RÈGLES GÉNÉRALES DE L'AUSCULTATION

« Celui qui ausculte pour la première fois une poitrine saine ou malade n'entend rien bien distinctement, ou bien, s'il discerne quelque bruit, il ne sait à quoi le rapporter ; il manifeste l'embarras qu'entraîne toujours une sensation nouvelle, et par cela même confuse.

Mais le premier pas est bientôt franchi, et au bout de quelques jours l'élève verra ses sensations s'éclaircir » (Dance, Dict. de méd. en 30 vol,). Ces réflexions de Dance sont frappantes de vérité, et le débutant ne devra jamais les perdre de vue, afin de ne point se laisser re-

buter par les difficultés qu'il rencontrera au début de ses études. Du reste, ces difficultés seront d'autant plus vite et plus facilement surmontées qu'on s'attachera plus exactement à suivre certaines règles que nous allons résumer aussi brièvement et aussi clairement qu'il nous sera possible dans les paragraphes qui vont suivre.

Position à donner an sujet qu'on auscnlte.

— ^osg?*ands animaux^ le bœuf, le cheval, l'âne, sont auscultés debout ; il n'y aurait ni avantage ni même possibilité de leur donner une autre attitude. Les seules précautions à prendre consistent à les faire maintenir tranquilles, à écarter les insectes et tout ce qui pourrait provoquer leur agitation pendant qu'on les ausculte. On devra aussi faire porter en avant, par un aide, l'un et l'autre membre antérieur, alternativement, afin de pouvoir explorer le plus loin possible les parties antérieures de la poitrine, qu'on doit toujours examiner avec beaucoup de soin. On ausculte le plus souvent les petits animaux^ et en particulier le chien, couchés sur une table, à bonne portée de l'oreille de l'opérateur ; et, après avoir examiné un côté, on retourne l'animal pour examiner l'autre. On peut aussi placer le patient sur la table, assis sur son derrière, la partie antérieure du corps restant

élevée et soutenue par les pattes de devant.

Cette manière est peut-être même préférable, à certains égards, quand Tanimal s'y prête.

Le vétérinaire, placé derrière le malade, peut, en effet, sans se déplacer et en changeant seulement Toreille qui écoute, ausculter alternativement les deux côtés du thorax et comparer immédiatement et sans perte de temps les bruits perçus dans les points correspondants, ce qui est très - important. Du reste, dans les petites espèces, on a la facilité défaire varier la position du sujet, en le plaçant, je suppose, alternativement sur Tan ou l'autre côté, sur le dos, sur le sternum ; en élevant tour à tour le train antérieur et le train postérieur ; — et il est souvent utile d'user de cette facilité. C'est ainsi, par exemple, qu'on s'assurera de la présence d'un liquide, en forçant celui-ci de s'accumuler dans un point déterminé du thorax.

Procédés d'auseuKation. — Nous avons déjà

dit (p. 1 16) que l'auscultation pouvait être médiate ou immédiate ; nous devons dire ici avec quelques détails en quoi consistent ces deux procédés et quel est celui qui mérite la préférence.

Auscultation médiate. — V auscultation médiate est celle dans laquelle les bruits qui se produisent dans la poitrine sont recueillis et

transmis à Toreille à Taide d'un corps intermédiaire, d'un ins'trument particulier, auquel Laennec a donné le nom de stéthoscope^ — de ffT^ôoç, poitrine^ et cxottew, f examine. Depuis Laennec, on a essayé un grand nombre de combinaisons pour varier, soit la forme, soit la matière de cet instrument; mais de toutes ces modifications, il n'en est que deux qui offrent pour nous un véritable intérêt: ce sont: 1° l'instrument primitif, le stéthoscope de Laennec; 2" celui qui l'a remplacé dans la pratique usuelle, le stéthoscope de Louis. Ce sont, en conséquence, les deux seuls que nous décrirons ici. Le stétboBcope de Laennec (fig. 18), adopté par son auteur après de nombreux essais comparatifs, consiste en « un cylindre. A, de bois de 16 lignes (37 mill.) de diamètre, long de 1 pied (325mill.,) percé dans son centre d'un canal Baa, de trois lignes (environ 7 mill.) de diamètre, et brisé au milieu à l'aide d'un tenon garni de fil, qui est arrondi à son extrémité et long d'un pouce et demi (40 mill.). Les deux pièces dont il se compose sont évasées à leur extrémité à un pouce et demi (40 mill.) de profondeur, Bô, de manière que l'une puisse recevoir exactement le tenon, et l'autre un obturateur, G, de même forme. Le cylindre ainsi disposé est l'instrument qui convient le mieux pour l'exploration de la respiration et du râle . On le

convertit en un simple tube à parois épaisses pour l'exploration de la voix et des battements

Fig. 18. — Stéthoieope de Laènnec (').

du cœur, en introduisant dans l'entonnoir ou

nie.

