DE QUELQUES AUTRES BRUITS ANORMAUX

Pour terminer l'étude de l'auscultation, il nous reste à examiner plusieurs bruits anormaux, passablement disparates, que nous

3tli EXPLORATION DE LA POITRINE-

réuDJSKons dam cet article, et «oos ce liUe oit peu fague, parce qu'ils n'ont pn trODTer place dan* aucun des paragraphes précédents. Ce

M»nt : le frottement plewétique, le gargouillemetU pecloral et le bruil de gouttelette.

- C'est le docteur Honoré qui

découvrit le premier, en 4824, ce nouveau signe

gtétboscopique, et fournit à Laeknbc l'occasion

i\e l'entendre ; mais c'est au docteur Retnaud

(1H20) que revient le mérite d'en avoir fait

connaître avec exactitude les caractères propres

et la véritable signification. Depuis, il a été

ar beaucoup de médecins, et, en méde-

érinaire, parDELAFONo, dont nous au-

apprécier bientôt les opinions sur ce

Mfm. — Dans l'état normal, la condu diaphragme détermine, à chaque on, un agrandissement de la cavité e dans le sens antéro-postérieur, penelle s'agrandit dans le sens transversal irojection des côtes en avant. Elle se , par un double mouvement contraire,

lors de Texpiration. Le poumon, obéissant à la pression atmosphérique, suit tous ces mouvements : il se porte en arrière pendant Tinspiration, et revient en avant lors de l'expiration. De là un glissement incessant de la surface pulmonaire sur la surface costale, que la théorie fait comprendre, et dont les expériences de Reynaud, Andral, Piorry, Fournet, Barth et Roger, et beaucoup d'autres physiologistes, ont démontré la réalité. — Mais le poli parfait et l'humidité des surfaces en contact rend ce glissement silenaeux, et l'oreille appliquée sur la poitrine d'un animal bien portant ne perçoit absolument aucun bruit dépendant du frottement des deux surfaces de la plèvre l'une sur l'autre.

Il n'en est pas de même à l'état pathologique : dans certaines maladies que nous aurons à déterminer, l'oreille perçoit plus ou moins nettement un bruit qui ressemble au froissement de deux corps durs qui passeraient avec lenteur l'un sur l'autre. Pour en avoir une idée, « appliquez sur l'oreille la paume de la main gauche ; puis, avec la pulpe d'un des doigts de la main droite, frottez lentement sur les articulations métacarpo-phalangiennes, de manière k déterminer de petits craquements secs, et vous imiterez avec assez d'exactitude ce bruù de frottement (Barth et Rooer) ». Laenneg le décrit comme

« un bruit sourd, semblable à celui que produit sous le stéthoscope le froissement du doig^t contre un os », et cette comparaison est également assez juste. Du reste, il peut offrir de nombreuses variétés de timbre, de rudesse, d'intensité : tantôt c'est un frôlement léger et doux ; tantôt un véritable râelement; tantôt il imite le cri d'une semelle neuve, tantôt celui d'une râpe qui mord le bois. Parfois, il est assez fort pour être senti par la main appliquée sur la x>oitrine du malade, laquelle perçoit une sorte de frémissement tout particulier, difficile à décrire.

Il a son siège le plus habituel à la région moyenne et inférieure de la poitrine, généralement dans un espace limité, mais parfois aussi sur une assez large surface. On peut l'entendre dans les deux temps de la respiration, mais beaucoup plus habituellement dans Vinspiration que dans l'expiration. « Il est surtout remarquable chez les animaux maigres, et notamment chez les ruminants et le chien, qui ont les parois thoraciques recouvertes de muscles peu épais dans la région sternale (Delafond). » Sa durée est variable : tantôt il n'a qu'une existence éphémère, et « disparaît après douze, vingt-quatre ou trente-six heures (Delafond) » ; tantôt il dure six, huit jours et plus. « Dans un cas exceptionnel, Andral en a constaté l'exis-

tence pendant plus de trois mois de suite chez un jeune homme convalescent d'un épanchement pleurétique considérable (Barth et Roger). » Nous avons déjà dit qu'il pouvait être sensible à la palpation ; ajoutons que parfois le malade lui-même en a conscience et accuse (chez rhomme bien entendu) la sensation de quelque chose qui frotte dans sa poitrine.

MM. Barth et Roger citent une observation où ce frottement était assez fort pour troubler le sommeil du malade.

