GARGOUILLEMENT PECTORAL

Sthohtmii: Bruit de glouglou. — Tintemeat] métallique des médecins (?).

Caractères. — Nous donnons le nom de gar^ gouillement pectoral à un phénomène fort remarquable, dont on pourra avoir une idée assez exacte en se rappelant le bruit qui se produit lorsque, dans une opération de chimie, on fait dégager un gaz par l'extrémité d'un tube recourbé plongeant sous une grande cloche renversée et pleine d'eau. — A mesure qu'il se dégage, le gaz s'échappe par l'extrémité immergée du tube ; des bulles s'élèvent, traversent le liquide et viennent éclater à sa surface en produisant un bruit. — Telle est, très-exactement, la sensation que perçoit l'oreille appliquée sur la poitrine d'un cheval chez lequel se produit le phénomène que nous étudions en ce moment. — On comprend d'ailleurs que les bulles peuvent être plus ou moins nombreuses et volumineuses , plus ou moins régulièrement espacées, plus ou moins bruyan.

AUSCULTATION. i\^

tes, etc., selon les conditions particulières dans lesquelles le phénomène se produit; mais son caractère fondamental est toujours celui de r explosion de bulles gazeuses à la sw*face d'un liquide. On pourrait encore comparer ce bruit à celui qui prend naissance lorsqu'on renverse perpendiculairement une bouteille pleine, et qu'on la laisse se vider à plein goulot ; mais cette comparaison en donnerait une idée moins: bonne que la première. Ajoutons que ce bruit, tel que nous Tavons entendu, est un bruit superficiel, permanent, se produisant seulement dansTinspiration ; que, d'abord assezfaible, perceptible uniquement du côté de la poitrine où siège la lésion , il peut devenir , dans certains cas,assez fort pour être entendu des deux côtés, et parfois à une petite distance du malade.

Mécanisme. — Delafond a décrit un bruit de glouglou qui lui a « semblé se produire toutes les fois que, avec Tépanchement, il existait des fausses membranes qui, par une disposition particulière, laissaient entre elles des aréoles ou des cavités plus ou moins grandes, dans lesquelles s'introduisait et sortait (s^c) le liquide pendant l'acte de la respiration.» Il est évident que cette interprétation ne saurait être acceptée ; il suffit, pour s'en convaincre, de se rappeler que la disposition cloisonnée des fausses

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membranes dont parle Delafond est à peu près constante dans la pleurésie du cheval, tandis que, de Taveu même de Fauteur, le bruit dont il s'agit « ne se fait que très-rarement entendre ».

Suivant nous, pour qu'un pareil bruit se manifeste, trois conditions sont rigoureusement nécessaires ; il faut : 1® qu'une communication fistuleuse existe entre les bronches et la cavité séreuse delà plèvre; — 2* que celle-ci contienne une certaine quantité de liquide ; — 3® que la fistule pulmonaire s'ouvre dans la plèvre au-dessous duniveau du liquide épanché.

Dans ces conditions, Tair, appelé à chaque inspiration dans Tintérieur de la poitrine, pénètre, non-seulement au sein des vésicules perméables, mais jusque dans l'intérieur du sac pleural lui-même. Mais pour gagner les régions supérieures de la poitrine, — qu'il doit occuper en raison de sa légèreté spécifique, — il faut que l'air traverse le liquide : de là la formation de bulles plus ou moins nombreuses et volumineuses qui viennent faire explosion à la surface. Cette condition est indispensable^ — Supposons, en effet, qu'il y ait fistule pulmonaire, mais pas de liquide dans la poitrine ; ou bien que l'orifice pleural de la fistule s'ouvre audessus de l'épanchement; il y aura bien encore pénétration de l'air dans la cavité de la plèvre et

