SECTION V

LÉSIONS MÉCANIQUES DU GLOBE DE L'OEIL- 1° Corps étrangers engagés dans l'œil.

Il arrive très-souvent que des corps étrangers s'introduisent sous les paupières . se maintiennent entre celles-ci et le globe de l'œil , ou pénètrent plus o» moins profondément dans la substance de l'œil . et occasionnent toujours par leur présence une irritation des parties qu'ils toucbent, irritation qui se change en inflammation si le séjour de ces corps se prolonge.

Les corps étrangers qui s'engagent le plus fréquemment dans l'œil, sont de la poussière, du tabac, des insectes, des cils ; des fragments de plumes à écrire, de paille, de bois, de pierre: des paillettes de fer. des portions de capsules d'armes à piston, des grains de plomb, de la chaux, des parcelles de pierre infernale, des acides concentrés, du beurre fondu. On a vu plusieurs fois aussi des yeux d'écrevisses introduits suivant l'usage populaire, sous les paupières pour enlever un corps étranger, y rester et occasionner des accidents.

Parmi les corps que nous venons d'indiquer , les uns exercent sur l'œil une action chimique, caustique ; les autres n'agissent que mécaniquement. Occupons-nous d'abord de ces derniers.

Le plus souvent les corps étrangers ne pénètrent point dans la substance de l'œil , mais s'engagent seulement entre le globe de l'œil et les paupières, où ils se cachent quelquefois dans les replis de la conjonctive. D'autres fois ces corps se fixent dans la conjonctive ou la cornée, et plus

rarement dans la sclérotique. Enfin , dans certains cas , on a vu des corps étrangers pénétrer dans l'intérieur de l'œil, tomber dans le fond de la chambre antérieure, ou se fixer dans l'iris ou le cristallin , ou même se soustraire complètement à la vue. J'ai eu l'occasion d'observer un garçon dans l'œil duquel un grain de plomb avait pénétré à travers la cornée et l'iris, et y était resté caché pendant plus d'une année; à la fin il s'est fait jour à travers la sclérotique pour se placer entre cette membrane et la conjonctive à la partie inférieure de l'œil.

Suivant l'irritabilité plus ou moins vive des individus, les corps étrangers provoquent une irritation et une inflammation .plus ou moins intense dans les parties où ils siègent; quelquefois aussi, en pénétrant dans l'œil, ils produisent des dilacérations et des commotions de cet organe, qui peuvent avoir les suites les plus graves. L'inflammation est surtout vive dans les parties qui entourent le corps étranger. Lorsque celui-ci est simplement engagé sous les paupières , il fera naître la rougeur et la tuméfaction de la conjonctive, du larmoiement, la contraction spasmodique des paupières , de la douleur. Lorsque le corps est fixé dans la conjonctive, la cornée, la sclérotique ou: l'iris, il occasionnera l'inflammation de ces parties, d'où naîtra ou la suppuration , qui détachera le corps et le fera tomber sur la joue ou dans les chambres de l'œil , ou l'exsudation, qui enveloppera le corps, lui formera une espèce de kyste et le rendra par là moins irritant pour les parties environnantes, quelquefois au point que des corps étrangers ainsi enkystés restent longtemps en place sans occasionner d'accident. Lorsqu'un corps étranger a pénétré dans le cristallin, la cataracte s'ensuivra presque infailliblement: lorsque le corps étranger se trouve dans une des chambres de l'œil , la plaie qu'il a faite en pénétrant pourra

»e cicatriser, l'inflammation se dissiper, et le corps ne pas occasionner d'accident pendant un certain temps ; mais dans le plus grand nombre des cas la présence du corps étranger fera naître une inflammation des parties qui l'environnent et même du globe entier, qui pourra amener la suppuration et la destruction partielle ou complète de l'organe.