Il semble donc au premier abord que le frottentent pleural doit être facile à distinguer des autres phénomènes stéthoscopiques que nous ayons précédemment étadiés; il n^en est cependant pas toujours ainsi, et Texpérience prouve qu'il. est facile de le confondre, notamment avec la respiration rude et même avec certains râles huileux, comme le râk sous- crépitant un peu sec^ par exemple. Pour établir le diagnostic différentiel, on se rappellera que le frottement est d'ordinaire un peu saccadé, « et comme composé de plusieurs craquements successifs (Barth et Roger) >> ; qu'il donne à l'oreille la sensation d'un bruit superficiel; qu'il est rarement accompagné d'autres bruits ou râles, mais assez souvent , au contraire , d'une diminution plus ou moins marquée du murmure vésiculaire ; que la toux ne lui fait éprou-

ver aucune modiBcation. Enfin, aucun doute ne pourra exister sur sa nature, si la main appliquée sur la poitrine perçoit en même temps ce frémissement particulier dont nous avons parlé.

■4ekBlBBi«. — Il ne peut y avoir aucune incerUtude sur la cauie pkj/sigi'edn bruit que nous étudions : tant que les deux feuillets de la plèvre conservent leur poli et leur humidité normale, ils glissent silencieusement l'un sur l'autre ; mais, s'ils présentent des aspérités, si leur surface devient rugueuse, on comprend que leur froUement pourra se traduire par un bruit, dont les diverses nuances, de timbre, de force, de rudesse, seront dans un rapport nécessaire avec la disposition des surfaces en contact. Plus celles-ci seront rudes et sèches, plus le frottement sera lui-même fort, sec et rude; plus elles seront molles et humides, plus il sera doux et léger. Suivant que les rugosités seront limitées à un étroit espace ou couvriront de larges surfaces, le bruit sera circonscrit ou perçu sur une grande étendue. Le degré de perméabilité du poumon lui-même influera sur le frottement, qui sera bref, rapide, si la resniration est courte, plus prolongé au con- 'expansion pulmonaire est plus com-

Signification pathologique. — Toutes les maladies qui peuyent altérer le poli de la plèvre sont susceptibles, en principe, de produire le bruit qui nous occupe; mais on cite comme étant particulièrement dans ce cas : Vemphysème pulmonaire, la phthisie tuberculeuse et surtout la pleurésie.

Emphysème pulmonaire. — Laenneg considérait ce phénomène qu'il désignait sous le nom de frottement ascendant et descendant, comme dépendant, « au moins dans le plus grand nombre des cas, de Temphysème interlobulaire du poumon ». Nous avons ausculté un très-grand nombre de chevaux atteints de pousse, — laquelle est, comme on sait, produite dans la très-grande majorité des cas, par Temphysème vésiculaire ou inlerlobulaire, — et^amats nous n'avons rien trouvé qui ressemblât, même de loin, — même chez les chevaux poussifs à l'excès, — au frottement pleurétique. — Dans notre mission en Bretagne, en 1871, où nous avions été envoyé pour combattre la peste bovine, nous avons eu assez souvent l'occasion d'ausculter des bœufs ou des vaches malades de l'épizootie, et chez lesquels nous trouvions à l'autopsie cet emphysème si remarquable qui sillonne si communément leurs poumons de saillies sinueuses, et, ici encore, nous n'avons jamais trouvé le frottement pleural. — Du reste.

3iO EXPLORATION DE LA POITRINE.

nous ne sommes pas seuls dans ce cas : « Sur le très-grand nombre d'emphysémateux que nous avons auscultés; disent MM. Barth et Roger, nous n'avons jamais entendu le frottement d'une manière évidente^ ou du moins ne l'avonsnous trouvé jamais lié manifestement à l'emphysème seul, indépendamment de toute autre cause capable de le produire. » — Nous croyons donc, d'après cela, qu'on peut rayer le frottement pleural du nombre des symptômes de l'emphysème pulmonaire.

Phthisie tubereuleuie. — Nous n'en dirons pas autant de la phthisie. — On trouve trèssouvent, dans cette maladie, des tubercules déposés en grand nombre, soit dans l'épaisseur de la plèvre elle-même, soit dans le tissu conjonctif sous-pleural, et formant à la surface de la séreuse des aspérités, des saillies dures et sèches, très-capables de donner lieu à un frottement perceptible à l'auscultation. Il est vrai que, jusqu'à ce jour, nous n'avons point rencontré d'une manière évidente, ce symptôme dans la phthisie pulmonaire chez les animaux de l'espèce bovine que nous avons auscultés; mais nous n'avons pas été assez bien placé pour faire l'étude complète de cette maladie, pour être certain que ce symptôme ne nous aurait point échappé. Nous devons donc nous borner, pour le moment, à signaler sa possibilité^ en

le recommandant à l'attention des praticiens.

