RALE CAVERNEUX

8TN0NYM1B. — GargouillcmeDt de quelques auteurs.

Caractères. — Le 9'âle caverneux est un bruit buUeux, formé de bulles plus ou moins nombreuses, généralement volumineuses, qui se produit dans une cavité anormale creusée dans le poumon, en communication avec les bronches et contenant un liquide.

Par ses qualités intrinsèques ce bruit ne diffère pas essentiellement du râle muqueux à grosses bulles ; on peut cependant l'en distinguer aux caractères suivants : « Il se fait dans un espace circonscmt^ où la toux et la respiration caverneuses se font ordinairement entendre aussi. C'est surtout par la toux que l'on acquiert la conviction que le râle est caverneux; on sent

qu'il est en quelque sorte emprisonné dans une cavité, et souvent Toreille distingue la consistance plus ou moins forte de la matière contenue dans Texcavation, à Timpression qu'elle reçoit de son choc, quand, réunie par les efTorts de la toux, elle vient heurter Textrémité du cylindre (Laennec). » Il est en outre plussuperliciel que le râle muqueux, et quelquefois assez fort pour être entendu à distance. Il se manifeste dans rinspiration ou Texpiration seule, ou bien dans les deux temps de la respiration. Il est à son maximum d'intensité dans un point circonscritrépondant à l'excavation elle-même, diminue de force et de netteté à mesure que l'oreille s'éloigne de ce point, et finit par n'être plus perçu quand on iausculte à une certaine distance.

jiig^niflcation. — Quand ce râle est perçu nettement avec tous les caractères qui viennent d'être indiqués, il annonce avec certitude l'existence, dans le point précis où il se fait entendre avec son summum d'intensité, d'une excavation anormale, — d'une caverne, — creusée dans le parenchyme pulmonaire, et la libre communication de cette cavité avec l'air extérieur par une bronche ulcérée ; il apprend en outre que cette cavité contient actuellement un liquide plus ou moins abondant. Il a donc, quoi qu'en dise Skoda, une grande valeur pour

le diagnostic. Coito valeur n'est cependant pas absolument univoquc^ et cela pour plusieurs raisons.

Et d'abord, une ou plusieurs cavernes peuvent très-bien exister dans un poumon sans que le râle caverneux se manifeste. Il suffit que ces cavités anormales ne communiquent pas avec les bronches ; et ce cas est loin d'ôtre rare, au moins chez le cheval. Bien des fois il nous est arrivé, à la suite de pneumonies terminées par résolution imparfaite , d'annoncer , d'après les symptômes rationnels, l'existence trôs-probablo d'abcès pulmonaires que l'auscultation ne révélait pas, et presque toujours l'autopsie a confirmé notre diagnostic. Il no faudrait donc pas, do l'absence do ce signe stéthoscopiquc, conclure toujours à l'absence de la lésion qu'il devrait révéler; car, nous le répétons, ces cavernes silencieuses^ comme on les appelle, ne sont point rares chez le cheval ; et elles sont silencieuses parce qu'il leur manque l'une des conditions physiques indispensables & la production du râle : leur communication avec l'air extérieur.

Il peut môme arriver qu'une caverne existe; qu'elle communique avec l'extérieur, et que cependant le râle caverneux no se fasse pas entendre. C'est lorsque la cavité, très-petite et contenant un liquide épais, difficile à dépla-

cer, se trouve située au centre de Torgane et séparée de Toreille par une épaisse couche de tissu pulmonaire sain. Dans ces conditions, le râle se produit, sans aucun doute ; mais il est faible, étouffé par la couche de tissu mauvais conducteur du son interposée entre lui et Toreille, masqué par le bruit vésiculaire plus superficiel ; et iln'est point perçu. On comprend très-bien, chez le cheval, dont les poumons sont si volumineux, la possibilité de ce râle existant, mais non perçu ^ pour le cas de petites excavations centrales des poumons ; et la clinique démontre qu'il en est, en effet, quelquefois ainsi.

On comprend encore mieux, s'il est possible, que toutes les conditions réclamées pour la production d'un râle caverneux puissent être réunies dans les appendices antérieurs des poumons, cachés par le scapulum, sans que les bruits qui se produisent dans les excavations ainsi abritées arrivent à l'oreille, à travers les épaisses masses musculaires de Tépaule.