Les substances qui irritent l'œil par leurs propriétés chimiques pénètrent rarement dans les tissus mêmes de l'organe, mais portent surtout leur action sur la conjonctive et la cornée, qu'ils enflamment ou cautérisent suivant leur nature irritante ou caustique. L'inflammation , et surtout la cautérisation , peuvent donner lieu alors à la suppuration , à l'ulcération . à l'obscurcissement de la cornée, à des adhérences entre les deux paupières, ou entre celles-ci et le globe de l'œil ( anchyloblépharon et symblépharon ).

Le diagnostic des corps étrangers engagés dans l'œil est ordinairement facile ; le malade a vu ou senti pénétrer le corps, il le sent encore, indique la placejoù il siège, et le médecin le découvre en examinant l'œil. Quelquefois cependant il est difficile de découvrir ce corps, surtout che^ les enfants qui contractent spasmodiquement les paupières et renversent le globe de l'œil en haut et en dedans, de manière à cachet complètement la cornée. Quelquefois aussi le corps étranger est tellement petit, qu'il échappe facilement à la vue. Enfin , l'ophthalmie catarrhale peut présenter de l'analogie avec l'irritation produite par un corps étranger ; cependant, dans ce dernier cas , l'œil fait des mouvements spasmodiques qu'on n'observe pas dans l'ophthalmie catarrhale , et en renversant la paupière, on ne tarde pas a trouver la cause de l'irritation.

Le pronostic varie surtout suivant la partie qui a été lésée j suivant l'étendue de la lésion . suivant qu'elle a été

accompagnée de contusion ou de commotion de l'œil, etc. Dans le traitement nous avons deux indications à remplir : éloigner le corps étranger et combattre les accidents que sa présence a fait naître. Les corps étrangers qui n'ont pas pénétré dans l'œil même, et se trouvent seulement à la surface de la conjonctive, sont d'ordinaire assez faciles à enlever. Lorsqu'ils sont très-petits, pulvérulents, la sécrétion lacrymale suffit quelquefois pour les porter dans l'angle interne de l'œil, d'où ils tombent sur la joue ou sont enlevés sans peine: on favorise ce résultat en tenant les yeux fermés pendant quelques instants, en frottant légèrement les paupières dans la direction du grand angle, en comprimant le sac lacrymal , en baignant l'œil. Si on ne réussit point par ces moyens, on fait des injections sous les paupières, ou bien on trempe un pinceau dans nn liquide mucilagineux , une solution de gomme ou même dans de l'eau , et on l'introduit sous les paupières pour enlever les parties pulvérulentes qui s'y trouvent. Si c'étaient des paillettes de fer qui se fussent engagées sous la paupière, on pourrait tenter de les attirerai] dehors au moyen d'un aimant. Lorsque les corps étrangers sont plus volumineux, on les enlève avec une pince, une curette de Daviel ou , ce qu'on a plus souvent sous la mainy un curedent. Ces instruments suffisent également lorsque le corps est légèrement fixé dans la conjonctive ou la cornée ; mais dans les cas où ce corps a pénétré profondément dans la sclérotique ou la cornée, on est obligé d'avoir recours a une aiguille a cataracte pour le dégager: cet instrument est surtout nécessaire lorsque le corps étranger a pénétré au-dessous de la conjonctive : on incise alors cette membrane avec l'aiguille avant de faire l'extraction du corps étranger ; on peut aussi saisir celui-ci, et la conjonctive qui le recouvre, avec des pinces, et exciser le tout au

moyen de ciseaux courbes snr leur plat. Lorsqu'on enlève une paillette de fer fixée dans la cornée, on doit avoir soin d'enlever aussi avec l'aiguille a cataracte la rouille qui quelquefois s'est incrustée dans la cornée et donnerai! lieu à une tache indélébile si on la laissait séjourner pendant quelque temps.

Les corps étrangers qui ont pénétré dans la chambre antérieure, en sont retirés soit à travers la plaie par laquelle ils ont pénétré, si toutefois elle est assez étendue ou peut être élargie sans inconvénient, soit à travers une ouverture qu'on fait à la partie inférieure de la cornée avec le couteau h cataracte.

