DES SOUFFLES

On appelle souffles des bruits anormaux de la respiration qui présentent ce caractère commun

2i6 EXPLORATION DE LA. POITRINE.

qu'ils font sur l'oreille une impression ânalogue à celle produite par l'air en sortant de la douille d'un soufflet. Us sont au nombre de trois ; le souffle tubatre, — le souffle caverneux^ — le souffle amphorique.

On décrit généralement ces bruits comme de simples modifications du murmure respiratoire ; mais, si l'on veut bien considérer qu'ils diffèrent en réalité beaucoup du bruit de la respiration normale, surtout les deux derniers; qu'ils sont toujours éminemment pathologiques ; que leur signification, au point de vue du diagnostic, n'est ni moins précise, ni moins nettement définie que celle des râles ; qu'ils ont un caractère commun facile à saisir : le caractère soufflant, peut-être trouvera-t-on que nous n'avons pas eu tort de séparer ces bruits de tous les autres phénomènes stéthoscopiques et d'en faire une catégorie particulière. Quoi qu'il en soit, nous allons nous appliquer à les décrire et à faire connaître leur signification spéciale aussi exactement qu'il nous sera possible.

SOUFFLE TUBAIRE.

Stnortmib : Respiration tubaire, bronchique, sourflante ; — souffle bronchique ou simplement souffle.

Caractèrei. — Sous les noms variés qui viennent d'être inscrits en tête de cet article, on dé-

signe un phénomène stéthoscopique très-important , que Ton peut entendre dans les points les plus variés de la poitrine , tantôt dans un espace limité, tantôt sur une vaste surface, le plus ordinairement au niveau des grandes divisions bronchiques , et dont on peut prendre une bonne idée en soufflant un peu fort dans sa main arrondie en tube, ou dans un tube un peu étroit quel qu'il soit.

Ce bruit peut se faire entendre dans V expiration^ — souffle ascendant; — plus rarement, dans V inspiration seule ^ — souffle descendant; — quelquefois dans les deux temps de la respiration, — souffle double. — Lorsqu'il est bien caractérisé, franchement tubaire, il a un timbre si spécial qu'il est impossible de le confondre avec aucun autre bruit ; mais il peut offrir un assez grand nombre de nuances, par lesquelles il se relie, d'une part, avec la re^^piralion rude^ à laquelle il succède souvent, et dont il est parfois assez difficile de le différencier nettement, — d'autre part, avec le souffle caverneux, auquel il ressemble encore assez dans certains cas.

Très-généralement, le souffle est joe^Tna^m^ et se fait entendre avec la même force pendant toutes les respirations successives ; cette règle est cependant sujette à des exceptions : il est

des sujets chez lesquels on ne Fentend que dans les expirations qiii suivent les inspirations profondes. Aussi, est-ce une bonne pratique, et qui nous a rendu les plus grands services, que celle qui consiste*, dans les cas douteux, à boucher pendant quelques instants les naseaux de ranimai que Ton ausculte, afin de Tobliger à faire ensuite de grandes inspirations, à la suite desquelles on voit souvent le souffle apparaître avec une grande force et une grande netteté.

Skoda a donc eu raison de dire que ce phénomène stéthoscopique est sujet à des intermittences.

De môme que le râle crépitant, il est fixe^ non mobile , non susceptible de se transporter d'un point dans un autre, comme les râles muqueux et sibilant. — On pourra donc toujours le retrouver dans l'endroit où l'on aura une fois constaté sa présence, jusqu'à ce qu'il disparaisse définitivement.

Le souffle peut être plus ou moins fort. Dans les cas types, il est si nettement soufflant et paraît si superficiel, qu'il semble presque à l'auscultateur qu'une autre personne lui souffle dans le conduit auditif. D'autres fois, il présente au contraire un caractère très-marqué d'éloignement; on dirait qu'un corps plus ou moins épais est interposé entre l'oreille et le lieu oh se produit le phénomène.

Tels sont les principaux caractères du bruit que- nous étudions ; essayons de nous rendre compte du mécanisme de sa production.

Mécanisme du souffle tubaire. — Peu de

questions, en auscultation, ont donné lieu à plus de controverses que celle de Tinterprétation rationnelle du phénomène que nous étudions ; même encore aujourd'hui, on peut dire que la théorie de ce signe stéthoscopique n'est pas définitivement fixée. Nous allons rapidement passer en revue les principales opinions qui ont été émises à ce sujet.

« Dans l'état naturel, dit Laennec, on ne peut distinguer le bruit respiratoire pw/mona?*re de celui qui est produit par le passage de l'air dans les petits rameaux bronchiques. Mais quand le tissu pulmonaire est endurci et condensé par une cause quelconque,... lorsque le bruit respiratoire pulmonaire a disparu ou notablement diminué, on entend souvent distinctement la respiration broncli que, non-seulement dans les gros troncs bronchiques, mais dans des rameaux d'un petit diamètre...