hoscope II

pavillon b de la pièce inférieure Tobturateur G, qui se fixe à Taide d'un petit tube de cuivre qui le traverse et entre dans la tubulure du cylindre jusqu'à une certaine profondeur. » (Laen- NEC, Auscultation). »

Il faut croire que cet instrument remplissait assez bien le but en vue duquel il avait été construit, puisque c'est avec son aide que Laennec a fait toutes ses observations , et nous avons dit plus haut à quel degré de perfection cet homme de génie a porté sa découverte ; toutefois, on lui a reproché d'être trop long, trop lourd, etpartant incommode, et aussi de n'embrasser, par le bout qui doit se mettre en contact avec la poitrine, qu'une surface trop étroite. Enfin, on a reconnu que l'obturateur n'avait qu'une utilité pour le moins contestable. Il a donc été à peu près généralement abandonné pour l'instrument suivant.

Le stéthoscope de Louis (fig. 19) est un tube creux, ayant la forme générale d'un tronc de cône très-allongé, en bois léger — cèdre, ébène, etc. — ou en corne de buffle, de 14 à 17 centimètres de longueur sur 8 à 10 de diamètre à son extrémité auriculaire et de 35 à 40 millimètres à son extrémité évasée ou base, destinée à s'appuyer sur la poitrine. Le bout auriculaire se termine par une plaque circulaire, perpendiculaire à son axe, de 45 à 50

millimètres de diamètre, et sur laquelle doit

reposer l'oreille.

Pour se servir de cet instrument, il faut le prendre comme une plume à écrire, entre le pouce et les deux premiers doigts, à peu de distance de sa base; appliquer celle-ci bien perpendiculairement sur la surface à explorer, de manière à ce qu'elle appuie et presse également par tout son pourtour ; le maintenir avec les doigts dans une immobilité complète ; coller son oreille sur la plaque circulaire de l'extrémité opposée, de manière à ce que le conduit auditif soit juste en face du tube central , et écouter Fig. 19, -• stéthoscope avec attention. Il est

de Louis* «» «i j j

facile de comprendre que, lorsque ces prescriptions ont été bien

remplies, l'air enfermé dans Tintérieur du stéthoscope est tout à fait isolé, sans communication avec l'air extérieur. Cette condition est essentielle; autrement, l'air extérieur, en s'introduisant dans l'intérieur du tube, produit une sorte de bourdonnement, qui masque ou dénature les bruits intra-pectoraux, et nuit considérablement, soit à leur perception nette, soit à leur exacte appréciation. — 11 est également nécessaire de couvrir la poitrine de nos animaux d'un linge peu épais, en toile ou en coton, avant d'y appliquer l'instrument, sans quoi, le froissement des poils, à peu près inévitable dans les mouvements de la respiration, produit un bruit d'une autre nature, une sorte de crépitation sèche, qui peut aussi donner lieu à des erreurs. Enfin, c'est pour la même raison que les doigts qui tiennent le stéthoscope doivent être maintenus parfaitement immobiles pendant tout le temps que dure l'exploration.

Auscultation immédiate. — Celle-ci se pratique avec l'oreille seule, appliquée sans intermédiaire sur les parois thoraciques. Les règles de son emploi peuvent se résumer de la manière suivante :

De même et plus encore que précédemment, il sera très-utile de couvrir la poitrine d'un linge

OU d'un tablier, d'abord, par mesure de propreté, ensuite pour éviter le bruit résultant du froissement des poils, et cette crépitation dont nous avons parlé plus haut ; en troisième lieu, pour prévenir la titillation irritante que produisent les cheveux de l'opérateur sur la peau de l'animal qu'on ausculte. « Il y a des chevaux qui sont très-sensibles à cette titillation et le témoignent par un trémoussement continuel des peauciers, extrêmement incommode (1). » Voilà pourquoi nous avons, depuis longtemps, l'habitude de recouvrir avec un linge quelconque la poitrine des animaux que nous auscultons, et nous répétons que cette précaution nous paraît ex-trêmement utile, sinon indispensable. L'oreille s'appliquera exactement, de manière à isoler de l'air extérieur l'air contenu dans le conduit auditif, et éviter le bourdonnement dont nous avons déjà parlé à propos du stéthoscope ; nous ne saurions trop insister sur ce point. La pression exercée par la tête sera légère, de manière à ne pas gêner l'expansion du thorax. Ce danger n'est guère à redouter chez les grandes espèces, le bœuf, le cheval; mais il n'en est pas de même chez le chien, et il faut y faire attention. D'ailleurs, il est certain qu'on entend moins bien quand on appuie avec force que

(I) H. BoDLEY, Communication inédite.

lorsqu'on presse légèrement ; il y a donc tout avantage à s'habituer de bonne heure à remplir cette condition, même en auscultant le bœuf et le cheval. Enfin, il faut que la tête suive exactement tous les mouvements d'ampliation et de resserrement de la cage thoracique, sans aucun frottement de la part des surfaces en contact.