Lorsqu'un corps étranger a pénétré dans l'iris et irrite cette membrane, le cas est très-grave; on est obligé de faire l'extraction de ce corps soit , lorsqu'il est peu enfoncé, en le saisissant avec la pince et le retirant, soit, lorsqu'il est profondément engagé, en le saisissant avec la pince et en excisant avec les ciseaux la partie de l'iris dans laquelle, le corps étranger est fixé : on introduit les instruments dans l'intérieur de l'œil par la plaie faite par les corps étrangers ou par une incision pratiquée à la cornée. Les corps qui ont pénétré dans l'œil , mais sont soustraits a nos regards, doivent être abandonnes à euxmêmes ; leur recherche , au moyen de sondes . léserait l'organe trop profondément pour pouvoir être conseillée.

Enfin, les corps qui irritent l'œil chimiquement , tels que le tabac , les cendres, la chaux , la pierre infernale, ne peuvent être mieux enlevés qu'au moyen d'un pinceau trempé dans du lait, de l'eau de gomme ou tout autre liquide mucilaginenx.

Après l'extraction des corps étrangers, on fait des applications d'eau froide ou d'eau de Goulard, et si l'inflammation est très-vive, on la combat par la saignée générale

ou locale. Les collyres légèrement astringents et opiacés sont au contraire indiqués lorsque l'inflammation est peu active et qu'il y a suppuration. On tâche toujours aussi de prévenir ou d'enlever les adhérences anormales , les taies de la cornée et les autres altérations que l'inflammation pourrait occasionner.

Dans les cas rares où l'on ne parvient pas à enlever le corps étranger, on combat d'abord l'inflammation par les antiphlogistiques, et si elle ne cède pas, on hâte la suppuration par les fomentations et injections émollientes , les vapeurs émollientes dirigées sur l'œil , les cataplasmes émollients. Lorsque le corps étranger est enlevé par la suppuration, on traite celle-ci, suivant sa plus ou moins grande activité, par les émollients ouïes astringents.

Ammon, Ueber das Eindringen fremder Kô'rper in Me vordere Augenkammer, in die Iris, Cornea und Conjunctiva corneœ. (Gr^efe und Waltheu s Journal, Bd. 13, 5.404.)

2° Brûlures de l'œil.

L'action du feu sur l'œil est très-dangereuse ; elle produit non-seulement , comme les caustiques, l'inflammation, la vésication , l'ulcération des -parties superficielles ; ie plus souvent elle occasionne une inflammation très-vive qui s'étend à tout le globe de l'œil , et réclame le traitement antiphlogistique le plus énergique, qui cependant sauve plus souvent la forme de l'organe que la vue ellemême.

3" Contusions de Vœil.

L'œil , situé dans la cavité orbitaire et garanti de tous côtés par des proéminences osseuses, et, en avant par les

paupières, est parla bien moins exposé aux contusions que ne le ferait craindre sa situation à la superficie du corps; les coups portés sur cette région sont ordinairement amortis par le rebord sourciller, l'apophyse zygomatique et le nez; aussi voyons-nons assez souvent des contusions et des ecchymoses considérables de ces parties sans que 1 œil soit lésé. Mais lorsque, malgré l'abri que lui offrent les parties environnantes, le globe de l'oeil a été atteint par le corps contondant, qui est très-souvent une pierre, un fouet, il en résulte presque toujours des accidents plus ou moins graves, dont les principaux sont l'épancliement de sang entre la conjonctive et la sclérotique, ou dans les chambres de l'œil, le décollement d'une partie de l'iris du ligament ciliaire, l'inflammation de l'œil ou de quelques-unes de ses parties, la cataracte et l'amaurose par suite de cette inflammation ou delà commotion de l'organe, le prolapsus du globe de l'œil.