« Les raisons de la respiration bronchique, ajoute cet auteur, me paraissent assez faciles à donner. En effet, lorsque la compression ou l'engorgement du tissu pulmonaire empêche la pénétration de l'air dans les vésicules, la respi-

ration bronchique est la seule qui ait lieu. Elle est d'autant plus bruyante et facile à entendre que le tissu du poumon, rendu plus dense, en devient meilleur conducteur du son {Traité de r auscultation médiate^ 2° édit.). »

Ainsi, d'après Laennec, le souffle tubaire se produirait dans les bronches; il ne serait rien autre chose que le èrutt bronchique normal, rendu plus sensible par la disparition du bruit vésiculaire, et mieux transmis à Toreille par le tissu pulmonaire devenu plus dense et, par cela même, meilleur conducteur du son.

MM. Barth et Roger admettent la même interprétation. « La condition principale de production du souffle bronchique, disent-ils, est Taugmentali^n de densité du poumon par compression et afl'aissement de ses parties les plus souples, et surtout par l'induration de son tissu avec conservation du calibre des bronches.

Par suite de l'efi'acement et de l'oblitération des cellules qui en résulte, le murmure vésiculairese trouve aboli, le bruit des bronches est seul perçu. Sans doute aussi ce dernier bruit est renforcé par des parois plus fermes qui vibrent davantage, et il est mieux transmis à l'oreille par un tissu plus dense, devenu meilleur conducteur du son. »

Cependant, comme il peut se faire que, dans certains cas, quoique très-rarement, le souffle tu-

baire persiste, bien que « Tair ne se meuve plus dans les tuyaux bronchiques » , ces auteurs pensent qu'on peut alors s'expliquer la persistance du souffle « par la transmission du bruit laryngotrachéal qui, formé à la glotte et à la bifurcation de la trachée-artère, se propage par les ramifications bronchiques restées béantes ».

Cette théorie ne satisfaitpas du tout M. Skoda. Cette immobilité de Tair dans les tuyaux bronchiques, quand existent les conditions de la respiration tubaire, qui paraît rare et tout à fait exceptionnelle à MM. Barth et Roger, lui paraît, à lui, un fait habituel et presque nécessaire. « Lorsque le poumon est presque complètement comprimé et hépatisé, dit-il, cette circulation de Tair est réduite presque à zéro. Comme il ne se produit aucun changement dans le volume d'un poumon hépatisé pendant la respiration, il ne faut pas parler de l'entrée et de la sortie de l'air dans cette partie du poumon. La légère contraction que les tuyaux bronchiques éprouvent pendant l'expiration, par suite de la compression des parois thoraciques sur le poumon hépatisé, et l'expansion également légère qui se produit pendant l'inspiration, doivent permettre, on peut le penser, le renouvellement de l'air, mais jamais aucun courant susceptible de donner lieu à ces bruits intenses sous forme desquels se manifeste la

respiration bronchique dans le thorax. » Aussi, rejette-t-il absolument la théorie de Laenneg, et lui en substitue-t-il une autre, tout à fait neuve et originale : « Dans mon opinion, dit-il, la respiration bronchique doit s'expliquer par les lois de la consonnance. »

Quelle est donc cette théorie de la consonnance qui tient une si large place dans les idées de M. Skoda en auscultation? C'est ce que nous devons examiner, en nous reportant au chapitre de son livre qui traite de l'auscultation de la voix, où cette théorie est exposée avec détail et développée avec un incontestable talent.

« La consonnance , dit-il , est un phénomène bien connu. Une corde de guitare tendue fournit un son musical dès qu'une note semblable est produite par un autre instrument situé dans son voisinage, ou même par la voix humaine.

Un diapason, tenu en l'air, résonne beaucoup plus faiblement que lorsqu'il est appliqué sur une table; c'est que la table renforce le son, en fournissant des vibrations semblables ; elle entre en consonnance avec le diapason,

« Le son d'une guimbarde est tellement faiole, qu'on l'entend à peine à l'air libre ; il devient très-appréciable lorsqu'on fait vibrer l'instrument dans la bouche ; c'est que le son est renforcé par la consonnance de l'air renfermé

AUSCULTATION. 2o3

dans la bouche avec les vibrations de ce petit instrument. »

Tels sont les principes, et ces principes sont d'une vérité incontestable ; passons maintenant aux applications qu'en fait M. Skoda au sujet qui nous occupe.

« La voix, telle qu'elle sort de la bouche, est constituée par des sons primitifs formés dans le larynx et des sons consonnants formés dans le pharynx et dans les cavités de la bouche et du nez ; c'est ce dont il est facile de se convaincre en observant les changements que la voix éprouve suivant qu'on ouvre ou qu'on ferme la bouche ou le nez... Certaines modifications du timbre de la voix dépendent de la forme et des dimensions de la bouche et des cavités nasales, en particulier de ce que celles-ci sont ouvertes ou fermées.

