DES RALES

On désigne, en auscultation, depuis Laennec, sous le nom de râles, « tous les bruits contre nature que le passage de Tair, pendant Tacte respiratoire, peut produire, soit en traversant des liquides qui se trouvent dans les bronches ou dans le tissu pulmonaire, soit à raison d'un rétrécissement partiel des conduits aériens. »

Cette définition n'offre peut-être pas toute la rigueur désirable ; nous la conserverons cependant, faute d'une meilleure, et nous nous attacherons à faire connaître les caractères de ces bruits avec assez de précision pour que ceux qui les connaissent déjà puissent aisément les reconnaître, et pour faciliter leur étude à ceux qui ne les connaissent pas encore.

Les r&les, ceux du moins qui ont des caractères différentiels bien marqués et une signification pathologique bien précise, sont d'ailleurs assez peu nombreux pour qu'on.

puisse se dispenser de les classer, de les distribuer en catégories, qui multiplient les détails, sans ajouter beaucoup à la facilité de l'étude. Disons seulement qu'en tenant compte de leur mode de production, on a pu les diviser en deux groupes : les râles bulleux, formés par le passage de l'air à travers un liquide plus ou moins visqueux et constitués par des bulles gazeuses plus ou moins volumineuses et plus ou moins nombreuses qui éclatent sous l'oreille de l'observateur, et les pâle» sonores ou musicaux, formés par des vibrations de l'air dans les tuyaux aériens et produisant un son plus ou moins grave ou aigu. — Tous ces râles sont au nombre de cinq : 7'âles a^épitant, — muqueuXy — caverneux^ — ronflant^ — sibilant^ — que nous allons étudier dans cet ordre.

RALE CRÉPITAI«iT.

Synonymib : — Râle -vésiculaire ; — crépitation pulmoDairc.

Caractères. — Le râle Crépitant donne la sensation de bulles très-fines, très-nombreuses, toutes égales, qui se crèvent successivement sous l'oreille de l'auscultateur. Laennec le comparait au bruit que fait une pincée de sel finement pulvérisé que l'on jette sur un charbon ardent où sur un morceau de fer rougi au

feu, et cette comparaison est assez juste. On peut aussi en prendre une assez bonne idée en froissant entre ses doigts une mèche de cheveux près du conduit auditif; cependant, chez le cheval, les bulles sont en général un peu plus grosses et un peu moins sèches.

Ce râle ne se fait entendre que dans t inspiration exclusivement. Son siège anatomique est évidemment l'intérieur même des vésicules pulmonaires. 11 est produit par le passage de Tair dans ces vésicules lorsqu'elles « contiennent un liquide à peu près aussi ténu que l'eau, et qui n'empêche pas le fluide atmosphérique d'y pénétrer » (Laennec). Il est fixe, c'est-à-dire qu'il ne se déplace pas après les efforts de la toux, qu'il persiste dans le point qu'il occupe tant que durent les conditions pathologiques auxquelles se lie sa production. Il est à peu près permanent, du moins chez le chien ; c'està-dire qu'on l'entend dans toutes les inspirations, et, nous le répétons, toujours dans le même endroit, jusqu'à ce qu'il disparaisse d'une manière définitive pour faire place à d'autres bruits. — Il n'en est pas tout à fait de même chez le cheval : dans cette espèce, il arrive souvent qu'on ne l'entend pas dans les inspirations ordinaires ; pour obtenir sa manifestation, il faut empêcher l'animal de respirer pendant un instant, ou bien le faire tousser. Généralement alors, dans

les grandes inspirations qui succèdent à la toux, ou que détermine le besoin impérieux de respirer provoqué par Tocclusion des naseaux, on le perçoit avec une ampleur, une abondance et une netteté remarquables. Ici encore, il est fixe^ c'est-à-dire qu'à une deuxième, à une troisième exploration, on le retrouvera dans les mêmes points où une première fois on avait constaté sa présence.

A ces caractères, il est facile de distinguer le râle ci'épitant des autres bruits anormaux avec lesquels on pourrait le confondre ; on le reconnaîtra bien mieux encore quand on Taura entendu une fois; aussi répéterons-nous, ce que nous avons déjà dit en d'autres termes, que l'auscultation doit s'apprendre surtout auprès des malades, autant que possible sous la direction d'un maître exercé.

lili^niflcatioii. — « Cette espèce de râle, dit Laennec, est une des plus importantes à connaître ; il est le signe pathognomonique de la péripneumonie au premier degré; il cesse de se faire entendre dès que le poumon a acquis une dureté hépatique, et reparaît lorsque la résolution se fait. » — Tous les auteurs qui se sont occupés d'auscultation ont adopté cette signification donnée au râle crépitant par l'illustre médecin français; tous, à Texception de Skoda.