Ainsi, l'absence du râle caverneux n'est pas une preuve certaine de la non-existence de cavernes pulmonaires. — Par contre, sa présence n'est, pas un signe infaillible de l'existence de ce genre de lésion; en d'autres termes, le râle muqueux à grosses bulles peut imiter d'une manière si parfaite le râle caverneux, que Von soit conduit

à attribue)* aupt^emier la signification du detmier. Nous avons commis une fois cette erreur. C'était chez un cheval atteint de pleurésie double avec épanchement considérable. A un moment donné, nous constatâmes, en arrière de Tépaule gauche, tout à fait en haut, vers la gouttière vertébrale, un gargouillement assez nettement circonscrit et tellement fort, que nous n'hésitâmes pas à annoncer qu'un vaste abcès avait dû se former dans ce point et venait de s'ouvrir dans les bronches. L'autopsie, faite quelques jours après, vint démontrer que nous nous étions trompé : il n'existait pas le moindre abcès dans le poumon ; mais cet organe, refoulé tout entier par le liquide dans la gouttière vertébrale, où le maintenaient de nombreuses adhérences, ne formait plus qu'un moignon informe, presque méconnaissable, dans les vésicules duquel l'air n'avait presque plus d'accès ; tandis que les bronches, énormément dilatées, étaient en outre remplies d'un mucus extrêmement abondant. Ainsi nous fut expliquée notre méprise. 11 est vrai que ce fait date de plus de vingt ans, et qu'à cette époque nous étions moins qu'aujourd'hui familiarisé avec la pratique de l'auscultation ; et cependant nous ne voudrions pas affirmer que, dans des circonstances identiques, nous saurions à coup sûr éviter l'erreur que nous avons commise.

Cependant, nous croyons aussi que, dans la très-grande majorité des cas, cette erreur peut être évitée ; et nous concluerons, en disant, avec M. Aran : « Sans doute, M. Skoda a raison d'établir que la distinction est, dans certains cas, à peu près impossible entre le râle muqueux et le râle caverneux, chose si bien reconnue d'ailleurs par tous les observateurs, qu'ANDRAL a divisé le râle muqueux en râle bronchique humide et en râle caverneux ; il n'en est pas moins vrai, cependant, que si l'on entend, en même temps qu'un râle de ce genre, la toux et la respiration caverneuses,... on peut affirmer presque avec certitude qu'il existe une excavation pulmonaire ou une dilatation bronchique. D'où nous concluons.... que le râle caverneux doit être admis, sinon comme degré le plus élevé, au moins comme variété des râles huileux humides (Aran). »

Quant aux maladies qui peuvent donner lieu à ce phénomène acoustique, elles sont assez nombreuses. Nous citerons principalement : la phthme tuberculeuse^ la pénpneumonie de l'espèce bovine, les abcès du poumon consécutifs à la pneumonie aiguë ou chronique, la gangrène pulmonaire y certains cas d'apoplexie pulmonaire.

^hthiBÎe.— haphikisie tuberculeuse esi,commQ on sait, l'une des maladies les plus communes

232 EXPLORA.TION DE Lk POITRINE.

chez le bœuf, et surtout chez la vache utilisée comme laitière. Tout le monde sait que les tubercules qui la caractérisent, et dont le lieu d'électionhabituel estForganepulmonaire, après être restés pendant un temps assez long à l'état de crudité, se ramollissent et finissent par creuser Torgane de vastes cavités anfractueuses, dans lesquelles viennent en général s'ouvrir une ou plusieurs bronches. Il semblerait donc, d'après cela, que rien ne devrait être plus fréquent à rencontrer que le râle caverneux dans cette maladie. Cependant, il n'en est pas tout à fait ainsi dans la pratique. Nous ne voulons pas dire par là qu'il soit absolument rare de trouver ce râle chez les animaux phthisiques ; mais nous affirmons, d'après notre expérience personnelle, que ce phénomène peut manquer et manque, même assez souvent, chez des bêtes chez lesquelles on trouve à l'autopsie les poumons farcis de tubercules, dont un certain nombre sont ramollis. Ce fait, en apparence difficilement explicable, et qui surprendra sans doute beaucoup les médecins, trouve son explition dans deux circonstances qu'il importe de noter en passant.

