PROCÉDÉS A LAMBEAU

Un seul lambeau à base inférieure.

Velpeau procédait de la façon suivante : il faisait sur les côtés externe et interne de l'avant-bras une incision commençant à la racine du pouce et à celle du cinquième métacarpien et se prolongeant en haut jusqu'à deux pouces au-dessus des apophyses styloïdes du radius et du cubitus, et réunissait la partie supérieure de ces deux incisions pai une section

transversale, Il avait ainsi un lambeau qu'il rabatlait de haut en bas sur le dos de la main et qui laissait à découvert la partie postérieure de l'articulation.

Puis il désarticulait, détachait les chairs de la face antérieure des os, protégeait ces derniers avec une lamelle de bois, de carton, etc., et les sciait au-dessus de la partie malade.

Un lambeau à base supérieure.

Erichsen et Dûrr forment un lambeau quadrangulaire, à base inférieure, tandis que Guépratte et Butcher taillent un lambeau semi-lunaire.

Butcher commence son lambeau en dedans de la tabatière anatomique, et épargne ainsi les tendons moteurs du pouce, mais il divise les tendons extenseurs des autres doigts.

Je ferai observer que, quelque précaution que l'on prenne, on coupe forcément le tendon du long supinateur, qui, s'insérant sur la partie inférieure du radius, est toujours divisé quand on résèque cette portion d'os.

Bonnet fait remarquer aussi que l'on peut, sans inconvénient, sectionner les tendons destinés à produire les mouvements du poignet, qu'on ne peut pas espérer conserver à l'opéré. Tels sont, en avant, le tendon du grand palmaire et du cubital antérieur ; en arrière, ceux du cubital postérieur et des deux radiaux externes.

D'autres enfin, tels que Green, Adelman, Stanley divisent tous les tendons dorsaux qui se présentent sous le couteau.

PUOCÉDÉ A DEUX LAMBEAUX.

Ricd a formé deux lambeaux dorsaux par une incision en II.

Voici comment Ollier pratique la résection sous-périostée du poignet.

Premier temps. — Incision de la peau et de la gaîne périostéo-capsulaire. — Incision longitudinale commençant à 2 ou 5 centimètres au-dessous de l'apophyse styloïde du radius et se portant en haut dans la direction du bord externe de l'os, un peu en avant toutefois. Cette incision doit être seulement cutanée, afin de ménager la branche dorsale du nerf radial qui se trouve dans cette direction. On l'éloigné avec des crochets mousses, si on le rencontre sur le trajet de l'incision. L'aponévrose incisée, on a sous les yeux les tendons des court extenseur et long abducteur du pouce qu'on rejette sur la face dorsale. Les tendons sont contenus dans une coulisse spéciale.

On n'a qu'à exciser la gaîne et à écarter les tendons pour apercevoir l'attache du long supinateur. On incise alors le périoste du radius sur la longueur voulue en dehors du tendon du long supinateur et parallèlement à ce tendon.

Deuxième temps. — Dénudation de Tos. — Au moyen d'une rugine droite et tranchante, on détache le tendon du long supinateur avec le périoste du radius, de manière que le tendon se continue toujours avec la gaine périostique. On dénude ainsi l'extrémité inférieure du radius en écartant le périoste et la capsule. L'articulation étant ouverte, on fléchit la main sur le côté cubital. A mesure que l'articulation s'entr'ouvre, par ce mouvement, on détache toutes les parties fibreuses qui résistent. On peut alors (et dans l'état pathologique c'est encore plus facile que sur une articulation saine) , on peut, sans autre incision, dénuder le cubitus en renversant la main sur le côté cubital.

La dénudation s'opère de bas en haut, en repoussant les parties molles en haut. Si celte luxation est rendue difficile*

par des adhérences imprévues ou un obstacle quelconque, on fait une seconde incision le long du cubitus et l'on dénude cet os séparément.

Troisième temps. — Section des os de l'avant-bras et extraction successive des os du carpe. — Dans le cas où on ne veut réséquer que le radius, on sectionne cet os à la hauteur voulue, on le saisit avec le davier pour le renverser de haut en bas et on désarticule ensuite. Mais si l'on procède comme nous l'avons indiqué plus haut, c'est-à-dire par le renversement forcé de la main, on scie a découvert les parties dénudées du radius et du cubitus. Pour enlever le carpe, on exagère ce retournement de la main, de manière à faire saillir la première rangée en dehors des chairs, et l'on enlève successivement chaque os avec une gouge ou un davier. Sur le cadavre, on peut dénuder les deux rangées en masse, et alors les enlever en faisant la désarticulation carpo-métacarpienne.

Le procédé à une seule incision dorsale, de Maisonncuve, donne peu de facilité pour la résection. Ceux dans lesquels on fait une incision en dehors sont préférables, ainsi que les procédés à deux incisions latérales, ces dernières étant prolongées suffisamment bas.

Celui de Bœckel offre de sérieux avantages.

Quant aux procédés à lambeaux, ils doivent, ce me semble, être laissés de côté, car ils ne donnent de grandes facilités pour l'opération qu'à la condition de sacrifier les tendons, et c'est ce qui doit être évité à tout prix. 11 est permis de sacrifier les tendons moteurs de la main, puisqu'on ne peut guère espérer la voir jouir de quelque mobilité, mais on doit respecter ceux qui agissent sur les doigts. Bo?ekcl a proposé, il est vrai, de suturer les tendons divisés, mais

la suture en pareil cas ne doit inspirer que très-peu de confiance.

Les procédés que nous avons décrits pour la résection totale sont applicables a fortiori lorsqu'on ne veut enlever que l'extrémité inférieure des os de l'avant-bras.

Si l'on ne veut réséquer que l'un des deux os, une seule incision du côté correspondant est suffisante. Conserver le périoste des os de l'avant-bras n'a ici qu'une bien mince importance, car le périoste manque au niveau des gouttières tendineuses, et on ne peut par conséquent jamais avoir qu'un étui périostal bien incomplet.

Pour enlever un ou plusieurs os du carpe, Symc recommande une incision cruciale, tandis que Ried préconise une incision longitudinale.