AUSCULTATION DE LA TOUX

Avant de passer à l'étude stéthoscopique de la toux, nous donnerons une idée sommaire de quelques phénomènes très-curieux et très-intéressants, que le médecin peut percevoir lorsqu'il fait parler son malade en même temps qu'il l'ausculte, et qui dépendent de la manière dont la voix retentit dans l'intérieur de la poitrine. Ces phénomènes, dont le médecin tire souvent un excellent parti pour le diagnostic, sont : la Bronchophonie, VEgophonie et la Pectbriloquie»

Bronchophonie. — Dans l'état normal, Toreille, appliquée sur la poitrine d'un homme qui parle, ne perçoit qu'un bourdonnement confus, ou peu distinct, accompagné d'un léger frémissement vibratoire des parois thoraciques. Dans certains états morbides, au contraire, le frémissement vibratoire disparaît, tandis que la voix retentit avec force, et semble se produire directement sous l'oreille, ou dans le tube môme du stéthoscope, quand on ausculte avec cet instrument. De plus, le bruit perçu offre un caractère manifestement soufflant. Cependant, malgré la force avec laquelle elle retentit, la voix n'est pas articulée ; c'està-dire qu'on ne perçoit pas distinctement les mots prononcés par le malade. C'est à ce phénomène que Laennec a donné le nom de Bronchopkonie {^^oyioç, bronche, et <p(ov>j, voix). Il a évidemment la plus grande analogie de nature avec le souffle tubaire, dont il a également la signification. C'est donc le signe d'une induration pulmonaire plus ou moins considérable et plus ou moins étendue, et ce signe constitue, notamment, un très-bon symptôme de la pneumonie à la péiHode d'képatisation.

Egophonie. — Dans d'autres cas, la voix retentit aussi plus fortement qu'à l'état normal ; mais elle offre en outre un caractère tout parti-

culier : elle est aigre, tremblotante, saccadée, et présente une certaine analogie avec le bêlement d'une chèvre ; d*où le nom d'égophome (aTç, alyoç, chèvre, <p»vii, voix) donné par Laennec à ce phénomène, d'autant plus remarquable que la voix, telle qu'elle sort de la bouche du malade, n'offre rien de semblable. — Ordinairement limitée à la partie moyenne de la poitrine, l'égophonie est un phénomène stéthoscopique d'une grande importance. Lorsqu'elle est bien caractérisée, pure, franche, comme disent les médecins, elle est un signe presque pathognomonique de la pleurésie avec épanchement ; signe d'autant plus précieux qu'il est à peu près constant et qu'il se montre de bonne heure dans cette maladie. Ajoutons que ce phénomène est toujours l'indice d'un épanchement peu ou moyennement abondant ; qu'il disparaît quand le liquide épanché devient considérable, pour reparaître quand il diminue par résorption.

Pectoriloquie. — D'autres fois, non-seulement la voix résonne plus fortement qu'à l'état normal, mais on constate, en outre, que Idiparole est nettement articulée; si bien que, suivant l'expression de Laennec, « la voix semble sortir directement de la poitrine, et passer tout entière par le canal central du stéthoscope». C'est à ce phénomène qu'on donne le nom de pecfo^

riloquie {pectus, pectoris^ poitrine, loquoi\ je parle). Dans la pectoriloquie jpar/ai'^^ , la parole est transmise avec tant de plénitude et de pureté qu* «il semble que la bouche du malade appuie contre le cylindre du stéthoscope et qu'il parle dans cet instrument (Dance)». De plus, la pectoriloquie se fait entendre dans un espace limité, exactement circonscrit, ce qui la différencie encore de labronchophonie, qui est plus diffuse et se fait souvent entendre sur de larges surfaces. Quant à sa signification, elle est la même que celle du râle et du souffle caverneux ; elle annonce donc, comme eux, la présence d*une excavation, tuberculeuse ou autre, creusée dans le parenchyme du poumon.