<( Pour moi, dit le médecin de Vienne, je considère le râle crépitant de Laennec, le râle à bulles fines et égales, comme indiquant à la fois la présence de liquides dans les petits tuyaux bronchiques et dans les cellules aériennes ; mais il ne nous fournit aucun renseignement sur Tespèce particulière de maladie qui a donné lieu à cette production de liquide. »

Il est bien vrai, en principe, que la crépitation pulmonaire n'indique pas autre chose que la présence d'un liquide dans les alvéoles du poumon (mais non dans les petites bronches, comme le dit Skoda) ; il est également vrai que la congestion, l'œdème et Yapoplexie du poumon peuvent quelquefois, comme Laennec lui-même l'avait reconnu le premier, donner lieu à cet épanchement d'un « liquide presque aussi ténu que l'eau» dans l'intérieur des alvéoles, et, par suite, à la production d'un râle crépitant ; mais il n'est pas moins certain que ces lésions sont extrêmement rares chez l'homme, comparées à la fréquence de la pneumonie, et plus rares encore chez les animaux. En sorte que, en fait, le râle crépitant reste bien réellement, quand il est bien caractérisé, « le signe presque pathognomonique de la pneamonle (Barth et Roger, Aran, etc.).

M. Skoda nous paraît plus près de la vérité lorsqu'il ajoute : « Je n'ai pas rencontré cons-

tamment cette crépitation dans la pneumonie. » II est certain que, chez le cheval tout au moins, les pneumonies dans lesquelles on ne constate de râle crépitant à aucune de leurs périodes ne sont pas très-rares. — Donc, de l'absence de ce râle, on ne serait pas autorisé à conclure à la non-existence de la pneumonie ; mais par contre, si Von constate chez un animal, quel qu'il soit, une crépitation bien nette, yn Textrême rareté des autres maladies où ce phénomène peut être constaté, on pourra affirmer sans crainte d'erreur quil y a chez cet animal une inflammation aiguë du poumon.

Ce signe caractérise d'ailleurs deux périodes distinctes de cette maladie : le début et la pé» riode de résolution.

Au début, alors qu'il y a seulement congestion, il existe déjà un peu de sérosité dans les alvéoles; mais ceux-ci ne sont pas encore solidifiés par l'organisation* inflammatoire; l'air y pénètre encore en traversant ce liquide ténu dont parle Laenneg : de là le bruit particulier que nous étudions. — Gomme symptômes concomitants, signalons, indépendamment de Vétal fébrile généralement élevé, la. plainte que l'animal fait entendre pendant l'expiration, et le jetage rouillé plus ou moins abondant qui s'écoule par les naseaux. — Cette crépitation du début de la pneumonie est en général de courte

durée chez le cheval : deux jours, un jour, quelquefois moins de douze heures. Puis elle disparaît et fait place au souffle tubaire, indiquant que la maladie passe à la période d'hépatisation.

Au déclin, quand l'inflammation se résout^ que les produits inflammatoires se liquéfient et se résorbent, que les cellules pulmonaires, longtemps obstruées par ces produits, redeviennent perméables à Tair, celui-ci, en pénétrant dans leur intérieur, y rencontre des liquides qu'il agite ; de là la production du même râle, auquel, en raison de l'époque de son apparition, ou mieux de sa réapparition, on donne le nom de râle crépitant de retour, — j^hunchus crepitans redux, — Sa présence est un signe certain que la maladie entre dans sa phase décroissante, et bientôt on en est assuré par la décroissance de la température fébrile et la diminution de fréquence du pouls qui, en général, devient en même temps un peu mou. Il persiste souvent un peu plus longtemps qu'au début de la maladie. D'abord mêlé au souffle tubaire ou alternant avec lui, il le remplace bientôt tout à fait, et finit lui-même par disparaître pour faire place à la respiration vésiculaire, laquelle offre d'abord un caractère de rudesse assez prononcé qui s'efface graduellqn ment.

RALE MUQUEDX.

Stmontmib: — Râle sous-crépitant; — Râle bronchique humide.

