RESPIRATION

Laennec ne s'explique nulle part, dans son immortel ouvrage, d'une façon bien formelle relativement au siège et au mode de production des bruits de la respiration ; il dit seulement (p. 45, 1. 1, de la 2** édition) que ces bruits « présentent des caractères différents dans le tissu pulmonaire, dans le larynx, la trachée et les gros troncs bronchiques ; » d'où l'on a conclu que, dans l'opinion de Laennec, ces bruits étaient dus aux frottements de l'air contre les parois de ces diverses parties des voies respiratoires; qu'ils se produisaient dans le

lieu même où on les auscultait; qu'ainsi, il y avait un bruit laryngien dans le larynx, /racA^a/dans la trachée, bronchique dans les bronches, pulmonaire ou véstculaire dans les cellules aériennes des poumons ; et cette opinion a été adoptée, sans modification bien importante, par la plupart de ceux qui se sont occupés d'auscultation jusqu'à nos jours, notamment par Andral, Fournet, Skoda, Delafond, Barth et Roger, etc.

Cependant, Beau avait émis, dès 1834, une autre théorie, qu'il a soutenue et développée depuis avec beaucoup de vigueur et de talent dans diverses publications, et notamment dans un mémoire publié en 1840 dans les Archives générales de médecine, et plus récemment (1856) dans son Traité expérimental et clinique d'auscultation. — Suivant ce médecin, tous les sons que l'on peut entendre en auscultant l'appareil respiratoire auraient une origine unique ; ils seraient tous engendrés dans le larynx, par le passage de l'air à travers l'orifice rétréci de la glotte. Ce bruit, qui, au point même où il se produit, a les caractères d'un souffle (souffle glottique), se modifierait en se propageant dans les diverses régions de l'arbre aérien, de manière à devenir de moins en moins fort et soufflant, à mesure qu'on l'ausculte dans un point plus éloigné de son lieu de production. En

d'autres termes, suivant Beau, tous les bruits divers qu'on a l'habitude de désigner sous les noms de bfnùs laryngien, trachéal, bronchique, vésiculaire, ne seraient en réalité qu'un seul et même bruit, — le bruit glottique, — ausculté en différents lieux et modifié par la distance.

Cette interprétation vraiment originale reçoit, il faut le dire, un appui des plus sérieux d'une expérience très-curieuse du D' Spittal, d'Edimbourg (1839), dont nous empruntons la relation ^ MM. Barth et Roger.

Expérience P®. — « Spittal prit la trachéeartère d'un agneau, qui a, comme on sait, trois divisions bronchiques, dont la première est située au-dessus de la grande bifurcation. Au bout supérieur de cette trachée, il adapta une sonde à œsophage (A), de grosseur ordinaire; cette sonde y était fixée par son extrémité arrondie, et sur les côtés de celle-ci était un orifice oblong, d'environ un demi-pouce (12"*™,5) et d'un quart de pouce de largeur (environ 6""*). A la première ramification bronchiale, il attacha, par son extrémité métallique, une sonde à œsophage (B), plus petite, pour donner passage à l'air ; l'extrémité arrondie de cette sonde (B) était percée de plusieurs trous, fermés tous, sauf un seul qu'on pouvait diminuer et agrandir à volonté, par un bouchon en forme de coin. Il lia une vessie de cochon,

longue de dix pouces et large de cinq, à Tune des grosses bronches de la bifurcation, et, à

Tautre, il laissa attaché le poumon correspondant. L'appareil étant ainsi disposé, on fit arriver, par la sonde A, Tair d*un condensateur. La vessie se gonfla la première, puis le poumon; et finalement Tair sortait par la sonde B quand ces organes avaient été assez distendus pour faire équilibre par leur élasticité à la force de Tair venu du condensateur. En auscultant avec le stéthoscope sur le point de la trachée où Tair sortait de la grosse sonde A, on entendait un souffle très-prononcé, qui se prolongeait, un peu plu s faible, dans tout le reste de la trachée et dans la grande bifurcation, et qui paraissait plus faible encore si on appliquait le stéthoscope sur le poumon. Ce bruit avait le caractère des bruits trachéal, bronchique et vésiculaire.

