GÉNÉRALITÉS
Définition. — La gastro-entérostomie postérieure de von Hacker est l’opération qui consiste à créer un abouchement de la première portion du jéjunum à la face postérieure de l’estomac à travers une boutonnière pratiquée dans le mésocôlon transverse.
La plupart des chirurgiens, qui pratiquent cet abouchement, le font au moyen de sutures à lasoie; Czerny (1) emploie pour cette opération le bouton de Murphy d’une facon systématique.
Historique. — Von Hacker fut le premier à pratiquer l’abouchement du jéjunum à la face postérieure de l'estomac à travers une boutonnière pratiquée dans le mésocôlon transverse. IL rendit compte de cette opération nouvelle au ro° congrès allemand de chi-
rurgie (Berlin, 1885) et il présenta des pièces montrant
(x) Gzeux (Heidelberg). Therapie der Krebsigen stricturen des OËsophagus, des Pylorus und des Rectum: Erfolge der Verschiedenen Heilmetboden. Referal für den XII Internationalen Congress Sonderaldructs aus der Rerliner Kilin. Wochen-schr., 1897, n° 34.
Desrosses. 2
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le nouveau mode d'union du jéjunum à l'estomac. La
première de ces opérations fut pratiquée le 22 mars
1885, en remplacement du professeur Billroth.
« J'ai fait de cette façon, dit-il, la gastro-entérostomie chez un paysan de 49 ans qui présentait les symptômes de sténose pylorique et de très violentes
douleurs d'estomac.
A l'ouverture de la cavité abdominale, il s'écoula une quantité assez abondante de liquide séreux ; la main introduite dans le ventre permit de sentir une tumeur grosse comme le poing située sur le pylore, avec des adhérences en arrière, peu mobile, et qu'il ne fut pas possible d'attirer dans la plaie d'incision. Comme la résection du pylore n’était pas praticable, je me décidai à faire la gastro-entérostomie. L'épiploon et le côlon transverse furent rabattus par en haut; l'estomac étant refoulé de haut en bas, je fis, dans le mésocôlon transverse, une fente parallèle aux vaisseaux et que j'élargis aux ciseaux, sans que pour cela il se fit la moindre hémorragie. Pour empêcher que cette fente du mésocôlon transverse ne se rétractät el vint. ainsi comprimer le jéjunum, je fixai ses bords à l'estomac par quelques points de su- ‘ture superficiels (six), en sorte qu'une portion circulaire de la paroi postérieure de l'estomac se trouvait ainsi bordée par ces sutures. Pour faire la bouche, je choisis la portion du jéjunum au-dessous du coude duadèno: jéjunal, car je m'étais aperçu dans mes recherches sur le cadavre qu'en rabattant en haut cette portion du jéjunum le bout afférent qui çontribue à former ce coude était par ce fait plié sur lui-même. L’anse jéjunale fut, après expression de son contenu, fermée à l’aide de deux forts fils de soie passés à travers le mésentère et noués lâchement ; l'issue du contenu stomacal fut empêcnée par les mains de deux assistants. Après avoir ainsi ouvert, sur une étendue de 5 à 6 centimètres, l'estomac et l'intestin, on sutura exactement d'abord les bords inférieurs des plaies stomacales et intestinales par des points de suture auxquels on superposa des sutures muco-muqueuses. . à
Vinrent ensuite les sutures intestinales extérieures de
Lambert. Le point d'abouchement de l'intestin était, de toutes paris, situé à
un demi-centimètre au moins de la brèche méso-colique. L'opération n'avait
pas duré plus longtemps que dans les cas ordinaires où l’on emploie l'autre
A CCI NEER TE een RTS AS Pa.
méthode. Le malade mourut dans le collapsus trente-six heures après l'opération.
Malgré tout, de ce fait je gardai l'impression que cette opération est praticable d'après cette méthode. Comme il n’est pas nécessaire de perforer le ligament gastro-colique et de désinsérer le mésocôlon, elle n'est pas plus compliquée que l’autre méthode sur laquelle elle a l'avantage de mieux correspondre àux conditions anatomiques. Il est inutile de chercher à rétrécir le
bout afférent de l’anse, car ce bout se coude de lui-même. .
« Je pense que ce mode de suture du jéjunum doit être employé lorsqu'on suppose que non seulement la compression du côlon transverse peut se pro- duire par le jéjunum couché au-dessus de lui, mais encore que cette compression peut avoir de graves conséquences, il doit être employé aussi dans les cas où l'affection a envahi une grande partie de la paroi stomacale antérieure
et. que la paroi postérieure au contraire est restée libre. »
La méthode de von Hacker n’est pas la seule méthode de gastro-entérostomie postérieure. Deux ans avant, von Hacker, Courvoisier avaient inauguré la gastroentérostomie postérieure en arrière du côlon, mais par un procédé plus compliqué. Dans une opération pratiquée le 19 octobre 1883, pour arriver sur l'angle duodéno-jéjunal, Courvoisier incisa transversalement Pépiploon gastro-colique d’abord, puis le mésocôlon transverse ; par cette large brèche il attira la première portion du jéjunum et l’anastomose à la paroi posté-
rieure de l'estomac. Le malade mourut de péritonite.
