à forcipressure tient

à chaque extrémité le fil qui doit être attaché aux points antérieurs.

c'est celle, que j'ai vu le plus souvent pratiquée et elle a donné à Tuflier d'excellents résultats.

Je ne sais pas du reste s’il faut attacher grande importance à ces variantes, mais ce qui est capital c’est, quand on fait les points séro-séreux, de respecter scrupuleu-

sement la muqueuse et, quand on fait les points muco-

Les

muqueux, de respecter scrupuleusement la séreuse. On fera donc, pour les points séro-séreux, des points dits de Lambert, c'est-à-dire que l'aiguille pénètre la séreuse, la musculeuse, rampe, sur une distance de quelques millimètres, dans l’épaisseur de la celluleuse et va ressortir, au niveau de la séreuse, à 5 millimètres au moins de son point d'entrée. En prenant ainsi toute l'épaisseur de la paroi, la muqueuse exceptée, on obtient des points solides ne déchirant pas les tissus, et une large

surface d’accolement, condition importante.

1° Suture séro-séreuse postérieure. — Entre les deux pinces d’affrontement, on pratique donc, en s’inspirant de ces données, une série de points séparés, ou un surjet de Doyen, sur une longueur de 10 centimètres (voir fig. 16). ÀAu niveau du premier point et au niveau du dernier, on laisse une longueur de fil d'une dizaine de centimètres, ce fil est maintenu par une pince à forcipressure.

2° Suture séro-séreuse antérieure. Points d'attente. — On pourrait, à ce moment, faire l’incision des tuniques intestinales et pratiquer les sutures muqueuses, c’est ce que font la plupart des chirurgiens. Terrier et après lui Tuflier ont préféré placer d'avance les points séro-séreux antérieurs. Les points sont placés suivant un arc de cercle dont les extrémités rejoignent les deux bouts de la première ligne de suture, corde d’un arc dont la flèche aura deux centimètres environ. Ces points ne sont pas serrés ; les deux extrémités de -chaque fil

sont maintenues par une pince à forcipressure, le mi-

OS lieu en est replié en anse et, comme il est indiqué sur la figure.…, les fils séparés les uns des autres par des

petites compresses sont rejetés de chaque côté de ma-

Les points d'attente séro-séreux antérieurs sont déjà placés sur le côté droit de la figure, chaque fil a ses deux extrémités maintenues dans les mors d’une pince à forcipressure, le milieu est plié en anse. Chaque fil est séparé du précédent par une pelite compresse.

A ce moment, où l’on va bientôt ouvrir la muqueuse, une nouvelle petite compresse a été placée sous la ligne d’accollement, elle sera enlevée quand la suture muco-muqueuse sera terminée.

nière à laisser libre le point où doit porter l’incision. Les compresses qui séparent ces fils ont pour but d’éviter qu'ils ne s’embrouillent et de permettre de les retrouver facilement au moment voulu.

3° Ouverture de l'intestin. — Dans l'aire comprise entre

Frc. 18,

Mème figure que précédemment. En ss, ss on voit la ligne courbe suivant laquelle sont faits les points dé suture d’attente F; en ## se trouve la ligne d'union; ii, Î'é représente la ligne suivant laquelle on pratiquera dans un instant les points de suture d’attente E désigne l'estomac, I le jéjunum.

RAP l'arc et la corde formées par les deux lignes de suture, on incise les tuniques intestinale et stomacale sur une longueur de cinq centimètres ; la ligne d’incision devra être, autant que possible, également distante des deux lignes de sutures séro-séreuses. Quand on a traversé la couche musculaire, épaisse sur l'estomac, mince sur l'intestin, on ouvre la muqueuse. A ce moment on a placé de nouvelles compresses aseptiques sur tout le champ opératoire et on a soin d'éponger scrupuleusement les gouttes de suc gastrique ou intestinal qui s'écoulent au moment de l’ouverture des cavités intestinales. La section des tuniques stomacale ou jéjunale s'accompagne parfois d’une légère hémorragie ; si un vaisseau saigne, on le pince et on le lie; cette hémorra-

gie est d'ordinaire facilement arrêtée.

4° Suture muco-muqueuse. — L'ouverture de l'intestin et de l’estomac étant faite, les pinces à griffes viennent accoler les deux muqueuses l’une à l’autre comme elles avaient accolé les deux séreuses; sur ces muqueuses stomacale et intestinale, l'aiguille fait rapidement un surjet, à points, renforcés pour éviter le froncement en bourse, assez fortement serrés pour faire l’hémostase (voir fig. 17 et 18).

Aux extrémités du surjet muco-muqueux postérieur,

on a laissé une certaine longueur de fil qui permettra de lui relier le surjet muco-muqueux antérieur que l’on pratique à ce moment. Les nœuds des fils postérieurs se trouvent placés à l’intérieur de la muqueuse, les nœuds

des fils antérieurs à la face externe de cette muqueuse.

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Après avoir enlevé les compresses les plus superficielles qui auraient pu être souillées par le suc intestinal, on n’a plus alors qu’à serrer la rangée de fils séro-

séreux d'attente, ce qui se fait très rapidement, les fils

Fic. 19. — Surjet muco-muqueux.

Les muqueuses stomacales et intestinales ont été ouvertes. L’aiguille fait le surjet muco-muqueux postérieur, à droite de la figure le bout initial du surjet est maintenu entre les mors d’une pince à forcipressure, pour être rattaché au bout terminal du

surjet antérieur. De nouvelles compresses ont été surajoutées de manière à limiter strictement le champ opératoire. Elles seront jetées dès que la cavité intestinale sera ” fermée.

étant séparés les uns des autres, comme nous lavons dit. Le placement des fils d'attente a pour but de réduire au minimum le temps pendant lequel la muqueuse peut être au contact du péritoine. S’il y a lieu ces fils seront renforcés par quelques points supplémen-

taires. Il est absolument nécessaire que la muqueuse

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Séreux.

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Fic. 20. — Surjet muco-muqueux.

Mème figure que précédemment. On voit en E la cavité stomacale ouverte, en I Ja cavité intestinale ouverte ; en ni, ms on aperçoit la muqueuse intestinale et stomacale exubérante ; ss représente la coupe de la séro-musculaire stomacale ; si représente la coupe de la séro-musculaire intestinale ; f, f, désignent les fils d’attente.

Le fil initial du surjet muco-muqueux est maintenu par une pince à forcipressure.

On n’oubliera pas à ce moment de placer quelques

points séparés unissant à la paroi stomacale les bords

Fic. 21. — Opération terminée.

Le jéjunum I est anastomosé à la face postérieure de l’estomac E. En s, s’ on voit

la ligne des points séro-séreux antérieurs. En B on voit figuré en pointillé l’orifice

anastomotique. Les bords MM de la brèche créé dans le mésocôlon transverse ont

été suturés par quatre points à la face postérieure de l'estomac. En D on voit la terminaison du duodénum,

Fré. 22. — Vue d'ensemble Dessinée d'après les pièces d'une autopsie.

On voit l'estomac à travers la fenêtre pratiquée à la base du mésocôlon transverse dans une arcade vasculaire. Le jéjunum est dirigé en bas et à droite du sujet. Le grand épiploon n'est pas figuré, on le suppose rabattu derrière le côlon transverse.