« Or, puisqu'il est évident que l'air renfermé dans le pharynx , dans la bouche et dans les cavités nasales entre en consonnance avec le son produit dans le larynx, il est impossible de mettre en doute que l'air renfermé dans la trachée, dans les tuyaux bronchiques, etc., doit entrer aussi en consonnance avec les sons qui ont pour point de départ le larynx. C'est l'air contenu dans le thorax qui est le corps consonnant^ et non le parenchyme pulmonaire ; ce parenchyme est peu apte à la consonnance ; sa texture n'est

tii assez rigide ni assez tendue.,» D'ailleurs, Tair lui-môme « n'entre jamais en consonnance que s'il est renfermé dans un espace circonscrit », et « la consonnance est d'autant plus forte que le son est plus complètement réfléchi parles parois ».

(( L'air contenu dans la trachée et les tuyaux aériens entre donc en consonnance avec la voix (ou tout autre bruit laryngien), pourvu que les parois qui le circonscrivent se trouvent, relativement à la puissance de réflexion du son, •dans des conditions semblables ou analogues aux parois du larynx, de la bouche et des fosses nasales » ; aussi « la consonnance de la voix est-elle beaucoup plus* faible dans les tuyaux bronchiques qui pénètrent dans le parenchyme pulmonaire (sain), que dans la trachée ; elle s'affaiblit d'autant plus que les cartilages s'effacent davantage. »

Il résulte de ce qui précède que, pour que la voix et le souffle laryngien retentissent dans la poitrine et puissent être perçus, comme sons consonnants, par l'oreille de l'auscultateur, il faut, « ou bien que les parois des tuyaux bronchiques soient composées de cartilages, ou

bien que le tissu pulmonaire qui les entoure soit privé d'air Il faut de plus, de toute nécessité, qu'il y ait libre communication entre l'air renfermé dans les tuyaux bronchiques et

celui qui se trouve contenu dans le larynx. » Telle est cette fameuse théorie de la consonnûnce, théorie un peu compliquée, comme on voit, mais qui, en définitive, peut se résumer à peu près dans les termes suivants : Le souffle tubaire, aussi bien que ce qu'on appelle chez Thomme la bronchophonie^ n'est rien autre chose que le retentissement intrathoracique du souffle laryngien normal ; — ce retentissement se produit toutes les fois que Tair contenu dans les divisions bronchiques vient à vibrer* à Vunisson de celui qui estcontenu dans le larynx ; — pour qu'il en soit ainsi, il faut que les parois des divisions bronchiques soient fermes, rigides, capables de réfléchir les sons, ce qui a lieu quand le parenchyme pulmonaire qui les entoure est solidifié et privé d'air.

Ainsi, pour Skoda, et contrairement aux idées de Laennec, le souffle tubaire, bien que perçu comme se produisant dans l'intérieur môme de la poitrine, prendrait en réalité naissance au larynx. Déjà Chomel avait émis cette opinion, qui fut plus tard adoptée par Beau ; mais il restait à démontrer expérimentalement que tel était bien le siège réel de ce phénomène si commun et d'une si grande importance pour la séméiologie. Malheureusement la preuve n'était pas facile à donner. On conçoit, en efî'et, que les occasions de soumettre ces idées à la

vérification expérimentale, — ce qui, bien évidemment, ne peut se faire que chez les animaux, — doivent être excessivement rares, même dans nos Écoles vétérinaires ; elles se sont cependant présentées et ont été mises à profit, d'une part, par MM. Ghauveau et Bon- DET (1862) à rÉcole de Lyon, d'autre part, par M. Trasbot (1876) à l'École d'Alfort. Les expériences de MM. Ghauveau et Bondet sont, comme on voit, antérieures à celles de M. Trasbot ; mais comme elles n'avaient jamais été publiées, celles de ce dernier n'en conservent pas moins toute leur originalité. Du reste, ces expériences sont parfaitement concordantes et conduisent, ainsi qu'on va le voir, aux mêmes conclusions.

Expérience DE M. Trasbot. — Sur un cheval atteint d\me pneumonie à gauche, que son propriétaire avait abandonné à l'École comma incurable, et chez lequel on entendait un souffle tubaire très-fort dans tout le tiers moyen de la poitrine, M. Trasbot coupe la trachée en travers , tire le segment inférieur hors de la plaie et ausculte. — « Le bruit de souffle, si intense avant l'opération, ne s'entend plus ; on perçoit seulement un très-faible murmure, presque imperceptible, et dû peut-être au retentissement du murmure vésiculaire produit au-dessus de la portion hépatisée ou dans

l'autre poumon, » On rétablit la communication du poumon avec le larynx, « en remettant en place le segment inférieur de la trachée » ; et immédiatement « on entend le bruit de souffle avec toute son intensité. » Cette expérience, répétée à plusieurs reprises, pendant deux jours, durant lesquels on conserva le sujet en observation avant de le sacrifier, a donné constamment le même résultat. •— D'où M. Trasbot conclut que « le bruit de souffle n'est que le retentissement du bruit laryngien produit dans l'inspiration et dans l'expiration. » [Recueil de médec. vétér,, 1876.)

Expérience DE MM. GhAUVEAU ET BONDET.