Comparaison des deux méthodes. — Gomme

la plupart des inventeurs, Laennec ne comprenait sa découverte que complète, telle qu'il l'avait instituée, au moyen du cylindre ; il considérait l'auscultation immédiate, par laquelle il avait pourtant lui-même commencé, comme une méthode extrêmement imparfaite, et allait jusqu'à dire « qu'on ne peut en obtenir aucune donnée utile et applicable à la pratique. » Aussi incommode pour le médecin que pour le malade, dit-il, « le dégoût seul la rend à peu près impraticable dans les hôpitaux ; elle est à peine proposable chez la plupart des femmes, et, chez quelques-unes même, le volume des mamelles est un obstacle physique à ce qu'on puisse l'employer

Par ces motifs, je ne crains pas d'affirmer que les médecins qui se borneront à l'auscultation immédiate n'acquerront jamais une grande sûreté de diagnostic» (Laennec). Le temps n'a pas

ratifié ce jugement de Tillustre inventeur. Ainsi quele font remarquer avec beaucoup de justesse MM.Barth et Roger, « ce n'est pas dans le stéthoscope que réside le mérite de l'auscultation, et l'instrument n'ajoute rien à l'excellence de la méthode. Qu'on étudie les phénomènes sonores qui se passent dans les corps vivants au moyen de l'application directe de l'oreille, ou avec l'intermédiaire d'un corps conducteur, les résultats sont identiques. » D'où il suit qu'en principe, et pour les résultats généraux, les deux méthodes se valent et peuvent être placées sur la même ligne ; mais en fait, et lorsqu'on descend dans les détails de l'application, on trouve que chacune a certains avantages et quelques inconvénients qui doivent faire préférer tantôt l'une, tantôt l'autre.

Ainsi, l'auscultation immédiate a ce premier et notable avantage que, n'exigeant aucun instrument, elle est pour ainsi dire constamment à la disposition du praticien, qui peut l'utiliser partout et à tous les instants. — A un autre point de vue, l'oreille appliquée directement sur le thorax perçoit, non-seulement les bruits qui se passent directement au-dessous d'elle, mais encore ceux qui lui sont transmis par l'intermédiaire des parties osseuses de la tête en contact avec les parois thoraciques ; de là il résulte que les sons, arrivant au centre auditif

d'un plus grand nombre de points, paraissent plus forts et sont plus facilement perçus. — De là aussi cette autre conséquence que Texamen complet de la poitrine peut être fait beaucoup plus rapidement qu'avec le stéthoscope.

Celui-ci, en effet, ne transmet à Toreille que les sons qui se produisent directement au-dessous de sa partie évasée ; ils doivent donc être et sont en effet sensiblement plus faibles ; mais en revanche ils sont mieux localisés, et permettent de circonscrire plus exactement les lésions qui leur donnent naissance. Cet avantage, peu sensible tant qu'il s'agit des grands animaux, dont la poitrine est vaste et chez lesquels l'oreille seule permet de délimiter les lésions avec une exactitude très-suffisante ; cet avantage, disons-nous, devient très-sérieux chez les petites espèces, notamment chez les chiens des petites races, dont la poitrine est recouverte presque tout entière par la tête de l'auscultateur, et où l'on n'entend plus, dès lors, qu'un mélange confus de bruits les plus divers, partant de tous les points des poumons, au milieu desquels il est fort difficile de se reconnaître. Le stéthoscope fait immédiatement cesser cette confusion ; il permet d'analyser aisément le phénomène acoustique, et donne à chaque bruit son siège exact et sa signification réelle. — Il peut en outre se placer sans peine dans

des points où Toreille s'appliquerait difficilement ; il peut, par exemple, s'insinuer pour ainsi dire au-dessous des grosses masses musculaires de l'épaule, et permet, de cette manière, d'ausculter, même chez nos grands animaux, les parties antérieures des poumons, dont l'exploration offre tant d'intérêt. — Par contre, il est des points, comme les régions ilio-spinale et s terno- costale chez le cheval et le bœuf, où l'auscultation immédiate est seule applicable ; d'autres, comme la région moyenne de la poitrine, où les deux méthodes peuvent s'appliquer à peu près indifféremment.

En résumé, il n'y a pas de préférence exclusive à formuler entre les deux méthodes d'auscultation, médiate et immédiate. — Toutes deux sont bonnes et utiles ; toutes deux doivent être étudiées, connues, et employées tour à tour, suivant les exigences des cas, par le praticien qui veut asseoir son diagnostic sur les meilleures bases.

Préeepteft g^énéraux. — Quelle que soit celle de ces deux méthodes que l'on mette en usage, il est quelques règles générales, applicables aussi bien à l'une qu'à l'autre, qui doivent être observées.