Caractères. — Le râle muqueux est un bruit anormal dont on peut avoir une idée assez exacte en le comparant au bruit que Ton fait en soufflant avec un chalumeau dans un liquide doué d'une certaine viscosité, un liquide albumineux, une solution un peu concentrée de mucilage par exemple. Il est formé par des bulles plus ou moins volumineuses, « les unes de la grosseur d'une aveline, les autres de celle d'un noyau de cerise ou même d'un grain de chènevis (Laennec) ; » mais toujours plus grosses, moins nombreuses, plus humides, et surtout beaucoup moins égales entre elles, que celles du râle crépitant.

Ce râle se fait entendre à peu près indifféremment dans les deux temps de la respiration^ tantôt de préférence dans l'inspiration, tantôt plutôt dans l'expiration, mais jamais dans l'inspiration exclusivement.il peut être ausculté sur une vaste surface, quelquefois dans toute l'étendue de la poitrine, surtout chez le chien. Chez le cheval, il a presque toujours son maximum d'intensité à la base de l'encolure, au niveau des grosses divisions bronchiques.

Ce bruit se produit évidemment dans fesôrow-

ches; il est dû au passage de Tair à travers les mucosités ou autres liquides qui se trouvent accumulés dans ces conduits. — Il est quelquefois assez fort pour pouvoir être entendu à distance.

Il n'est ni fixe ni permanent; c'est-à-dire qu'il se déplace facilement de mïinière à être perçu dans un court espace de temps dans des points différents, quelquefois fort éloignés ; qu'il peut cesser de se faire entendre pendant un certain temps, pour se montrer ensuite, soit dans le même endroit, soit sur d'autres points, avec les mêmes caractères ou avec des caractères un peu différents. Il alterne ainsi, tantôt avec le bruit vésiculaire presque pur ou plus ou moins rude, tantôt avec d'autres râles, particulièrement avec les râles ronflant et sibilant. Ces variations, ces alternatives, peuvent se produire spontanément, mais bien plus souvent elles ont lieu à la suite d'une quinte de toux qui, en déplaçant ou expulsant les mucosités bronchiques, fait disparaître momentanément ou varier quant à leur siège les conditions physiques de la production du râle.

Le râle mugueux peut être plus ou moins abondant suivant la quantité des bulles qui se forment dans un temps donné, quantité que l'oreille apprécie très-exactement. « Tantôt, en effet, comme le dit très-bien Laennec, l'es-

pace du tissu pulmonaire correspondant à celui que couvre le stéthoscope, — ou l'oreille, — paraît plein de bulles qui se touchent; tantôt, au contraire, on n'entend que quelques bulles çà et là, éloignées les unes des autres par des espaces dans lesquels la respiration se fait sans mélange de râles ou ne se fait pas du tout, suivant la nature de Taffection pulmonaire existante. »

L'oreille n'apprécie pas moins bien la consistance du liquide déplacé par l'air, et le volume des bulles auxquelles ce déplacement donne lieu. — A ce dernier point de vue, le râle muqueux peut être à grosses, à moyennes ou à petites bulles, ou, comme on dit encore, gros, moyen^ fin. Ses qualités, sous ce rapport, dépendent en très-grande partie des dimensions des tuyaux bronchiques où il se forme. — Nous devons nous arrêter un instant sur chacune de ces variétés.

Râle muqueux à petites bulles; — râle ■oas-crépltant fin (Barth et Roger). — Le râle muqueux à petites bulles a son siège dans les bronches d'un petit calibre, — capillaires ou presque capillaires. — Il pourrait être facilement confondu avec le râle crépitant, dont les bulles sont pourtant plus fines, plus égales, moins humides, « et frémissent plutôt qu'elles

ne bouillonnent à la surface d'un liquide (Laennec). » Il y a en outre entre les deux ces différences importantes : que le râle muqueux fin se fait entendre dans les deux temps de la respiration, quoique généralement avec plus d'abondance dans Tinspiration ; qu'il s'accompagne très-souvent du râle sibilant, et enfin qu'il peut être ausculté sur une plus grande surface que le râle crépitant. Toutefois, le diagnostic entre ces deux râles peut être dans certains cas difficile ; mais alors Terreur commise ne serait ni bien grande, ni bien grave : l'inflammation se propageant presque toujours, en pareil cas, des fines bronches aux alvéoles pulmonaires.