— Sur une jument vigoureuse, mais atteinte d'une pneumonie à gauche, dont les symptômes sont si alarmants qu'on croit à une mort prochaine, mise à la disposition de ces deux expérimentateurs par M. Rey, MM. Chauveau et BoNDET constatent ce qui suit : En auscultant la poitrine, on trouve que le murmure respiratoire est complètement aboli dans la moitié inférieure du poumon gauche, et remplacé par un double souffle tubaire. « Le souffle d'inspiration est plus long, mais moins rude ; celui d'expiration plus fort, mais plus bref. L'auscultation de la trachée permet de constater que les deux souffles qui se produisent dans ce conduit ont exactement les mêmes carac-

tères que les deux souffles pulmonaires ; ceux-ci sont seulement moins forts que ceux-là. »

On pratique à la trachée, vers le milieu du cou, une incision longitudinale dé 20 centimètres environ. Malheureusement, pendant cette opération, il s'écoule dans la trachée et les bronches une certaine quantité de sang.

De plus, chaque fois qu'on veut ouvrir la plaie trachéale, en écartant ses bords, on provoque des quintes de toux et la respiration devient convulsive ; si bien que l'animal ne peut être utilement ausculté. Mais, le lendemain, les circonstances sont beaucoup plus favorables :

« La bête est debout; elle paraît avoir plus de vivacité que la veille, les lèvres de la plaie trachéale sont en contact l'une avec l'autre, et ne laissent point passer d'air entre elles. Rien n'a été modifié dans la manière d'être des souffles trachéaux, non plus que du bruit tuhaire de la région pulmonaire hépatisée. » Enfin , l'entr'ouverture de la plaie trachéale ne provoque plus les mêmes accidents que la veille. On en profite pour faire les expériences projetées. L'un des expérimentateurs ouvre et ferme alternativement la plaie trachéale, pendant que l'autre ausculte, et voici les résultats obtenus :

« 1® Auscultation de la région hépatisée du poumon. — Trachée fei^mée : souffle tubaire double, plus long et plus faible pendant l'inspiration.

plus court et plus rude pendant Texpiration.

— Trachée ouverte c plus de souffle tubaire pendant l'inspiration; souffle tubaire expiratoire persistant, mais bieaucoup plus faible et plus bref, tout à fait avorté.

« 2® Auscultation de la trachée sous la plaie à rentrée de la poitrine. — Mêmes phénomènes :

au moment où la trachée est ouverte, le souffle d'inspiration disparaît à peu près complètement, et le souffle expiratoire devient plus doux et plus bref. »

« Cette série d'expériences, ajoutent les auteurs, fut exécutée à plusieurs reprises, et toujours les résultats furent les mêmes, quand la respiration conserva après l'ouverture de la trachée le rhythme (Qu'elle présentait avant» Les résultats différaient un peu si les mouvements respiratoires n'avaient pas la même ampleur et la même fréquence dans les deux cas ; mais les différences, ne portaient pas sur des points essentiels. C'est ainsi que, lorsque la respiration devenait plus forte après l'ouverture de la trachée, le souffle expiratoire, au lieu de s'affaiblir, prenait une plus grande intensité ; — on pouvait alors constater que ce souffle expiratoire produisait également un bruit très-fort à l'ouverture de la trachée, où il s'entendait à distance. {Journal de méd. vét. et de zootechnie, 1877.)

De ces expériences, MM. Ghauyeau et Bon- DET déduisent cette conclusion : que « les souffles tubaires de la pneumonie ayant les mêmes caractères que les souffles de la trachée , ces deux sortes de bruits disparaissant, reparaissant, se modifiant simultanément sous les mômes influences, la même cause préside à leur formation, ou, pour mieux dire, ces deux ordres de bruits ne sont qu'un seul et même phénomène perçu avec les mêmes caractères dans deux endroits différents. — La disparition complète du phénomène au moment où l'air cesse de passer par le rétrécissement laryngien prouve que le bruit est lié à la veine fluide qui se forme quand Tair pénètre de ce rétrécissement dans la trachée, » lors de l'inspiration, et dans les cavités nasales lors de l'expiration. Conclusion conforme, on le voit, à celle à laquelle était arrivé M. Trasbot.

De son côté, M. H. Boulet était arrivé par une autre voie, et depuis longtemps, paraît-il, à la même conclusion. « Une expérience clinique usuelle, nous écrit-il, à laquelle j'avais communément recours, met bien en évidence l'origine laryngienne du bruit tubaire: cette expérience consiste à ausculter un animal at teint de pneumonie pendant qu'on fait exercer sur son larynx une pression plus ou moins forte, laquelle rend plus bruyant le passage de

Tair dans cet organe rétréci. L'augmentation d'intensité du souffle que Ton perçoit alors ne laisse aucun doute sur le lieu d'origine et le mode de production de ce phénom'ène (1). »

Peut-être pourrait-on faire encore à ces expériences quelques objections, ou tout au moins formuler quelques réserves relativement à leur signification ; cependant, on ne saurait nier ni leur intérêt ni leur importance pour la théorie du souffle tubaire, et nous sommes, en ce qui nous concerne, tout à fait d'avis que, conformément aux idées de Ghomel, ce phénomène stéthoscopique doit être considéré comme résultant du retentissement intrathoracique du bruit glottique, transmis à l'oreille par un tissu pulmonaire dense, privé d'air, et devenu, par ce fait, bon conducteur du son ; et que, conformément aux idées de Skoda, la résonnance de l'air contenu dans les bronches doit jouer un rôle, même un rôle important dans la manifestation de ce phénomène.