1® La première condition à rechercher, c'est le silence autour de celui qui ausculte. On abien dit que celui qui a une grande habitude de ce

moyen d'exploration peut s'isoler assez complètement par la pensée pour ausculter même au milieu du bruit des conversations particulières, du remuement, des allées et venues qui se font dans une salle d'hôpital. Gela est vrai ; mais il faut une grande habitude, et, même pour celui qui l'a acquise, c'est toujours une condition défavorable, moins peutrêtre parce que les bruits. extérieurs empêchent les bruits respiratoires d'arriver à l'oreille que par ce que ceux-là empêchent de prêter à ceux ci une suffisante attention. Nous recommanderons donc à ceux qui commencent de rechercher le silence comme une condition absolue, de profiter surtout du calme de la nuit pour se livrer à cette étude. Alors, non-seulement rien ne vient distraire l'attention de l'observateur, mais le malade lui-même, plus tranquille, n'étant plus inquiété par les insectes, ou distrait par les mouvements et bruits divers qui se passent autour de lui, respire d*une manière plus régulière, plus égale, plus naturelle, et l'on saisit incomparablement mieux les moindres nuances des bruits normaux ou anormaux de la respiration.

2° Pour bien juger de la nature et des caractères de ces bruits, il ne suffit pas de poser son oreille sur la poitrine ; il faut la maintenir pendant un certain temps appliquée sur le

i40 EXPLORATION DE LA POITRINE.

même point, et écouter avec attention au moins pendant cinq ou six respirations complètes. C'est le seul moyen de savoir si les bruits perçus sont accidentels et passagers ou constants, d'en reconnaître les différents caractères, d'en saisir les nuances, souvent fort importantes. La précipitation, en pareil cas, outre qu'elle témoigne d'une étude insuffisante de ce moyen d'exploration, peut conduire à des erreurs non moins fatales au malade qu'à la réputation du médecin. C'est ici surtout qu'il faut savoir « se hâter lentement ».

3® Lorsqu'on examine un malade pour la première fois, il est absolument indispensable de procéder à un examen complet, c'est-à-dire portant sur toute la surface de la poitrine. On s'exposerait, en effet, aux plus graves erreurs si on se bornait aune exploration incomplète, si on s'arrêtait, par exemple, dès qu'on croit avoir constaté dans un point quelque signe considéré, à tort ou à raison, comme pathognomonique. Lorsque le diagnostic est bien établi, et qu'il ne s'agit plus que de constater les progrès de la maladie dans un sens ou dans l'autre, on pourra se borner à rechercher les changements survenus dans les signes les plus importants, par l'auscultation des régions où les explorations antérieures ont démontré leur existence. Encore, sera-t-il bon de revenir de

temps à autre, tous les trois ou quatre jours par exemple, à un examen complet, afin de ne pas s'exposer à méconnaître, ou à laisser passer, sans y prendre garde, les complications qui peuvent surgir inopinément, et contre lesquelles le véritable praticien doit toujours être en garde.

4<* Il importe également, dans ces explorations , d'ausculter comparativement les points correspondants des deux côtés de la poitrine. Nous dirons bientôt que ces points correspondants ne donnent pas toujours rigoureusement les mêmes bruits à l'état physiologique ; la comparaison que Ton peut en faire à l'état pathologique n'en est pas moins fort utile ; seule, elle permet, dans bien des cas, de reconnaître des altérations légères qui, sans cela, passeraient inaperçues. Il ne faut donc jamais la négliger.

5" On recommande beaucoup à celui qui veut ausculter de prendre une position commode ; d'éviter surtout de trop baisser la tête, cette attitude faisant affluer le sang au cerveau, ce qui nuit singulièrement à la netteté de l'ouïe. Gela est très-vrai ; mais cet inconvénient n'est pas toujours facile à éviter chez nos grands animaux, qu'il faut nécessairement ausculter dans l'attitude debout qui leur est naturelle, et chez lesquels on est bien obligé de baisser plus ou moins la tête pour ausculter les régioi^

inférieures de la poitrine. Dans ces cas, quand les sujets sont de petite taille, nous n'hésitons pas à nous mettre à genou sur la litière, et nous évitons ainsi, en grande partie du moins, cet afflux de sang vers la tête si nuisible à la perfection des perceptions auditives.

6° Chez certains sujets, surtout quand les parois pectorales sont très-douloureuses, les mouvements des côtes sont très-bornés, la poitrine se dilate à peine et Tair ne pénètre qu'en petite quantité et fort imparfaitement dans les cellules aériennes ; les bruits sont faibles, difficilement perceptibles ou même tout à fait nuls. Dela- FOND recommande, en pareil cas, « de faire marcher, trotter et même galoper les animaux pendant un certain temps, » ce qui, en accélérant la respiration, augmente la dilatation de la poitrine, et rend les bruits plus facilement perceptibles. Ce précepte n'est guère applicable que chez les sujets atteints ou suspectés de maladies chroniques, de phthisie ou d'emphysème pulmonaire par exemple. Il peut alors rendre de bons services. Mais dans toutes les maladies aiguës, le moyen conseillé par Delàfond est, ou tout à fait inexécutable, ou dangereux pour le malade. Nous avons depuis longtemps l'habitude, en pareil cas, de faire fermer complètement pendant quelques instants les naseaux du malade parles mains d'un aide,

et ce moyen, qui ne nous a jamais offert le moindre inconvénient, nous a rendu souvent les plus grands services. Dès que le besoin de respirer se fait vivement sentir, nous faisons lâcher les naseaux ; l'animal, pour obéir à ce besoin, dilate largement la poitrine ; Tair s'y précipite et pénètre abondamment dans toutes les vésicules restées perméables ; et souvent on entend alors très-distinctement des bruits caractéristiques, qu'on avait cherchés vainement dans les inspirations et expirations ordinaires.