Telles sont les principales modifications que la voix, auscultée sur la poitrine, peut éprouver par le fait des maladies des organes respiratoires contenus dans cette cavité. Nous les avons décrites telles qu'elles se présentent dans leur plus grand état de pureté. Elles ont alors des caractères bien tranchés et sont faciles à distinguer les unes des autres. Mais on conçoit bien qu'il ne doit pas en être toujours ainsi ; qu'il doit y avoir, dans chacune d'elles, des nuances, par lesquelles elles se rapprochent et parfois se confondent. C'est ce qu'avait déjà reconnu Laennec lui-même, qui, dans plusieurs

passages de son livre, avertit que Idi pectortloqme M peut être parfaite, imparfaite ou douteuse » ; que, lorsqu'elle est douteuse, elle « ne peut être distinguée de labronchophonie qu'àTaide d'autres signes »; qu'elle peut, dans certains cas, « prendre quelque chose du caractère frémissant de Végophonie » ; que celle-ci peut, à son tour, être plus ou moins pure, plus ou moins évidente, « vraie ou fausse » ; que la pneumonie simple, enfin, peut être quelquefois accompagnée d'une bronchophonie « fort analogue à Végophonie ». Il semble donc qu'il y ait quelque injustice dans le reproche qu'on a quelquefois adressé à ce grand homme d'attribuer une valeur trop absolue aux signes qu'il avait découverts. D'ailleurs, s'il est vrai que Laennec ait un peu exagéré l'importance de ces signes, notamment en ce qui concerne ceux fournis par l'auscultation de la voix, n'y a-tril pas autant d'exagération, pour le moins, à refuser, comme le fait Skoda, toute valeur, toute signification, à la pectoriloquie et à Végophonie, à les rayer d'un trait de plume du nombre des signes stéthoscopiques, à ne plus conserver, comme phénomène vocal, que la bronchophonie, plus ou moins forte ou faible, claire ou obscure, à laquelle il ajoute, il est vrai, un bourdonnement indistinct, sans caractères précis, comme sans signification pathologique?

Mais il ne m'appartient pas de pousser plus loin cette discussion. J'ai dû chercher à donner une idée sommaire des modifications que la voix auscultée sur la poitrine du malade peut présenter pendant le cours del^ affections pectorales, parce qu'il n'était pas possible de passer tout à fait sous silence des phénomènes que les médecins utilisent chaque jour avec tant de profit; mais de plus longs détails seraient évidemment ici hors de propos, puisqu'ils seraient sans application possible à nos malades, privés du don de la parole.

Auscultation de la toux. — ^ Si nous ne pouvons faire parler nos malades, nous pouvons du moins facilement les faire Pousser pendant qu'on les ausculte. — Quel parti pouvons-nous tirer de cette facilité pour le diagnostic de leurs maladies? C'est ce que nous devons examiner maintenant.

Delafond, dont l'autorité en auscultation est si grande et si légitime dans notre médecine, <( après avoir étudié la valeur des signes fournis par les modifications qu'éprouve le bruit produit par la toux en traversant la poitrine », assure que <des résultats qu'il en a obtenus ne l'ont pas pleineitient satisfait»; il va même jusqu*à dire, un peu plus loin, que « ce mode d'exploration ne doit être mis en pratique

qu'autant que son emploi pourrait servir à confirmer les signes fournis par les autres moyens d'exploration ».

Assurément, il n'y a pas de comparaison à établir, soit pour le nombre, soit pour la valeur des renseignements qu'elles fournissent, entre l'auscultation de la respiration proprement dite et celle de la toux; il n'est pas moins vrai, cependant, que cette dernière peut, dans beaucoup de cas, contribuer dans une large mesure à assurer la perfection du diagnostic.

A la vérité, ainsi que l'établissent très-bieu MM. Barth -et Rogeb, « la toux apporte à la séméiotique très-peu de signes qui lui soient propres » ; mais elle est souvent un excellent moyen « de provoquer la manifestation des bruits anormaux dont les conditions physiques existent déjà». — ^< Par cela même qu'elle est accompagnée d'une expiration plus rapide, qu'elle est précédée et suivie d'une inspiration plus énergique, elle manifeste ou exagère certains phénomènes qui, sans elle, ne se produiraient pas ou seraient peu distincts. Ainsi la longue inspiration qui précède nécessairement la toux fera décider si la faiblesse ou l'absence du murmure vésiculaire est réelle ou seulement apparente De même pour les râles

humides : comme ils sont déterminés par le passage de l'air à travers les liquides contenus dans

les voies aériennes, ils se produiront d'une manière d'autant plus sûre, et ils seront d'autant plus perceptibles, que la course du fluide élastique sera plus rapide. — Du râle crépitant, à peine sensible — ou même tout à fait insensible — dans les mouvements ordinaires d'ampliation du thorax, se manifestera, — et souvent avec une grande évidence, — dans les grandes inspirations de la toux. — D'autres fois, c'est un obstacle momentané qui s'oppose à la manifestation des phénomènes morbides, en changeant les conditions matérielles des parties, comme ferait, par exemple, un amas de mucosités qui boucherait Torifice de communication d'une bronche avec une caverne : que la toux, en expulsant ces produits de sécrétion morbide, rétablisse la communication, et le râle ou le souffle caverneux reparaîtront. »