D'abord, le tubercule ne suit pas exactement, dans l'espèce bovine, la même marche que dans l'espèce humaine. A une certaine période de son développement, il s'incruste de sels calcaires;

cette marche est, on peut dire, constante dans l'espèce que nous avons en vue. Gela, à la vérité, ne l'empêche pas de se ramollir plus tard ; mais ce ramollissement, cette liquéfaction, reste souvent incomplète. La masse tuberculeuse se transforme en une bouillie épaisse, en un magma ayant la consistance et l'aspect d'un mortier épais , auquel elle ressemble d'autant plus que les grains calcaires non dissous sont en plus grande abondance. En cet état, l'air ne peut ni agiter cette masse plâtreuse, ni former avec elle des bulles ; la caverne est forcément silencieuse.

En second lieu, chez les animaux de l'espèce bovine, comme chez l'homme, c'est par le sommet du poumon, par le lobule antérieur, que débute ordinairement laiphthisie; et les tubercules et les cavernes qui leur succèdent, abrités par l'épaule, restent inaccessibles à l'auscultation aussi longtemps qu'ils demeurent localisés dans cette région. De là la rareté relative du râle caverneux dans la phthisie du bœuf ; et de là cette conséquence pratique qu'il ne faut pas attendre la manifestation de ce phénomène pour diagnostiquer cette maladie :

c'est, effectivement en général , un symptôme tardif, qui même peut faire défaut pendant toute la durée de l'affection, bien que celle-ci puisse revêtir un haut caractère de gravité. Il n'en a

pas moins, bien évidemment, une très-grande valeur diagnostique dans les cas où il peut être constaté.

Péripnelunonie contagiease. — On sait combien sont profondes et étendues les altérations que la Pén'pneumonte imprime au poumon du bœuf. Souvent la moitié, les deux tiers, les trois quarts d'un poumon sont complètement transformés en une masse compacte, imperméable à Tair, au niveau de laquelle la percussion donne un son tout à fait mat, tout à fait fénuh ral^ et l'auscultation un silence absolu. — Souvent aussi, au sein de cette masse solide, il s'établit un travail d'inflammation disjoncttve, ayant pour siège quelques-unes des épaisses cloisons de tissu conjonctif qui entourent les lobules, et pour résultat la mortification de ces lobules hépatisés et leur séparation d'avec les tissus encore vivants qui les entourent. — Un fragment de poumon plus ou moins volumineux se trouve ainsi isolé, séquestré^ dans une poche purulente complètement close. Tant que les choses restent en cet état — et elles peuvent y rester fort longtemps, — le séquestre pulmonaire ne se révèle par aucun signe particulier, et l'on ne constate pas d'autres symptômes que ceux précédemment indiqués : maiité et silence absolus, — Cependant, à la longue, le fragment

séquestré, macéré par le liquide purulent que sécrètent les parois du kyste, finit par se fondre en une bouillie plus ou moins épaisse et hétérogène ; le kyste lui-même peut, quoique rarement, s'ouvrir dans les bronches, et la lésion s'annonce alors par les signes propres aux cavernes en communication avec l'air extérieur: rdfe ou sovffle caverneux, selon les cas (V. ciaprès souffle caverneux).

Pneumonie du cheval. — Tous les praticiens savent combien il est fréquent de voir la pneumonie du cheval se terminer par la formation de foyers purulents plus ou moins circonscrits. Nous avons déjà dit que ces foyers pouvaient rester pendant longtemps sans communication avec les bronches, et sans trahir leur présence par aucun signe stéthoscopique ; nous avons dit aussi que leur diagnostic probable n'était pas toujours impossible, par une étude attentive des symptômes rationnels et de la marche de la maladie ; mais il est bon d'ajouter que le diagnostic, en ce cas, n'est jamais que probable^ tandis qu'il devient certain^ dès qu'aux signes rationnels il est possible de joindre la présence du râle caverneux.