On peut encore arriver au même but en disant à un aide de faire tousser l'animal pendant qu'on ausculte. — C'est également un moyen que nous employons fort souvent et qui nous a rendu des services : — les grandes inspirations qui précèdent et suivent l'effort de la toux forcent l'air à pénétrer en plus grande quantité et plus profondément dans les poumons et font apparaître des bruits auparavant imperceptibles.

De plus, on se donne ainsi la facilité d'ausculter la toux elle-même, et nous verrons plus tard combien cela est utile dans bien des cas.

Quand l'élève se sera bien pénétré des règles qui viennent d'être exposées et de leur importance, il pourra aborder l'étude de l'auscultation proprement dite, en commençant par celle des bruits normaux de la respiration, dont

la connaissance est indispensable à l'appréciation des phénomènes pathologiques.

DES BRUITS NORMAUX DE LA RESPlRATIOiN

Lorsqu'on applique l'oreille, nue ou armée du stéthoscope, sur la poitrine d'un animal bien portant et qui respire d'une manière naturelle, et qu'on écoute avec attention, on entend un bruit léger, mais très-distinct, doux, égal, que l'on a comparé à celui d'un soufflet dont la soupape ne ferait aucun bruit, ou mieux à celui que fait entendre un homme qui, pendant un sommeil profond, mais paisible, fait de temps en temps une grande inspiration (Laennec).

Chez le cheval^ quand la respiration est tout à fait normale, ce bruit, très-doux, très-moelleux, et qui donne à l'oreille la sensation d'une très-fine crépitation (Bondet), se perçoit trèsnettement /jenrfan^ toute la durée de r inspiration^ — MAIS DE l'inspiration SEULE ; — V expiration est complètement^ absolument silencieuse.

Chez la plupart des autres animaux^ chez le chien par exemple, outre le bruit d^ inspiration, qui offre à peu près les mômes caractères que chez le cheval, on perçoit, pendant l'expiration, un murmure moins fort et plus bref et qui offre

manifestement un caractère un peu soufflant.

Tel est le bruit ou murmure respiratoire naturel^ le bruit de la respiration normale^ ausculté sur la poitrine, avec lequel il est très-important de bien familiariser son oreille. Pour cela, il faut l'entendre ; il faut ausculter avec attention et plusieurs fois la poitrine de nos divers animaux en bonne santé; car, si l-a description qui précède est exacte et suffit pour celui qui le connaît déjà, elle ne peut cependant en donner qu'une idée imparfaite à celui qui ne Ta jamais entendu. C'est donc, je le répète, par la pratique, et par la pratique seule, qu'on arrivera à le bien connaître. Ce qu'il importe surtout de bien noter ici, c'est que, chez le cheval^ ce bleuit thoracique est tout entier iNSPiRATOmE, tandis qu'il est à la fois inspiratoire et expiratoire chez la plupart des autres animaux, chez lesqutels, toutefois, le murmure inspiratoire est toujours plus fort, plus prolongé que celui ^'expiration, lequel offre en outre un timbre légèrement soufflant, que ne présente pas, au même degré tout au moins, le bruit d'inspiration.

Si maintenant nous appliquons l'oreille sur la trachée, nous constaterons un bruit beaucoup plus fort, plus rude, moins moelleux, ayant un timbre nettement soufflant; bruit dont la force augmente progressivement depuis la base de l'encolure, où nous supposons

que Toreille a été tout d'abord appliquée, jusqu'au niveau du larynx, où il acquiert son maximum d'intensité. On constate, en outre, que ce bruit est double : l'un qui s'entend pendSiniVtnsfiiratwn^ plus fort, plus rude, plus prolongé, continu, et perceptible pendant toute la durée de ce premier temps de la respiration ; — l'autre, qui accompagne Vexpïration, moins fort, souvent saccadé ou interrompu chez le cheval, toujours plus bref, et n'occupant que le premier tiers, quelquefois le premier quart seulement de ce temps de la respiration, dont la fin est silencieuse. Un étude attentive de ce double bruit laryngo-trachéal permet en outre de reconnaître qu'il offre la plus grande analogie de timbre avec le bruit thoradque cfexpi" ration^ chez les animaux chez lesquels ce dernier est nettement perceptible.

Tels sont les bruits normaux de la respiration dans ce qu'ils ont d'essentiel, de fondamental. Ces bruits, et plus particulièrement celui que l'on perçoit par l'auscultation du thorax, peuvent cependant offrir, même dans l'état le plus physiologique, quelques modifications, quelques nuances, sur lesquelles il importe de fixer un instant l'attention.