« Le cas que ie viens de décrire, dit Courvoisier, bien qu'il se soit terminé par la mort, me semble offrir de l'intérêt à plusieurs points de vue. L'opération a été pratiquée suivant un plan autre que celui qui a été suivi dans les cinq cas publiés jusqu'ici par Wôülfler, Billroth, Lauenstein, Lücke et LL LS HAE RE MEET QE Re CORRE ER RU
« Mes recherches sur le cadavre m'avaient montré qu'on ne peut pas toujours réussir à rabattre au-devant du côlon transverse et à suturer à la paroi antérieure de l'estomac l'angle duodéno-jéjunal ({exura duodeno-jejunalis), ou même une anse jéjunale située à ho centimètres plus loin (d'après le plus récent procédé de Wälfler, voyez compte rendu du Congrès de chirurgie, 1883); car en procédant de cette façon je constituai aisément des rapports tels que, sur le vivant, ils devaient fatalement conduire à l'ileus, aussitôt que le côlon ou le jéjunum auraït été un peu distendu par le contenu intestinal. Aussi trouvai-je plus rationnel d’aller chercher l'anse duodénojéjunale à travers la lame mésentérique du côlon transverse et d'employer cette anse ou au moins la portion initiale du jéjunum pour la bouche gastrointestinale. Cette méthode se montra très aisément praticable et par cela même l'abouchement à la paroi postérieure de l'estomac devait se produire.
« De plus, ce cas montre encore que, même en détachant sur une grande étendue le mésocôlon du gros intestin, on n'amène pas forcément une nécrose de ce dernier, si toutefois on a soin de suivre les règles de prudence que j'ai observées, c est-à-dire de faire le décollement assez loin de l'intestin, en sorte que sa nutrition puisse être assurée par des anastomoses artérielles latérales
nombreuses. »
Terrier, Tuffier, Doyen et d’autres opérateurs français, se sont servis également de cette voie pour attirer plus facilement au dehors la face postérieure de l’estomac et l’anse jéjunale, en effondrant l’épiploon gastrocolique puis le mésocôlon transverse de haut en bas. Ils traversent ainsi quatre feuillets péritonéaux au lieu de deux.
Les opérations pratiquées par ce procédé ne sont
pas des gastro-entérostomies de von Hacker. Ce sont
des gastro-entérostomies de Courvoisier (1). Malgré tout :
22 2 A ri \ + l'intérêt qui s'attache à la lecture de ces observations
(:) Courvoisier, L.B. Gastro-entérostomie nach Wülfler bei inoperablem Piloruscarcinom. Tod. Centralblat für chirurgie, 1883, n° Lo, p. 794.
nous ne pouvons les faire entrer dans le cadre de cette thèse quoiqu’en réalité ces deux procédés soient peu différents.
Poucel (1), de Marseille, a un procédé de gastroentérostomie postérieure qui lui est propre et qui lui a
donné, pour deux cas, deux guérisons opératoires; c’est
Fré. 3:
une gastro-entérostomie postérieure anté-colique après
résection de l’épiploon au ras de ses insertions.
« Après examen minutieux de la région, j'attire au dehors l'estomac et le côlon transverse prolabé, je résèque l'épiploon au ras de ses insertions, le jé-
junum est amené et le côlon transverse réduit.
(1) Poucer, E. Gastro-jéjunostomie postérieure pour sténose cicatricielle du pylore; guérison. Gazette des Hôpitaux; 1896, 4 août, n° 89, p. 89r.
« Le jéjunum est accolé alors à la paroi postérieure de l'estomac (que je choisis de préférence à l’antérieure et lui est réuni par une suture de Gély musculo-séreuse, longue de 10 centimètres, parallèle à la grande courbure et à 4 centimètres en arrière de celle-ci (voy. fig. 3 AA). Les fils de cette suture sont noués après chaque entrecroisement. \
« Quatre pinces courbes, garnies de caoutchouc, sont appliquées: sur le jéjunum et l'estomac, limitant les régions où doivent être pratiquées les ouvertures, celles-ci sont faites en avant de la suture de Gély et à 1 centimètre environ. Je leur donne une forme ovalaire plutôt que linéaire. Le liquide brunâtre qui s'écoule est soigneusement épongé. Les deux orifices sont cousus par des fils séparés, intéressant encore les tuniques séreuse et musculaire, et disposés comme l'indique la figure (voy. fig. 3 BB et CC).
« Cette suture a l'avantage de ne pas trop rétrécir l'ouverture et d'accroître sa forme ovalaire. De plus, étant placée à 5 ou 6 millimètres du bord de l'ouverture, il en résulte une sorte de diaphragme pouvant jouer le rôle de valvule et empêcher le reflux de la bile vers l'estomac. Une fois l’anastomose terminée, on la protège en avant par une dernière rangée de fils qui solida-
risent définitivement l'estomac et le jéjunum. »
Roux (1) de Lausanne, pratique la gastro-entérostomie postérieure trans-méso-colique en Ÿ qui consiste à sectionner le jéjunum, à aboucher le bout inférieur dans la paroi postérieure de l'estomac à travers une brèche méso-colique et à réunir le bout supérieur, ou duodénal, au jéjunum par une implantation latérale. Roux la donné de ce procédé une bonne description dans la Revue de Gynécologie et de Chirurgie abdominale. en fait remonter l’idée à Socin.
Une fois l’exploration terminée, le côlon transverse est relevé, son méso
tendu, effondré largement, et la paroi postérieure de l'estomac, dans la ré-
(x) Roux, C. (de Lausanne). De la gastro-entérostomie. Revue de gynécologie et de chirurgie abdominale, 1897, janvier-février, n° 1, p. 90.