Ce signe est surtout précieux dans certaines formes de pneumonies latentes^ qui peuvent se développer, par exemple, comme complication

236 EXPLORATION DE LA POITRIiNE.

de phlegmasies des voies respiratoires supérieures, qui, si Ton n'y prend gïirde, passent facilement inaperçues et n'en ont que plus de gravité. Il nous est arrivé plusieurs fois d'annoncer la mort à courte échéance de chevaux qui ne paraissaient pas très-malades, mais chez lesquels nous avions reconnu, par l'auscultation, un râle caverneux d'abord léger, qui allait ensuite s'accentuant davantage, à mesure que l'état général s'aggravait. — Inutile de répéter que, pour qu'il en puisse être ainsi, il faut que les abcès ne siègent pas dans le lobule antérieur, à l'abri de l'épaule.

Gangrène pulmonaire. — La gangrène puU monmre est encore, on le sait, une terminaison malheureusement trop fréquente de la pneumonie chez les solipèdes. Elle s'accompagne toujours de la destruction des tuyaux bronchiques englobés dans le foyer gangreneux, et par conséquent de la formation d'un râle caverneux, mais non pas forcément de la perception de ce râle par l'oreille de l'auscultateur ; cela dépend, nous le répéterons encore, du sîége de la lésion, — au-dessous ou en arrière de l'épaule.

Le diagnostic différentiel entre cette terminaison et la précédente est, d'ailleurs, le plus souvent facile à établir : d'abord par les symptômes généraux, beaucoup plus graves, plus violents,

et par la ma7xhe de raffection, plus rapide, plus promptement mortelle, dans le cas de gangrène que dans le cas de collection simplement purulente ; ensuite, par V odeur du j étage nasal et de Vaiv expi?*é^ qui est fade ou rappelle l'odeur des macérations anatomiques dans le cas d'abcès, — infecte, alliacée, sui generis^ extrêmement pénétrante, dans la gangrène.

Quant à V apoplexie pulmonau^e^ c'est une affection tellement rare chez tous nos animaux domestiques, que nous n'avons rien à en dire.

RALE BONFLANT. — IIALE SIBILANT.

SYNONYMiB. — Râles sonores ; — râles musicaux ; — râles secs. - A, râle prave; — ronflement. — B, râle aigu; — râle sifflant; — sibiicnce.

Nous comprendrons dans une description commune ces deux râles qui, bien que trèsdifférents de ton^ se produisent par le même mécanisme et ont, à peu de chose près, la même signification.

Ce sont des bruits soutenus, modulés, musicaux, qui sont engendrés par les vibrations de l'air dans les canaux bronchiques, et qui donnent une note tantôt grave (râle ronflant), tantôt plus ou moins aiguë (râle sibilant).

Caractères particuliers. — A.R&le ronflant.

— Ce râle est caractérisé par une vibration plus

OU moins soutenue, donnant une note grave.

On Ta comparé au ronflement d'un homme qui dort, à la vibration d'une corde de basse, au roucoulement de la tourterelle, au bruit de satisfaction que fait entendre le chat lorsque, comme on le dit, il fait son ronron; et toutes ces comparaisons sont d'autant plus justes qu'elles donnent une idée des variétés que ce bruit peut offrir et des impressions diverses qu'il peut faire sur l'oreille, suivant les cas, bien que, en définitive, il reste toujours le même au fond. Il a son siège dans les grosses bronches, quelquefois dans la trachée, souvent aussi dans le larynx. 11 est parfois assez fort pour être entendu à distance ; c'est même la règle quand il se produit au larynx ; c'est l'exception, au contraire, quand il a lieu dans les bronches, cas que nous aurons plus particulièrement en vue dans cet article.

B. R&le sibilant. — C'est également un bruit musical^ mais qui diffère du précédent en ce qu'il donne une note aiguë. On l'a comparé au bruit que Ton fait avec la bouche en prononçant avec une certaine force la lettre S, à celui que fait le vent qui siffle à travers une ouverture étroite, le trou d'une serrure par exemple, au piaulement des petits oiseaux ou des poussins, et ces comparaisons donnent éga-

AUSCULTATIOiN. 239

lement une idée des caractères assez variés qu'il peut offrir selon les circonstances. Il se passe dans les petites bronches ; c'est à tort que Delafond prétend qu'il peut se produire dans les vésicules pulmonaires.