— On passa ensuite la vessie à travers un anneau métallique, et, en faisant varier les dimensions de sa cavité, on modifiait la nature du bruit : il ressemblait parfaitement au souffle caverneux quand elle n'avait qu'un pouce et demi ou deux pouces de diamètre, et au souffle amphorique quand elle était beaucoup plus vaste.

— « Dans cette expérience, ajoute M. Spittal, « toutes les variétés du murmure respiratoire « étaient produites artificiellement, ou du « moins le bruit paraissait vésiculaire sur le

« poumon, trachéal et bronchique sur la tra- « chée-artère et les bronches, caverneux et am- « phorique dans la vessie^ suivant qu'on en chan- « geait les dimensions ; et comme il n*y avait « point dans le poumon et la vessie de courant « d'air, tel du moins que celui de la respiration « habituelle, on doit en conclure que les bruits « n'étaient que la réflexion du bruit formé « à l'extrémité arrondie de la grosse sonde « œsophagienne. » (Barth et Roger, Auscultation.)

Quelque favorable à la théorie de Beau que soit cette expérience, elle ne résout pas cependant toutes les difficultés.

Il y a longtemps déjà que Laennec avait fait remarquer que « la respiration la plus bruyante à l'oreille nue ne se fait pas entendre pour cela avec plus de force dans l'intérieur de la poitrine. » — « Je connais, peut-on lire dans son beau livre, un homme asthmatique par suite d'une dilatation des ventricules du cœur, et dont la respiration peut habituellement être entendue à vingt pas de distance. Le murmure vésiculaire produit par l'inspiration et l'expiration dans l'intérieur de la poitrine est moins fort chez lui que chez la plupart des hommes. » Les faits de cette nature ne sont pas rares ; nous en avons rencontré nous-même plusieurs exemples chez des chevaux atteints de cor-

insensibles, leur rapprochement pendant l'expiration est à peine marqué. Si le doigt est porté dans la glotte inter-aryténoïdienne, de manière à la rétrécir le plus possible (F animal supporte assez bien ce contact), aussitôt les bruits de la trachée se modifient considérablement.

« Le bruit d'expiration se dédouble en deux temps : bref et retentissant au début du mouvement, il reprend avec moins de force dans la dernière partie de l'expiration, et ce dernier temps est immédiatement suivi du bruit d'inspiration, toujours très-fort et plus prolongé qu'avant l'introduction du doigt,

« Quant à l'auscultation de la poitrine pendant ce rétrécissement artificiel de l'ouverture glottique, elle ne permet pas de reconnaître la moindre modification dans les phénomènes stéthoscopiques ; l'expiration est toujours silencieuse, et le murmure inspiratoire a conservé son intensité primitive.

« Ces premiers faits constatés, on coupe la trachée en travers entre le premier et le deuxième cerceau, et l'on tire le bout inférieur hors de la plaie à l'aide de deux érignes de manière à en rendre l'ouverture parfaitement béante. Gomme cette ouverture s'est un peu rétrécie par suite de la contraction de la membrane charnue, on coupe en travers cette mem-

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brane et la muqueuse qui la recouvre sur une longueur d*un décimètre environ.

« Après cette opération, l'auscultation pratiquée sur la trachée ne laisse plus entendre de souffle d'inspiration^ et le souffle expiraioire qui pe7'stste est incomparablement plus faible et plus bref. — En rétrécissant plus ou moins la trachée , on fait reparaître à volonté des souffles, inspiratoires et expiratoires, dont l'intensité est en rapport avec le degré du rétrécissement.

« Sur la poitrine , le murmure inspiratoire^ bien loin d'avoir diminué, semble avoir pris plus de force et plus de netteté. Toujours rien à l'expiration. — Les rétrécissements pratiqués à l'ouverture de la trachée paraissent diminuer l'intensité du murmure d'inspiration; quant aux souffles si intenses qu'ils produisent dans la trachée, on ne les entend plus en auscultant la poitrine. » (Bondet et Ghauvead, Gazette hebdomadaire.)

Expérience V. — Cheval âgé y de grande taille j blessé au genou; respirations^ 12 par minute; circulation à 50.