J'ai parlé de Tépancbement de sang entre les membranes de l'œil et dans ses chambres, a l'article Hœmophlkalmie. Le décollement d'une partie de l'iris par suite de la commotion de l'œil, fait qui a si heureusement été appliqué à l'opération de la pupille artificielle , donne naissance à une nouvelle pupille située latéralement, tandis que la pupille normale se rétrécit par l'effet du relâchement de l'iris. La partie décollée de cette membrane peut reprendre sa situation normale et contracter de nouvelles adhérences avec le ligament ciliaire. Mais il n'en est pas toujours ainsi ; souvent le malade conserve deux pupilles, ce qui occasionne quelquefois la diplopie ou un trouble plus ou moins grand de la vue, tandis que cbez d'autres individus il n'en résulte qu'une légère difformité, la vue conservant sa netteté. L'art ne peut rien pour remédier au décollement de l'iris.

L'inflammation de l'œil survient toujours après des contusions violentes de cet organe, et doit être traitée d'après les règles établies dans les articles consacrés aux inflammations de l'œil.

La cataracte qui, après les contusions de l'œil, se forme quelquefois dans l'espace de peu d'heures ou de peti de jours, peut dépendre de l'inflammation de la capsule cristalline, mais le plus souvent elle paraît due à la rupture des liens qui attachent la capsule aux autres parties de l'œil: dans ces cas elle se- forme très-rapidement, existe parfois sans aucune trace d inflammation dans les autres parties de 1 œil, survient même quelquefois à la suite de coups qui n'ont porté que sur les parties environnantes de l'œil, prend une couleur blanche éclatante, et se complique ordinairement d'amaurose ; aussi est-elle presque toujours incurable. Quelquefois aussi le cristallin s'introduit dans la chambre antérieure, d'où il doit être retiré par une incision faite à la cornée.

L'amaurose produite parla contusion de l'œil peut survenir par suite de l'inflammation de l'œil, ou être l'effet de la commotion de cet organe. Dans le premier cas on combattra les symptômes inflammatoires, dans le second on emploiera les antiparalytiques, quoique le plus souvent en vain.

Enfin, la contusion de l'œil peut donner lieu au prolapsus de cet organe, h Yophlhalmoplose; l'œil fait alors une saillie plus ou moins forte hors de l'orbite, au point quelquefois qu'il pend sur la joue et ne peut plus être recouvert par les paupières. Le plus souvent ce prolapsus est accompagné d'une plaie extérieure: dans certains cas- cependant la contusion ne produit aucune lésion extérieure, et le prolapsus est le seul phénomène apparent. Cet accident provient de la déchirure et «$u relâchement des muscles et

<lu tissu cellulaire qui unissent le globe de l'œil aux pa-. rois orbitaires. L'inflammation en est la suite nécessaire ; aussi le traitement consiste-t-il , au commencement , dans l'emploi énergique des moyens propres à combattre l'inflammation. On met le malade à une diète rigoureuse, on lui recommande la position sur le des. et on emploie les saignées, les applications froides, les dérivatifs sur le canal intestinal. A mesure que l'inflammation diminue , l'œil rentre souvent de lui-même dans l'orbite ; si le prolapsus persiste malgré la diminution de l'inflammation, on essaie de faire sur l'œil une légère compression au moyen d'une compresse et d'un bandeau ou du monocle. Employée plus tôt. cette compression augmenterait l'inflammation ; même après la diminution de celle-ci, si le malade ne supporte pas la compression , si elle lui cause des douleurs vives dans l'œil, il faut y renoncer; mais s'il ne s'en plaint pas. on l'augmente graduellement jusqu'à ce que l'œil ait repris sa place normale. A la suite du prolapsus de l'œil il reste ordinairement un strabisme, qui tantôt est incurable, tantôt se dissipe par l'exercice de l'œil, lorsque toutefois cet organe a conservé sa force visuelle, ce qui n'est pas toujours le cas. Lorsque le prolapsus est très-considérable, la gangrène peut s'emparer du globe oculaire ; aussitôt qu'on s'en aperçoit, mais pas- plus tôt, on procède à l'extirpation de l'œil.

4" Plaies de l'œil.

L'œil étant composé d'un grand nombre de parties qui diffèrent entre elles par rapport à leur importance et à leur sensibilité, les plaies de l'œil doivent nécessairement beaucoup varier par rapport aux accidents qu'elles occasionnent et aux suites qu'elles peuvent avoir.