Modifications physiologiques du bruit respiratoire. — Ces modifications dépendent de

VespècCy de la race^ de Vâge des animaux que Ton ausculte ; de Tactivité plus ou moins grande de la respiration sous Tinfluence de Vexef^cice et du repos, et enfin des 7*égions de la poitrine sur lesquelles Toreille peut être appliquée.

Espèces. — Nous avons déjà dit que, c/iez le cheval, le murmure de la respiration ausculté sur les parois pectorales était très-doux, trèspur, un peu faible, mais bien distinct cependant, et qu'il se faisait entendre dans Vinspiration seule; ce dernier caractère est important, et nous n'hésitons pas à considérer comme pathologique, dans cette espèce, tout bruit cCexpi" ration nettement perceptible. Il n'en est pas de même chez les autres espèces. — Chez le bœuf, le bruit respiratoire naturel, généralement plus fort et un peu plus rude que chez le cheval, est souvent perceptible dans les deux temps de la respiration, du moins dans certaines régions que nous spécifierons plus loin ; mais le bruit expiratoire est toujours plus faible, plus soufflant et surtout beaucoup moins prolongé que celui d'inspiration. — Chez le mouton et la chèvre, ce bruit est également très-net, mais moins fort et moins rude que chez le bœuf. — Chez le chien, il est à la fois très-fort et très-pur ; moins moelleux cependant que chez le cheval ; il se compose, comme chez le bœuf, de deux bruits, l'un d'inspiration, doux et prolongé, l'autre

d*expiration, rapide et un peu soufflant, surtout dans certaines régions que nous indiquerons tout à rheure ; il est d'ailleurs si facile à entendre et si net que c'est par cette espèce que nous conseillerons aux débutants de commencer rétude de Tauscultation.

Baces. — Règle générale, le murmure respiratoire est à la fois plus fort et plus pur, chez les animaux de face distinguée, dont la poitrine est ample et loge à Taise de vastes poumons, dont les parois thoraciques sont relativement minces, et dont toutes les fonctions, — la respiration comme les autres, — s'exécutent avec puissance et facilité. — Il est plus faible chez ceux de races communes, à parois pectorales épaisses, chargées de muscles, de graisse et de tissu conjonctif et dont les poumons, moins amples, semblent en outre moins élastiques. Nous devons dire, toutefois, que nous avons rencontré à cette règle d'assez nombreuses exceptions; souvent nous avons été étonné de trouver chez d'énormes chevaux de trait, à formes empâtées, un murmure respiratoire remarquablement distinct, tandis que, chez certains chevaux trèsfins, de race barbe ou tarbéenne, nous étions surpris de ne trouver qu'un murmure affaibli et beaucoup moins nettement perceptible.

Embonpoint. — De ce qui vient d'être dit, il résulte implicitement que chez les animaux

chargés d'embonpoint le murmure respiratoire est plus faible, toutes choses égales d'ailleurs, que chez ceux qui sont maigres; c'est effectivement ce qui a lieu, et Ton donne avec raison aux commençants le conseil de s'exercer d'abord à l'auscultation, autant que possible, chez des animaux jeunes, de race distinguée et un peu maigres.

Age. — De toutes les influences qui peuvent faire varier les caractères du bruit respiratoire à l'état physiologique, chez une espèce donnée, celle de Vâge est incontestablement la plus importante. Elle n'avait point échappé à Laennec : « Chez les enfants, dit-il, la respiration est trèssonore, et môme bruyante; elle s'entend aisément à travers des vêtements épais et multipliés. Il n'est même pas besoin, chez eux, d'appuyer fortement le cylindre pour empêcher le frottement ; le bruit qui pourrait en résulter est couvert par l'intensité de celui de la

respiration Ce n'est pas seulement par cette

intensité que la respiration des enfants diffère de celle des adultes. Il y a. encore dans la nature du bruit une différence très-sensible, qui, comme toutes les sensations simples, est impossible à décrire, mais que l'on reconnaît facilement par la comparaison. Il semble que, chez les enfants, l'on sente distinctement les cellules aériennes se dilater dans toute leur

ampleur; tandis que, chez Tadulte, on croirait qu'elles ne se remplissent d'air qu'à moitié, ou que leurs parois, plus dures, ne peuvent se prêter à une si grande distension. Cette différence de bruit existe principalement dans Pinspiration, »

Ces caractères particuliers de là respiration chez les enfants, à laquelle Laenneg a donné le nom de respi7*aiion puérile^ se retrouvent également chez les jeunes animaux, où ils ont été signalés par Leblanc et Delafond dès 1829. Le premier de ces auteurs a proposé de donner à ce mode de respiration le nom de respiration juvénile, qui a été adopté en médecine vétérinaire.

Le bruit respiratoire est donc moins fort chez les animaux adultes que chez les jeunes ; moins fort également chez les vieux que chez les adultes : ceci, comme règle générale, car on peut trouver des animaux adultes et naême vieux qui ont la respiration naturellement bruyante, juvénile. Alors, elle est presque toujours en même temps un peu rude.

