SOUFFLE CAVERNEUX

STR05TM1B : Respiration caverneuse. — Respiration creuse.

Caractères. — « J'entends sous ce nom (de respiration caverneuse), dit Laennec, le bruit que l'inspiration et l'expiration déterminent dans

une excavation formée au milieu du tissu pulmonaire, soit par des tubercules ramollis, soit par Teffet de la gangrène ou d'un abcès péripneumonique. Ce bruit respiratoire a le même caractère que celui de la respiration bronchique (souffle tubaire); mais on sent évidemment que l'air pénètre dans une cavité plus vaste que ne l'est celle des rameaux bronchiques ; et lorsqu'il peut exister quelques doutes à cet égard, d'autres phénomènes, donnés par la résonnance de la voix ou de la toux, lèvent promptement toute incertitude. »

« La respiration caverneuse, disent, de leur côté, MM. Barth et Roger, ressemble au bruit qu'on détermine en soufflant dans un espace creux : on l'imite en inspirant et en expirant avec force dans ses deux mains disposées en cavité.»

Ajoutons qu'on peut l'entendre dans les deux temps de la respiration, mais le plus ordinairement dans Vinspiration seule ; que le ton en est ôas, le timbre creux; que ce souffle est parfois assez fort et assez superficiel pour que « l'air paraisse attiré de l'oreille de l'observateur (Laennec) » ; qu'il ne s'entend d'ordinaire que dans une étendue limitée et peu considérable ; qu'il est fixe et ne se déplace ni spontanément, ni par les diverses attitudes qu'on peut faire prendre au malade ; qu'il peut être

permanent, ou alterner, dans le même point, avec le râle caverneux.

Cet ensemble de caractères, lorsqu'ils sont réunis, nous semble assez précis pour faire du souffle caverneux un signe stéthoscopique spécial, ayant son individualité propre, au même titre que les autres bruits anormaux que nous avons déjà étudiés. Nous devons dire, toutefois, que ces caractères ne sont pas toujours aussi nettement tranchés, et qu'il est des cas où Ton peut être embarrassé pour décider si Ton a affaire au souffle caverneux ou au souffle tubaire, avec lequel il se confond par des transitions insensibles. Mais il nous semble que ce serait aller beaucoup trop loin que de dire, avec Skoda, «qu'il serait impossible, d'après une description pareille, d'établir une distinction entre la respiration bronchique et la respiration caverneuse». «Il est vrai, dirons-nous de préférence avec M. Aran, qu'il est très-difficile de rendre par des mots la différence des sensations qu'on éprouve; cependant la respiration caverneuse donne, comme Laenneg l'a dit avec grande justesse, la sensation de la pénétration de l'air dans une cavité plus vaste que ne l'est celle des rameaux bronchiques. Quant à la particularité à l'aide de laquelle on peut reconnaître que l'air pénètre dans un espace plus vaste, on en saura plus à cet égard après l'exa-

men de quelques malades , que par la lecture de tous les traités d'auscultation. »

Mécanisme. — Le souflle caverneux suppose l'existence, dans le point où il se produit, d'une cavité assez spacieuse et nettement limitée. Il faut, de plus, que cette cavité communique avec les bronches et ne contienne pas de liquide ; car, si elle en contenait, nous l'avons vu plus haut, ce ne serait plus un souffle, mais un râle, — le râle caverneux, — qui se produirait. Ceci posé, il nous paraît assez facile de se rendre compte de la manière dont se produit le phénomène : Dans la cavité anormale vient s'ouvrir une bronche d'un calibre médiocre, beaucoup moins grand, en tout cas, que le diamètre de l'excavation. L'air appelé dans la poitrine par l'inspiration pénétrera donc dans cette cavité par un orifice étroit. Ainsi se trouvent réalisées les conditions nécessaires à la formation d'une veine fluide vibrante, et par suite à la production d'un souffle. Ce souffle sera d'ailleurs d'autant plus fort que l'effort inspiratoire sera plus grand et que l'air traversera avec plus de vitesse l'espace rétréci; que celui-ci sera plus étroit relativement aux dimensions de la caverne; que cette dernière sera plus superficielle, plus voisine de l'oreille ; que ses parois seront plus fermes, mieux disposées pour favo-

riser les vibrations de Tair qu'elle contient, et que les tissus interposés entre elles et l'oreille seront plus denses et meilleurs conducteurs du son. Cette théorie, on le voit, est extrêmement simple ; elle a de plus, croyons-nous, le mérite d'être en parfaite harmonie avec les lois physiques de la production et de la transmission des sons. Il n'est donc point nécessaire, à notre avis, de faire intervenir, avec Skoda, la théorie de la consonnance, qui peut avoir ailleurs sa raison d'être et son utilité, mais dont l'intervention nous paraît, ici, pour le moins superflue.