R&le muqueux à bulles moyennes ; —

râle soag-crépitant moyen (Barth et RogEr). —

Ce râle se produit dans les bronches intermédiaires; il est formé de bulles inégales, dont la grosseur semble varier entre celle d'un noyau de cerise et celle d'un petit pois. Il ofî're d'ailleurs tous les caractères que nous avons indiqués dans la description générale, et e$i si bien caractérisé qu'il semble difficile de le confondre avec aucun autre ; aussi, ne nous y arrêterons-nous pas davantage.

Râle muqueux à grosses bulles ; — râle

l^ros soui-crépitant, (BarTH et RogEr). — Gelui-ci

se passe dans les grosses bronches et la trachée. Les bulles qui le constituent, toujours volumineuses, de la grosseur d'une avehne à celle d'une noix ou davantage, sont plus ou moins nombreuses et plus ou moins visqueuses; elles donnent parfois très-exactement à Toreille la sensation d'un liquide épais, presque pâteux, qui barbotte sur Pâtre; d'autres fois, celle d'un liquide clair en ébuUition.

Déjà Laenneg avait signalé la ressemblance de ce râle avec le râle caverneux, dont il ne diffère qu'en ce que le dernier « est plus gros et se fait dans un espace circonscrit, où la toux et la respiration caverneuses se font ordinairement entendre aussi. » Skoda a insisté davantage sur cette ressemblance ; il nie même la valeur des caractères différentiels indiqués par Laknnec : « La limitation d'un râle à un espace circonscrit est, dit-il, un signe très-incertain. Si des excavations occupaient la totalité du poumon, comment reconnaîtrait-on le caractère caverneux? et comment distinguer les râles abondants qui se développent quelquefois dans des tuyaux bronchiques larges et superûciels d'avec les râles caverneux? » Il est certain que la distinction de ces deux espèces de bruits anormaux est parfois assez difficile pour que l'oreille la plus exercée puisse s'y tromper; cependant elle est possible le plus souvent, et

AUSCULTATION. 22i

nous croyons devoir, à l'exemple de tous les auteurs français, conserver le râle caverneux de Laènnec, au moins à titre de variété des râles bulleux. Nous reviendrons ci-après sur cette importante question,

fiigrniflcation. — Compris comme . nous l'avons fait dans tout cet article, le râle muqueux indique la présence dans les bronches d'un liquide que l'air peut agiter en traversant ces conduits. Le nombre des bulles est en rapport avec l'abondance du liquide ; leur timbre avec sa consistance ou sa viscosité ; leur volume avec celui des canaux où elles se forment : le râle à grosses bulles se produisant dans les grosses bronches et la trachée, le râle muqueux moyen dans les bronches moyennes, le râle sous-crépitant fin dans les bronches capillaires ou presque capillaires. Mais le râle par luimême n'apprend rien sur la nature ni sur l'origine du liquide qui lui donne naissance; ce peut être du mucus, du sang, du pus, de la matière tuberculeuse ramollie, etc. Aussi, un assez grand nombre de maladies différentes peuvent-elles, en principe, donner lieu aux diverses variétés de ce phénomène stéthoscopique. Parmi ces maladies, nous citerons : la bronchite aiguë et chronique, V hémoptysie^ certaines formes de congestion et d'apoplexie pnl' monaires, certains cas de dilatation bronchique»

Mais comme ces trois dernières maladies sont extrêmement rares chez nos animaux domestiques, il en résulte que le râle muqueux est, en fait, le symptôme presque pathognomonique de la bronchite aiguë ou chronique.

Dans, la bronchite aij^ë, ce symptôme n^apparait pas dès le début de la maladie. A ce moment, la sécrétion de la muqueuse est tarie, les surfaces sont sèches ; c'est la respiration rude et quelquefois les râles ronflants ou sibilants que Ton rencontre. — Plus tard, à la période (fétaûy quand la toux devient grasse, que les surfaces s'humectent parla sécrétion du mucus devenue plus abondante, les conditions physiques de la formation de bulles plus ou moins grosses par le passage de l'air à travers ces mucosités existent, et le râle se produit. Il persiste dès lors, alternant avec les râles sonores, jusqu'à la guérison.