Hepos et exeretee. — C'est généralement quand ils sont reposés qu'on ausculte les animaux, aussi bien en santé qu'en maladie, et nous avons déjà dit qu'il était bon de profiter, dans la mesure du possible, du calme et du silence de la nuit, pour procéder à cette explo •

AUSCULTATION. 15f

ration. On devine cependant que V exercice, en accélérant le rhythme de la respiration, en augmentant Tamplitude des mouvements des côtes, doit avoir pour conséquence d'augmenter dans le même rapport Tintensité des bruits qui se passent dans la poitrine; aussi, profite-t-on de cette circonstance pour rendre plus facilement perceptibles certains bruits normaux ou anormaux que Ton a intérêt à étudier de plus près,

Béffions. — Quand on explore avec soin, par Tauscultation, la poitrine d'un animal bien portant quelconque, dans toute son étendue, on constate aisément que le bruit perçu par Toreille n'offre pas exactement les mêmes caractères dans tous les points ; qu'il y a, au contraire, suivant les régions, des différences assez sensibles, qu'une oreille exercée reconnaît aisément, et qu'il importe de s'habituer à distinguer, si l'on ne veut pas s'exposer à tirer des conclusions erronées de l'examen stéthoscopique de la poitrine. Ce sont ces modifications que nous allons étudier avec quelques détails

A. — Chez le eheTal (v. fig. 20). i"" Toute la

partie de la poitrine qui répond aux cinq premières côtes est recouverte par le scapulum et les masses musculaires énormes qui s'attachent à cet os. — Il en résulte que, chez les solipèdes, cette première région, — région

scapulaire^ — n'est pas auscultable, parce que les masses musculaires qui la couvrent ne laissent aucun bruit arriver distinctement à Toreille appliquée à leur surface. C'est là un désavantage réel, car un assez bon nombre de maladies de poitrine débutent par les lobules antérieurs des poumons, et elles ne peuvent être positivement reconnues par l'auscultation tant qu'elles restent limitées à cette première région. Il faut le savoir et en prendre son parti.

2® Il en est de même de la région inférieure^ ou steimale, ayant pour base anatomique le sternum et les gros muscles dits pectoraux, et limitée en haut par la ligne supérieure d'insertion du muscle grand pectoral, et en arrière par le cercle cartilagineux des côtes. Dans toute cette région, il n'y a plus de poumon, et conséquemment aucun bruit ne se fait plus entendre.

3® La- région supérieure, correspondant à ce qu'on appelle en anatomie les gouttières verteorales, et occupée tout entière par le muscle ilio-spinal, est à peu près dans le même cas : chez beaucoup de chevaux communs, gras et fortement musclés, la respiration, dans toute cette région ilio-spinale, est absolument silencieuse. Cela, du reste, n'a pas un grand inconvénient pratique, car il est très-rare que la portion du poumon qui lui correspond ne soit pas saine, même dans les maladies anciennes et

étendues de cet organe. Ajoutons d'ailleurs que, chez bon nombre de chevaux fins, surtout s'ils sont en même temps un peu maigres, le

Fig. SO. — Figwe conventionnelle pow l'élude de la respiration normale chez le cheval, cOlé droit.

murmure respiratoire est encore assez nettement perceptible, quoique faible, dans toute cette troisième région.

(■) A.rMpiralionîilenritUM; — B, respinUon Uible;— C, respira-

4° La ligne d'insertions du muscle intercostal commun en haut, le bord postérieur des muscles scapulo-olécrâniens en avant, la dernière côte et le cercle cartilagineux des côtes en arrière, et enfin le bord supérieur du muscle grand pectoral en bas, limitent une quatrième région, la plus étendue et la plus importante de toutes au point de vue de l'auscultation. Pour la facilité de l'étude, on peut la diviser en deux zones par une ligne horizontale, aô, menée d'avant en arrière à peu près vers le milieu de la hauteur du thorax. Dans toute cette région, le poumon n'est séparé de l'oreille que par l'épaisseur même des parois pectorales ; aussi le bruit respiratoire y est-il nettement perceptible partout, mais avec une intensité variable selon les points. Dans la zone supérïeuf*e (A, fig. 20) il est perçu très-distinctement avec une bonne intensité moyenne depuis le bord postérieur de la région scapulaire, correspondant à la 6* côte, jusqu'à la 14® à droite et la 15® à gauche. A partir de ce point, il diminue de force et cesse de se faire entendre au niveau de la 16* à droite et de la 17* à gauche. La présence du foie dans le côté droit explique cette légère différence.