Ce qui est certain, en tout cas, c'est que le souffle tubaire existe comme bruit pathologique distinct de tous les autres bruits respiratoires ; il a des caractères bien nets et une signification bien déterminée. Voyons donc "maintenant quelle est cette signification.

(1) H. BouLEY. — Communication inédite.

Signification pathologique. — « Laenneg attribuait les variations que Ton observe dans la force et dans la clarté de la voix thoracique — et de la respiration bronchique — à des changements dans la conductibilité du parenchyme pulmonaire ; il considérait le poumon, à Tétat normal, comme un mauvais conducteur du son, mais il pensait que la conductibilité augmentait par l'induration ou Tinfiltration du tissu pulmonaire privé d'air (Skoda). » Telle est, en effet, l'opinion généralement admise en France ; elle est fondée sur ce que les corps denses, solides et homogènes conduisent mieux le son que les corps mous et spongieux ; et, bien que Skoda s'élève contre cette interprétation, bien qu'il révoque en doute la conductibilité augmentée du poumon hépatisé ; bien qu'il cite « des expériences répétées », qui lui ont « démontré », dit-il, « invariablement que le son s'entend à une distance un peu plus grande à travers un poumon sain qu'à travers un poumon hépatisé », nous no pouvons nous ranger à sa manière de voir , et nous admettons, avec tous ceux, croyons-nous, qui ont étudié l'auscultation ailleurs qu'à Yienne, que la perception d'un souffle tubaire par Z'oreille appliquée sur les parois thoraciques indi^ que une condensation du tissu pulmonaire au niveau du point où ce souffle est perçu; mais Skoda

est dans le vrai quand il dit qu'il « faut de plus, de toute nécessité, quil y ait libre communication entre tair renfermé dans les tuyaux bronchiques — qui traversent la partie indurée — et celui qui se trouve contenu dans le larynx. » Mieux ces conditions seront remplies, plus la portion du poumon privée d'air sera dense et homogène, plus grosses seront les bronches qui la traversent, plus elles seront rapprochées de l'oreille, plus ample et plus rapide sera la respiration, et plus le souffle sera fort, net et franchement tubaire.

Un assez grand nombre de maladies peuvent réaliser ces conditions ; mais les plus ordinaires, celles sur lesquelles doit plus particulièrement se porter l'attention de l'observateur, sont : la pneumonie à la période d'hépatisation, la pleurésie avec épanchement et atélectasie du poumon^ la phthisie avec agglomération considérable de matière tuberculeuse.

Diagnostic différentiel. — Toutes ces maladies, — et quelques autres encore dont nous dirons un mot plus loin, — peuvent donner lieu à la production d'un souffle ; mais ce phénomène ne se présente, dans chacune d'elles, ni avec la même constance, ni dans les mêmes conditions, ni avec les mêmes caractères. H nous faut donc entrer, à cet égard, dans quel-

ques détails dont l'importance pratique n'échappera pas au lecteur attentif.

Pneumonie. — Dans aucune maladie les conditions de perception du souffle tubaire ne sont plus souvent et plus complètement réalisées que dans la pneumonie aiguë à la période d'hépatisalwn; et dans aucune, aussi, ce phénomène stéthoscopique ne se montre plus constant, plus net et mieux caractérisé.

Chez le cheval, il apparaît de bonne heure, le troisième ou quatrième jour, quelquefois dès le second jour de la maladie ; il est assez souvent, mais non toujours, précédé du râle crépitant ; il se montre d'abord au niveau du tiers inférieur de la poitrine, près du bord postérieur de la région scapulaire, puis il monte et gagne en arrière au fur et à mesure des progrès de la maladie. « Le degré d'intensité du souffle indique le degré de l'induration ; l'étendue dans laquelle il est perçu signale l'étendue de la lésion anatomique; son début marque le commencement de l'hépatisation ; sa persistance avec phénomènes fébriles graves, la succession de l'hépatisation grise ; sa diminution, la résolution de la phlegmasie ; sa prolongation, le passage de la pneumonie à l'état chronique. » (Barth et Roger.)