D'après son extension et l'abondance des bulles, on peut juger, — non avec une rigueur mathématique, mais assez approximativement, — de l'extension delaphlegmasie ; de même que d'après le volume des bulles on peut apprécier son siège, dans les grosses, les moyennes et les petites bronches. — Chez le cheval, la bronchite capillaire est relativement rare ; presque toujours, quand elle existe, elle se propage aux alvéoles du poumon, et se complique de

pneumonie (pneumonie catarrbale, quelquefois pneumonie lobulaire); aussi, n'est-il pas trèscommun de trouver, chez lui, le râle sous<répitant fin,' ou bien, lorsqu'il existe, il n'est pas facile de le distinguer du râle crépitant légitime; mais, comme nous le disions plus haut, l'erreur dans ce cas n'a pas une bien grande importance, puisque les deux maladies confinent l'une à l'autre, comme les symptômes par lesquels elles s'expriment. — Chez le chien, au contraire, la bi-onchile capillaire est fréquente, et non toujours facile à différencier de la pneumonie, dont elle a presque tous les symptômes rationnels et beaucoup de signes stéthoscopiques. Cependant, elle s'en distingue le plus souvent par l'abondance des râles, — muqueux ■ moyen, muqueux fin, sibilant , ronflant, piaulement, — qui peuvent exister simultanément, ou bien se succéder, se remplacer alternativement; par l'extension considérable de ces râles, qui peuvent envahir la cage tboracique tout entière, et enfin par la persistance de la sonorité normale à la percussion. Nous ne donnerons point le silence et le souffle tubaire comme des signes différentiels absolus de ces deux maladies ; car le silence peut être, dans la bronchite capillaire, le résultat de l'obstruction d'une bronche par un bouchon de mucus, — et le souffle, quelle que soit la manière dont on

2â4 EXPLOnATION DE LA l'OlTUINE.

interprète son mécanisme, peut exister quelquefois dans cette même maladie. Cependant, le silence n'est que momentané ; une quinte de toux fait reparaître le bruit vésiculaire ; et quant aux souffle^ il est toujours plus faible, moins pur, moins nettement tubaire que dans la pneumonie. D'ailleurs, il reste cette considération importante de la sonœ*ité thoracique conservée, même dans les régions silencieuses ou soufflantes, 11 semble donc que le diagnostic différentiel soit possible, et telle est en efTet notre conviction, basée sur une longue expérience clinique ; cependant, nous répéterons qu'il est des cas difficiles, où l'on est forcé de rester dans le doute, ôu de suspendre son jugement.

Dans la bronchite chronique, encore assez commune chez le cheval, les râles muqueux sont d'autant plus abondants que la sécrétion catarrhale est plus considérable; ils n'ont d'ailleurs pas d'autres caractères que dans la bronchite aiguë ; mais les symptômes rationnels concomitants, locaux et généraux, diffèrent notablement, et servent à différencier ces deux espèces de phlegmasies.

Il n'est pas très-rare de constater, dans les pleurésies un peu anciennes, avec épanchement considérable , un très-fort râle muqueux à ffrossès bulles, localisé quelquefois très- exactement dans les gouttières vertébrales. 11 semble

que le passage incessant d'une colonne d'air animée d'un mouvement rapide dans les grosses bronches irrite la muqueuse, augmente sa sécrétion, qui, ne pouvant plus être expulsée par la toux devenue impossible, s'accumule dans les canaux aériens et donne lieu, en ce point, — vers lequel l'épanchement a refoulé tout le poumon, — à un râle très-fort, à un véritable gargouillement, dont la ressemblance avec le râle caverneux est souvent des plus parfaites. — Ici encore, la signification du râle est évidente ; il veut dire catarrhe des bronches^ souvent avec dilatation anormale de ces conduits. Mais ce n'est là qu'une complication de ldLpleu7*ésie^ qui reste toujours la maladie principale et continue à s'accuser par ses symptômes propres , très-faciles à constater à cette période; complication qu'il est néanmoins utile de reconnaître, parce qu'elle peut fournir quelques indications pour le traitement, devenu, au surplus, bien aléatoire.

Enfin, chezl'espèce bovine, la iihthisie tuberculeuse peut, à' une certaine période, ofTrir, au nombre de ses symptômes, un râle qui présente tous les caractères du râle muqtieux. — Est-ce un râle muqueux véritable ? ou bien un râle caverneux se produisant dans de petites cavernes disséminées çà et là dans la trame des poumons — râle cavernuleux des auteurs ? —

La question n'est pas facile à trancher, et ce phénomène, quand il existe, est plus propre, il faut le reconnaître, à obscurcir qu'à éclairer le diagnostic. On peut, en effet, hésiter entre une simple bronchite et une tuberculisation déjà avancée, et ce n'est que par une exploration plusieurs fois répétée, par une étude suivie et très-attentive des symptômes concomitants et de la marche de \^ maladie, qu'on arrivera à lever les doutes qui planent sur le diagnostic.