production d'union/ mais ce son sera le souffle cmpkortqtie que nous avons étudié plus haut, «et non le glouglou^ le gargouillement pleuréttque. Une expérience très-simple, que nous a^ons répétée bien des fois, avec mn résultat toujours identique, prouve, avec évidence, à notre avis, que tel est bien le mécanisme de ce remarquable phénomène. — Prenez le poumon d'un petit animal, à la trachée duquel vous adapterez un tube d'une certaine longueur, après avoir Cait à sa surface une solution de continuité qui simulera uae fistule pulmonaire ; — placez*^le dan« un flacon plein d'eau ;. déposez le flacon sur la platine de la machine pneumatique ; recouvrez avec une cloche munie, à sa partie supérieure, d'une ouverture dans laquelle vous engagerez le tube fixé à la trachée; lutez exactement, et faites le vide sous la cloche — A chaque coup de piston,vous verrez le poumon se gonfler et l'air sortir par la. fistule. — Appliquez votre oreille sur la cloche , et vous pourrez percevoir très-distinctement deux sons bien différents : — 1** si le poumon surnage complètement , et si la perforation reste émergée , vous distinguerez un souffle qui rappellera assez bien lesouffleampkorique; — 2** mais si, au moyen d'un lest, vous entraînez la plus grande partie de l'organe au fond de l'eau, de manière à ce que la fistule artificielle soit tm-

mergée, vous verrez, à chaque coup de piston, des bulles se former et venir éclater à la surface du liquide, et tous entendrez très-bien le brutt qu'elles font en éclatant, bruit exactement comparable à celui que nous avons décrit ci-dessus sous le nom de bruit de glouglou.

Il nous semble que cette expérience rend très-bien compte du mode de formation du gargouillement pleural ; qu*elle en rend la théorie sensible, non-seulement à Toreille, mais à Vœil lui-même, si nous pouvons ainsi dire. — Nous ajouterons que cette théorie est, d'ailleurs, en parfaite harmonie avec les données cliniques, ainsi que cela résulte d'une remarquable observation qu'il nous a été donné de recueillir en 1859, et dont nous résumerons ici les points essentiels (1).

Sur un cheval, chez lequel nous avions reconnu depuis trois jours l'existence d'une pleurésie avec épanchement occupant environ le tiers de la cavité pectorale, nous pûmes constater, un matin, un bruit particulier qui n'existait pas la veille. C'était comme une sorte de glouglou, comparable à celui que produit l'air en pénétrant dans une bouteille que l'on vide à plein goulot. Ce bruit se reproduisait

(1) Voyez celte observation dans le Journal de méd. vét. de Lyorif année 18C3, p. 49.

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à chaque inspiration. D*abord assez léger, et perceptible seulement du côté droit, il se renforça rapidement de manière à devenir sensible à l'auscultation, même du côté gauche, puis assez fort pour être distinctement entendu à une petite distance du sujet.

Nous diagnostiquâmes un hydro-pneumo-thorax avec fistule pulmonaire s' ouvrant ^ à la fois^ dans les bronches et dans le sac de la plèvre droite.

L'animal ayant succombé deux jours après, l'autopsie permit de vérifier l'exactitude de ce diagnostic. — La poitrine contenait environ 25 à 30 litres d'un liquide trouble et spumeux. Les plèvres étaient couvertes de fausses membranes déjà passablement résistantes. Les poumons étaient flétris et privés d'air dans une assez grande étendue. Le droit portait, à une petite distance de son bord inférieur, au niveau de la septième côte à peu près, une solution de continuité à bords frangés, du diamètre d'une pièce d'un franc, aboutissant dans une cavité creusée dans le parenchyme pulmonaire, assez grande pour loger un œuf de poule. — En insufflant surplace le poumon, au moyen d'un soufflet de boucher introduit dans la trachée, on constatait de la manière la plus évidente que l'air s'échappait par la plaie pulmonaire chaque fois qu'on rapprochait les branches du soufflet. — Si, pendant cette opé-

ration, on avait soin de maintenir la plaie pulmonaire immergée dans le liquide pleuré tique, on voyait Fair sortir sous forme de bulles qui, en éclatant à la surface, reproduisaient trèsexactement le bruit que nom avions entendu par l'auscultation pendant la vie du sujet.