Sli^niflcation pathologrtQue. — De tout ce qui

précède, il semble assez naturel de conclure que le souffle caverneux doit être considéré comme le signe pathognomonique d'une excavation pulmonaire en communication avec les bronches ; il aurait donc, d'après cela, la même signification pathologique que le râle caverneux, avec lequel, avons-nous dit, il alterne fort souvent. Telle n'est pas, cependant, l'opinion de Skoda : « L'expérience de tous les jours nous montre, dit-il, que diverses espèces de bruits sont produits par la pénétration de l'air dans un espace large ou limité. De ces bruits, ceux auxquels Laennec a donné le nom d'écho amphorique et de tintement métallique sont les seuls que l'on puisse considérer comme signes

caractéristiques d'une excavation. » Mais en France, ces idées n'ont pas prévalu : « Je me suis déjà expliqué, dit à ce sujet le traducteur de Skoda, M. Aran, en maintenant la possibilité d'établir une distinction entre la respiration bronchique et la respiration caverneuse, par la sensation particulière que cette dernière donne à l'oreille. J'ajouterai que, après mûr examen, je considère la respiration ou le souffle caverneux comme étant, de tous les phénomènes dits caverneux, celui qui trompe le moins ; de sorte que, tout en partageant l'opinion de M. Skoda relativement au peu de valeur de la pectoriloquie et du râle caverneux, par exemple, j'en attache au contraire beaucoup au souffle caverneux bien caractérisé. » Nous avouons n'avoir pas eu jusqu'ici assez souvent l'occasion d'étudier ce phénomène, relativement rare chez nos animaux domestiques, pour être en mesure de nous prononcer définitivement entre ces deux opinions contraires ; nous dirons seulement que , si nous nous en rapportions à notre expérience personnelle, insuffisante, nous le répétons, nous inclinerions fortement vers l'opinion de M. Aran, tout en convenant avec M. Mailliot que , « dans certains cas de cavernes, il peut se produire une respiration qui rappelle absolument la respiration bronchique, comme il peut se

produire dans certaines affections pulmonaires, avec ou sans dilatation des bronches , une respiration qui rappelle à s'y méprendre la respiration caverneuse. »

SODFFLE AMPHORIQUE.

STNOifTMiB : Respiration amphorique ; — souffle ou respiration métallique ; — bruit, écho, bourdonnement amphoriques.

Caraetères. — Le souffle amphorique est un bruit anormal, généralement fort et retentissant, que Ton peut imiter en soufflant dans une grande cruche vide, une carafe à goulot étroit, une amphore à parois résonnantes, d'où le nom d'amphonque que lui a donné Laennec.

Il remplace complètement le bruit vésiculaire ; il s'entend ordinairement dans tout un côté de la poitrine, quelquefois dans un espace circonscrit, mais toujours sur une grande surface. Il coïncide avec l'mspî'ra^ion/ quelquefois aussi, dit-on, — mais cela doit être bien rare, — avec l'expiration. Généralement continu, il peut cependant, à ce qu'on assure, être intermittent, disparaître et se reproduire par intervalles, ou ne se faire entendre que dans les grandes inspirations (Barth et Roger). Il est toujours de courte durée, au moins chez les animaux, et ne tarde pas à être remplacé par un autre phénomène, — le gargouillement pleur étique^ — que

nous étudierons un peu plus loin. — Chez rhomme, il coïncide presque toujours avec ce qu'on appelle le tintement métallique (Laennec, Skoda, Barth et Roger, etc. ), phénomène dont nous aurons à discuter plus tard la nature.

Ce bruit est très-rare chez les animaux. De- LAFOND ne Ta rencontré que trois fois dans sa longue pratique : une fois chez le cheval et deux fois chez le chien. « Ces trois animaux étaient atteints d'excavations purulentes pulmonaires considérables, communiquant dans la plèvre par des fistules ; un liquide mousseux, trouble et d'une odeur très-fétide, était collecté [sic) dans une seule plèvre chez le chien et dans les deux sacs pleuraux chez le cheval. » Il a été également constaté une fois à l'École de Lyon, en 1859, chez un cheval atteint d'hydro-pneumo-thorax, dont l'observation a été publiée. Malheureusement, dans ce cas, l'existence de ce phénomène fut très-éphémère, et il ne put pas être étudié avec tout le soin qu'il aurait mérité; nous ne l'avons plus retrouvé depuis.