Pleurésie. — Mais, de toutes les maladies, celle qui donne le plus souvent lieu au phénomène que nous étudions, est, sans contredit, la pleurésie; non pas dans tout le cours de cette affection, mais seulement dans deux de ses périodes : V^au débuts quand les feuillets de la plèvre sont revêtus d'un exsudât déjà assez abondant , et que Fépanchement n'est pas encore formé ; 2° à la fin ^ lorsque la résorption du liquide épanché permet de nouveau le rapprochement des feuillets séreux couverts d'aspérités.

!• « Tous les pathologistes modernes, — dit Delafond, — s'accordent à penser que le bruit qui nous occupe se manifeste lorsque les deux feuillets pleuraux enflammés sont revêtus de fausses membranes récentes. Cette opinion est fondée. Nous avons eu lieu de nous en convaincre, en sacrifiant de grands et de petits ani: maux sur lesquels nous faisions naître dé violentes pleurésies, en injectant une solution d'acide oxalique dans les plèvres , et que nous sacrifiions dès l'instant où le frottement était très-manifeste/, et toujours nous avons vu ce bruit coïncider avec l'existence des preiniers dépôts albumino-fibrineux à la surface de la plèvre vivement enflammée. »

^ Il n'y a pas à douter de la parole d'un obser-

valeur aussi habile, d*un expérimentateur aussi consciencieux que Tétait Delafond ; cependant, il nous est impossible de ne pas répéter aujourd'hui ce que nous disions à ce propos en 1860 : « Ce bruit, s'il était constant, constituerait un signe précieux pour le diagnostic, souvent si difficile, de la pleurésie au début> Malheureusement, il n'en est point ainsi : il manque, au contraire, si souvent à cette première période, que nous n'avons jamais pu le constater chez les nombreux sujets qu'il nous a été donné d'examiner.»

Peut-être cette contradiction, au moins apparente, trouve-t-elle son explication dans ce fait, noté par Delafond , que le bruit de frottement n'a alors qu'une existence éphémère ; qu'il « disparait après douze, vingt-quatre ou trentesix heures au plus». Et comme les malades ne sont presque jamais conduits dans nos hôpitaux que plusieurs jours après le début de la maladie, Tôccasion d'entendre ce bruit, à cette période, doit se rencontrer rarement dans la pratique.

Quoi qu'il en soit de cette explication, il n'en résulte pas moins pour nous que le frottement pleuréttque n'est pas un symptôme sur lequel on puisse compter pour le diagnostic de la' pleurésie au début,

2*» En tout cas , dès que l'exhalation séreuse

nrr-

s*est faite en certaine quantité à la surface de la plèvre enflammée, dès que Yépanehement est devenu assez abondant pour déplacer le poumon et éloigner la plèvre pulmonaire de la plèvre costale, tout frottement devient impossible^ et le bruit, s'il avait existé, cesse de se faire entendre: tout le monde est d'accord sur ce point.

Mais plus tard, lorsque le liquide se résorbe, si le poumon atélectasié n'est pas trop fortement bridé par les fausses membranes^, s'il peut se déplisser et reprendre son volume normal sous l'influence de la pression atmosphérique, les deux feuillets séreux se rapprocheront de nouveau ; et, comme ils sont alors hérissés de productions pseudo- membraneuses, le frottement de leurs surfaces rugueuses pourra devenir sensible à l'oreille. — Cela est admis sans conteste par tous les médecins. — A la première période de la pleurésie, « la lymphe plastique n'a pas toujours assez de consistance pour donner lieu à un bruit. Aussi, Ventend-on beaucoup plus souvent et plus distinctement dans la dernière période, lorsque l'épanchement séreux a été repris par absorption et que les surfaces pleurales, tapissées par une exsudation plastique solide, entrent de nouveau en contact (Skoda). » — « Il annonce le plus souvent une pleurésie en voie deguérison (Barth et Roger). »

C'est, en effet, dans ces conditions que nous l'avons nous-même entendu quelquefois chez le cheval. Alors, il persiste en général assez longtemps, six, huit, dix, quinze jours, et même davantage.