Je ne parlerai pas de plaies confuses ; c'est une véritable complication des plaies avec la contusion de l'œil qui fait le sujet du précédent article : je ne parlerai pas non plus de la complication des plaies avec la présence dans l'œil de corps étrangers : ce que j'ai dit de ces derniers me dispense d'y revenir et me permet de ne considérer ici que ses plaies «impies.

La blessure de la conjonctive même avec perte de substance est généralement peu grave ,• lorsque la partie qui recouvre la cornée a été lésée, il en résulte souvent un léger obscurcissement, mais qui se dissipe ordinairement.

Les blessures de la cornée laissent toujours à leur suite des cicatrices plus ou moins opaques. La plaie peut n'intéresser que les lames superficielles de la cornée, et guérit alors facilement ; elle peut aussi pénétrer plus profondément et donner lieu h une hernie de la cornée (voyez cet article): enfin elle peut percer la membrane, et alors l'humeur aqueuse s'écoule, liris s'applique à la cornée ou fait hernie par la plaie et contracte quelquefois des adhérences avec elle.

Les blessures de l'iris donnent lieu à l'inflammation de cette membrane, qui se termine facilement par exsudation et par l'occlusion de la pupille.

Celles de la sclérotique occasionnent une inflammation quelquefois très-rebelle de cette tunique.

Les plaies qui intéressent le ligament ciliaire donnent fréquemment lieu à l'inflammation de l'iris et même à celle des autres parties de l'œil.

Lorsqueja choroïde est blessée, il se fait souvent un épanchement de sang entre les tuniques ou dans les cham. bres de l'œil.

Les blessures de la rétine excitent d'ordinaire le vomissement et se terminent souvent par l'amaurose, tandis

que celles da cristallin occasionnent l'obscurcissement de ce corps, la cataracte : celle-ci peut se dissiper par suite de la résorption du cristallin, lorsque la capsule a été lacérée ou incisée suffisamment.

Les blessures du corps vitré sont moins graves par ellesmêmes que par leur complication avec la lésion de Tune ou de plusieurs des tuniques de l'œil

11 est rare qu'une seule partie de l'œil soit blessée : ordinairement les plaies en intéressent plusieurs, ce qui fait varier a l'infini les symptômes et la gravité de ces lésions. Les plaies les plus graves sont celles qui sont accompagnées de contusions, de tiraillement ou de déchirure des tuniques de l'œil ; et parmi ces plaies, celle qu'on a appelée confusion de l'œil, et qui consiste dans la contusion de cet organe avec rupture des membranes et écoulement des humeurs, entraîne la perte immédiate de l'œil. Les plaies les moins graves sont celles qui présentent une incision très-nette et sont faites avec un instrument bien tranchant.

L'indication principale dans le traitement des plaies de l'œil, est de combattre l'inflammation , ou du moins de la maintenir dans de justes bornes ; à cet effet on emploiera les moyens indiqués dans les articles consacrés aux ophthalmies idiopathiques. Pour favoriser la cicatrisation, on met autant que possible les parties dans leur situation normale, et on maintiendra rapprochées les lèvres de la plaie en fermant les paupières, non-seulement du côté blessé, mais aussi du côté sain, afin d'empêcher l'œil sain de faire des mouvements qui se communiqueraient à l'œil malade. Si la plaie est compliquée de prolapsus de l'iris ou du corps vitre, on agira de la manière indiquée aux articles Procidence de l'iris et Opération de la cataracte par extraction (pag. 216 et 265).

Après la cicatrisation des plaies , des altérations consé-

cutives, telles que des taies de la cornée, la cataracte, etc. réclameront encore quelquefois les soins du médecin, qui cependant ne devra pas oublier qu'à la suite des blessures de l'oeil, cet organe reste irritable pendant quelque temps et ne doit par conséquent pas être soumis à une opération sans nécessité absolue.

Larrei, Clinique chirurg., etc., 1829, t. 1er, p. 401.