Mécanisme. — Les médecins, qui ont assez souvent l'occasion d'observer la respiration amphorique, sont loin d'être d'accord sur son mode de production : les uns croient qu'elle est due « à la résonnance de l'air agité par la

respiration, la toux ou la voix, à la surface d'un liquide qui partage avec lui la capacité d'une cavité contre nature », soit un hydropneumo-thorax, soit une excavation tuberculeuse, lorsque celle-ci, extrêmement vaste, ne contient qu'une très-petite quantité de liquide (Laennec) ; d'autres pensent que ce phénomène est dû « aux vibrations que la colonne d'air inspiré et expiré imprime au fluide élastique contenu dans Texcavation morbide, et au retentissement, dans cette cavité, du bruit qui se produit dans les bronches et surtout à l'ouverture fistuleuse » (Barth et Roger); — pour d'autres, « le bruil amphoro-métalUque n'est que le retentissement du souffle glottique, lorsque ce retentissement fait assez vibrer l'air contenu dans la plèvre, dans le cas d'hydro-pneumothorax, pour produire un bruit semblable à celui qu'on obtient en soufflant au goulot d'une cruche vide » (Beau) ; — d'autres, enfin, ne voient dans ce bruit qu'un phénomène de con^ sonnance;\\^ pensent qu'il reconnsdt pour cause « un râle intense se produisant dans un large tuyau bronchique qui n'est séparé de l'air contenu dans la plèvre, ou dans une vast^ excavation, que par une mince couche de tissu pulmonaire, à travers laquelle le son se propage avec assez de force pour y exciter des vibrations consonnantes » (Skoda, Aran, Gastelnau).

Pour nous, si Texpérience très-insuffisante que nous avons de ce phénomène stéthoscopique nous permettait d'émettre une opinion, nous croirions volontiers que le souffle amphorique qui se produit dans Thydro-pneumothorax peut très-bien s'expliquer par la théorie des veines fluides vibrantes. En efl'et, que se passe-t il quand une fistule pulmonaire, ouverte à la fois dans une bronche et dans la cavité pleurale, établit une communication entre celle-ci et l'air extérieur ? Le fluide atmosphérique, attiré à chaque inspiration dans la poitrine, pénètre évidemment dans la cavité séreuse, — c'est-à-dire dans un espace trèsvaste, — par un orifice d'un diamètre plus ou moins grand, mais toujours considérablement rétréci, par rapport à la cavité pleurale. Il doit donc se former nécessairement, à cet orifice, une veine fluide vibrante, et partant un souffle, d'autant plus fort que le courant aérien est plus rapide, et d'un ton d'autant plus bas que l'espace où le bruit se produit est plus considérable. La même interprétation s'appliquerait évidemment aux cas où le bruit amphorique viendrait à se produire dans une très-vaste caverne ne contenant pas de liquide. Il est vrai qu'on peut objecter à cette théorie les cas où l'on aurait constaté la respiration amphorique en l'absence de toute fistule pulmonaire. Mais ces cas sont-ils

'Sge EXPLORATION DE LA POITRINE.

bien avérés ? — On a cherché avec soin la fistule, et on ne Ta pas trouvée, soit ; mais a-t-on employé à cette recherche un moyen extrêmement simple, qui nous a toujours réussi, et qui -consiste, après avoir ouvert avec précaution la poitrine, à laisser le poumon dans sa position naturelle et à y insuffler de Tair par la trachée ■au moyen d'un soufflet?

Quoi qu'il en soit, nous le répétons, nous n'avons pas une suffisante expérience pratique de ce phénoihène remarquable pour donner nos idées autrement que sous toutes réserves.

Slirntflcatioii. — Les médecins s'accordent à peu près tous pour admettre que le souffle amphorique peut se produire quelquefois dans de très-vastes cavernes, principalement tuberculeuses, lorsqu'elles ne contiennent pas de liquide, ou qu'elles en contiennent très-peu ; il a donc, dans ce cas, la même signification que le souffle caverneux, dont il doit être fort difficile de le distinguer. Presque tous, du reste, conviennent que le véritable souffle amphorique est rare dans ces conditions. Quelques-uns prétendent qu'il peut se produire aussi dans la pleurésie simple, sans perforation pulmonaire ; mais ces cas sont infiniment rares ^ et, pour la plupart, sujets à contestation. En sorte qu'en définitive, tous s'accordent à reconnaître que,

au point de vue clinique^ la présence du souffle ampho) tque bien caractérisé indique presque m-failliblement Pexistence d'un pneumo-thorax avec fistule pulmonaire.

Nous adoptons pleinement cette dernière opinion ; nous ajouterons seulement qu'il faut en outre que Torifice de la fistule à la surface du poumon soit située au-dessus du niveau supérieur de Tépanchement. S'il est situé audessous, l'air, pour arriver dans la plèvre, doit traverser une couche plus ou moins épaisse de liquide ; ce n'est plus un souffle qui se produit, c'est un gargouillement (Voyez plus loin : Gargouillement pleurétique) .