« Auscultation. — Sur la trachée, on distingue un bruit d'inspiration long, très-doux et très-faible ; le bruit expiratoire est court, mais plus fort, un peu rude ; ce bruit d'expiration succède immédiatement au bruit d'inspiration.

« Sur la poitrine, on note un bruit d'inspira-

tion un peu long , et remarquablement fort pour un animal de cette espèce ; par moment on peut entendre un bruit léger à l'expiration, très-court, mais pourtant assez net.

« On coupe le nerf récurrent du côté gauche : rien n'est changé dans les bruits respiratoires, ni dans la succession des mouvements du cœur et de la respiration.

« On coupe le récurrent du côté droit : Les bruits de la poitrine n'ont pas changé; le bruit d'expiration de la trachée a seul augmenté d'intensité ; il est aussi plus long. Le nombre des respirations est toujours le même : 12 à 13 par minute. Circulation à 50.

« On coupe le pneumogastrique droit. — Aussitôt le bruit d'inspiration disparaît dans le côté droit de la poitrine ; il se fait de ce côté un silence absolu. Du côté gauche, les bruits sont considérablement affaiblis, mais distincts cependant. Sur la trachée, les deux bruits (inspiratoire et expiratoire) sont devenus plus forts; l'expiration est plus longue. — On compte 9 respirations par minute et 60 pulsations.

« On sectionne le pneumogastrique gauche.

— Abolition absolue des bruits de la poitrine.

— Sur la trachée, le souffle inspiratoire «st devenu énorme ; celui de l'expiration, très-fort aussi, mais moindre cependant, se dédouble

en deux temps. Respirations, 10; pulsations, 90 par minute. » (Bondet et Ghauyeau, Gazette hebdomadaire.)

De ces expériences, il résulte bien clairement que les bruits normaux de la respiration sont au nombre de deux, distincts par leur origine : V\m supérieur^ qui prend naissance au niveau de la glotte, se propage tout le long de la trachée-artère et peut retentir, plus ou moins, suivant les conditions individuelles, jusque dans la poitrine; l'autre inférieur, qui se produit dans le thorax lui-même, et ne s'entend que dans l'inspiration. Elles montrent bien l'indépendance, l'autonomie de ces deux bruits, puisque nous voyons la section transversale de la trachée abolir le bruit trachéal sans modifier le bruit pulmonaire (Expériences II, III et IV), tandis que la section des deux pneumogastriques exagère le bruit trachéal jusqu'à le rendre ewor/we, en même temps qu'elle abolit instantanément et absolument le bruit pulmonaire (Expérience V).

Demandons-nous maintenant à quelle cause physique on doit rapporter la production de chacun de ces deux bruits.

Lorsqu'un fluide quelconque, gaz ou liquide, circule à plein canal dans des tubes parfaitement calibrés, c'est-à-dire présentant partout

un égal diamètre, on sait qu'il ne donne lieu à la production d'aucun bruit. Mais si, par contre, la colonne fluide vient à rencontrer dans son parcours un point rétréci, ou bien si, en sortant du tube calibré, elle pénètre tout à coup dans un espace élargi^ à ce moment même elle entre en vibration, et donne lieu à la production d'un son, dont la force est d'autant plus grande et la tonalité d'autant plus élevée que la colonne fluide est animée d'une plus grande vitesse et le passage plus étroit. C'est ce qu'on connaît en physique sous le nom de veine fluide vibrante. — C'est par ce mécanisme que MM. BoNDET et Chauveau expliquent la formation des deux bruits respiratoires dont nous venons de reconnaître l'existence et l'indépendance.

Pour le bruit supérieur^ nulle difficulté. L'ouverture de la glotte est, on le sait, de beaucoup inférieure au diamètre des cavités nasales qui la précèdent, aussi bien qu'à celui de la trachée qui lui fait suite. Il y a donc en ce point, et en ce point seulement, toutes les conditions voulues pour la formation d'une veine fluide vibrante, soit pendant l'inspiration, soit pendant l'expiration. C'est donc avec raison que Beau attribue « au retentissement du bruit qui se produit à la glotte les bruits trachéaux et bronchiques. » Ces derniers n'ont pas d'autre

origine ; et Tobservation clinique, aussi bien que Texpérimentation physiologique, le prouve de la manière la plus évidente, en démontrant que tout ce qui exagère, diminue ou supprime le bruit glottique exagère, diminue ou supprime du môme coup et dans la même proportion les bruits trachéal et bronchique.