Dans la pneumonie franche, le souffle est

généralement fort, nettement tubaire^ superficiel et semble se passer immédiatement sous Toreille ; il se produit surtout e/ans rexptration, et semble être un retentissement intrathoracique de la plainte^ qu'ordinairement on entend alors à l'entrée des naseaux. Il persiste autant que durent les conditions matérielles auxquelles il paraît lié, — je veux dire Thépatisation pulmonaire. — Quand il disparaît, ce n'est jamais brusquement, mais par degrés, en cédant peu à peu le terrain au râle crépitant de retour, qui le remplace, et qui disparaît lui-môme, plus tard, pour faire place à la respiration vésiculaire.

Quelque constant que soit ce phénomène comme symptôme de la pneumonie, il peut cependant manquer quelquefois, dans certaines formes de la maladie. Ainsi, dans la pneumonie disséminée ou loùulatre, encore assez fréquente chez le chien, le souffle fait quelquefois défaut, est peu marqué ou mal caractérisé ; — ainsi, dans cette forme de la pneumonie du cheval à laquelle beaucoup de vétérinaires donnent les noms de pneumonie typhoïde^ forme thoracique de Vaffection typhoïde^ où le poumon est plutôt splénisé qu'hépatisé, le souffle manque fort souvent, ainsi que nous avons eu maintes et maintes fois l'occasion d'en faire l'observation. C'est ce qu'on observe d'ailleurs

également chez Thomme, où « la respiration bronchique peut ne point exister dans certains cas de splénisation avec flaccidité du tissu pulmonaire (Barth et Roger). » De même encore le souffle peut manquer lorsque la maladie a débuté par les ramifications bronchiques (bronchite capillaire) et s'est propagée de là aux vésicules et aux tissus ambiants (pneumonie catarrhale).

Il ne faudrait donc pas toujours conclure de Tabsence du souffle tubaire à la nôn-existence de la pneumonie ; mais il faudra se rappeler qu'il suffit souvent, pour le faire apparaître, de forcer l'animal à respirer largement, en lui bouchant les naseaux pendant quelques instants, ou, comme l'indique M. Bouley, de faire exercer sur le larynx une pression, qui augmente l'intensité du bruit glottique, ou bien encore de le faire tousser, pour provoquer la toux tubaire^ autre phénomène, équivalent, non moins caractéristique, ainsi que nous le verrons un peu plus loin.

Dans certains cas de pneumonie, — même aiguë, — très-étendue, et plus souvent encore dans la pneumonie chronique occupant la moitié, les deux tiers d'un poumon ou davantage, comme on peut le voir dans la péripneumonie contagieuse de l'espèce bovine par exemple, il arrive fort souvent que le souffle tubaire ne se fait plus entendre, et que le silence est

complet dans toute retendue de la jpoitrine correspondant aux parties malades. Gela paraît tenir à ce que la circulation de l'air est tout à fait nulle dans les bronches qui se distribuent au poumon hépatisé, soit parce qu'elles se sont affaissées sous la pression des produits inflammatoires répandus dans le parenchyme, soit parce qu'elles ont été complètement obstruées par les mucosités épaisses et visqueuses accumulées dans leur intérieur.

Telle est, du moins, l'interprétation admise par M. Aran (traduction de Skoda, notes), et qui nous paraît la plus plausible. « Si, dit-il, la pénétration et la circulation de l'air dans les tuyaux bronchiques se trouve interrompue par le fait d'une circonstance quelconque, la respiration bronchique ne s'entend plus. C'est même ce qui explique comment, dans certains cas de pneumonie chf^onique^ avec induration du tissu pulmonaire, les signes physiques font complètement défaut. »

Pérlpneumonie contaf^ieiiBe. — Au point de

vue des phénomènes d'auscultation, la /}m/>newmom'e contagieuse de l'espèce bovine est uuepneuiwow2*e,presquetoujours,ilestvrai,compliquéede pleurésie. — Il en résulte que tout ce que nous venons de dire de la pneumonie du cheval s'applique presque exactement à làpéi^pneumonie bovine.

Ainsi, dans la forme lobaire de cette dernière affection, le passage de la période congestive à celle d'hépatisatton est marqué, comme pour la première, par un sot/ffle tubaire^ généralement très-intense, très-nettement soufflant, et souvent perceptible sur une grande surface ; seulement, sa manifestation est en général un peu plus tardive que chez le cheval ; il apparaît rarement avant le cinquième, et parfois seulement après le huitième jour de la maladie. Plus souvent encore que chez le cheval, il n'est pas précédé du râle crépitant, caractéristique de la première période. La matité qui l'accompagne est intense, plus intense peut-être que chez aucune autre espèce dans les maladies similaires. Enfin, ainsi que cela a déjà été indiqué (V. Percussion), il n'est pas rare de constater, sur la limite des parties saines, une sonorité tympanique des mieux caractérisées.

Règle très-générale, le souffle manque dans la forme disséminée de la péripneumonie, tant que les noyaux pneumoniques ne dépassent pas, ou dépassent à peine le volume du poing; à moins que quelqu'un de ces noyaux, situé à la superficie de l'organe et d'une dureté véritablement hépatique, ne soit traversé par une grosse bronche encore perméable, cas auquel un souffle tubaire, plus ou moins net, peut être perçu à ce niveau (H, Bouley, De la péi ipneu-

moniej in Gazette hebdomadaire , 1853-1854).