Caractères communs. —Mécanisme. — Ces

deux râles peuvent être entendus dans les deux temps de la respiration : le râle ronflant plus souvent peut-être dans l'expiration, le râle sibilant de préférence, semble-t-il, dans l'inspiration. Ils n'ont rieîi de fixe quant à leur siège ; ils se déplacent au contraire avec une grande facilité; ils peuvent même disparaître tout à fait pendant un temps plus ou moins long, pour reparaître ensuite avec une force nouvelle. On peut les entendre sur une surface variable : tantôt dans un espace restreint et bien limité, tantôt dans presque toute l'étendue de la poitrine. Tantôt un seul râle est entendu, à l'exclusion de tout autre bruit ; tantôt ils se mélangent dans des proportions diverses ou alternent, soit entre eux, soit avec d'autres bruits anormaux, et plus particulièrement avec les diverses variétés de râles muqueux. Parfois ils impriment aux parois thoraciques un léger frémissement vibratoire, que l'oreille appliquée sur la poitrine perçoit très-nettement.

La nature de ces râles indique suffisamment

qu'ils doivent reconnaître pour cause le passage rapide de Tair à travers un espace rétréci et les vibrations sonores qui en sont la conséquence ; mais comment ces conditions se trouvent-elles réalisées ?

« Laennec attribuait les râles sonores à un rétrécissement partiel des bronches dû, soit à des mucosités amassées dans ces conduits, soit plutôt à un gonflement de la membrane muqueuse pulmonaire.

« Mais si cette tuméfaction était la cause habituelle du phénomène, celui-ci devrait être constant comme la lésion elle-même, qui ne peut changer d'un moment à l'autre. Or, l'expérience démontre que ces râles sont sujets à de fréquentes intermittences, et qu'ils varient à chaque instant de siège, de force ou de caractères. Il nous semble donc plus naturel d'attribuer surtout la cause aux sécrétions morbides de la membrane muqueuse, lesquelles peuvent se déplacer et disparaître comme le phénomène, et présentent de grandes variétés sous le rapport de leur quantité et de leur nature. Ces mucosités, d'abord peu abondantes et visqueuses, forment, dans les tuyaux bronchiques, des plis ou des cordes qui font vibrer l'air au moment de l'inspiration et de l'expiration, de manière à donner lieu aux nuances multiples du râle sonore ; ces diûérences de

timbre et de ton paraissent d'ailleurs dépendre des diflerences de diamètre des canaux où le phénomène se produit (Barth et Roger). »

Cette interprétation nous paraît la plus rationnelle, et nous l'adoptons sans hésitation.

S^if^niflcation. — Ges râles indiquent donc la présence dans les bronches d'un mucus épais et tenace, disposé sous forme de fibrilles ou de languettes, contre lesquelles la colonne d'air vient se briser, en les faisant vibrer comme l'anche d'un instrument à vent, en même temps qu'il vibre lui-même à l'unisson. Les maladies dans lesquelles on les constate le plus ordinairement sont : la phthisie, V emphysème et surtout la bronchite aiguë ou chronique. On peut même dire qu'ils se lient toujours à un certain degré d'irritation de la muqueuse bronchique.

Chez le cheval^ la bronchite «iguë s'annonce d'abord, comme nous l'avons déjà dit, par la rudesse du bruit respiratoire, rudesse qui augmente progressivement, en prenant un caractère de plus en plus vibrant, jusqu'à se transformer en râle sonore, ordinairement en râle ronflant, rarement en râle sibilant, ce qu'explique l'ampleur des tuyaux dans lesquels le phénomène se produit. Plus tard, ainsi que cela a été dit dans un article précédent, au râle sonore s'associent les diverses variétés de râle

muqueux, lequel finit par remplacer tout à fait le premier, quand la sécrétion est devenue plus abondante et plus fluide, la toux plus grasse, l'expectoration plus facile, et que le rhume mûrity pour nous servir d'une expression vulgaire souvent employée.

Dans la bronchite chronique, le râle ronflant est encore assez souvent entendu chez le cheval ; il remplace de temps à autre le râle muqueux ou s'associe avec lui ;.il annonce, en général, une recrudescence de l'état phlegmasique, ce qu'indique également la toux, qui devient plus pénible et plus sèche, et l'expectoration, qui se fait avec moins de facilité. Puis il disparaît quand la sécrétion bronchique s'est modifiée de nouveau, pour reparaître encore sous l'influence des mêmes circonstances.