Dans d'autres circonstances « on pourra savoir, grâce à la toux, si un phénomène est constant ou passager, en s'assurant qu'il persiste ou qu'il cesse après cet acte et après l'expectoration qui en est la suite. — Ainsi, le bruit respiratoire, qui paraissait affaibli en un point par l'obstacle momentané qu'apportaient au passage de l'air des matières arrêtées dans les bronches, se montrera de nouveau avec ses caractères naturels après leur expulsion, .... Des râles sonores ou sous-crépitants, liés à la pré-

sence accidentelle de mucosités dans les voies aériennes, disparaîtront après Févacuation des liquides bronchiques; tandis que la permanence du silence ou des bruits anormaux devra être rattachée à des altérations plus fixes et, par conséquent, plus graves. »

Souvent aussi, la toux fournit « un moyen avantageux d'abréger Texamen stéthoscopique, une seule secousse pouvant suffire pour rendre évidents certains phénomènes dont l'appréciation aurait exigé plusieurs inspirations successives (Barth et Roger). »

Ces considérations, que nous empruntons, en les abrégeant, au Traité pratique d^ Auscultation de MM. Barth et Roger, ces considérations dont nous avons été à même d'apprécier journellement l'exactitude, depuis trente ans bientôt que nous nous livrons à l'étude ,de l'auscultation, — s'appliquent aux animaux tout aussi bien qu'à l'homme ; elles démontrent l'utilité qu'il y a de ne point négliger ce moyen complémentaire d'information, qu'on appelle Y auscultation de la toux.

Quant à la manière de procéder à cette exploration, nous avons peu de chose à en dire.

On auscultera d'abord la respiration, en se conformant aux règles que nous avons établies, sur toute l'étendue de la poitrine. Si,

.pendant cette exploration, on rencontre quel- <[ues points où les phénomènes stéthoscopiques ne soient pas nets, laissent dans Tesprit quelques doutes relativement à leur nature et à leur signification, on notera ces points, pour y revenir à la fin de l'examen. — C'est alors que l'étude stéthoscppique de la toux sera avantageuse.

Pour cela, l'oreille sera appliquée très-exactement sur la poitrine du malade, sans trop appuyer, mais de manière à suivre tous ses mouvements, sans s'en séparer un seul instant. On commandera alors à un aide de presser le larynx d'une main, pendant qu'avec l'autre, appuyée sur le chanfrein, il limitera le plus possible les déplacements du sujet; et, quand la. toux viendra à se produire, l'auscultateur prêtera toute son attention à la manière dont elle résonne dans l'intérieur de la cavité pectorale, ainsi qu'aux phénomènes qui vont se manifester dans les inspirations et les expirations qui lui succéderont.

Quelques-uns recommandent de maintenir, pendant ce temps, l'oreille libre exactement /bouchée avec la paume de la main correspondante. Cette précaution n'est pas absolument nécessaire , mais elle est souvent utile ; bien des »fois nous avons pu nous convaincre que le bruit lintrathoracique de la toux était ainsi, non pas

mieux transmis, mais plus distinctement perçu et plus nettement apprécié dans ses nuances.

La pression du larynx, nécessaire pour faire tousser ranimai, provoque ordinairement chez lui des déplacements, d'autant plus brusques et répétés qu'il est plus irritable, mouvements qu'il n'est pas toujours facile de modérer.

D'autre part, la toux elle-même imprime à tout le corps une secousse, un ébranlement, qui soulève la tête, dérange les rapports de l'oreille avec les parois thoraciques. Ce sont là des difficultés inhérentes à ce mode d'exploration, qui sont parfois assez sérieuses, mais qu'avec un peu d'habitude et qnejques soins, on parvient pourtant à surmonter dans la plupart des cas.

Il est à peine besoin de dire que la toux, trop souvent provoquée, fatigue un animal atteint d'une affection aiguë des organes respiratoires : c'est un motif pour ne pas abuser de ce moyen, mais non pour se priver des renseignements, souvent fort utiles, qu'il peut fournir. D'ailleurs, les malades toussent souvent spontanément, et il va sans dire qu'il ne iaut pas négliger d'en profiter quand l'occasion s'en présente.

Ceci posé, voyons quels sont, indépendamment de ceux que nous avons déjà fait connaître, les renseignements que nous pouvons ob-

tenir de Tauscultation de la toux, tant à l'état physiologique qu'à l'état pathologique,