D'après tout cela, il Serait difficile, je pense, de conserver des doutes sur Torigîne, la nature et le mode de production de ce phénomène stéthoscopique.

SlirnUleattoii. — Sa signification pathologique n'est pas moins évidente; elle ressort clairement de tout ce qui précède et peut être formulée en peu de mots : Le bruit de glouglou ou de gargouillement pleurétique est le symptôme^ et nous pouvons dire, jusqu'à preuve contraire, le symptôme pathognomonique^ de Vhydro-pneurmo-thorax; il indique d'une manière certaine qu'une communication anormale s'est établie entre les bronches et le sac des plèvres, par le fait de l'ouverture, successive ou simultanée, «ur ces deux surfaces, soit d'un abcès, soit d'une caverne tuberculeuse pulmonaire. Il est au soufQe amphorique ce que le râle caverneux est au souffle de ce nom. Ses caractères sont d'ailleurs tellement nets qu'il nous paraît impossible que l'oreille la moins exercée puisse

le confondre avec aucun autre bruit ; et sa signification est si naturelle qu'acné s'impose, pour ainsi dire, d'elle-même, nous ne disons pas à rintelligence, mais à Voreille de celui qui Tenitend.

Tiatement métallique. — Comparaison. --

Laenneg a décrit, sous le nom de tintement métalltque, « un phénomène singulier qui consiste en un bruit parfaitement semblable à celui que rend une coupe de métal, de verre ou de porcelaine, que Ton frappe légèrement avec une épingle, ou dans laquelle on laisse tomber un grain de sable ». D'après le même auteur, ce bruit « ne peut exister que dans dieux cas : 1® dans celui de la coexistence d'un épanchtment séreux ou purulent dans la plèvre avec un pneumo-thorax ; 2® lorsqu'une vaste excavation tuberculeuse est pleine, en partie seulement, d'un pus très-liquide ». Un peu plus loin, Laennec fait celle remarque importante que, « le tintement métallique se change quelquefois en un bourdonnement tout à fait semblable à celui que l'on produit en soufflant «dans une carafe ou dans une cruche », et qu'il appelle, en conséquence, « bourdonnement ampkorigue ».

Tous ceux qui, depuis., ont écrit sur l'auscultation^ ont admis le ticitement métallique de

Laekiœc et Tont décrit de la même manière ^ souvent dans les mêmes termes ; tous ont re~ connu et signalé ses rapports avec le bourdonnement ou souffle amphorique; tous, enfin, lui ont attribué la même signification pathologique, le considérant comme étant, le plus ordinairement sinon exclusivement, un symptôme d*Aydro-pneumo-thorax avec fistule pulmonaire (4)^

(1) Les citations suirantes donneront une idée de la signification qae les médecins attachent au tintement métallique :

— a Pour que le pneamo>thorax joint à Tempyème ou à Thydropisie de la plèvre donne lien au tintement mé» tallique, il est nécessaire, en outre, que la plèvre communique avec les bronches au moyen d'un conduit fistuleux» tel que ceux qui sont produits par une vomique tuberculeuse, un abcès du poumon ou une eschare gangreneuse,, ouverte à la fois, d*un côté dans la plèvre, et de Tautre dans quelque rameau bronchique. Le tintement métallique peut, par conséquent, être regardé comme le signe pathôgnomonique ae cette triple lésion (Lâennec; auscultatioHy V édition).»

— (( Le tintement métallique est ordinairement Tannonce do trois affections coexistantes : d*un pneumo-thorax ; d'un épanchement liquide de la cavité de la plèvre, et d'une fistule de communication entre cette cavité et celle des bronches (Dance). »

— « Concluons de tout ce qui précède que, au point de vue clinique, on peut considérer, avec une certitude à peu près complète, la présence du tintement métallique comme indiquant une communication entre Tair extérieur et la cavité pleurale ou une excavation (Aran ; notes à la traduction de Skoda). »

— « Tout ce qu'il nous est permis de dire à ce propos, c'est que, dans les observations que nous avons recueillies dans les hôpitaux de Paris, nous avons trouvé des fistules pulmonaires s'ouvrant dans des cavernes ou dans la cavité pleurale, toutes les fois que nous avions entendu,