Mais le bruit intra-thoracique, que Texpérience démontre non moins péremptoirement être indépendant du précédent, où et comment se forme-t il ? — Si Ton réfléchit à la manière dont se terminent les derniers ramuscules bronchiques (v. p. 10, fig. 3) ; si Ton se rappelle que les alvéoles pulmonaires forment à Textrémité de chaque bronchiule une petite ampoule sphérique, d'un diamètre très-petit à la vérité, mais très-sensiblement supérieur à celui du conduit cylindrique dont elle est la terminaison, on trouvera aisément dans cette disposition la condition suffisante de la production d'un son. L'air appelé dans le poumon par l'inspiration passe d'un canal très-étroit, la bronchiule, dans une cavité plus large, l'alvéole pulmonaire ; il doit donc se former, au point d'embouchure, une veine fluide vibrante et par conséquent un murmure; murmure trèsléger à la vérité, mais qui, en s'ajoutant à la multitude des murmures semblables produits de la même manière dans les alvéoles voisins,

peut devenir et devient en effet très-nettement perceptible.

Cette interprétation donnée par MM. Bonbet et Ghauveau de ce que Laenneg, avec l'intuition du génie, avait appelé le bruit ou murmure vÉ- SIGULAIRE du poumon nous paraît tout à fait rationnelle ; elle reçoit d'ailleurs une éclatante confirmation de ce fait que Von voit cesser instantanément et complètement ce bruit vésicuiaire à la suite de la double section des nerfs pneumogastriques (Expérience V). Que se passe-t-il, en effet, à la suite de cette expérience? « La portion fine et étroite de la petite ramification s'élargit tout à coup par le fait de sa paralysie ; et, au lieu de ces ramuscules étroits présentant à leur point d'embouchure une sorte de collet, véritable rétrécissement, nous avons un tube se continuant avec la vésicule sans partie rétrécie ; cette dernière se transforme en un véritable infundibulum, au lieu de constituer comme auparavant une ampoule dans laquelle l'air avait à pénétrer par un goulot (Bondet). » Le murmure vésicuiaire doit donc cesser, puisque n'existent plus les conditions essentielles à la formation d'une veine fluide vibrante, et il cesse en effet.

En résumé, les bruits normaux de la respiration sont de deux sortes : l'un supérieur, glottique; l'autre inférieur, pulmonaire, ou

mieux vésiculatre, pour lui conserver le nom qu'il a reçu de Laennec.

Le premier se forme exclusivement par le passage de l'air à travers l'orifice rétréci de la glotte; il se propage en s'affaiblissant à mesure qu'on s'éloigne de son point d'origine, dans la trachée, dans les bronches, et parfois jusque dans le poumon ; il est perceptible dans les deux temps de la respiration.

Le second se produit dans le poumon luimême, au point d'embouchure des dernières ramifications bronchiques dans les alvéoles pulmonaires ; il ne se produit et ne peut être entendu que dans l'inspiration.

Chez le cheval, — sauf de très-rares exceptions, — le murmure perçu par l'auscultation du thorax est exclusivement vésiculaire, et l'expiration est toujours silencieuse.

Chez la plupart des autres animaux, ce qu'on appelle le murmure respiratoire normal est un bruit complexe, formé par l'association, dans des proportions qui peuvent varier à l'infini, — selon les espèces, les individus, les points où l'on ausculte, etc., — de deux bruits différents : le murmure vésiculaire et le souffle glottique, lequel se propage, en s'affaiblissant, jusque dans la cavité thoracique . C'est ce dernier qui est seul perçu, chez tous les animaux, au début de l'expiration, et auquel quelques auteurs ont

donné, quand il arrive à un certain degré d'intensité, le nom derespiration bronchiqtie normale. Telle est, suivant nous, Tidée qu'il faut se faire du murmure respiratoire naturel, murmure avec lequel, nous le répéterons, il importe de bien familiariser son oreille avant d'aborder rétude de Fauscultation dans Ibs cas pathologiques.