Enfin, quand la pérïpneumonie est passée à Vétat chronique^ qu'une portion considérable du poumon a subi cette sorte de carnification particulière à cette affection, que les bronches sont oblitérées dans une grande partie de leur étendue, et que Tair ne circule plus ou circule à peine dans leur intérieur, le souffle cesse de se faire entendre; mais la maladie est encore nettement caractérisée par le silence absolu, la matité considérable, tout à fait fémorale, la grande résistance au doigt, et l'immobilité presque complète des parois costales, du côté où siège la lésion : caractères d'autant plus facilement appréciables qu'ils contrastent d'une manière frappante avec le murmure respiratoire supplémentaire, la grande résonnance et l'élasticité conservées du côté sain.

Pleurésie. — Dans la pleurésie avec épanchement, il arrive un moment où la portion du poumon qui plonge dans le liquide s'affaisse, et où les vésicules, revenues sur elles-mêmes, ne contiennent plus d'air. C'est ce que nous avions appelé autrefois {Recherches sur la pleurésie) Vétat splénoîde^ ce qu'on appelle aujourd'hui Vatélectasie, le collapsus du poumon. Dans cet état, le tissu pulmonaire, devenu plus dense et privé d'air, se trouve encore dans les

conditions que nous avons dit être nécessaires à la transmission et à la perception du souffle ; aussi, ce phénomène est-il encore assez souvent perçu dans cette maladie. Toutefois, ces conditions sont, ici, évidemment moins complètement réalisées que dans la pneumonie; aussi le souffle tubaire est-il un symptôme beaucoup moins constant dans la première que dans la seconde de ces affections. « Nous ne prétendons point par là, dirons-nous avec MM. Barth et Roger, que la plupart des pleurésies suivent tout leur cours sans présenter du souffle à aucune de leurs périodes; mais nous voulons dire que, sur dix malades examinés dans une salle d'hôpital, et qui sont atteints de pleurésie avec épanchement indiqué par la matité»

on trouvera de la respiration bronchique chez trois ou quatre seulement, et l'auscultation ne révélera chez les autres que le silence du murmure respiratoire, tandis que, sur un même nombre de pneumonies indiquées aussi par la matité àla percussion, dans huit au moins Thépatisation se traduira par du souffle tubaire. »

Il y a d'ailleurs, entre le souffle de la pleurésie et celui de la pneumonie, des difl'érences en général assez sensibles, que nous allons indiquer.

Dans la pleurésie, le souffle est un symptôme tardif ; il ne se manifeste guère avant le hui-

tième jour de la maladie ; assez souvent après le douzième seulement. Il n'est jamais ni précédé, ni accompagné, ni suivi du râle crépitant. Il peut disparaître brusquement pendant le cours de la maladie, quelquefois pour reparaître après un ou plusieurs jours d'interruption, pendant que, de son côté, la matité reste stationnaire, augmente ou diminue, sans qu'il y ait, par conséquent, un rapport nécessaire entre le phénomène stéthoscopiqué et le phénomène plessimétrique. Celui-là n'a donc aucune signification précise relativement à la marche et au pronostic de la maladie. Il n'existe pas partout où il y a matité, mais seulement, dans la très-grande généralité des cas, au niveau supérieur de l'épanchement, ou un peu au-dessous, et toujours dans un espace assez limité.

Dans la pleurésie, la matité est complète, beaucoup plus complète, en général, que dans la pneumonie ; et cependant le souffle est moins fort, moins pur, moins nettement tubaire; il semble comme voilé, et présente un caractère marqué d'éloignement; on dirait qu'un corps médiocrement conducteur du son est interposé entre le lieu où il semble se produire et l'oreille de l'auscultateur. Enfin, comme dans la pneumonie, il est plus souvent ascendant que descendant ; mais il nous a paru

coïncider avec Vinspiration plus souvent que le souffle de la pneumonie; toutefois, nous ne donnons ce dernier caractère qu'avec réserve, d'autres observateurs, MM. Barth et Roger, ayant cru remarquer précisément le contraire. On voit donc que, par une étude attentive du phénomène, il sera presque toujours possible de décider si un souffle perçu pendant le cours d'une affection aiguë appartient à la pneumonie ou à la pleurésie. Nous devons cependant reconnaître que, dans certains cas, le souffle pleuréU'que peut offrir des caractères qui le rapprochent tellement du souffle pneumom'que, que la distinction devient extrêmement difficile, sinon même tout à fait impossible : nouvel exemple à l'appui de cette vérité, déjà tant de fois proclamée : que ce n'est point d'après un seul signe, quelque important qu'il soit en lui-même, mais d'après l'ensemble des symptômes présentés parlemalade,quele diagnostic doit être établi.