Dès lors, il y avait lieu pour nous de nous demander si le phénomène décrit par les médecins sous le nom de tintement métallique n'était pas le même que celui que nous venons de faire connaître sous le nom de gargouillement pleural. — Et ce rapprochement est d'autant plus légitime que, parmi les nombreuses théories mises en avant pour expliquer le mode de production du premier de ces bruits, il en est une, celle de Dance, admise et développée par Beau, qui ne diffère en rien de celle que nous avons proposée ci-dessus pour Texplication du gargouillement pleural.

D'après Dance, en effet, « le mécanisme de la production du tintement métallique paraît être le suivant : Une certaine quantité d'air s'insinue pendant l'action de parler, de tousser, de respirer à travers la fistule pleuro-bronchique, et vient bouillonner à la superficie du liquide contenu dans la plèvre en formant des bulles

pendant la yie et aux approches de la mort, le véritable tintement métallique (Mailliot). »

— a En raison de la rareté des cavernes assez spacieuses pour donner lieu à un tintement métallique évident, ce phénomène, quand il est bien caractérisé, est presque toujours rindice d'un pneumo-thorax. — Comme les épanchements gazeux de la plèvre existent rarement sans collection liquide ou sans perforation pulmonaire, si le tintement est produit d'une manière constante et manifeste, par la respiration et par la voix, il est le signe presque pathognomonique d'un hydro-thorax avec communication fistuleuse de la plèvre et. des bronches (Bartb et Roger). »

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plus OU moins volummeuses, qui, en crevant, ébranlent le fluide élastique, et lui donnent le caractère' de résoMnance propre au tintement métallique. »

Suivant Beait^ ce tintement, qu'il appelle bullaire^ serait produit « par la rupture d'une bulle d'air au milieu d*un épanchement thoracique, pleural ou caverneux, dont les parois sont douées de sonor.té métallique ; et,, dans la grande majorité des cas, la bulle est due à l'entrée de Tâifr dans une fistule bronchique ^ qui vient aboutir au-dessous^ du niveau du liquide épanché.»'

On le voit, soit pour le mécanisme, du moins suivant certaines théories, soit pour la signification pathologique, Tanalogie est grande, — nous devrions dire complète, — entre les deux phénomènes ; et Ton pourra se demander pourquoi nous ne les désignons pas sous le même nom ; pourquoi nousn*avonspas accepté, celuide tintement métallique^ adopté par tous les médecins*

Nous nous sommes posé à nous-môme cette question; mais, malgré notre désir de rendre notre étude des phénomènes stéthoscopiques comparable, nous avons été arrêté par les caractères physiques de ces deux bruits. Celui que nous désignons par le nom de gargouillement pleural^ — tel du moins que nous Tavons entendu chez le cheval, — ne ressemble en rien

à « celui que Ton produirait en laissant tomber un grain de sable dans une grande coupe de métal, » non plus qu'à « Tespèce de cliquetis métallique qui résulterait de la chute de plusieurs grains de plomb dans un plateau d'airain (Barth et Roger). » C'est, nous l'avons dit, un bruitidentiqueàcelui que forment des bulles gazeuses en éclatant à la surface d'un liquide dans un espace à parois sonores; c'est un gargouillement^ un bruit de glouglou^ qui n'a rien, absolument rien; de métallique.

Cette différence tiendrait-elle uniquement à la manière différente dont vibrent les parois pectorales chez l'homme et chez le cheval?

C'est ce qu'il nous est impossible de dire pour le moment, n'ayant jamais eu l'occasion, jusqu'ici, d'auscultei* chez l'homme le bruit auquel les médecitis donnent le nom de tinte* ment métallique. Nous avons donc dû donner à notre bruit un nom propre à le faire reconnaître des vétérinaires qui viendraient à l'entendre, tout eti signalant les analogies qu'il paraît avoir avec un autre phénomène connu des médecins sous un tout autre nom.