Dans la zone inférieure (B, fig. 20), le murmure respiratoire acquiert son maximum d'intensité dans la partie antérieure et supérieure de cette

zone, depuis le milieu de la poitrine jusqu'à la veine sous-cutanée thoracique, et depuis la 4« jusqu'à la 7" ou 8' côte environ, espace où Ton peut même percevoir quelquefois, chez certains sujets, surtout quand la respiration a été accélérée par l'exercice, un très-léger bruit d'expiration. Il diminue de force à mesure qu'on se porte en arrière, et cesse de se faire entendre, à droite, au niveau de la 14* côte, à gauche, au niveau de la 15®, à peu près. — Au-dessous de la veine de l'éperon, ce bruit s'affaiblit rapidement à mes-ure que l'on descend et qu'on se porte en arrière ; il disparaît complètement, en bas, au niveau des muscles pectoraux, et, en arrière, un peu en avant et au-dessus du cercle cartilagineux des côtes, c'est-à-dire sur la limite de la région sternale.

Enfin, du côté gauche de la poitrine, à la partie antérieure et moyenne de cette zone inférieure, et dans un espace large à peu près trois fois comme la paume de la main, correspondant aux 4% 5% 6« et 7* côtes (v. fig. 21), l'oreille perçoit très-nettement, outre le bruit respiratoire, d'ailleurs fort affaibli, un double bruit très-différent par son timbre, très-régulièrement rhythmé, dont on peut donner une idée par les syllabes tic-tac répétées à intervalles égaux : ce sont les bruits du cœur, dont le premier coïncide avec un choc, qui

(Se tXPLOHATION DE LA POITRINE,

soulève légèrement la tête à chaque contraction cardiaque. Ces bruits obscurcissent un peu le murmure de la respiration, mais ne

Fig. 21. — Fiijure conventionnelle pour l'élude de la respiration normale chez le cheval, cAté gauche (*).

l'empêchent pas d'être perçu. Avec un peu d'habitude on parvient aisément, non-seulement à distinguer ces deux bruits, mais encore

à les isoler, à faire abstraction de Tun d'eux, de manière à ce que celui sur lequel on concentre exclusivement son attention, — soit le bruit respiratoire, soit le tic-tac d\x cœur, — soit le seul entendu.

B. Chez le Bœuf le bruit normal de la respiration peut, en général, être perçu assez distinctement , quoique faiblement , dans la région scapulaire, au niveau de la fosse sousépineuse, à travers le muscle sous-épineux, moins épais que chez le cheval. Il peut l'être également dans la partie antérieure de la région ï7i*o-s/?maZe, au niveau des 7®, 8°, 9® et 10° côtes. A partir de cette dernière, il diminue rapidement et cesse de se faire entendre au niveau de la 12®, quelquefois de la 11®.

Dans la région moyenne, dont les limites sont à peu près les mêmes que chez le cheval, le murmure respiratoire est très-fort, très-superficiel et un peu rude, depuis la 4° côte jusqu'à la 8® à peu près ; et, dans tout cet espace, le murmure est perceptible, non-seulement dans l'inspiration, mais encore dans l'expiration, plus faible et surtout plus bref à la vérité dans ce dernier [temps, ainsi que nous l'avons déjà indiqué, — En arrière de la 8* côte, quelquefois de la V, le murmure devient exclusivement inspiratoire ; en même temps, il diminue d'intensité à mesure qu'on se porte en arrière;

il disparaît complètement à partir de la 12' côte, quelquefois de la 11'', toujours un peu plus tôt à droite qu*à gauche, à cause de la présence du foie. Dans la zone inférieure de cette région et du côté gauche, on entend aussi les bruits du cœur et Ton perçoit le choc de cet organe contrôles parois thoraciques, au niveau des 4*, 5° et 6° côtes, un peu moins nettement toutefois que chez le cheval, à cause d'une lame du poumon qui s'interpose, ici, entre le cœur et la paroi pectorale.

Rien de particulier à signaler pour la région inférieure ou stcmale.

G. — Chez le Chien le bruit de la respiration est très-fort, et peut être ausculté dans toute l'étendue de la poitrine, môme le long des gouttières vertébrales, à travers le muscle ilio-spinal, — même à travers l'épaule, dans les fosses sus- et sous-épineuses. Dans la moitié antérieure au moins de la poitrine, il se fait entendre pendant les deux temps de la respiration (toujours notablement plus bref dans l'expiration) ; il acquiert son maximum d'intensité au niveau des 5% 4% 3« et 2® côtes, — que Ton peut facilement mettre à découvert dans leur partie inférieure en faisant porter le membre en avant par un aide; — et le bruit d'expiration acquiert souvent en ce point un caractère manifestement soufflant^ même chez le chien

très-bien portant. — C'est aussi en ce point, c'est-à-dire à la partie inférieure du thorax, entre la 2° et la 4« côte, que Ton peut ausculter les bruits du cœur, très-forts dans cette espèce, malgré Tépaisse lame de poumon qui entoure Torgane, et perceptibles des deux côtés de la poitrine à peu près indifféremment.

Tels sont les caractères essentiels du murmure respiratoire naturel chez nos principaux animaux domestiques; essayons maintenant de nous rendre compte du siège et du mode de production de ce murmure, devenu si important depuis les travaux de Laennec.

THÉORIE DES BRXnTS NORMAUX DE LA