PhtMale. — Quand le poumon contient de grosses masses tuberculeuses, dures, denses, compactes, il semble être dans les meilleures conditions pour la production et la perception d'un beau souffle tubaire, et c'est en effet un des symptômes de la phthisie ; mais ce symptôme est moins constant qu'on ne serait tenté

de le croire au premier abord, et cela pour plusieurs raisons. D'abord, cette maladie est longtemps caractérisée anatomiquement par des granulations isolées, d'un volume variable, mais ne dépassant guère celui d'une noisette ou d'une noix, la plupart beaucoup moins grosses, pîsiformes ou miliaires^ et séparées par du tissu pulmonaire encore sain et perméable à l'air. Or, nous avons dit précédemment que ces granulations peuvent exister en très-grand nombre sans que le murmure respiratoire soit notablement altéré. Tant que les choses restent en cet état, — et elles peuvent y rester longtemps, — il n'y a pas, il ne peut y avoir de souffle tubaire. — Cependant, les néoplasies se multiplient et grandissent peu à peu, de manière à former des masses grosses comme le poing ou plus volumineuses encore ; mais on sait comment procède cette affection : ce sont les lobules antérieurs qui sont les premiers envahis, et l'on conçoit que, tant que les productions morbides restent ainsi localisées, l'épaule, qui les recouvre, ne permet pas au souffle, s'il se produit, d'arriver jusqu'à l'oreille, à moins qu'il n'acquière une grande intensité.

Même quand les masses tuberculeuses dépassent, en arrière, la région scapulaire, elles ne se traduisent pas forcément par un souffle bien accentué. Fort souvent, en effet, en même

temps qu'elle atrophie, étouffe et fait disparaître le tissu pulmonaire, auquel elle se substitue, la néoplasie envahit les bronches, les remplit et les oblitère; en sorte que Tair n'arrivant plus jusqu'au sein de la masse morbide, le souffle n'est plus transmis par elle à l'oreille, et l'on constate, à son niveau, simplement l'abolition de tout bruit respiratoire. Il peut cependant se faire qu'une bronche d'un certain volume, restée intacte et béante, traverse une masse tuberculeuse indurée; alors toutes les conditions existent pour la production du souffle tubaire, et il se produit en effet.

En résumé , nous dirons avec MM. Barth et Roger : La respiration bronchique n'est pas absolument rare dans la phthisie pulmonaire ; « mais il n'est pas commun de la trouver à un degré prononcé et dans une grande étendue. Elle est circonscrite, et plus souvent même, au lieu de souffle, il y a seulement de la rudesse du bruit respiratoire... Il faut, en outre , tenir compte des circonstances qui ont précédé l'apparition du phénomène » ; et si le souffle survient dans le cours d'une maladie chronique , « s'il a une médiocre intensité, s'il est limité à la région pré ou post-scapulaire, sans trace de râle crépitant, il y a lieu de le rattacher, » — chez le bœuf, — « à la présence de tubercules. »

Bronchite capillaire. — Chez le chien, la

bronchite capillaire s'accompagne encore assez souvent d'un souffle tubaire, dont le siège presque constant est la région scapulaire inférieure, qui peut être quelquefois perçu môme à travers Tépaisseur de Tépaule, mais que Ton entend mieux en faisant porter le membre antérieur fortement en avant , de manière à découvrir la partie antérieure du thorax. On pourrait croire que ce signe est alors l'indice de la propagation de l'inflammation au parenchyme pulmonaire, ce qui est en effet trèsfréquent ; mais nous nous sommes assuré qu'il était loin d'en être constamment ainsi ; que ce phénomène stéthoscopique pouvait fort bien se rencontrer avec l'intégrité complète du parenchyme.

La dyspnée, la rapidité extrême des mouvements respiratoires qui augmente les bruits laryngiens en raison de la vitesse plus grande avec laquelle l'air traverse cet espace rétréci, nous paraît rendre compte de ce bruit, que la cessation momentanée du bruit vésiculaire, par suite de l'oblitération d'un certain nombre de petites bronches par un mucus abondant et tenace, rend plus facilement perceptible.

En général, ce souffle de la bronchite est moins fort, moins pur, moins franchement tubaire que celui de la pneumonie ; il se rapproche davan-

tage de la respiration rude. Mais, dans quelques cas, il est assez nettement accusé pour que la distinction soit difficile ou impossible, et pour que le diagnostic, basé sur ce seul caractère, reste douteux ou incertain. Cependant il est un moyen précieux de lever les doutes en pareil cas : c'est la peraission qui donne un son mat au point correspondant au souffle, si c'est une pneumonie, un son clair, si c'est une bronchite.

On cite encore, comme pouvant donner lieu au souffle tubaire, « les apoplexies pulmonaires étendues, certains œdèmes du poumon, le cancer, la mélanose de cet organe, la dilatation uniforme des bronches (Barth et Roger). » Mais si nous en exceptons la mélanose, assez commune chez le cheval, dans laquelle nous n'avons jamais trouvé le souffle tubaire, ces maladies, déjà rares dans l'espèce humaine, sont bien plus rares encore chez les animaux, et il n'y a vraiment pas lieu d'en tenir compte dans l'appréciation du signe que nous étudions ici.