Cliez le chien,, ce phénomène stéthoscopique est peut-être encore plus constant ou plus facile à constater que chez le cheval ; seulement, en raison de l'étroitesse des canaux où il se produit, c'est le râle sibilant, plus souvent que le râle ronflant que l'on entend. La bronchite capillaire surtout, assez fréquente dans cette espèce, est remarquable par l'abondance, la force, la variété des râles qui peuvent être auscultés, ainsi que par l'étendue de la surface sur laquelle ils peuvent être entendus : râle

AUSCULTATIOiN. 243

sibilant aigu et prolongé, ou bref et imitant le piaulement du poussin, râle grave et comparable au roucoulement de la tourterelle, — râles muqueux à bulles de diverses grosseurs, quelquefois d'une finesse très-voisine de celle du râle crépitant^ se mêlent, s'associent, se remplacent, et font, — qu'on nous passe l'expression, — de la poitrine du patient, une véritable boîte à musique.

Le 7*âle sonore n'est point une rareté dans l'emphysème pulmonaire du cheval , et c'est sous forme de râle sibilant qu'il se présente alors presque exclusivement. Delafond s'est trompé en plaçant « dans les vésicules pulmonaires » le siège de ce phénomène, qu'il distingue du râle sibilant humide de la bronchite (le sifflement est toujours un bruit sec) ; mais il a raison quand il dit qu'il constitue dans ce cas « un sifflement aigu, prolongé, permanent, se manifestant particulièrement dans l'expiration. » Ici encore, au surplus, il se passe dans les tuyaux bronchiques et indique un certain degré d'irritation, un état catarrhal, de la muqueuse qui tapisse ces conduits, état catarrhal qui, effectivement» coïncide fréquemment avec la pousse. Du reste, ce râle n'existe pas, il s'en faut bien, chez tous les chevaux emphysémateux ou poussifs ; et comme il n'apparaît guère qu'à une période

avancée de la maladie ; comme à cette période il y a d'autres symptômes plus caractéristiques et non moins faciles à constater, il en résulte que le râle sibilant n*a pas, en définitive, une bien grande importance pour le diagnostic de la, pousse. Il Y a cependant des cas où il peut être utile, et sa coïncidence avec l'emphysème doit être connue des praticiens.

La phthisie tuberculeuse de F espèce bovine^ à son deuxième, et parfois même à son premier degré, s'accompagne aussi, encore assez souvent, d'un râle sibilant^ sec, prolongé et presque permanent, ayant son maximum d'intensité au voisinage des productions tuberculeuses ; et l'on doit en tenir grand compte dans le diagnostic ; mais il n'est ni assez constant, ni assez spécial à la phthisie pour qu'on puisse en faire, comme l'avait avancé M. Glédon {Journal des Vétérinaires du Midi, 1852) un signe pathognomonique de cette grave affection.

Profitons de cette circonstance pour faire remarquer combien est toujours difficile, incertain, le diagnostic de la phthisie pulmonaire à sa première, et même à sa seconde période. — Les discussions qui ont eu lieu à la Société centrale de médecine vétérinaire, en 1848 et 1852, précisément à propos du travail de M. Glédon ; la note que M. Lafosse a consacrée en 1852 à

rexamen de ce même travail, le prouvent surabondamment, et nous pouvons ajouter qu'aujourd'hui encore, après vingt-six ans écoulés, la question n'est guère plus avancée. Une respiration rude, avec expiration prolongée, un râle sibilant permanent, perçu dans un point fixe et limité à la partie antérieure du thorax, ordinairement un peu au-dessus du coude, et d'un seul côté ; parfois un peu de submatité à la pei^cussion à ce niveau ; la sensibilité de la colonne vertébrale à la pression, V engorgement des ganglions lymphatiques rétropharyngiens et pré-pectoraux, lorsqu'il existe ; la toux difficile, peu sonore, un peu traînée ; un jetage peu abondant, tantôt clair et muqueux, tçLntôt un peu grumeleux^ par les narines ; un essoufflement survenant vite après r exercice ou vn travail même léger, alors que la respiration, examinée au repos, parait encore calme et régulière, ou à peine soubresaut ante : tels sont les symptômes les moins trompeurs dans leur ensemble, bien qu'on ne puisse leur accorder une confiance absolue.

Ajoutons que la marche, bien connue, de la maladie devra toujours être prise en très-sérieuse considération.